Полицитемия новорожденного – диагностируется у новорожденных детей при уровне венозного гематокрита (Ht) 65% и более [1–5].
Гематокрит возрастает прогрессивно по мере увеличения гестационного возраста, следовательно, вероятность полицитемии у переношенных детей выше, чем у доношенных [3,6]. К факторам, увеличивающим риск повышенной плацентарной трансфузии и полицитемии у новорожденного, относятся позднее время пережатия пуповины и положение новорожденного ниже уровня плаценты [7–15]. Полицитемия у новорожденных сопровождается повышением вязкости крови [16–19], что может приводить к тканевой гипоксии, ацидозу, гипогликемии, образованию микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, нарушениям гемодинамики и повышению сопротивления в легочных сосудах [19–24]. Гематокрит у здорового доношенного новорожденного достигает максимума через 6-12 часов после родов, уменьшается к концу первых суток жизни (как правило, к 18 часам жизни), достигая значения пуповинной крови [3,25].
Частота выявления полицитемии e новорожденных во всем мире оценивается в пределах от 1 до 4-5% у доношенных новорожденных, соответствующих по массе гестационному возрасту [2,18].
Р61.1 – Полицитемия новорожденного
Полицитемия новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений делится на:
Симптоматическую;
Бессимптомную.
В зависимости от объема циркулирующей крови может быть классифицирована как нормоволемическая, гиперволемическая и гиповолемическая [25]:
- Нормоволемическая полицитемия («истинная» полицитемия) – состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов.
- Гиперволемическая полицитемия («истинная» полицитемия) характеризуется увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) при одновременном увеличении количества эритроцитов.
- Гиповолемическая полицитемия возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы. Состояние, как правило, возникает в возрасте более 24-48 часов после рождения вследствие дегидратации («ложная» полицитемия) и может быть компенсировано за счет адекватного введения жидкости.
До 40% новорожденных детей с полицитемией имеют различные клинические проявления [26]. Однако, большинство обсуждаемых симптомов не являются специфичными и могут также наблюдаться при других многочисленных состояниях у новорожденных (например, при сепсисе, асфиксии, гипокальциемии, дыхательных и сердечно–сосудистых нарушениях).
Клинико-лабораторная характеристика полицитемии:
При полицитемии новорожденных с разной частотой и в различных комбинациях могут выявляться следующие симптомы
1. Изменение цвета кожных покровов:
- Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз.
2. Со стороны центральной нервной системы:
- Угнетение;
- Мышечная гипотония;
- Слабое сосание;
- Повышенная возбудимость;
- Тремор;
- Судороги;
- Апноэ;
- Церебральный венозный тромбоз;
- Множественные инфаркты мозга;
- Внутрижелудочковые кровоизлияния.
3. Со стороны органов дыхания:
- Дыхательные расстройства;
- Персистирующая легочная гипертензия.
4. Сердечно-сосудистые расстройства:
- Тахикардия;
- Застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом;
- Кардиомегалия;
- Периферическая гангрена.
5. Желудочно-кишечный тракт:
- Вялое сосание;
- Рвота;
- Вздутие живота;
- Гепатомегалия;
- Некротизирующий энтероколит.
6. Мочеполовая система:
- Протеинурия;
- Гематурия;
- Тромбоз почечных вен;
- Острая почечная недостаточность;
- Приапизм;
- Инфаркт яичка.
7. Метаболические нарушения:
- Гипогликемия;
- Гипокальциемия;
- Гипомагниемия.
8. Гипербилирубинемия.
9. Гематологические расстройства:
- Тромбоцитопения;
- Ретикулоцитоз;
- Тромбозы.
Критерии установления диагноза/состояния: на основании:
1) физикального обследования: багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз, пастозность подкожной клетчатки;
2) лабораторных исследований: венозный гематокрит 65% и более.
У новорожденного ребенка с полицитемией рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития полицитемии [2,27–32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Нормоволемическая полицитемия новорожденного может развиться вследствие плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода, индикаторами которых в анамнезе являются: задержка роста плода; артериальная гипертензия, индуцированная беременностью; сахарный диабет у матери [29,30]; табакокурение матери, как активное [27,32], так и пассивное [28]; переношенная беременность [31]. Среди других состояний, предрасполагающих к развитию нормоволемической полицитемии, выделяют эндокринные и генетические заболевания у плода: врожденный гипотиреоз; неонатальный тиреотоксикоз; синдром Беквита-Видемана; врожденная дисфункция коры надпочечнико,в хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21). При гиперволемической полицитемии среди факторов риска в анамнезе могут отмечаться: материнско–фетальная трансфузия, в том числе отсроченное пережатие пуповины [4,10]; фето-фетальная трансфузия (около 10% монозиготных двоен) [13]; плацентарная трансфузия.
Для выявления симптомов полицитемии и исключения «ложной» полицитемии новорожденному ребенку рекомендуется провести визуальный осмотр терапевтический [23,33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Визуальный осмотр терапевтический включает в себя: осмотр кожи и слизистых (цвет, влажность), оценку тургора тканей, наличие дыхательных нарушений, оценку неврологического статуса новорожденного. Характерным клиническим признаком полицитемии новорожденного ребенка является багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз. В случае развития обезвоживания у новорожденного ребенка появляются: сухость слизистых, снижение тургора тканей, снижение темпов диуреза. Обезвоживание может сопровождаться развитием полицитемии, которая расценивается как «ложная» полицитемия.
Новорожденному ребенку с полицитемией для выявления нарушений функции почек рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи [34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Для определения тактики терапии новорожденному ребенку с подозрением на полицитемию рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Новорожденному ребенку с симптомами полицитемии рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови не позднее 6-12 часов после их появления для определения дальнейшей тактики терапии [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Новорожденному ребенку с подозрением на полицитемию и периферическим гематокритом более 65% для уточнения истинного уровня гематокрита рекомендуется выполнить оценку гематокрита (венозного) не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Как правило, гематокрит капиллярной крови выше венозного на 5-15% [17,27]; лечение полицитемии проводится только на основании результатов исследования венозного гематокрита.
Новорожденному ребенку после перенесенного поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови и оценку гематокрита (венозного) через 4-6 часов после процедуры для контроля эффективности терапии [35,36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
При подозрении на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний, церебральных венозных тромбозов, инфарктов мозга, тромбозов почечных сосудов новорожденному с полицитемией рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), цветового дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, ультразвукового исследования почек и надпочечников, цветового дуплексного сканирования артерий почек, цветового дуплексного сканирования нижней полой вены и почечных вен [37–42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Новорожденному ребенку старше 24 часов жизни при выявлении полицитемии для исключения «ложной» полицитемии рекомендуется измерение массы тела и оценка процента её убыли от массы тела при рождении [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Необходимо проводить дифференциальный диагноз между «истинной» неонатальной полицитемией и «ложной» полицитемией, обусловленной дегидратацией организма ребенка [2]. Дегидратация или гиповолемическая полицитемия возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы, что характеризуется гемоконцентрацией и повышением уровня гематокрита [25]. Об обезвоживании следует думать при потере массы тела в первые дни жизни более 8-10%. Через 6 часов после адекватной регидратации уровень гематокрита снизится.
3.1 Консервативное лечение
Новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 70%-75% с целью снижения вязкости крови и профилактики осложнений, связанных с повышенной вязкостью крови, рекомендуется назначение инфузионной терапии с другими ирригационными растворами (код АТХ В05СХ) – декстрозы** 10% раствором минимум на сутки до снижения уровня гематокрита менее 70% [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Объем вводимой жидкости до 100 мл/кг/сут под контролем диуреза и динамики массы тела.
3.2 Хирургическое лечение
Новорожденному ребенку при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 76% и более рекомендуется проведение поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) [17,22,43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Оперативный метод лечения истинной полицитемии – частичная обменная трансфузия [17,22]. Обязательно получение от законного представителя ребенка информированного согласия на проведение частичной обменной трансфузии. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Объем замещения крови зависит от желаемого уровня достижения венозного гематокрита. Желаемый уровень венозного гематокрита – 50-60%. Общий объем замещения рассчитывается по формуле: Объем замещения = ОЦК (80-90 мл/кг) x М тела в кг x (Нt ребенка - Ht желаемый)/Ht ребенка, где, ОЦК – объем циркулирующей крови; М – масса тела в кг, Ht – гематокрит [22]. Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения не должен превышать 5 мл/кг [44]. Во время проведения операции и после неё необходимо выполнять мониторинг витальных функций (частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, сатурации крови кислородом). Cосудистый доступ для проведения частичной обменной трансфузии, как правило, обеспечивается через пупочную вену. В случае отсутствия технической возможности или противопоказаний к катетеризации пупочной вены, для проведения частичной обменной трансфузии может быть обеспечен другой венозный доступ, который позволяет эффективно провести процедуру замены необходимого объема крови на эквивалентный объем натрия хлорида** (код АТХ В05ХА) 0,9% раствора.
Новорожденному ребенку при показаниях проведения поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) в качестве замещающей среды рекомендуется использовать растворы электролитов (код АТХ В05ХА) – натрия хлорида** 0,9% раствор [36,45–47].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Натрия хлорида** (код АТХ В05ХА) 0,9% раствор при проведении частичной обменной трансфузии обладает оптимальным сочетанием качества и эффективности (небольшая стоимость в сочетании с наименьшими потенциальными побочными эффектами). Кровезаменители и препараты плазмы крови (код АТХ В05АА) не превосходят по эффективности натрий хлорид** (код АТХ В05ХА) 0,9% раствор [24,36,46,48,49]. Применение кровезаменителей и препаратов плазмы крови (код АТХ В05АА) сопряжено с большей частотой развития некротизирующего энтероколита [21,47,50].
3.3 Иное лечение
Не применимо.
Для профилактики развития полицитемии у новорожденного ребенка не рекомендуется положение ребенка после рождения при непережатой пуповине ниже уровня плаценты [10,14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Положение доношенного новорожденного ребенка ниже уровня плаценты увеличивает риск развития полицитемии. Феномен плацентарной трансфузии усиливается, если новорожденный расположен на 40 см ниже уровня плаценты [14].
Для профилактики развития полицитемии у новорожденного ребенка не рекомендуется позднее пережатие пуповины (более 180 секунд после рождения) [15,51].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Позднее пережатие пуповины увеличивает риск развития полицитемии у детей в первые 48 часов жизни [51]. Перераспределение крови между младенцем и плацентой при рождении соответствует соотношению около 67% / 33% (младенец/плацента), через 3 минуты (180 секунд) в плаценте остается 13% крови, а у младенца 87% [15].
На амбулаторном этапе подлежат стандартной диспансеризации.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз;
2) Венозный гематокрит 65% и более.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Удовлетворительное состояние;
2) Венозный гематокрит менее 65%.
Отдаленные последствия полицитемии в отношении нервно–психического развития остаются предметом дискуссий. В ряде исследований показано, что полицитемия может рассматриваться как фактор риска задержки психо-моторного развития и нарушений речи [21,48,49,52–54].
