Здоровый новорожденный – доношенный ребенок, родившийся в удовлетворительном состоянии, у которого отсутствуют заболевания и патологические состояния.
По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат) за 2022 год количество детей, которые родилось больными или заболели в неонатальном периоде, составляет 31,5% (398 000 детей) от числа родившихся живыми. Соответственно здоровыми родились 68,5% (906 087 детей) от числа родившихся живыми [1].
Z37.0 Один живорожденный
Z37.2 Двойня, оба живорожденные
Z37.5 Другие многоплодные роды, все живорожденные
Z38.0 Один ребенок, рожденный в стационаре
Z38.3 Двойня, рожденная в стационаре
Z38.6 Другие новорожденные из многоплодных родов, родившиеся в стационаре
Z00.1 Рутинное обследование состояния здоровья ребенка
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз «Здоровый новорожденный» выставляется ребенку
- со спонтанным дыханием в течение 30 секунд после рождения, частоте сердечных сокращений более 100 в минуту,
- на основании физикальных данных при отсутствии видимых пороков развития,
- при отсутствии нарушений по данным клинического, лабораторного и инструментального обследований,
- не требующему оказания дополнительной медицинской помощи, связанной с изменением состояния новорожденного в родильном доме,
- если не выставлен другой диагноз за время наблюдения и обследования в родильном доме.
С целью выявления факторов риска развития патологических состояний у новорожденного рекомендуется изучить анамнез матери и течение родов [2–5].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
С целью оценки состояния новорожденного ребенка, необходимости в проведении реанимационных мероприятий, а также исключения видимых врожденных пороков развития рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического и оценка состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и на 5 минуте жизни [6–11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Необходимо оценить состояние ребёнка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При отсутствии показаний к проведению реанимационных мероприятий ребенок передается матери и прикладывается к груди. Все процедуры (взвешивание новорожденного, измерение окружностей головы, установление длины тела, обработку культи пуповины) у здоровых детей следует проводить после первого прикладывания к груди после того, как ребенок получит первые капли молозива.
Оценка состояния новорожденного ребенка производится через 1 минуту и 5 минут после рождения по шкале Апгар. Оценивается спонтанное дыхание, сердцебиение, цвет кожного покрова, рефлексы новорожденного, мышечный тонус. (Приложение Г1).
Санация верхних дыхательных путей, зондирование желудка, оценка проходимости прямой кишки зондом проводится только при наличии показаний, в том числе при подозрении на порок развития и/или в случае пренатально выявленного порока. Глубокая и агрессивная фарингеальная стимуляция может вызвать у новорожденного аритмию, ларингоспазм, бронхоспазм, апноэ.
При осмотре здорового ребенка отмечаются следующие признаки: (время осмотра (часы и минуты).
Состояние ребенка: удовлетворительное,
Описание внешнего вида новорожденного (Habitus), отсутствие видимых пороков развития.
Антропометрические измерения: Ориентировочные нормативы параметров здорового доношенного новорожденного: масса тела (2300 - 4100 грамм), длина ребенка (45 - 53 см), окружность головы (31 - 36 см) согласно центильным таблицам международных стандартов роста (приложение А3).
Неврологический статус новорожденного:
Реакция на осмотр: адекватная – соответствует гестационному возрасту.
Уровень спонтанной двигательной активности: соответствует гестационному возрасту, движения симметричны, в движениях участвуют все конечности.
Характер крика у новорожденного: громкий, эмоциональный.
Поза: физиологическая флексорная или эмбриональная.
Мышечный тонус: удовлетворительный, симметричный.
Физиологические рефлексы новорожденного (орального и спинального автоматизма): рефлекс Моро, верхний и нижний хватательный рефлекс, поисковый и сосательный рефлекс, автоматической ходьбы, рефлекс Бабинского, рефлекс Бабкина, рефлекс ползания Бауэра.
Патологическая неврологическая симптоматика отсутствует.
Костно-суставная система. Без патологии
Кожа, подкожно-жировая клетчатка, видимые слизистые. Без патологии
Грудная клетка: форма правильная, симметричная. Перкуссия грудной клетки – определение границ сердечной тупости, оценка перкуторного звука над поверхностью легких – без патологии.
Дыхательная система: Частота дыхания в пределах 30 - 60 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Перкуторно над легкими – легочный звук. Аускультативно над легкими – пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: Ритм правильный. ЧСС в среднем в покое от 110 до 160 ударов в минуту. Сердечные тоны громкие, ясные. Шумов, акцентов нет.
Живот и органы пищеварения: Живот обычной формы, мягкий. Печень +1 см/не пальпируется, селезенка не увеличена.
Осмотр пуповинного остатка или пупочной ранки: Пуповинный остаток без особенностей.
Мочеполовая система: Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу: большие половые губы прикрывают малые/по мужскому типу: яички опущены в мошонку.
Аноректальная область: Анус сформирован, отсутствие свищевых отверстий. Стул: меконий/не было [12].
Для определения антропометрических данных новорожденному ребенку рекомендуется измерение массы тела, установление длины тела, измерение окружности головы. Оценка антропометрических данных производится врачом-неонатологом на основании центильных таблиц международных стандартов роста [13–15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Первое измерение антропометрических данных ребенка следует проводить в родильном зале. Центильные таблицы международных стандартов роста в приложении А3.
При наличии клинических показаний, установленных врачом-неонатологом, новорожденному в послеродовом отделении рекомендуется селективное определение основных групп крови по системе АВ0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови [16–22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: В родильном блоке при наличии показаний проводится определение основных групп по системе АВ0 у новорожденного экспресс-методом с использованием моноклональных антител (анти-А и анти-В цоликлоны).
Результат фиксируется в истории развития новорожденного на титульном листе с подписью врача-неонатолога, проводившего оценку. Мать информируется о результатах обследования с комментариями о предварительной информации по группе, так как определение проводилось экспресс-методом.
Лабораторно определение основных групп по системе АВ0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса), исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови проводят только у детей с риском реализации гемолитической болезни новорожденных.
С целью раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от врожденных и наследственных заболеваний новорожденному ребенку рекомендуется проведение неонатального скрининга на врожденные и(или) наследственные заболевания и расширенного неонатального скрининга на врожденные и(или) наследственные заболевания[1] [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Неонатальный скрининг на врожденные и (или) наследственные заболевания и расширенный неонатальный скрининг на врожденные и (или) наследственные заболевания проводится только после получения информированного добровольного согласия родителей или законных представителей пациента на медицинское вмешательство.
Для проведения неонатального скрининга на врожденные и (или) наследственные заболевания и расширенного неонатального скрининга на врожденные и (или) наследственные заболевания забор образцов крови осуществляют из пятки новорожденного через 3 часа после кормления, в возрасте 24 - 48 часов жизни у доношенного и на 7 сутки (144 - 168 часов) жизни у недоношенного новорожденного.
Забор образцов крови осуществляется на 2 фильтровальных бумажных тест-бланка, которые выдаются медико-генетической консультацией (центром). Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации (центре) в срок до 10 дней после забора образца крови. Забор крови на неонатальный скрининг фиксируется врачом-неонатологом в истории развития новорожденного и выписном эпикризе.
При наличии клинических показаний, определяемых врачом-неонатологом, новорожденному в послеродовом отделении рекомендуется селективное проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [25–27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
[1] Приказ Минздрава России от 21.04. 2022 № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями»
С целью раннего выявления врожденной тугоухости, а также предупреждения тяжелой инвалидизации новорожденному ребенку рекомендуется исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии или исследование коротколатентных вызванных потенциалов [28,29].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: исследование слуха с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии или коротколатентных вызванных потенциалов проводится после получения добровольного информированного согласия родителей или официальных представителей пациента на медицинское вмешательство.
В родильном доме исследование проводится всем новорожденным детям в возрасте 3-4 дней с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). Дети из группы риска по развитию тугоухости, а также дети, отнесенные к этой группе по результатам исследования, направляются в сурдологический центр в возрасте до 3 месяцев для дополнительного исследования с помощью регистрации ВОАЭ, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
Исследование проводят медицинские работники родовспомогательных учреждений, прошедшие тематическое усовершенствование. После проведения исследования результат вносится в историю развития новорожденного (историю болезни), выписную справку. В случае отсутствия в документации новорожденного отметки о проведенном исследовании при его поступлении под наблюдение в детскую поликлинику по месту жительства, данное исследование проводится в детской поликлинике.[2]
С целью раннего выявления риска наличия критических и цианотичных врожденных пороков сердца (ВПС), не выявленных на этапе пренатальной диагностики, новорожденному ребенку рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики врожденных пороков сердца [30–32].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Комплекс исследований для диагностики ВПС включает в себя оценку цвета кожных покровов и слизистых оболочек, а также определение пре- и постдуктально (на правой руке и любой ноге): периферической пульсации, пульсоксиметрии и, при необходимости (при выявлении ослабленной периферической пульсации), систолического артериального давления (САД).
Скрининг на ВПС проводится в 36-48 часов жизни новорожденного при соблюдении ряда условий: ребенок должен быть сыт и согрет, находиться в состоянии спокойного бодрствования или сна; при использовании одного монитора измерение показателей пульсоксиметрии и АД на правой руке и ноге должно проводится в максимально близкие сроки. Пульсоксиметрия и измерение артериального давления на периферических артериях проводится непрямым осциллографическим методом. Для измерения АД используют одноразовые манжеты (детские: 3,3-5,6 см; 4,2-7,1 см; 5,4-9,1 см; 6,9-11,7 см). Диаметр манжеты должен покрывать по крайней мере две трети длины правого плеча или бедра и охватывать всю окружность руки или ноги. Измерение АД и пульсоксиметрии при отсутствии возможности одномоментного измерения пре- и постдуктально проводится последовательно, с небольшими промежутками времени (не более 1-2 минут); при смене состояния активности новорожденного во время измерений (сон-бодрствование, бодрствование-плач) необходимо проводить повторное измерение через 5 минут после достижения состояния покоя.
Интерпретация результатов: после определения цвета кожных покровов и слизистых оболочек, оценки периферической пульсации и разницы показателей пульсоксиметрии пре- и постдуктально, первичный скрининг на ВПС является «пройденным» при: определении удовлетворительной периферической пульсации, симметричной на правой плечевой и бедренных артериях; визуализации розового цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек; пульсоксиметрии пре- и постдуктально 95% и более, регистрации разницы уровня сатурации пре- и постдуктально менее 3%; При «пройденном» первичном скрининге ВПС ребенок может быть выписан домой с пометкой в истории болезни «скрининг на критические ВПС пройден». При «не пройденном» первичном скрининге ВПС показано проведение расширенного скрининга ВПС: трехкратное ежечасное пре- и постдуктальное измерение пульсоксиметрии и САД, оценка периферической пульсации пре- и постдуктально, цвета кожных покровов и слизистых, а также оценка темпов диуреза. Расширенный скрининг ВПС является «пройденным» при:
- определении удовлетворительной периферической пульсации, симметричной на правой локтевой и бедренных артериях; визуализации розового цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек; наличии адекватных темпов диуреза;
- пульсоксиметрии пре- и постдуктально 95% и более, регистрации разницы пульсоксиметрии пре- и постдуктально менее 3% в динамике; регистрации разницы уровня САД пре- и постдуктально 10 мм рт. ст. и менее.
Новорожденному ребенку в случае «не пройденного» комплекса исследований для диагностики врожденных пороков сердца с целью исключения критического ВПС необходимо назначить дополнительное исследование – эхокардиографию [31,33]. Порядок проведения неонатального скрининга критических и цианотичных ВПС представлен в Приложении Б.
При наличии показаний, определяемых врачом-неонатологом, учитывая диагностические возможности медицинского учреждения, для исключения органической патологии ребенку в послеродовом отделении рекомендуется селективное проведение нейросонографии, эхокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек и надпочечников, ультразвукового исследования тазобедренного сустава [34–38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
[2] Письмо Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 г. № 2383-РХ
3.1. Консервативное лечение
С целью предотвращения инфекционных заболеваний глаз у новорожденного рекомендуется использование эритромицина в виде глазной мази [39–41].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: После протирания каждого века глазная мазь, содержащая эритромицин (в индивидуальной упаковке) помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 0,5 - 1 см. Препарат следует наносить с легким массажем век, а избыток мази можно стереть спустя одну минуту.
С целью предупреждения развития геморрагической болезни новорожденному рекомендуется введение витамина К (код АТХ В02ВА) в первые часы после рождения [42–44].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: К группе витамина К (код АТХ В02ВА) относится препарат фитоменадион. Фитоменадион (код АТХ В02ВА01) вводится в дозе 1 мг внутримышечно у новорожденных не менее 36 недель, 1 мг внутримышечно или внутривенно у недоношенных менее 36 недель и массой тела не менее 2500 г, у недоношенных менее 36 недель и массой тела менее 2500 г препарат вводится в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Противопоказания: повышенная чувствительность к фитоменадиону (код АТХ В02ВА01) и другим компонентам препарата. С осторожностью назначается при подозрении на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Действие препарата начинается через 30 мин после введения.
В случае отсутствия фитоменадиона (код АТХ В02ВА01) 1% эмульсии возможно введение менадиона натрия бисульфит** (код АТХ B02BA02) 1% раствор. Необходимо учитывать, что его действие начнется через 8-24 часа после введения. Менадиона натрия бисульфит** (код АТХ B02BA02) вводится путем внутримышечного введения лекарственных препаратов. Суточная доза препарата составляет: для новорожденных – 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года – 2-5 мг/сут. Кратность введения – от 1 до 2-3 раз в сутки. Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. C осторожностью – при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Введение витамина К (код АТХ В02ВА) проводится после получения письменного согласия матери и/или законного представителя пациента.
Новорожденному ребенку с целью предупреждения развития тяжелых форм туберкулеза и его осложнений рекомендуется введение вакцины для профилактики туберкулеза** (код АТХ J07AN) при отсутствии противопоказаний и при согласии родителя или законного представителя [45–48].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Новорожденным осуществляется вакцинация против туберкулеза в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок»[3]. Вакцинация новорожденных осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включающую работу (услугу) по неонатологии после информированного согласия родителей или законных представителей новорожденного.
Специфическую профилактику туберкулеза разрешено проводить только препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации.
В день вакцинации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе неонатальный скрининг! В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных для профилактики туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна после вакцинации в тот же день при отсутствии реакции на нее.
Вакцину для профилактики туберкулеза** (код АТХ J07AN) вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% этанолом** (код АТХ D08AX08). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.
Врач-неонатолог информирует родителей, что через 4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать у врачу-педиатру участковом. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.[4]
Новорожденному ребенку с целью предупреждения заболеванием вирусным гепатитом В рекомендуется введение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) при отсутствии противопоказаний и при согласии родителей или законного представителя [49,50].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Вакцинация для профилактики вирусного гепатита В доказала свою эффективность в качестве профилактики гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза и хронических заболеваний печени, связанных с гепатитом В. Вакцинация для профилактики вирусного гепатита В проводится по схеме 0,1,6 месяцев. Первое введение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка. Группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей – носителей вируса гепатита В. Для иммунизации новорожденных у матерей – носителей вируса и больных гепатитом в необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка.[5] Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска проводится активно-пассивная иммунизация – одновременное применение вакцины для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) и иммуноглобулина человека против гепатита В (код АТХ J06BB04), содержащего в высоком титре антитела к НВsАg. Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:
- с острым вирусным гепатитом В;
- ранних реконвалесцентов гепатита В;
- с наличием в крови НВsАg.
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В** (код АТХ J07BC01) вводится через 2 часа после введения иммуноглобулина человека против гепатита В (код АТХ J06BB04) [6,49,51].
3.2. Хирургическое лечение
Не применимо
3.3. Иное лечение
С целью обеспечения успешного грудного вскармливания и снижения неонатальной заболеваемости и смертности новорожденному рекомендуется раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) [6,52–55].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Новорожденного ребенка, не требующего проведения реанимационных мероприятий помощи после рождения, необходимо выложить на живот или грудь матери, обеспечив контакт «кожа-к-коже» при неотсеченной пуповине. Здоровые дети, получавшие контакт «кожа-к-коже», с большей вероятностью и дольше находятся на грудном вскармливании. Необходимо как можно более раннее прикладывание к груди всех новорожденных, в том числе маловесных для гестационного срока, находящихся в стабильном состоянии, которые способны получать грудное молоко. Первое прикладывание к груди следует проводить в течение первого часа после рождения независимо от способа родоразрешения. Большинство новорожденных готовы к кормлению уже через 15 минут после рождения. Не стоит ограничивать длительность сосания здоровых доношенных новорожденных. Для обеспечения успешного прикладывания к груди и полноценной лактации необходимо обеспечить пребывание новорожденного ребенка в одной палате с матерью. Все процедуры (измерение массы тела, измерение окружностей головы, плеч, груди, обработку культи пуповины) у здоровых детей следует проводить после первого прикладывания к груди после того, как ребенок получит первые капли молозива. Необходимо поддержать мать ребенка для начала грудного вскармливания. Размеры груди, форма молочной железы и соска индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию молочной железы.
Противопоказаниями к прикладыванию к груди после рождения со стороны матери являются: онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии, открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; особо-опасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва); ВИЧ-инфекция матери; психические заболевания матери в стадии обострения; острый гепатит В и С в активной фазе заболевания; применение лекарственных препаратов, несовместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери.
В случаях, если грудное вскармливание не может быть начато в связи с временными (относительными) противопоказаниями со стороны матери и/или ребенка, следует ориентировать мать на сохранение лактации и возобновлении грудного вскармливания в дальнейшем, когда позволит состояние матери и/или ее ребенка. Наличие грудного имплантанта не является противопоказанием для кормления ребенка грудью. Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудном вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание. При некоторых инфекционных заболеваниях (в т.ч. грипп, ветряная оспа, SARS-Covid-19 и др.) можно продолжить грудное вскармливание при соблюдении дистанцирования матери и ребёнка, и всех мер гигиены, возможно кормление сцеженным грудным молоком. При наличии у матери HBsAg грудное вскармливание возможно после проведения активно-пассивной иммунизации новорожденного [56]. Абсолютными противопоказаниями для грудного вскармливания со стороны ребенка являются тяжелые обменные заболевания (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа (валино-лейцинурия) [56–58].
[3] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 декабря 2023 г. № 677н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 января 2024 г., регистрационный № 77040).
[4] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в российской федерации» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855, от 05.06.2017 № 297)
[5] Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2021 г. № 1122н «об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 декабря 2023 г. № 677н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 января 2024 г., регистрационный № 77040).
Не применимо
Профилактика
С целью профилактики анемии и улучшения отдаленных неврологических исходов у новорожденного рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60-120 сек при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку [59–65].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию ранней анемии.
Слишком позднее пережатие пуповины приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может стать причиной ухудшения состояния новорожденного ребенка, нарушений со стороны внутренних органов, метаболических нарушений и гипербилирубинемии, а также потребовать проведения медицинских вмешательств, направленных на коррекцию данных патологических состояний.
У ВИЧ-инфицированных рожениц, и у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом нет доказательств того, что отсроченное пересечение пуповины увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному [5].
Порядок действий при пережатии пуповины:
- один зажим сосудистый, многоразового использования наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца;
- второй зажим сосудистый, многоразового использования наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы;
- третий зажим сосудистый, многоразового использования наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами протереть стерильной салфеткой марлевой тканой (салфеткой нетканой, шарик ватный), смоченным 70% этанолом** (Код АТХ D08AX08), пересечь стерильными ножницами. Наложение третьего зажима позволит обеспечить забор пуповинной крови при необходимости.
Данные о времени пережатия пуповины необходимо отразить в истории развития новорожденного ребенка.
С целью профилактики гипотермии у новорожденного ребенка рекомендуется обеспечить оптимальный температурный режим в родильном зале (не менее 25 С), исключить наличие сквозняков, включить источник лучистого тепла над столом реанимационным для новорожденных, согреть лоток и пеленки для приема новорожденного [6,66–68].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорождённого в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, её невозможно избежать. Необходимо предотвратить дальнейшее снижение температуры тела новорожденного ребенка, так как при температуре тела 36°С и ниже, развивается гипотермия, запускающая каскад патологических процессов, приводящих к неблагоприятным последствиям.
С целью профилактики инфицирования и ускорения мумификации культи пуповины новорожденного рекомендуется сухое ведение пуповинного остатка [69–71].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: пуповинный остаток высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает на первой-второй неделе жизни. Для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий. Не следует обрабатывать пуповинный антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ D08A) – борная кислота+резорцин+фенол+фуксин, другими антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ D08AX) – этанол**, калия перманганат**, метилтиониния хлорид и т.п.). В случае загрязнения культи пуповины следует промыть водой и осушить чистой пеленкой или салфеткой марлевой тканой.
С целью профилактики инфицирования кожного покрова, развития экземы и для защиты кожи рекомендуется уход за кожей новорожденного [69,70].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Следует купать ребенка в теплой водопроводной воде, не добавляя антисептики и дезинфицирующие средства (код АТХ D08), настои трав. Использование шампуней, пены для ванн и других моющих средств могут применяться не более 1-2 раз в неделю. При использовании подгузников детских следует соблюдать следующие правила – менять подгузники детские при его наполнении, сразу менять подгузники детские после дефекации ребенка, организовывать воздушные ванны в течение дня. Для ухода за кожей новорожденного следует использовать средства на водной основе (крема, лосьоны, молочко).
Диспансерное наблюдение
Не применимо
Первый осмотр новорожденного врачом-неонатологом проводится в родовом зале медицинской организации акушерского профиля с целью оценки общего состояния новорожденного, необходимости проведения реанимационных мероприятий, а также выявления видимых врожденных пороков развития.
Новорожденные, не имеющие признаков заболеваний, переводятся из родовых залов (операционных) медицинских организаций в палаты совместного пребывания матери и ребенка или отделения новорожденных физиологические для дальнейшего оказания им медицинской помощи в плановой форме.
В зависимости от состояния новорожденного и времени его перевода в отделение новорожденных физиологическое или палату совместного пребывания матери и ребенка, повторный осмотр дежурным врачом-неонатологом проводится либо в родовом зале (операционной) родовспомогательной медицинской организации перед переводом, либо в отделении новорожденных физиологическом, но не позднее, чем через 2 часа после рождения.
В течение первых суток жизни новорожденный осматривается медицинской сестрой (медицинским братом) каждые 3 - 3,5 часа с целью оценки состояния и, при необходимости, оказания ему медицинской помощи. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию новорожденного.
Ежедневный осмотр новорожденного проводится не реже 1 раза в день, в случае ухудшения состояния новорожденного – с той кратностью, которая необходима по состоянию новорожденного, но не реже 1 раза в 6 часов.
При выписке домой новорожденного медицинская организация оформляет медицинскую документацию новорожденного, а также передает информацию о выписке ребенка в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь детям, по месту фактического проживания новорожденного для организации патронажа на дому.
К моменту выписки ребенок должен активно сосать из груди и /или из бутылочки через соску, усваивать питание, у ребенка нормальная температура тела. Максимальная убыль массы тела с момента рождения составляет менее 10% [72,73]. По данным лабораторных и дополнительных исследований, выполненных по клиническим показаниям, отсутствуют патологические изменения или имеются незначительные отклонения от нормы, не угрожающие жизни и здоровью ребенка, не требующие наблюдения и лечения в условиях стационара.
