Вирусные диареи (гастроэнтериты) – острые высококонтагиозные инфекционные антропонозные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые вирусами, тропными к эпителию тонкой кишки и характеризующиеся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации [1-6].
Этиология многих вирусных гастроэнтеритов (ВГЭ) остается нерасшифрованной, отчасти из-за того, что эти заболевания отличаются кратковременностью и доброкачественностью течения. После ротавируса и норовируса астровирусы и саповирусы являются ведущими вирусными причинами спорадического гастроэнтерита у детей [1-5]. Другие вирусы, связанные с гастроэнтеритом у людей, включают коронавирусы, торовирусы, пикорнавирусы, пикобирнавирусы, энтеровирусы [1-6].
По данным международной статистики более 70% гастроэнтеритов вызвано вирусами, наиболее высокая заболеваемость характерна для холодного времени года. Мнение о том, что вирусы вызывают острый гастроэнтерит, было высказано в 40-х годах ХХ века, но их этиологическая роль долго оставалась недоказанной. Лишь в 1972 году Kapikian A.Z. впервые идентифицировал норовирусы в фекалиях в качестве возбудителя гастроэнтерита во время вспышки диареи. Годом позже, Bishop R.F. и другие выделили ротавирус в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с гастроэнтеритом, а в 1975 году в фекалиях детей с острой диареей были идентифицированы астровирусы [Madeley C.R., 1975] и аденовирусы [Flewett T.H., 1975]. Далее число вирусов, способных вызывать острый гастроэнтерит постоянно росло: коронавирусы [Caul E.O.K., 1975], пестивирусы [Yolken R.H., 1989], пикобирнавирусы [Chandra R., 1997], торовирусы [Beards G.M., 1986, Jamieson F., 1998]. Кроме этого, диарею вызывают энтеровирусы (Коксаки А 2, 4, 7, 9, 16; Коксаки В 1-5; ЕСНО 11-14, 16-22) и пареховирусы.
На третьем месте по частоте встречаемости после рота- и норовирусной этиологии находится аденовирусная инфекция. Острую инфекционную диарею вызывают аденовирусы 40 и 41 серотипов, так называемые «кишечные аденовирусы», которые входят в группу F, в последнее время появились сообщения о роли 31 серотипа аденовирусов в развитии гастроэнтеритов [1-6].
Аденовирусы более устойчивы во внешней среде, чем другие вирусы человека. Они устойчивы в пределах рН 5,0-9,0, при температуре 36-37°С сохраняют активность в течение 7 дней, при 22-23°С – 14 дней, при 4°С – 70 дней; хранятся без потери активности в замороженном состоянии и при лиофилизации. Инактивируются нагреванием при температуре 56°С в течение 30 мин, под действием 5% раствора фенола, 1% раствора хлорамина, 3% раствора перекиси водорода – в течение 15-30 мин. Поскольку вирусы не содержат в составе капсида липиды, они устойчивы к действию эфира и детергентов [8-10].
Местом паразитирования кишечных аденовирусов является слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и мезентериальные лимфатические узлы [Wadell G., 1994; Allard A., 1992]. Доказано, что аденовирусы приводят к атрофии ворсинок и компенсационной гиперплазии крипт с последующим ухудшением абсорбции и потерей жидкости [Farthing M.J.G., 1997; Wadell G., 1999] [5, 10].
Астровирусы – это мелкие (диаметр вирусных частиц ~30 нм), РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Astroviridae, идентифицировано 8 серотипов астровирусов, особую значимость представляют 1-5-й серотипы, большинство случаев заболевания связаны с HAstV-1. Эти вирусы, наравне с калицивирусами и некоторыми другими, относятся к группе так называемых маленьких шарообразных структурированных вирусов (SRSVs), которые из-за их явно структурированной поверхности отличны от группы маленьких шарообразных вирусов (SRV), имеющих гладкую неструктурированную поверхность. В группу SRV также входят среди прочих парвовирусы и пикорнавирусы [1-6].
В опытах на добровольцах было установлено, что астровирусы обладают низкой патогенностью, поскольку, несмотря на инфицирование, клинические признаки заболевания были зарегистрированы у незначительного числа лиц, тогда как антительный ответ выявлялся у большинства испытуемых [1, 3, 5, 6, 9]. В целом, HAstV вызывает диарейное заболевание, которое протекает легче, чем HRV или HuNoV, и связано с болью в животе, рвотой и лихорадкой, которая длится 2-3 дня. Хотя инфекции, как правило, самокупируются, люди с ослабленным иммунитетом могут поддаться диссеминированной инфекции. Бессимптомные инфекции были зарегистрированы как у детей, так и у взрослых [1, 3, 5]. Enterovirus включает 15 видов. Из имеющихся видов энтеровирусные заболевания у человека вызывают первые 4 вида (A, B, C, D). Три серотипа полиовирусов теперь относятся к виду Enterovirus C, а вид Poliovirus больше не существует. В настоящее время известно более 100 серотипов ЭВ, выделенных не только от животных, но и от человека.
Первоначально ЭВ были классифицированы на основе их антигенных свойств и патогенности для человека и лабораторных животных на полиовирусы (ПВ), коксакивирусы А (КА), коксакивирусы В (КВ) и эховирусы (ЕСНО). Однако вскоре стало ясно, что такая классификация несовершенна. Во избежание путаницы было предложено новые серотипы ЭВ не относить к какой-либо группе, а присваивать им порядковые номера. В этиологии гастроэнтеритов имеют значение энтеровирусы 68–71-го типов, вирусы ЕСНО 5, 6, 7, 9, 11, 17, 18, 19, 30 и Коксаки А8, В1, 2, 5, но и другие серотипы энтеровирусов также могут вызывать ВГЭ.
ЭВ высокоустойчивы: в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии – несколько месяцев и даже лет. При температуре 37 °С энтеровирусы могут сохраняться в течение 50-65 дней. Вирусы длительно выживают в воде: в водопроводной – 18 дней, речной – 33 дня, сточных водах – 65 дней. Так как в составе ЭВ отсутствуют липиды, то они относительно устойчивы к действию эфира и растворителям жира. Они также относительно устойчивы к 70° спирту, 5% раствору лизола, 3% раствору фенола, понижению и повышению pH (от 3 до 10).
Парэховирусы человека (ПЭВ) – РНК-содержащие вирусы из семейства Picornaviridae – широко распространены по всему миру [1]. На сегодняшний день идентифицировано 19 серотипов ПЭВ, наиболее часто встречающимся из которых является ПЭВ 1 типа (ПЭВ 1) [1, 2, 3]. Парэховирусная инфекция (ПЭВИ) может сопровождаться разными клиническими проявлениями, начиная от кишечных и респираторных, вплоть до тяжелых нейроинфекций (энцефалит, менингит, острый вялый паралич) и фатальных сепсисоподобных заболеваний новорожденных. По последним данным, ПЭВИ может ассоциироваться также с рядом других патологий, включая острую печеночную недостаточность, гепатит, гемолитический уремический синдром, миокардит, миалгию, миозит, герпангину, апноэ, заболевание «рука, нога, рот», синдром внезапной детской смертности, синдром Рея.
Бокавирус (HBoV) – ДНК-содержащий вирус, принадлежащий роду Bocavirus семейству Parvoviridaе. Бокавирусная инфекция входит в структуру острых респираторно-вирусных заболеваний у детей. Обладая тропностью к эпителию респираторного тракта, бокавирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы с развитием бронхиолита, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью, обструкцией нижних дыхательных путей и появлением навязчивого коклюшеподобного кашля. Помимо типичного течения с поражением дыхательных путей, имеются подтвержденные случаи бокавирусного гастроэнтерита у детей [5].
Характер диареи одинаков для всех диареегенных вирусов – водянистая диарея с явлениями метеоризма. Поскольку основным местом репликации вирусов является тонкая кишка, диарея носит водянистый характер. Развитие диареи связано с нарушением процессов пристеночного пищеварения и с транзиторной ферментативной недостаточностью (уменьшение количества дисахаридаз, особенно лактазы). Это приводит к накоплению большого количества недорасщепленных средне- и низко-молекулярных веществ (в первую очередь, дисахаридов), которые не способны абсорбироваться стенкой кишки, приводя к нарушению реабсорбции электролитов и воды. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микробиоты с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого. Выраженное поражение ворсинок при адено-, астро-, энтеровирусной инфекции может сопровождаться развитием вторичной дисахаридазной (чаще лактазной) недостаточности [5, 9, 12].
Последние десять лет показывают рост ОКИ вирусной этиологии, что связано как с общим превалированием вирусных инфекций в структуре ОКИ, так и с широким внедрением в практику молекулярно-биологических методов исследований при диагностике кишечных инфекций [76].
Астровирусы являются одними из возбудителей вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли астровирусов в развитии острых небактериальных гастроэнтеритов началось в 1975 г., когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые удалось обнаружить в стуле детей с диареями [3].
Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах, однако наиболее часто ими болеют дети до 7 лет (причем наиболее часто заболевание регистрируют у детей до 1 года) и пожилые люди. Установлено, что до 71% детей к 3-4 годам имеют в крови антитела к астровирусам, что свидетельствует о широком распространении данной инфекции.
Этиологическая роль астровирусов в структуре ОКИ колеблется от 1,3-2,2% в России [Подколзин А.Т., 2004] до 10% в Японии [Méndez-Toss M, Romero-Guido P 2000, Shigemoto N, Fukuda S, 2013], а в развивающихся странах частота обнаружения составляет: в Чили до 20%, Мексике – 26%. Фекально-оральный механизм передачи реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Некоторые источники считают ведущим контактно-бытовой путь инфицирования. Особенно часто вспышки этого заболевания отмечают в детских садах, школах, больницах и домах престарелых.
Исследование, проведенное в Египте, показало, что по своей эпидемиологической значимости (в сторону уменьшения) астровирусы могут быть расположены следующим образом: HAstV-1; HAstV-5; HAstV-8; HAstV-3; HAstV-6; HAstV-4; HAstV-2. Сезонность для астровирусных гастроэнтеритов не характерна [2, 4].
Диарея – как проявление энтерита у больных бокавирусной инфекцией встречается в 10-29% случаев. Длительность ее чаще всего составляет от 1 до 4 дней, частота стула колеблется от 3 до 20 раз в сутки, в ряде случаев регистрируются примеси крови и слизи в стуле. В трети случаев отмечается рвота. В возрастной группе от 1 месяца до 1 года симптомы острой кишечной инфекции встречаются чаще, по сравнению с детьми с 3 до 7 лет [4].
А08.2 – аденовирусный энтерит
А08.3 – другие вирусные энтериты
А08.4 – вирусная кишечная инфекция неуточненная
А08.5 – другие уточненные кишечные инфекции
А09 – другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточненного происхождения
A09.0 – другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
A09.9 – гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения
Общепринятой классификации вирусных гастроэнтеритов нет. Используется классификация с указанием типа, тяжести и течения заболевания.
По типу: типичная (манифестная форма); атипичная (латентная форма, или носительство)
По форме: моноинфекция; сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями)
По тяжести: легкая форма; среднетяжелая; тяжелая.
По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями.
По характеру течения: острое (до 14 дней); хроническое [1].
Клинические проявления при вирусных гастроэнтеритах характеризуются гастроэнтеритом или энтеритом. В зависимости от того, какой отдел ЖКТ поражен, топический диагноз может быть:
1. Гастрит – поражение слизистой желудка, сопровождается болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом.
2. Энтерит – поражение тонкого отдела кишечника, проявляется нелокализованными (или вокруг пупка), постоянными или периодически повторяющимися, самостоятельными или при пальпации болями в животе, явлениями метеоризма; жидким обильным, водянистым, нередко пенистым стулом с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленоватого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (в виде комочков или хлопьев).
3. Гастроэнтерит – сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии. Характерно появление общих симптомов: повышение температуры, озноб, спазмы и боль в области живота, тошнота, рвота, общая слабость, недомогание, снижение аппетита. Язык с умеренным налетом, суховат. У части детей с ВГЭ в первые дни заболевания могут отмечаться респираторные симптомы (гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек, миндалин, ринит, незначительный суховатый кашель).
Наиболее характерным признаком ВГЭ является энтеритный стул. Частота дефекаций до 10-15 раз в сутки, испражнения обильные, водянистые, желтого или желто-зеленоватого цвета, пенистые, с резким неприятным (нередко кислым) запахом. Примесей слизи и крови в кале нет.
При пальпации живота характерно урчание. Вследствие быстрой потери воды и электролитов у детей, особенно первого года жизни, часто развивается дегидратация (изотоническая или гипертоническая), которая и определяет тяжесть состояния пациента. Заболевание протекает циклично. Инкубационный период при ВГЭ обычно длится от 12 часов до 3 суток, иногда может затягиваться до 5-7 дней. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации отмечаются в течение первых 2-3 дней. Длительность диареи обычно не превышает 3-6 дней. Общая продолжительность болезни 5-17 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение. Реконвалесцентное вирусовыделение может быть длительным – до многих месяцев [12].
Для аденовирусной кишечной инфекции характерен длительный инкубационный период (8-10 дней) и значительная продолжительность заболевания (до 2 недель). Принципиальное отличие кишечных аденовирусов от респираторных в том, что у больных не развиваются такие типичные клинические признаки, как назофарингит и кератоконъюнктивит, хотя виремия у этих больных также регистрируется.
Заболевание характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, невысокой температурой, сохраняющейся в течение нескольких дней. В тех случаях, когда заболевание продолжается до 2 недель, у больных чаще регистрируется лихорадка неправильного типа, которая иногда носит волнообразный характер [13].
Диспепсические проявления в виде рвоты и диареи выражены умеренно и сохраняются 1-3 дня и более. Больные значительно чаще, чем при других вирусных гастроэнтеритах, отмечают боль в животе, которая бывает обусловлена увеличением мезентериальных лимфоузлов. Описаны случаи, когда лихорадка и боли в животе были единственными проявлениями аденовирусного гастроэнтерита. Диарейный синдром обычно продолжается до 8-9 дней, а в отдельных случаях может сохраняться до 1 месяца (связано преимущественно с 41 серотипом аденовируса). В ряде случаев у больных одновременно с признаками гастроэнтерита могут выявляться изменения со стороны респираторного тракта, однако механизмы и характер формирующейся патологии изучены недостаточно [15].
Инкубационный период при астровирусных гастроэнтеритах составляет 1-2 дня. Достаточно часто даже при установленном инфицировании и об наружении астровирусов в стуле у детей отсутствуют клинические признаки заболевания, что свидетельствует о превалировании бессимптомных форм инфекции. Клинически развитие болезни напоминает ротавирусную инфекцию, хотя протекает более легко с преобладанием водянистой диареи. В последние годы все чаще стали обращать внимание на возрастающее значение астровирусов в развитии диарей у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию, а также при нозокомиальных инфекциях. Появились сообщения о связи инфицирования астровирусом с развитием некротизирующего энтероколита новорожденных [1].
Диарея – как проявление энтерита у больных бокавирусной инфекцией встречается в 10-29% случаев. Длительность ее чаще всего составляет от 1 до 4 дней, частота стула колеблется от 3 до 20 раз в сутки, в ряде случаев регистрируются примеси крови и слизи в стуле. В трети случаев отмечается рвота. В возрастной группе от 1 месяца до 1 года симптомы острой кишечной инфекции встречаются чаще, по сравнению с детьми с 3 до 7 лет [4].
Энтеровирусный гастроэнтерит (энтеровирусная диарея) может наблюдаться как у детей, так и у взрослых, но как самостоятельная форма заболевания чаще всего встречается у детей раннего возраста. Эта форма болезни чаще ассоциируется с вирусами ECHO (5, 17, 18), реже – Коксаки В (1, 2, 5). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и симптомов интоксикации, могут быть легкие катаральные проявления (небольшой насморк, заложенность носа, кашель и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки). Одновременно с этим или через 1-3 дня появляются боли в животе с нередкой локализацией в илеоцекальной области (при поражении мезентериальных лимфатических узлов) и жидкий стул энтеритного характера, иногда с примесью слизи (без крови). Нередко бывают повторная рвота и вздутие живота. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Тяжелая дегидратация не развивается. Продолжительность болезни не превышает 1-2 недель, возможно двухволновое течение.
При явлениях мезаденита появление острого болевого абдоминального синдрома у детей может приводить к госпитализации в хирургический стационар с подозрением на аппендицит и проведением оперативного вмешательства. При оперативном вмешательстве обнаруживают умеренно увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и серозный выпот в брюшной полости, без изменений в червеобразном отростке. При гистологическом исследовании биопсированных лимфатических узлов брыжейки находят гиперемию лимфоретикулярной ткани с явлениями некроза в центре лимфатических фолликулов и лимфоидных элементов периферической части узла [6].
По характеру течения ВГЭ выделяют гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. ВГЭ у детей раннего возраста могут иметь некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, преобладает энтеритический синдром по сравнению с детьми старшего возраста, быстро развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена.
Осложнения. Осложнения вирусных гастроэнтеритов делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок, кардиомиопатия, гепатит, панкреатит, поражение центральной нервной системы (ЦНС). Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (инфекция мочевых путей, пневмония, отит).
В типичном случае вирусные гастроэнтериты характеризуются доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания (чаще сочетание рвоты и водянистой диареи), а также обнаружением антигенов диареегенных вирусов при иммуноферментном анализе в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот диареегенных вирусов в фекалиях. Стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах. Бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции. Носительство диареегенных вирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенных ВГЭ), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) [7-8].
Критерии установления диагноза ВГЭ: диагноз устанавливается на основе эпидемиологического анамнеза, анализа жалоб, данных клинического обследования и этиологической диагностики.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВГЭ оценить данные эпиданамнеза (осенне-зимний период, дошкольный и школьный возраст, посещение детского дошкольного или образовательного учреждения, состояние эпидемической обстановки в этих учреждениях, пребывание в местах массового скопления людей) [5, 7, 8]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Заражение может произойти при контакте с больными ВГЭ или носителями диареегенных вирусов, а также при употреблении воды и пищи, контаминированной диареегенными вирусами.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВГЭ выявить жалобы на повторную рвоту и боли в животе с учетом их продолжительности и выраженности [5, 7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Характерна повторная рвота в сочетании с болями в животе и метеоризмом.
Рекомендуется у всех пациентов выявить жалобы на водянистый обильный стул, возможно, в сочетании со рвотой с учетом их продолжительности и выраженности [9, 10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Для ВГЭ характерен водянистый стул в сочетании с болями в животе и метеоризмом.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВГЭ по жалобам уточнить признаки дегидратации – снижение диуреза и жажда [5, 7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Для ВГЭ характерно развитие синдрома дегидратации.
Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ВГЭ выявить признаки интоксикации (головные боли, снижение аппетита, нарушение общего самочувствия) [5, 7, 8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Умеренно выраженные головные боли, снижение аппетита, вялость, тошнота свидетельствуют о развитии интоксикации у пациентов с ВГЭ.
Данные физикальных изменений описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендуется у всех пациентов с ВГЭ термометрия общая (измерение температуры тела) минимум двукратно (утром и вечером) [10-12].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Повышение температуры тела при ВГЭ выше 400 С и/или сохранение лихорадки более 3 дней свидетельствуют о возможном развитии осложнений.
Рекомендуется у всех пациентов с ВГЭ измерение частоты сердцебиений (частоты сердечных сокращений – ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД) на периферических артериях [10-12, 13, 14, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Изменение ЧСС, ЧД, АД может свидетельствовать о развитии осложнений.
Рекомендуется у всех пациентов ВГЭ измерение массы тела [10-12, 13, 14,41]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при развитии синдрома дегидратация возможно снижение массы тела.
Рекомендуется у всех пациентов с ВГЭ оценка степени дегидратации, в том числе с использование шкалы СDS (Приложение Г) [10-12, 13-15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Для ВГЭ характерно развитие синдрома дегидратации различной степени.
Рекомендуется у всех пациентов с ВГЭ оценка скорости расправления кожной складки [10-12, 13-15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Для ВГЭ характерно развитие синдрома дегидратации различной степени, которое можно охарактеризовать на основании оценки тургора кожной складки (времени расправления кожной складки).
На этапе постановки диагноза:
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВГЭ провести копрологическое исследование фекалий для оценки функции пищеварения и наличия/отсутствия признаков воспаления [5, 13-15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: В копрограммах выявляют кислую рН и ферментативные нарушения – гастритический и энтеральный синдром копрограммы (мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал, нейтральный жир), а также прозрачную слизь.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВГЭ проведение этиологической диагностики: молекулярно-биологическое исследование фекалий на аденовирусы (Adenovirus), молекулярно-биологическое исследование фекалий на астровирусы (Astrovirus), молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы (Norovirus. Sapovirus), парэховирусов, энтеровирусов в образцах фекалий (ИФА), или молекулярно-биологическое исследование фекалий на нуклеиновые кислоты аденовирусов, астровирусов, саповирусов, парэховирусов, энтеровирусов (ПЦР) или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на аденовирус, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на астровирус, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на энтеровирус, обнаружение антигенов, саповирусов, парэховирусов [5, 10-13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для этиологической диагностики заболевания. Однако, известно, что этиология острого гастроэнтерита не влияет на тактику патогенетической терапии [9-13].
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВГЭ для исключения бактериальной природы диареи: микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на иерсинии (Yersinia enterocolitica), на возбудитель псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), или определение антигенов кампилобактерий, сальмонелл, в фекалиях, или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечную палочку (Escherichia coli), кампилобактерии (Campylobacter spp.), сальмонеллу (Salmonella spp.) [9-13, 37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для выявления этиологической природы заболевания. Однако, известно, что этиология острого гастроэнтерита не влияет на тактику патогенетической терапии. У детей регистрируется высокая частота сочетанных инфекционных гастроэнтеритов.
Рекомендуется у пациентов с ВГЭ при дегидратации II и II-III степени определение электролитов крови (исследование уровня калия и натрия в крови) [38, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики электролитных расстройств при ВГЭ, необходимо проводить перед началом инфузионной терапии и при наличии гипонатриемии мониторировать в динамике.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и оценкой гематокрита у пациентов со средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести ВГЭ [38, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики негладкого течения ВГЭ, однако выявление в клиническом анализе крови лейкоцитоза и нейтрофилеза без сдвига лейкоцитарной формулы влево при отсутствии значительного повышения С-реактивного белка не свидетельствует о наличии бактериальной инфекции. Обязательное оценивается гематокрит – как маркер сгущения крови при дегидратации
Рекомендуется провести общий (клинический) анализ мочи у пациентов со средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести ВГЭ, или при подозрении на поражение мочевыделительной системы [36, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Информативно для выявления воспалительных изменений мочевыводящих путей у пациентов с ВГЭ.
Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического у госпитализированных пациентов: (исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня мочевины, уровня креатинина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности амилазы в крови) [11-14, 37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно у пациентов со средней степени тяжести и тяжелым течением ВГЭ для выявления осложнений и определения степени тяжести заболевания.
Рекомендуется выполнение исследования кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов рН крови, РаСO2, РаO2, BE, SB, ВВ, SO2, HbO) у госпитализированных пациентов с тяжелой дегидратацией [11-14, 37, 38, 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно у пациентов со средней степени тяжести и тяжелым течением ВГЭ для выявления осложнений и определения степени тяжести заболевания.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) при подозрении на развитие осложнений и/или необходимости проведения дифференциальной диагностики ВГЭ с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями [10-12, 13, 14, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики заболевания, выявления осложнений (панкреатит и др.) и дифференциальной диагностики с хирургической патологией.
Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования (регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных) у пациентов со средней степени тяжести и тяжелым течением ВГЭ для выявления осложнений [10, 17, 18, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследование информативно для диагностики осложнений ВГЭ со стороны сердечно-сосудистой системы.
Не применяются
Выбор метода лечения ВГЭ зависит от клинической картины, степени тяжести заболевания, наличия осложнений [10-12, 18, 19].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется назначение оральной регидратации с целью восстановления водно-электролитного баланса с использованием пероральных солевых составов для регидратации (с учетом возраста детей, массы тела и степени дегидратации) [45, 46, 47, 77].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью (210-260 мосмолъ/л) до момента полного купирования синдрома дегидратации
Рекомендуется проведение инфузионной терапии (при неэффективности оральной регидратации) с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения (B05B): растворы электролитов (B05BB01 электролиты), электролиты в комбинации с углеводами (B05BB02), углеводы (В05ВА03), пациентам с вирусными гастроэнтеритами (с учетом возраста детей и показаний) [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.
Рекомендуется назначение кишечных адсорбентов с цитомукопротективным действием с целью проведения патогенетической терапии пациентам с ВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) [41, 51, 53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначаются детям до момента купирования диареи.
Рекомендуется пациентам с диареей назначение других кишечных адсорбентов на основе смектита диоктаэдрического** в возрастных дозировках [49, 50, 52, 53].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: назначаются детям до момента купирования диареи. Не показано использование противодиарейных препаратов, снижающих тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляющих пассаж содержимого кишечника, уменьшающих выделение жидкости и электролитов с фекалиями.
Рекомендуется назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с ВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) [54, 55, 56, 76-80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Противодиарейные микроорганизмы (пробиотики) назначаются в соответствии с инструкцией, возрастом, штаммовым составом препарата. Клиническая эффективность доказана для Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, Lactobacillus acidophilus, S. Boulardii CNCM I-745, Lactobacillus GG. Противодиарейные микроорганизмы следует назначать как в острую фазу болезни, так и фазу реконвалесценции [55, 56, 76-80].
Рекомендуется при тяжелой степени тяжести ВГЭ или при наличии сопутствующих вирусных заболеваний назначение противовирусных средств (J05AX прочие противовирусные препараты) или иммуностимуляторов (L03A иммуностимуляторы) с целью проведения патогенетической терапии пациентам с ВГЭ [7, 15, 18, 31-33, 37]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Могут использоваться препараты человеческого рекомбинантного #интерферона альфа-2b** в свечах (по одному суппозиторию дважды в сутки, (в возрасте до семи лет по 150 000 МЕ, старше семи лет – по 500 000 МЕ), назначение не менее 5 дней), другие иммуностимуляторы, содержащие антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные (#Анаферон детский по схеме детям старше 1 мес: 1-й день – 8 приемов (в течение 2 ч по 1 таблетке каждые 30 мин – 5 приемов, затем по 1 таблетке каждые 3 ч), во 2-5-е сутки – по 1 таблетке 3 раза в день. Если возраст ребенка меньше 3 лет, непосредственно перед приемом таблетку следует растворить в 15 мл питьевой воды. Полученный раствор дать выпить ребенку. или содержащие антитела к гамма-интерферону человека, CD4 и гистамину аффинно очищенные (Эргоферон, назначается детям старше 6 мес) [89, 92-95].
Рекомендуется при повторных и/или многократных рвотах использовать противорвотные препараты с целью уменьшения объема патологических потерь жидкости при ВГЭ [9-11, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Может использоваться ондансетрон**, метоклопрамид**, домперидон** с дозировкой и возрастными ограничениями в соответствии с инструкцией [10-11, 36, 37, 82, 86, 88, 90, 91].
Рекомендуется пациентам с ВГЭ при болевом синдроме со спазмолитической целью для купирования болей в животе применение: папаверина или дротаверина** [41, 86]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Применяются с дозировкой и возрастными ограничениями в соответствии с инструкцией.
Рекомендовано с целью снижения температуры тела к применению два препарата – парацетамол** до 60 мг/кг/сут или ибупрофен** до 30 мг/кг/сут вследствие доказанной безопасности [87].
Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарии: Жаропонижающие препараты (N02B – другие анальгетики и антипиретики; M01A – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Применяются в соответствии с инструкцией и возрастными ограничениями.
На этапе оказания амбулаторной и первичной медико-санитарной, скорой медицинской помощи при некупирующейся лихорадке допустимо разовое введение метамизола натрия** в возрастной дозе в соответствии с инструкцией и возрастными ограничениями.
Рекомендовано пациентам с наличием экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначение ферментных препаратов с заместительной целью [1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 28, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: назначается панкреатин**, дозы в соответствии с инструкцией, длительность курса 5-7 дней.
3.2 Диетотерапия
Рекомендуется диетотерапия с учетом характера поражений желудочно-кишечного тракта, у больных ВГЭ назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением [44, 73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Диетотерапия способствует ускорению репаративных процессов в пораженных органах пищеварительной системы у больных гастроинтестинальным сальмонеллезом. У детей раннего возраста показано сохранение естественного вскармливания, у детей на искусственном вскармливании при средней степени тяжести болезни возможно использование продуктов детского диетического (лечебного) питания для детей раннего возраста – смесь специализированная сухая безлактозная, смесь сухая молочная низколактозная, при тяжелой степени тяжести и выраженном синдроме мальабсорбции – смесь на основе полного гидролиза белка безлактозная (при наличии лактазной недостаточности).
У детей старше 2-х лет показано назначение диеты с механическим и химическим щажением.
3.3 Иное лечение
Рекомендуется проведение мероприятий, направленных на предупреждение боли, связанной с проведением медицинских манипуляций у детей [38].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: могут быть использованы лекарственные средства для профилактики боли, связанной с процедурами/медицинскими манипуляциями: – аппликация местных анестетиков для наружного применения (крем/пластырь) за 1 час до процедуры (при постановке периферического катетера, пр.)
В настоящее время для пациентов с ВГЭ специальные методы реабилитации не разработаны.
Острые инфекционные заболевания являются противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения.
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, изоляцию пациентов из организованных коллективов. Требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых с целью предупреждения возникновения и распространения заболевания ВГЭ установлены Санитарными правилами СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".
Выявление пациентов с ВГЭ осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники МО, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Пациенты с ВГЭ подлежат обязательному учету и регистрации в установленном порядке. Информация о каждом выявленном случае заболевания передается из МО в течение 2 часов по телефону и в течение 12 часов направляется экстренное извещение в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по месту выявления пациента (независимо от места его проживания).
За контактными лицами, относящимися к декретированному контингенту, детьми, посещающими детские дошкольные организации и летние оздоровительные организации, медицинское наблюдение осуществляется не только по месту жительства, но и по месту работы (учебы, отдыха).
Результаты медицинского наблюдения отражаются в амбулаторных картах, в историях развития ребенка, в стационарах – в историях болезни (при регистрации очага в стационаре).
Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.
Лица, перенесшие ВГЭ и не относящиеся к декретированным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГЭ составляет 1 месяц.
Лечение пациентов с диагнозом ВГЭ легкой и средней степени тяжести при отсутствии факторов риска осуществляется в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний или факторов риска, а также по эпидемиологическим показаниям – в условиях стационара, при развитии угрожающих жизни осложнений – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Госпитализация выявленных больных (больных с подозрением на ОКИ) и носителей возбудителей ОКИ осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ОКИ у детей в возрасте до 2 лет и у детей с отягощенным преморбидным фоном, больные всех возрастов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, больные затяжными формами болезни, больные ОКИ различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного), больные ОКИ из числа декретированного контингента, больные ОКИ различных возрастов, находящиеся в учреждениях закрытого типа.
Показания к выписке пациента из медицинской организации: купирование синдрома дегидратации, нормализация температуры тела и характера стула.
