Вульварная интраэпителиальная неоплазия (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) - это группа заболеваний вульвы, характеризующаяся пролиферацией атипичных базальных клеток и диспластическими изменениями в многослойном плоском эпителии вульвы [1,2].
LSIL вульвы - Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы низкой степени - включает в себя плоские кондиломы вульвы или другие проявления ВПЧ-инфекции [1,2].
HSIL вульвы - Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы высокой степени - включают в себя VIN II (вульварную интраэпителиальную неоплазию умеренной степени), VIN III (вульварную интраэпителиальную неоплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ)) [1,2].
dVIN – дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия [2,3,4].
DEVIL – дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение [2,5,6,7].
VAAD – вульварный акантоз с нарушением дифференцировки [2,5,6,7].
Имеются 2 гистологических подтипа VIN с различными путями этиопатогенеза, прогнозом и лечением:
1. Первый – LSIL и HSIL (ранее uVIN) - связаны с инфекцией ВПЧ. Возникает чаще у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, средний возраст - 35 лет [8].
2. Второй - dVIN - не ассоциирован с ВПЧ, возникает на фоне хронических воспалительных дерматозов вульвы: чаще склерозирующего лишая вульвы (СЛВ). Чаще встречается у женщин старшей возрастной группы и имеет больший потенциал злокачественности [8,9,10].
LSIL вульвы в 90% случаев связан с инфекцией ВПЧ 6 или 11 типа, к нему относят аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы [1,11].
HSIL вульвы ассоциируется с ВПЧ высокого канцерогенного риска – 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,66,68 типами (ВПЧ 16 в >70% случаев). Распространенность ВПЧ в VIN составляет 86,7%, ВПЧ 16 - наиболее распространенный тип (77,2%), затем ВПЧ 33 типа (10,6%), ВПЧ 18 типа (2,6%) и ВПЧ 31 типа (1,2%) [11].
Онкогенез HSIL вульвы сопоставим с онкогенезом плоскоклеточного интраэпителиального поражения тяжелой степени (HSIL) шейки матки, влагалища и анального канала [8,9,10].
dVIN и ВПЧ-неассоциированный плоскоклеточный рак вульвы возникают в основном в области СЛВ. Механизмы развития включают хроническое воспаление, ишемический и окислительный стресс, мутации р53 [11,41]. Также триггером для воспаления и развития неоплазии являются изменение баланса в комменсальных микробах на фоне нарушения микробиома вульвы и влагалища. dVIN является предшественником ВПЧ-неассоциированного плоскоклеточного инвазивного рака вульвы [12,13].
Частота HSIL вульвы значительно выше, чем dVIN (90–95 % против 5–10 % соответственно), однако вероятность прогрессирования до плоскоклеточного рака вульвы (VSCC) выше в группе женщин с dVIN (10% и 50% соответственно). При этом HSIL вульвы чаще встречается у молодых женщин, а dVIN – в постменопаузе [9,10,14,15].
За последние 20 лет заболеваемость HSIL увеличилась приблизительно на 40%, прирост заболеваемости при этом в большей степени связан с ВПЧ-неассоциированными поражениями.
Частота HSIL вульвы составляет от 2,5 до 8,8 на 100 тыс. женщин и может трансформироваться в VSCC, связанный с ВПЧ. Частота прогрессирования HSIL в VSCC наблюдается у 3-5% пациенток, получающих лечение и у 10% - без лечения [11]. У женщин с HSIL чаще наблюдается анальная плоскоклеточная карцинома и ее предшественники вследствие общих этитологических факторов, главным образом – ВПЧ инфекции [16].
По МКБ-10 VIN кодируется по коду N90 – Другие невоспалительные болезни вульвы и промежности:
N90.0 - Слабовыраженная дисплазия вульвы - Внутриэпителиальная неоплазия вульвы I степени
N90.1 - Умеренная дисплазия вульвы - Внутриэпителиальная неоплазия вульвы II степени
N90.2 - Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках - Резко выраженная дисплазия вульвы БДУ (Без Дополнительных Уточнений)
Исключена: внутриэпителиальная неоплазия вульвы III степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии (D07.1))
N90.3 - Дисплазия вульвы неуточненная
N84.3 - Полип вульвы будет
N90.4 - Лейкоплакия вульвы
N90.6 - Гипертрофия вульвы
N90.7 - Киста вульвы
N90.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни вульвы и промежности
Согласно Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, 2020 г. вульварные интраэпителиальные поражения (VIN) подразделяют на [2]:
1. ВПЧ-ассоциированные вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения
Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL)
Вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (ранее - Usual-type VIN)
2. ВПЧ-неассоциированные VIN
Дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия (dVIN)
Дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы (DEVIL)
Вульварный акантоз с нарушением дифференцировки (VAAD)
См. Пункт 2.1
Диагностика VIN требует визуального осмотра вульвы с проведением вульвоскопии, прицельной биопсии вульвы с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала (при необходимости с проведением иммуногистохимического (ИГХ) исследования) [1,11].
Дифференциальная диагностика [18] VIN проводится со следующими заболеваниями:
Простой хронический лишай
Склерозирующий лишай вульвы (СЛВ)
Красный плоский лишай (КПЛ)
Псориаз
Контактный дерматит
Плоскоклеточный рак вульвы (VSCC)
Экстрамаммарный рак Педжета in situ
Меланома in situ и др.
Единой патогномоничной клинической картины VIN не существует. В 60% случаев женщины предъявляют жалобы в области вульвы на [11]:
Зуд и жжение
Раздражение
Трещины, эрозии, язвы на вульве
Боль из-за эрозий и/или трещин
Контактные кровотечения
Диспареуния
Пальпируемые уплотнения
В 40-50 % случаев VIN не имеют характерных симптомов и диагностируются во время гинекологического осмотра.
Рекомендовано всем пациентам проводить сбор жалоб и анамнеза с целью выявления факторов риска развития VIN [8,9,10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Факторы риска развития VIN: курение (в том числе пассивное), иммунокомпрометирующие заболевания (гепатит B, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК [11] – по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) – прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) [8,9,10].
Рекомендовано всем пациенткам с VIN проведение визуального осмотра наружных половых органов, промежности, перианальной и анальной области, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с целью выявления интраэпителиальных поражений [9,10,11,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Клинические проявления VIN различаются по:
Количеству поражений (могут быть одиночными или множественными)
Форме (в виде приподнятых папул, с острыми границами и кератотической, шероховатой поверхностью)
Поверхности
Толщине
Размеру
Цвету (варьирует от белого до красного, серого, синего или коричневого)
Расположению (HSIL чаще мультифокальная, с поражением малых половых губ и входа во влагалище)
dVIN чаще возникает на фоне СЛВ, проявляется в виде одиночных гиперкератотических, эрозивных/изъязвленных поражений серо-белого или красного цвета, чаще на участках без оволосения: вокруг клитора, на малых половых губах, в преддверии влагалища, а при их атрофии - также на больших половых губах [9,10,11,17].
При HSIL вульвы визуализируются мультифокальные поражения в виде белых, эритематозных или пигментированных, бородавчатых, мокнущих или изъявленных бляшек [9,10,11,17].
HSIL вульвы может сопровождаться мультифокальным/сопутствующим поражением эпителия шейки матки, влагалища, перианальной и анальной области.
Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на VIN проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала вульвы для окончательной верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [1,11,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Для ВПЧ-ассоциированного VIN характерен базалоидный морфотип клеток. Для LSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов нижней трети эпителиального пласта. Для HSIL вульвы характерно патологическое созревание и дисплазия эпителиоцитов выше уровня нижней трети эпителия. Диспластические изменения затрагивают всю толщину эпителия, характеризуются выраженным клеточным полиморфизмом, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения с гиперхромией ядер. Характерно наличие койлоцитарных изменений в верхних слоях эпителия [20]. ВПЧ-ассоциированные VIN являются предшественниками инвазивной ВПЧ-ассоциированной VSCC [2]. Цитологическое исследование с вульвы не так информативно как при CIN и VAIN [18], однако может использоваться для установления патологических изменений эпителия [42,43].
Рекомендовано для дифференциальной диагностики VIN применение иммуногистохимических методов при проведении патолого-анатомическое исследования биопсийного (операционного) материала вульвы – проведения иммуногистохимического (ИГХ) исследования с определением экспрессии маркеров р16 и р53, т.к. морфологические признаки, характерные для ВПЧ-ассоциированных и ВПЧ-неассоциированных VIN, сходны. В случае положительной экспрессии р16 (маркера для ВПЧ) – высока вероятность наличия HSIL, экспрессия р53 – является положительным маркером dVIN [2,9,10,11,17,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Для ВПЧ-неассоциированных VIN (dVIN) атипия клеток не является определяющим признаком. Морфологическая диагностика dVIN составляет определённые трудности ввиду невыраженной атипии, высокой степени дифференцировки диспластически измененных клеток, а также из-за отсутствия точных критериев диагностики и схожести с СЛВ [8]. Характерны гиперплазия эпителия с наличием гипер- и паракератоза, элонгации эпителиоцитов, а также анастомозирующие эпидермальные гребни, базальная ядерная атипия клеток с увеличением их в размерах и наличием ядрышек, отсутствие зернистого слоя, наличие клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и фигур митозов [2]. Койлоцитарные изменения отсутствуют [21,22]. В ряде случаев атипия может отсутствовать, и тогда основанием для диагноза будет являться наличие других как морфологических, так и иммуногистохимических признаков. Для HSIL-подобных VIN характерна морфология uVIN, однако данное поражение является ВПЧ-не ассоциированным и имеет соответствующий иммунофенотипический профиль. В ходе ИГХ-исследования при ВПЧ-не ассоциированной VIN (dVIN) отсутствует экспрессия р16 и возможны 2 варианта экспрессии р53: патологическая (р53-мутантные VIN) или «дикий» тип [2,17].
К ВПЧ-не ассоциированным р53-мутантным VIN относятся dVIN и HSIL-подобные VIN. Чаще всего dVIN является предшественником инвазивной высокодифференцированной VSCC.
К ВПЧ-неассоциированным VIN с «диким» паттерном экспрессии р53, относят VAAD (vulvar acantosis with altered differentiation - вульварный акантоз с нарушением дифференцировки) и DEVIL (differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion - дифференцированное экзофитное вульварное интраэпителиальное поражение).
VAAD был первоначально описан в 2004 году, имеет характерные морфологические признаки: выраженный акантоз с разнообразной бородавчатой архитектурой, гиперкератоз - бляшковидные наслоения паракератоза, гипогранулез (потерю зернистого слоя) и бледную цитоплазму поверхностных клеток эпителия [2]. Важно учитывать, что VAAD может сочетаться с dVIN, являться предшественником веррукозного плоскоклеточного рака вульвы [6,7].
DEVIL имеет атипичное бородавчатое строение со следующими морфологическими критериями: экзофитные выросты с выраженным акантозом или бородавчатой архитектурой, отсутствие морфологических признаков, связанных с ВПЧ (например, койлоцитоатипия или атипия во всех слоях эпителия, ядерная гиперхромия, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение и плеоморфизм), отсутствие базальной атипии, характерной для dVIN. DEVIL может являться предшественником веррукозной карциномы вульвы [23].
Несмотря на отсутствие мутации в гене ТР53 при VAAD и DEVIL могут быть мутации в генах PIK3CA и ARID2.
Среди ВПЧ-неассоциированных поражений с «диким» паттерном экспрессии р53 выделяют еще веррукозный простой хронический лихен, который морфологически характеризуется гипергранулезом, гиперкератозом и отсутствием эозинофильных изменений цитоплазмы эпителиоцитов. В настоящее время рекомендуется использовать название «ВПЧ-неассоциированные VIN (веррукозные/акантотические), характеризующиеся «диким» паттерном экспрессии р53» [24].
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на VIN выполнить расширенную вульвоскопию для выявления патологических участков вульвы, а также с целью выбора участка/участков для биопсии по показаниям [9,10,11,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Оценка тканей вульвы проводится с помощью кольпоскопа, что позволяет:
Более точно определить степень и границы поражения
Определить участок/участки для биопсии в области/областях наиболее клинически тяжелого поражения
Показаниями для вульвоскопии являются: [1,19]
Постоянный зуд и боль в области вульвы без видимых поражений
Сохранение симптомов вульвовагинита после соответствующего лечения
Если поражения вульвы чётко не видны или не имеют чётких границ
При подозрении на VIN применяется 3-5% уксусная кислота в течение 3-5 минут [1]. При вульвоскопии характерными признаками VIN являются:
Приподнятый, с чёткими границами ацетобелый эпителий – признак соответствует HSIL
Отсутствие реакции на уксусную кислоту характерно для dVIN
Вульвоскопия должна сопровождаться кольпоскопией влагалища и шейки матки, поскольку интраэпителиальные поражения часто сосуществуют [19].
Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на VIN выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) биопсию вульвы под контролем кольпоскопа с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала вульвы с целью верификации диагноза [9,10,11,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Биопсию необходимо проводить женщинам в постменопаузе с видимыми остроконечными кондиломами и женщинам в любом возрасте с подозрением на кондиломы при отсутствии эффекта от локальной терапии. Возможно, биопсия вульвы потребуется серопозитивным женщинам с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и пациенткам с иммуносупрессией после трансплантации органов [1]. При проведении биопсии при подозрении на VIN необходимо соблюдение следующих условий [8,25]:
Выполнение биопсии – скальпелем, устройством для панч-биопсии или конхотомом
В случае язвы или трещины биопсия выполняется в области неповрежденного эпителия
Ширина образца биоптата не < 4 мм
Глубина образца биоптата: 5 мм - для участков кожи с волосяными фолликулами; 3 мм - для слизистых и кожи без волос.
Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем пациенткам с VIN с целью исключения CIN и рака шейки матки [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на вирус папилломы человека (Papilloma virus) на всю группу ВПЧ ВКР - 13-14 типов (без включения типов низкого канцерогенного риска) женщинам с подозрением на VIN [26] для исключения CIN, VaIN, т.к. эти заболевания ассоциированы с ВПЧ [1,9,26,27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Целью лечения HSIL и dVIN являются:
Предотвращение прогрессирования в плоскоклеточный рак вульвы
Сохранение нормальной анатомии вульвы
Облегчение/купирование симптомов во стороны вульвы
Поддержание качества жизни, в том числе сексуальной функции
При LSIL вульвы рекомендована выжидательная тактика (возможен спонтанный регресс) с динамическим наблюдением каждые 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования) [9,10,11,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При отсутствии спонтанного регресса и наличии жалоб у пациентки возможно применение медикаментозных и/или хирургических методов лечения.
Рекомендовано в связи с возникновением dVIN в области СЛВ, последний лечить локальными кортикостероидами (по АТХ "Кортикостероиды") для снижения риска развития VSCC [1,28].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
3.1 Медикаментозное лечение
Рекомендовано применение #Имихимода крема 5% аппликаций пациенткам старше 18 лет с VIN [11,17,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: #Имихимод является индуктором иммунного ответа. Местное лечение #имихимодом эффективно стимулирует клеточно-опосредованный иммунитет против различных типов ВПЧ. Режим применения: 3-кратное еженедельное применение #имихимод крема 5% в течение 12-20 недель, в среднем 16 недель, с клинической оценкой эффективности каждые 4-6 недель [1,9,10,17,29,30]. Лечение ограничено возникновением побочных эффектов. Участки поражения, сохраняющиеся после лечения #Имихимодом, удаляют хирургическим путем.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано хирургическое удаление (A16.20.096) всех видимых поражений для облегчения симптомов и предотвращения развития VSCC [1,9,10,11,19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Хирургические методы лечения HSIL включают:
Хирургическое иссечение (от локального иссечения участка поражения скальпелем или электрохирургической петлей до вульвэктомии)
Хирургическую аблацию CO2-лазером (по НМУ - Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов)
Проводится широкое иссечение патологических участков с отступом от края поражения на 5–10 мм и глубиной 2 мм в области без волос и 4 мм в волосистой части [1,19]. При подозрении на скрытую инвазию рекомендуется широкое иссечение пораженного участка для эффективной морфологической оценки. В случае наличия морфологических признаков VIN в границах удаленного очага и отсутствии клинических признаков поражения после хирургического эксцизионного лечения HSIL необходимо последующее динамическое наблюдение за пациентами.
Рекомендовано при dVIN эксцизионное иссечение патологического очага (A16.20.096.001) с негативными хирургическими границами с последующим непрерывным наблюдением (каждые 6 месяцев в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем) из-за риска быстрого прогрессирования от dVIN до инвазивной плоскоклеточной карциномы вульвы [9,10,11,17,19,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: После хирургического лечения HSIL вульвы у 15 % женщин срок прогрессирования в VSCC составляет в среднем 71,5 месяцев [30].
3.3 Лазерная аблация
Рекомендована лазерная абляция HSIL (В НМУ "Лазерная хирургия при новообразованиях женских половых органов") на глубину от 1 мм до 2 мм для эпителия слизистой оболочки, и не менее 3 мм для волосистых участков кожи [9,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: При HSIL CО2-лазерная аблация очага поражения проводится на глубину не более 2 мм, чтобы избежать стягивания кожи и формирования гипертрофического рубца. В волосистых участках кожи вульвы рекомендовано удалять волосяные фолликулы с помощью лазерного воздействия, т.к. в них могут находиться клетки VIN и распространяться в подкожную клетчатку на ≥ 3 мм [1]. В случае обширных участков поражений VIN в области участков вульвы с волосяными фолликулами рекомендованы другие методы лечения. Риск рецидива VIN при проведении лазерной вапоризации выше, чем при проведении эксцизии [9,10,19,30].
3.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Рекомендована ФДТ (В НМУ "Фотодинамическая терапия при новообразованиях женских половых органов") с местным или системным введением фотосенсибилизатора (по АТХ "Препараты, применяемые при фотодинамической / лучевой терапии") в сочетании с лазерным излучением соответствующей длины волны у пациенток с VIN (A22.20.001) [11,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Лазер взаимодействует с протопорфирином IX, в результате чего образуются свободные радикалы, оказывающие локальное цитотоксическое действие. Реакции окисления приводят к апоптозу клеток. ФДТ может выполняться в амбулаторных условиях. Эффективность метода сопоставима с лазерной абляцией.
Специфическая реабилитация не разработана. Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [17,44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендована профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы согласно принципам ВОЗ [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Иммунизация вакциной против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6,11,16,18), которая эффективна против ВПЧ генотипов 6,11,16 и 18, снижает риск развития VIN и рекомендована девочкам в возрасте 11-12 лет с повторной вакцинацией до 26 лет, если они не были вакцинированы в возрасте 9-10 лет [1,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано лечение локальными кортикостероидными препаратами (по АТХ "Кортикостероиды") СЛВ, который может стать фоном для развития dVIN, что может снизить риск развития VSCC [1,9,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Приблизительно 10% случаев HSIL и 50% случаев dVIN прогрессируют до вульварной плоскоклеточной карциномы в течение 10 лет [8]. Факторами риска прогрессирования VSCC являются тип VIN, возраст и СЛВ [17].
Рекомендовано проводить систематическое обследование нижних отделов половых путей [17], т.к. женщины с HSIL вульвы подвергаются риску рецидива заболевания и рака вульвы на протяжении всей своей жизни [1], и факторами риска рецидива являются возраст, наличие CIN или VaIN и иммуносупрессия [9,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Рекомендуемые минимальные интервалы наблюдения после лечения составляют 6 месяцев в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем [45]. Независимо от методов лечения VIN частота рецидивов после лечения колеблется от 5% до 9%. Также более высокая частота рецидивов наблюдается при множественных поражениях вульвы [1].
Рекомендовано проведение скрининга на анальную плоскоклеточную карциному у пациентов с ВПЧ-ассоциированным VIN и VSCC [8,45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: 4%-25% женщин с VIN имеют риск развития CIN, VaIN, AIN.
Рекомендовано информировать пациенток о симптомах VIN (боль, язвы и др.), появление которых должно побудить женщину к более раннему обращению к врачу-акушеру-гинекологу [1,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано всем пациенткам после лечения VIN обеспечить последующее наблюдение (включающее регулярный прием (осмотр, консультацию) врача-акушера-гинеколога с тщательной клинической оценкой и биопсией любого подозрительного участка вульвы) каждые 6 месяцев в течение 2 лет, после первоначального лечения, а затем - при эффективном лечении и отсутствии новых очагов поражения ежегодно в течение 5 лет [1,8,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Эксцизионные и аблятивные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.
Показания для госпитализации: вульвэктомия.
Критерии выписки пациентки: клиническое выздоровление.
