ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])

Токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (по формулировке МКБ 10), подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких грибов и трактуемое токсическое действие веществ, содержащихся в грибах (синоним – острое отравление).

Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, согласно классификации МКБ (Т62.0) относят к вредным воздействиям, в результате контакта с ядовитыми веществами, содержащимися в съеденных пищевых продуктах, в частности – грибах (дикорастущих). При этом, имеются ввиду токсичные вещества, продуцируемые самим грибом, например – аманитин, мускарин, орелланин, коприном и другие [1, 2].

Грибы – живые организмы, клетки которых содержат ядро, и сочетающие в себе признаки как растений, так и животных. Это одна из наибольших и разнообразнейших групп живых организмов, ставшая неотъемлемой частью всех водных и наземных экосистем. В соответствии с современными оценками, на Земле существует от 100 до 250 тысяч, а по некоторым оценкам до 1,5 миллионов видов грибов. Многие виды грибов активно используются человеком в пищевых, хозяйственных и медицинских целях. Блюда из съедобных грибов традиционно входят в национальные кухни многих народов мира. Во многих странах развито промышленное выращивание съедобных грибов. У животных и человека грибы вызывают кожные заболевания (дерматомикозы), а иногда и поражения внутренних органов (глубокие микозы). Прием в пищу дикорастущих грибов могут привести к развитию острого отравления и нежелательному исхода заболевания [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Отравления продолжают оставаться важной причиной заболеваемости и смертности [9]. Основная причина возникновения токсического действия веществ, содержащихся в грибах, является посредственные навыки идентификации видов грибов. На долю отравлений, спровоцированных слабыми познаниями лица, собирающего грибы, приходится около 95% случаев. Как правило, в пищу употребляют токсичный продукт, внешне напоминающий съедобную разновидность гриба. Реже симптомы отравления возникают у людей, перепутавших белый гриб с желчным или сатанинским. Отравление грибами может развиваться и по другим причинам.

Погрешности при кулинарной обработке. Некоторые виды грибов (чернушки, белые грузди) содержат едкий млечный сок, раздражающий ткани пищеварительного тракта. Для его ликвидации грибы вымачивают. При поедании недостаточно обработанных плодовых тел, как правило, возникают признаки острого гастроэнтерита.

Наличие сторонних токсикантов. Плодовые тела, произрастающие неподалеку от химических предприятий, деятельность которых связана с применением тяжелых металлов, могут накапливать отравляющие вещества. Чуть менее опасными считаются растения, собранные вдоль автомобильных дорог, однако и они могут спровоцировать развитие симптомов острого отравления.

Совместное употребление с алкоголем. Отдельные виды (Навозник чернильный, Corpinus) при одновременном приеме со спиртным приводят к формированию дисульфирамоподобного эффекта. Переработка этанола прерывается на стадии ацетальдегида. У пострадавшего возникают симптомы: рвота, гиперемия кожного покрова в области шеи и лица, тахикардия, явления бронхоспазма.

Ввиду большого разнообразия ядовитых грибов и, соответственно, клинической симптоматики острого отравления, в научной литературе и клинической практике, принято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, характеризующих основной механизм токсического действия и патогенез острого отравления тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих проявление синдрома [8, 9, 10, 11].

1.2.1. Патогенез развития фаллоидинового синдрома

Развивается при отравлении грибами различных групп:

1) высокотоксичными грибами: Бледной поганкой (Amanita рhalloides), Мухомором зловонным, вонючим (Amanita virosa), Мухомором весенним (Amanita verna), Мухомор двуспоровый (Amanita bisporigera)/

2) токсичными грибами: Лепиота гельвеола, Лепиота брюннеолилацина, Лепиота субинкарната, Лепиота гребенчатая, Галерина осенняя и маргината и Коносиб филарис.

Наиболее токсичным грибом является Бледная поганка.

Бледную поганку часто принимают по внешним признакам за съедобные грибы (Сыроежка зеленая, Шампиньон и гриб Зонтик), Отличительными особенностями строения, являются: а) шляпка бледно-зеленая, бледно-желтая или белая, пластинки бледные с зеленоватым оттенком; б) ножка чешуйчатая с широким кольцом; в) у основания ножки булавовидное образование.

Токсичными веществами, определяющими развитие острого отравления, являются аманитотоксины или аматоксины (аманитины, аманин) и фаллотоксины. Аманитотоксины прерывают синтез белка в клетке, что приводит к ее гибели. Наиболее «ранимы» клетки с интенсивным синтезом белка – гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Фаллотоксины, согласно экспериментальным данным, приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллотоксины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желудочно-кишечного тракта и в условиях низкой их всасываемости в кишечнике практически не оказывают токсического эффекта. Тяжелое отравление развивается при употреблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела.

Аматоксины термостабильны, не растворимы в воде, не разрушаются при сушке. К настоящему времени известно по крайней мере 5 подтипов аматоксинов, среди которых наиболее значительным токсическим действием обладают альфа- и бета- подтипы аманитина.

Помимо Бледной поганки аматоксины (Amatoxins) обнаружены в других грибах семейства Amanita (bisporigera, hygroscopia, ocreata, suballiacea, tenuifolia, verna, и virosa). Имеются публикации оценивающие ядовитые свойства Мухомора очевидного (Amanita proxima) характеризующийся поражением почек, которое возникает раньше, чем при отравлении Cortinariu sorellanus, и обычно проходит с полным разрешением в течение десяти дней [12].

Клинические проявления при отравлении Бледной поганкой вызваны сочетанным действием циклопептидов фаллотоксинов и аматоксинов. Фаллоидин вызывает эффекты острого гастроэнтерита через 6-12 часов после первоначального приема. Он имеет ограниченную зону токсического действия на клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как при попадании в просвет кишечника инактивируется пищеварительными ферментами. Циклические октапептиды – аманитины, прежде всего α-аманитины, несут ответственность за развитие клинических проявлений повреждения печени, почек, с последующим развитием энцефалопатии. При этом в токсический процесс бывают вовлечены преимущественно ткани с высоким уровнем синтеза белка, в частности печень, почки, а также поджелудочная железа.

Аматоксин удаляется из организма с мочой, содержимом кишечника в течение 2-5 дней после употребления в пищу. Смертельная доза составляет менее 0,1 мг/кг.

Усугубляющими факторами патогенеза является устойчивость токсинов бледной поганки к кулинарной обработке и высушиванию грибов.

Большое значение в патогенезе отравления аманитин и фаллоидин содержащими грибами имеет вызываемое ими повреждение кишечной стенки, в результате которого возникают распространенные некротические изменения, нарушение питания с последующей гибелью сапрофитной флоры и контаминация патогенной флорой.

Поврежденная кишечная стенка утрачивает барьерную функцию, что создает дополнительный источник бактериальной токсемии в бассейне кровообращения и способствует дальнейшему повреждению клеток печени.

Тяжесть токсического процесса в печени при отравлении аманитинами связывают с особенностями их токсикокинетики. По данным ряда авторов около 60% поглощенного в кишечнике α-аманитина после «первичного» прохождения через внутриклеточный цикл в гепатоцитах, выводится с желчью в полость кишечника и вновь поступает через кишечную стенку в печень по системе воротной вены. В результате печень подвергается воздействию высоких концентраций аманитотоксина через систему портального кровотока и вследствие длительной кишечно-печеночной циркуляции. Имеются данные, что гепатоциты повреждаются ранее печеночных синусоидов. В этих случаях, жировое перерождение паренхимы печени происходит по типу модели центролобулярного некроза с кровоизлияниями.

Аманитины способны в высоких концентрациях и при длительном воздействии стимулировать выработку активных форм кислорода и развитие окислительного стресса, что может приводить к усилению их гепатотоксического эффекта.

Нарушение функций почек на ранних этапах отравления может быть обусловлено водно-электролитными и гемодинамическими расстройствами, вместе с тем, имеются сообщения о прямом токсическом воздействии α-аманитина на проксимальные отделы канальцев.

Принято считать, что изменения в клетках миокарда и поджелудочной железы носят вторичный характер и обусловлены нарушениями гомеостаза, агрегатного состояния крови и прогрессирующей эндогенной интоксикацией.

Нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) в виде возбуждения, галлюцинаций, эйфории и нарушения сознания не имеют достоверного подтверждения о прямом токсическом воздействии циклопептидов на нейроны.

Развитие астении и сосудистого коллапса при отравлении аманитин содержащими грибами объясняют, как прямым токсическим воздействием аманитинов на эндотелий сосудов, так и вторичными изменениями в коре надпочечников в связи с эндогенной интоксикацией [6, 8].

1.2.2. Патогенез развития гиромитринового синдрома

Гирометра – Gyrometra: Строчок обыкновенный (Gyrometra еsculenta), Строчок гигантский (Gyrometra gigas), Строчок осенний (Gyrometra infula), Сморчок настоящий (Morchella еskulenta), Сморчок конический (Morchella сonica). Токсичное вещество гиромитрин (N-метил-N-формилэтанал-гидразон), в организме в результате гидролиза образует цитотоксическое соединение N-монометилгидразин, способное ингибировать синтез ДНК и РНК, причем этилен-гиромитрин является наиболее токсичным.

В клетках печени гидразины образуют нестойкие диазосоединения, являющиеся источником образования свободных радикалов, цитолиза и некрозов в ткани печени. В клинической картине отравлений строчками помимо поражения печени и почек вследствие наличия в грибах органических кислот (фумаровая и другие) развивается гемолиз и, соответственно, гемоглобинурийный нефроз. Кислоты разрушаются при кипячении, а также при длительном высушивании (не менее 3 недель) под действием кислорода воздуха. При вымачивании грибов кислоты частично переходят в раствор, сохраняя свои токсические свойства, а при длительном отваривании и высушивании грибов концентрация токсичных веществ может снижается до безопасного уровня.

Считавшаяся ответственной за развитие гемолиза гельвелловая кислота, в настоящее время рассматривается, как лабораторная ошибка. Из грибов вида Гиромитра наиболее токсичен Строчок обыкновенный [8].

Монометилгидразин (ММН) образуется в организме человека в результате гидролиза гиромитрина. Вещество является основным активным микотоксином, обнаруживаемым в грибах рода Gyromitra, особенно ложном сморчке (Gyromitra esculenta) который определяет развитие неврологических нарушений (судорожный приступ). Повышенная кислотность желудка способствует большему образованию монометилгидразина при гидролизе гиромитрина. Около 35% проглоченного гиромитрина превращается в монометилгидразина (ЛД50 для человека около 1,6-4,8 мг/кг для детей и 4,8-8 мг/кг для взрослых) [103].

Следует с осторожностью относиться к грибу Блюдцевик (дисциотис) жилковатый (лат. Disciotis venosa; дисцина жилковатая (Discina venosa) – род блюдцевиков семейства сморчковых. Так как в литературных источниках встречаются данные по отравлению гирометрином, который присутствует в нем.

1.2.3. Патогенез развития паксилюсного синдрома

Отравления возникают при употреблении грибов семейства Свинушковые, вида Свинушка тонкая и Свинушка толстая. Токсин не определен (по строению близок к гидразину). Является термолабильным и преодолевает кишечный барьер. Возникающая иммуноаллергическая реакция повреждает эритроциты – возникает гемолиз. Вещество кумулируется. Для развития острого отравления необходима сенсибилизация, однако, у некоторых пациентов отравление не развивается. По мнению некоторых авторов, сенсибилизация является предрасполагающим фактором [8]. Грибной токсин повреждает мембраны гепатоцитов, нефроцитов, энтероцитов и вызывает полиорганную недостаточность с нежелательным исходом.

1.2.4. Патогенез развития орелланинового синдрома

Острые отравления возникают при употреблении грибов семейства Паутинниковых, рода Паутинник содержащих токсическое вещество орелланин и вещества кортинарин А и кортинарин В. Орган мишень – почки (повреждение клеточных мембран, угнетение синтеза белка, нарушение структуры РНК и ДНК. Выраженные нарушения в ткани почек обусловлены реабсорбцией орелланина в проксимальном отделе канальцев почек [13]. Паутинник оранжево-красный и красивейший относятся к смертельно ядовитым грибам [14, 15, 16, 17].

1.2.5. Патогенез развития проксиманового синдрома

Развивается при употреблении Мухомора насущного (Amanita proxima) в котором яд неизвестен. Токсическое вещество в грибе, при поступлении в организм, предопределяет летальный исход [8, 10].

1.2.6. Патогенез развития копринового синдрома

Острое отравление развивается при сочетанном употреблении грибов рода Навозник (семейство Навозник, Coprinus; Навозник чернильно-черный, белый) и алкоголя.

При употреблении в пищу грибов семейства Навозник – мерцающий, серый, доместикус, диссеминатус и складчатый, относящихся к IV категории съедобных грибов, как правило отравление не возникает если они собраны в «молодом возрасте» и сразу приготовлены. Синдром может возникнуть при употреблении Дубовика оливково-бурого (Boletus liridus) и Говорушки булавовидной (Clitocybe clavipes).

Патогенез токсического действия ядов грибов рассматривается по механизму влияния на организм человека Навозника чернильно-черного (Coprinus atramentharius) в котором имеется токсическое вещество – коприн. Поступив в организм вещество гидролизуется и образовавшийся L-аминоциклопропанол ингибирует фермент альдегиддегидрогеназу, что нарушает метаболизм (окисление) этанола и других спиртов и способствует накоплению ацетальдегида и нарушению функции вегетативной нервной системы. После употребления грибов и отсроченном приеме алкоголя, даже на 4-е сутки, может возникнуть вегетативная реакция и другие клинические проявления синдрома.

1.2.7. Патогенез развития резиноидного синдрома

Синдром желудочно-кишечных нарушений возникает после употребления грибов содержащих смолоподобные вещества, альдегиды и кетоны. Токсиканты оказывают раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, вызывая острый токсический гастроэнтерит (легкая форма отравления). Также вещества оказывают общерезорбтивное действие, что сопровождается тяжелой формой отравления – гиповолемия, дисэлектролитемия, токсический гепатит.

1.2.8. Патогенез развития мускаринового синдрома

Формирование синдрома обусловлено употреблением грибов с высоким содержанием мускарина и его изомеров: грибы рода Говорушек (Clitoybe) – Говорушка восковатая, беловатая, ривулоза; рода Волоконница (Inocybe) – Волоконница патуйяра (Inocybe patouillardi), Волоконница земляная, разорванная, волокнистая. Токсичные вещества: алкалоид мускарин (2-метил-3-гидрокси-5-триметиламмоний) и его изомеры: эпимускарин, алломускарин, эпиалломускарин, мусказон, мусцимол воздействуют на холинореактивные структуры оказывает М-холиномиметическое действие. При его влиянии на синаптические мембраны рецепторов парасимпатической и симпатической (некоторые отделы) нервной системы чувствительных к ацетилхолину повышается их проницаемость, что сопровождается переходом ионов через клеточную мембрану и ее деполяризации, возникновению потенциала действия, что сопровождается длительной поляризацией мускариночувствительных рецепторов. Влияния вещества на передние ветви парасимпатических ганглиев оказывает периферический парасимпатический эффект.

Мускарин и его изомеры термостабильны, водорастворимы, обладают низкой липофильностью, что способствует его не накоплению в ткани ЦНС. Антагонист мускарину – атропин**.

В Российской Федерации наиболее часто регистрируются отравления следующими ядовитыми и условно ядовитыми грибами: строчком обыкновенным (Gyromitra escukenta), сатанинским грибом (Boletus satanas), ложными опятами (Hypoloma fascicucare), грибами рода волоконница (Inocibe fastigiata, napipes), из рода рядовка (Tricholoma georgu), из рода говорушка (Clitocibe deaklata), и из рода мухоморов: бледной поганкой (Amanita phalloides), мухомором вонючим (Amanita virosa), и мухомором пантерным (Amanit apantherna). Причиной наиболее тяжелых отравлений является ошибочное употребление в пищу грибов семейства Аманитиновых рода Мухоморов, в частности, бледной поганки (Amanita phalloides) с летальностью до 50%. Актуальность создания клинических протоколов (федеральных рекомендаций) диагностики и лечение пострадавших в результате отравлений ядовитыми грибами обусловлена распространенностью этого вида химической болезни. Острые отравления дикорастущими грибами характерны для регионов, где традиционно употребляют данный продукт в пищу. Они регулярно встречаются на территории Российской Федерации, а также во многих странах: США, Канада, Колумбия, Польша, Болгария, Венгрия, Швеция, Норвегия, Сербия, Турция, Узбекистан, Чили, Таиланд. Эти отравления носят сезонный характер. До 83,38% случаев грибных отравлений регистрируется в России с последней декады июля по конец октября, что соответствует периоду вегетации грибов. Ареол отравлений охватывает Центральный черноземный, Поволжский, Волго-вятский регионы и реже Центральный регионы. При этом, часто отравления носят массовый характер, что наиболее характерно для Воронежской, Ростовской, Волгоградской областей, они отмечались также в Краснодарском крае. Так, в 1999 г на территории Российской Федерации зарегистрировано 1054 случая отравления вследствие употребления условно съедобных и ядовитых грибов, из них 202 ребенка в возрасте до 14 лет. Умерло от отравления 202 человека, из них 18 детей. В Липецкой области в 2000 году зарегистрировано 135 случаев отравлений грибами, из них 3 – смертельных, в 2001 году соответственно 116 и 13. В Липетской области в 2016 году зарегистрировано 73 случая отравлений (2 с летальным исходом – летальность составила 2,7%), в 2017 году зарегистрировано 78 случая отравлений (3 с летальным исходом – летальность составила 3,8%). Наибольшее число пострадавших – 1239 (от 65 до 350) человек, в результате отравления грибами, имевшего место в России в1996-2002 гг., отмечалось в Воронежской области. Летальность по данному региону составила от 10,6% в 2003 году до 16,6 в 1997 году. Основной причиной отравлений явилось ошибочное употребление в пищу ядовитых грибов, в том числе в 63% случаев относящихся к роду Мухоморов (Amanita phalloides). В 95% случаев отравления дикорастущими грибами происходят в результате неправильной идентификации съедобного и ядовитого видов при «любительском» сборе грибов. Это связано как с недостаточной осведомленностью населения о свойствах грибов, так и с отсутствием достаточных знаний об их внешнем виде. Второй причиной грибных отравлений являются погрешности в их кулинарной обработке таких грибов, как «сыроежки», «волнушки», «валуи», «чернушки» и прочие, в частности, для употребления в пищу некоторые сорта белых груздей должны быть вымочены, для удаления млечного сока, который может раздражать желудочно-кишечный тракт. Так, во время массового отравления в Воронежской области в 17% случаев причиной отравления было нарушение правил кулинарной обработки грибов. В 20% случаев имела место кишечная инфекция. По данным американской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов (AACT) в 2009 году в было зарегистрировано 5902 отравлений грибами, причем в 77% случаев вид грибов не был идентифицирован. Грибы, содержащие циклопептиды (аманитотоксин) выявили в 35 случаях, среди которых 3 (9%) закончились летально у детей в возрасте до 6 лет [6, 8, 10, 2121].

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10):

Т62.0 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах.

С клинико-диагностической целью (для установления предварительного диагноза и определения в тактике оказания помощи) токсическое действие ядовитых грибов подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом [7, 8, 11].

Отравления с коротким инкубационным периодом характерны для грибов: виды рода Говорушки (семейство Рядовковые), виды рода Волоконницы (семейство Паутинниковые), виды рода Энтоломы (семейство Энтоломовые), отдельным представителями рода Мухоморов (семейство Аманитовые) (вид красный и пантерный) [21].

Отравления с длительным инкубационным периодом характерны при употреблении грибов: рода Мухоморов – Бледная поганка (семейство Аманитовые), виды рода Строчок – Строчок обыкновенный, Строчок гигантский, Строчок осенний, (семейство Дисциновые), вид рода Сморчок – Сморчок настоящий, виды рода Паутинник – Паутинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (семейство Паутинниковые).

Классификация по степени тяжести токсического действия ядов, содержащихся в съеденных грибах [7, 8, 21, 109].

Легкая степень – встречается у 12,8% пациентов, длительность острого токсического гастроэнтерита составляет 2-3 суток с диарейным стулом до 3-4 раз в сутки. У пациентов развивается гепатопатия I, которая характеризуется отсутствием ярких клинических признаков поражения печени: тяжесть состояния пациентов определяется степенью выраженности гастроэнтерита и нарушениями водно-электролитного баланса. Нарушения функции печени выявляются по результатам лабораторного и инструментального методов исследования. В биохимических исследованиях преобладают признаки умеренного цитолиза – повышение трансаминаз до 1300-1500 нмоль/л; билирубина до 22 мкмоль/л и более. У части пациентов наблюдаются симптомы дискинезии желчевыводящих путей.

Средняя степень – выраженный острый токсический гастроэнтерит, с длительностью до 4 суток, с диарейным стулом до 4-6 раз в сутки, приводящий к дегидратации. ОЦК снижен на 10-20%, что сопровождается снижением уровня АД до 90/60 мм рт. ст. и тахикардией до 100 уд. в мин. Наблюдается метаболический ацидоз. Поражение печени имеет клинические признаки гепатопатии II (по классификации Е.А. Лужникова): развитие нарушений функций центральной нервной системы – дезориентация (утрата способности ориентироваться) сочетающаяся с гепатомегалией, желтухой, с окрашиванием склер, а при уровне билирубина более 50 ммоль/л с окрашиванием кожного покрова. Одновременно появляются признаки повышенной кровоточивости. При УЗДГ отмечается обеднение печёночного кровотока в портальной зоне. При лабораторном исследовании: уровень билирубина составляет от 71 до 120 мкмоль/л, трансаминазы повышены в 2-4 раза, общий белок снижен до 56-59 г/л, фибриноген до 1,8 г/л, ПТИ 59-68%. Наблюдается острое почечное повреждение, умеренные изменения качественного и количественного состава мочи. Мочевина в сыворотке составляет 9-12 ммоль/л, креатинин 0,19-0,21 ммоль/л.

Тяжелая степень – сопровождается экзотоксическим шоком, диарейным стулом до 10 раз в сутки или без счёта. Острый токсический гастроэнтерит длится до 6-7 суток. ОЦК снижается на 20-35%, что сопровождается дегидротацией и дисэлектролитемией. Метаболический ацидоз трудно корригируем даже с применением метода гемодиафильтрации. Печеночная энцефалопатия (гепатаргия) на фоне гепатомегалии, с повышением уровня билирубина до 170-220 мкмоль/л к 5-8 суткам и цитозольных ферментов в 5-7 раз. Нарушение белково-синтетической функции печени – гипопротеинемия (с первых суток), общий белок снижен до 40 г/л. Нарушения функции печени сопровождаются кровоизлияниями и желудочно-кишечными кровотечениями. Отмечается снижение фибриногена и ПТИ 46-50%. Печёночная кома связана с накоплением продуктов распада, нарушением белкового метаболизма, нарушением медиаторных процессов в ЦНС.

Крайне тяжелая – характеризуется тяжёлым течением гастроэнтерита с жидким холероподобным стулом без счёта, каждый час нередко с примесью крови. С первых суток отмечаются выраженная гиповолемия и дисэлектролитемия, экзотоксический шок. Наблюдается молниеносное развитие печёночной недостаточности, при которой помимо метаболического ацидоза (ВЕ – -18 ммоль/л), наблюдается тотальная дистрофия печени, причём гипербилирубинемия может и не достигать высоких цифр (200 мкмоль/л) из-за гибели купферовских клеток и падения синтеза билирубина.

В 2019 White J., Weinstein S.A., De Haro L. [22] разработали классификацию с критериями включения: идентичность грибов, клинический профиль, эпидемиологию и особенности отравления по сравнению с ранее зарегистрированными синдромами. Авторы предлагают шесть основных групп, основанных на ключевых клинических особенностях, важных для различения синдромов отравления. Некоторые клинические особенности, особенно желудочно-кишечные симптомы, являются общими для многих синдромов отравления грибами.

1 группа – отравление цитотоксическими грибами. Синдромы со специфической основной патологией внутренних органов: (Подгруппа 1.1; Первичная гепатотоксичность); 1А – первичная гепатотоксичность (аматоксины); (Подгруппа 1.2; Первичная нефротоксичность); 1B – ранняя первичная нефротоксичность (аминогексадиеновая кислота; AHDA); 1С – отсроченная первичная нефротоксичность (орелланины).

2 группа – Нейротоксические отравления грибами. Синдромы с первичной нейротоксичностью: 2А, галлюциногенные грибы (псилоцибины и родственные им токсины); 2B – грибы с вегетативной токсичностью (мускарины); 2C – грибы, токсичность для ЦНС (иботеновая кислота/мусцимол); 2D – неврологический синдром сморчков (Morchellaspp.).

3 группа – Отравление миотоксическими грибами. Синдромы с рабдомиолизом в качестве основного признака: 3А, быстрое начало (Russulaspp.); 3B, отсроченное начало (Tricholomaspp.).

4 группа – Метаболическая, эндокринная и сопутствующая токсичность отравления грибами. Синдромы с разнообразными клиническими проявлениями, влияющие на метаболические и/или эндокринные процессы: 4А, отравление ГАМК-блокирующими грибами (гиромитринами); 4Б – дисульфирамоподобные (коприны); 4С – отравление полипоровыми грибами (полипоровая кислота); 4D – отравление трихотеценовыми грибами (Podostromaspp.); 4E – гипогликемическое отравление грибами (Trogiavenenata); 4F – отравление грибами гиперпрокальцитонинемия (Boletussatanas); 4G, отравление панцитопеническими грибами (Ganodermaneojaponicum).

5 группа – отравление грибами, раздражающими желудочно-кишечный тракт. В эту группу входят самые разнообразные грибы, которые вызывают желудочно-кишечные эффекты, не вызывая при этом других клинически значимых эффектов.

6 группа – Различные побочные реакции на грибы. Синдромы, не входящие в предыдущие 5 групп: 6А, дерматит, вызванный грибами шиитаке; 6Б – эритромелагические грибы (Clitocybecromelagia); 6C – синдром Паксила (Paxillusinvolutus); 6D, синдром энцефалопатии (Pleurocybellaporrigens) [22].

Токсическое действие ядов грибов на внутренние органы обусловлено: прямым повреждающим эффектом; опосредованным, через цикл метаболических превращений в организме человека. С клинико-диагностической целью отравления грибами подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом. Отравления с коротким периодом инкубации обусловлены грибами следующих видов: Говорушки, Псилоцибы, Волоконницы, отдельными представителями рода Мухоморов (красный и пантерный). Отравления с длительным инкубационным периодом обусловлены употреблением Бледной поганки, Строчка обыкновенного, Строчка осеннего, Сморчка настоящего, Паутинника.

Клинические проявления острых отравлений грибами полиморфны и сопровождаются нарушением функций органов желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, печени и почек, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, газов крови и функций сердечно-сосудистой системы. Наблюдается коагулопатия и энедотоксикоз [7, 8]. Оценка тяжести острого отравления у пациента проводится по Шкале степени тяжести отравлений (Poisoning severity score), представлена в Приложении Г 3.

1.6.1. Поражение желудочно-кишечного тракта

Одним из первых клинических проявлений токсического действия ядов грибов проявляется симптомами острого токсического гастроэнтерита (ОТГЭ), возникающего в результате воздействии ядов на энтероциты, который всегда сопровождает заболевание и развивается после латентного периода, длительность которого зависит от вида гриба. Наиболее продолжительный латентный период (от 6 до 12 и более часов) характерен для отравления грибами, вызывающими гиромитровый, фаллоидиновый синдромы (бледная поганка). Характерны спастические боли в животе, неукротимая рвота, и обильная водянистая диарея с холероподобный стулом в виде «рисового отвара» с прожилками крови. Тяжесть гастроэнтерита обуславливает клинику гиповолемии и дисэлектролитеми в симптомах которых наблюдается: жажда, слабость, астения, снижение АД, тахикардия, судорожные сокращения отдельных групп мышц. Лабораторно определятся метаболический ацидоз и гемоконцентрация, электролитные нарушения. Объем поражения кишечника может предопределять выраженность поражений печени и почек.

Возникновение ОТГЭ после короткого латентного периода типично для грибов рода Говорушки, Волоконницы (15 минут-2 часа), вызывающих резиноидный синдром: Энтолома ядовитая, Рядовки, Ложноопенок серно-желтый, Сатанинский, Желчный, Шампиньон рыжеющий (30 минут-3 часа). После окончания ОТГЭ наступает период «мнимого благополучия», который продолжается около 2-4 суток. При тяжелых формах отравления период укорачиваться до 8-12 часов.

1.6.2. Поражение печени

Поражение печени зависит от поступившего токсина гриба и его дозы. В начале заболевания, несмотря на внешнее благополучие пациента, в биохимическом анализе крови наблюдается повышение трансаминаз, появляется тенденция к гипопротеинемии и гипербилирубинемии, удлиняется протромбиновое время. Первые лабораторные признаки цитолиза могут возникать на 1-2 день. Последовательно повышается активность АсАТ, а затем АлАТ и через сутки фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повышение ЛДГ более 1500 МЕ является прогностически неблагоприятным. АсАТ, АлАТ, ЛДГ являются маркерами цитолиза и печеночно-клеточного некроза, что сопровождает желтуху (окрашивание кожного покрова возникает при уровне билирубина выше 60 мкмоль/л), повышенную кровоточивость, энцефалопатию. Для отравления характерно изначальное повышение свободного билирубина, с дальнейшим повышением фракции связанного. После кратковременного периода гипергликемии имеется тенденция к устойчивой гипогликемии.

Нарастание цитолиза и билирубинемии сочетаются с возникновением: слабости, «печеночного» запаха, болезненности в эпигастрии при пальпации, гепатомегалии, нарушения сна и аппетита, симптомов нарушения функций ЦНС, нарушением психических функций. На заключительном этапе заболевания прогрессируют признаки тяжелой острой печеночной недостаточности, сопровождающейся симптомами гепатаргии, азотемии, печеночной комы, респираторной недостаточностью, гипер- или гипотермией, острого почечного повреждения (протеинурия, микрогематурия, снижение объема выделяемой мочи (мл/кг/час) и клиренса креатинина до 50 мл/мин [7, 8, 23].

Коагулопатия (ДВС-синдромом) возникает вследствие специфического поражения основных факторов коагуляции – понижаются печеночные факторы свертывания крови (II, V, VII и X), что сопровождается: кровоточивостью десен, петехиальными внутрикожными кровоизлияниями и кровоизлияниями в слизистые оболочки, «кофейной гущей», кровавой диареей, темным дегтеобразным стулом, носовыми, маточными кровотечениями и гематурией.

1.6.3. Поражение почек

Доминирование острого почечного повреждения (преренальная, ренальная) возникает при токсическом действии яда грибов вызывающими орелланиновый синдром: Паутинник оранжево-красный, Паутинник красивейший (острое почечное повреждение). Характерным является длительный инкубационный период – от 3 до 17 дней (до 20-и дней) после употребления 40-60 г свежих грибов (содержат 10-15 мг орелланина). Клинические признаки повреждения почек начинаются с болей в поясничной области, тошноты, рвоты и гипертермии. В последующем пациенты отмечают наличие жажды, болей в области суставов, миалгии, парестезии. У подавляющего большинства пациентов выявляется тубуло-интерстициальный нефрит, проявляющийся олигоанурией, протеинурией, периферическими отеками (наблюдается анасарка). В 15-25% случаев отмечается острое почечное повреждение, заканчивающаяся в 20-30% переходом в хроническую почечную недостаточность. Токсический агент – ореланин, может присутствовать в крови пострадавшего до 10 сутки. Поражение печени весьма умеренное и ограничивается гепатопатией легкой и средней степени тяжести.

Отравляющее вещество в грибах различных видов имеет специфическую направленность их биологического действия. Химическая структура яда определяет тропность к органам и системам организма, которая определяется как «избирательная токсичность», что клинически проявляется развитием синдромов заболевания, иногда сочетающихся друг с другом [7, 10, 11].

1.6.4. Синдромы, возникающие при токсическом действии ядов грибов

Фаллоидиновый синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 6-36 часов. Период острого токсического гастроэнтерити – симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Кислотно-щелочные и водно-электролитные нарушения – гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз. Далее клинические проявления острого токсического гастроэнтерита уменьшаются – период мнимого благополучия (1-2 дня) и далее возникают клинические проявления выраженных нарушений функций печени и почек.

Синдром при употреблении Лепиота гельвеола (из группы – гриб токсичный) сопровождается выраженными нарушениями функций печени и почек.

Гиромитриновый синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 3-25 часов. Период острого токсического гастроэнтерита – симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Возникают клинические проявления выраженных нарушений функций печени – гепатопатия I-III ст. Поражение почек протекает с нефропатией I ст. или без нее. Тяжесть течения и органные нарушения зависят от поступившей дозы токсического вещества. Может возникнуть гемолиз и гемоглобинурийный нефроз.

Паксилюсный синдром

Синдром сопровождается латентным периодом до 1-6 часов. Возникает спастическая боль и острый токсический гастроэнтерит. Гепатопатия и нефропатия I-II ст. Острый гемолиз. При отсроченном оказании помощи – гепатопатия и нефропатия III ст., ДВС-синдром.

Орелланиновый синдром

Течение синдрома во многом обусловлено индивидуальной чувствительностью и преморбидным состоянием пациента. Латентный период от 36 часов до 10-17 суток [14]. Первые симптомы – гипертермия, слабость, боли в поясничной области и в области живота. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и неврологические нарушения (головная боль, шум в ушах, заторможенность). Острое почечное повреждение. Серозиты. Нарастают нарушения функций ЦНС – тремор, парестезии, кома. На 10 сутки у пациента в крови был обнаружен орелланин в концентрации 6,12 мг/л [14]. Стадия выздоровления протекает несколько месяцев с возможным переходом в хроническую почечную недостаточность [8]. Учитывая вышеизложенное отравление Паутинником оранжево-красным и красивейшим, в отличии от отравлений другими ядами грибов проявляется длительным латентным периодом, развитием острого почечного повреждения и минимальными повреждениями ткани печени.

Проксимановый синдром

Инкубационный период длится от 8 до 48 часов. Начальные клинические проявления сопровождаются острым токсическим гастроэнтеритом с последующим развитием острой почечной недостаточности и гепатопатией II степени которая, по течению носит «фоновый» характер и, как правило, имеет благоприятное течение.

Коприновый синдром

Развитие синдрома, как было отмечено в патогенезе, развивается в результате накопления ацетальдегида. При совместном приеме Навозника чернильно-черного (Coprinus atramentharius) и алкоголя инкубационный период длится 20-30 мин. Увеличение продолжительности периода до 2-3 суток может быть при отсроченном, по времени, приеме алкоголя, после употребления грибов.

Ведущие клинические проявления: нарушения функций ЦНС – головная боль, головокружение, шум в ушах, далее – психомоторное возбуждение, судорожный приступ, непродуктивные формы нарушения сознания; нарушения сердечно-сосудистой системы – синусовая тахикардия, гипотензия; вегетативные нарушения – гиперемия кожных покровов, гипергидроз, тошнота, рвота, жидкий стул. Наличие у пациента ишемической болезни сердца, атеросклероза, бронхиальной астмы, предполагает повышения риска ишемии миокарда и головного мозга, нежелательного исхода заболевания.

Резиноидный синдром

Синдром сопровождается острым токсическим гастроэнтеритом, протекающим в легкой форме, когда нет нарушения функций других органов и тяжелой – когда желудочно-кишечные нарушения сопровождаются гиповолемией, дисэлектролитемией, нарушением кислотно-щелочного баланса, почечным повреждением и токсическим гепатитом.

Легкая форма токсического процесса наблюдается при употреблении:

Ложнодождевик обыкновенный (Scleroderma aurantium).
Шампиньон рыжеющий (желтокожий) (Agaricus xanthodermus, син. Psalliota xanthoderma).
Желчный гриб, син. Горчак (Tylopilus felleus, син. Boletus felleus).
Рогатик бледный (Ramaria pallida).
Валуй ложный (Hebeloma cristulineforme).
Млечник обыкновенный, син. Гладыш (Lactarius helvus).
Млечник блеклый (Lactarius vietus).
Сыроежка едкая, рвотная (Russula emetica).
Масленок перечный (Suillus piperatus, син. Boletus piperatus).
Лактариус зонариус (Lactarius zonorius).
Локтариус бленниус (Lactarius blennius).
Клавариа ауреа (Clavaria aurea, син. Ramaria aurea).
Лисичка ложная (Hygrophoropsis aurantiaca).
Млечник серо-розовый (Lactarius helvus).
Негниючник колесовидный (Marasmius rotula).
Клавариа формоза (Clavaria Formosa, син. Ramaria Formosa).

Латентный период от 15 минут до 3 часов, после чего возникает тошнота, рвота и жидкий стул, иногда длительная диарея, приводящая к гиповолемии и дисэлектролитемии, нарушению кислотно-щелочного баланса, преренальное почечное повреждение и токсический гепатит. Энтерогенная интоксикация возникает в результате повышения проницаемости кишечного барьера для условно патогенной микрофлоры кишечника.

Тяжелая форма токсического процесса наблюдается при употреблении:

Высокотоксичных грибов:

Энтолома ядовитая (Entoloma sinuatum), син. Энтолома бледная, Энтолома выемчатая (Rhodophyllus lividus).
Рядовка ядовитая (тигровая) (Tricholoma pardinum).
Рядовка заостренная (Tricholoma virgatum).
Ложноопенек серно-желтый (Hypholoma fasciculare).
Мухомор смитиана (Amanita smithiana).

Токсичных грибов:

Рядовка серно-желтая (Tricholoma sulphureum).
Сатанинский гриб (Boletus satanas).
Волнушка розовая (Lactarius torminosus).
Энтолома нидозорум (Entoloma nidosorus).
Энтолома бледно-белая (Entoloma lividoalbus).
Энтолома вернус (Entoloma vtrnus).

При употреблении высокотоксичных грибов клинические проявления возникают через 1-9 часов латентного периода и сопровождаются: острым токсическим гастроэнтеритом с упорной неукротимой рвотой и спастической болью в области живота, энтерит профузный со зловонным запахом; гиповолемией и дисэлектролитемией, нарушением кислотно-щелочного баланса; преренальное почечное повреждение и токсический гепатит.

При употреблении токсичных грибов клинические проявления возникают через 2-4 часа латентного периода и сопровождаются: острым токсическим гастроэнтеритом с рвотой; гиповолемией и дисэлектролитемией, нарушением кислотно-щелочного баланса; преренальное почечное повреждение и токсический гепатит.

Судориновый синдром (мускариновый)

Инкубационный период от 15 минут до 2 часов.

Течение синдрома обусловлено влиянием токсических веществ, которые формирует мускариноподобный синдром, проявляется:

острым токсическиим гастроэнтеритом (первые клинические проявления) который имет особенности – повышение тонуса (миогенный тонус) и перистальтики;
гиперсекрецией – гипергидроз, гиперсаливация, ринорея и эпифора;
нарушением функции сердечно-сосудистой системы – брадикардия, вазодилатация, гипотония;
нарушением функций дыхательной системы – бронхорея, бронхоспазм;
нарушением функций ЦНС и определяется тем, что мускарин не проникает через гематоэнцефалический барьер и сознание у пациентов не нарушается; возникают расстройства эмоциональной сферы в ответ на вышеуказанные нарушения функций органов и систем, которые проявляются в виде: нарушение понимания, осознания и проявления естественных эмоций, в том числе их глубины, выраженности и подвижности;
нарушением психических функций – дисфория, тревога, агрессивность, делирий (клиника напоминает психдислептический синдром);
другие симптомы – миоз, конвергенция невозможна, поллакиурия, ощущение холода (озноб возникающий при нормальной температуре тела), парастезии, мышечная дрожь;
длительность клинической симптоматики до 5 часов.

Психомиметические синдромы

1. Психотонический (микоатропиновый) синдром

Инкубационный период от 15 мин до 4 часов. Клинические проявления заболевания определяются как антихолинергический синдром: дезориентация во времени, пространстве, личности, событиях; галлюцинации (зрительные, слуховые); судорожный приступ, сухой кожный покров и слизистые, мидриаз, тахикардия, уменьшение перистальтики кишечника. Вариабельность указанных симптомов и их выраженность зависит от вида токсина и его количества в грибах.

Для клинических проявлений острого отравления Мухомором пантерным, к указанным выше, добавляются дисфория сменяющаяся страхом и делирием, отмечается атаксия, возможна клиника поражения периферического двигательного нейрона проявляющаяся арефлексией, атонией, фасцикуляциями и симптомами поражения двигательного нейрона – мышечная гипертония, гиперрефлексия глубоких и арефлексия (гипорефлексия) кожных рефлексов, патологические синкинезии – содружественные движения, они непроизвольные, возникающие на фоне произвольных (все симптомы вариабельны). При тяжелом течении отравления имеет место желудочно-кишечные нарушения. Разнонаправленное, дозозависимое и временное действие комплекса веществ варьирует в значимых для течения симптомов пределах – тахикардия-брадикардия; сухость слизистых – увеличение саливации; сухой кожный покров – гипергидроз; мидриаз – миоз; гипертензия-коллапс; атония-судорожный приступ.

При приеме мухоморов, вызывающих клинические проявления психотоническогоий (микоатропинового) синдрома – Мухомор красный, пантерный, желтый, пышный, в отличии от наркотических препаратов отсутствует эйфория, а ведущим клиническим признаком являются подавленность настроения и чувство страха [8]. При употреблении Мухомора красного и пантерного через 30-180 минут возникает депрессия, атаксия, гиперкинезы, галлюцинации, отмечается истероидное поведение [24]. При тяжелом отравлении Мухомором красным

2. Психдислептические синдромы

Псилобициновый синдром проявляется синестическими галлюцинациями в ответ на воздействие наркотических химических веществ.

Стерил-пироновый синдром формируется на основании зрительных галлюцинаций. Механизм действия меконовой кислоты на организм человека мало изучен, тем не менее воздействие на центральную нервную систему связывают именно с этим химическим веществом [8].

Индоламиновый синдром формируется на основании слуховых галлюцинаций, возникающих при воздействии производных индоламина на серотонинергические рецепторы головного мозга [8].

При диагностике необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

очевидность употребления грибов;
наличие симптомов и признаков токсического действия, соответствующих синдромам, опасным для жизни и здоровья пациентов;
имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением грибов, а также другими состояниями.

Жалобы при остром отравлении зависят от вида гриба и дозы поступившего вещества и определяются симптомами и синдромами, периодом отравления, недостаточностью функций органов и систем организма. Также жалобы пациента могут быть обусловлены развитием осложнений в токсикогенный и соматогенный периоды острого отравления. В латентный период и период мнимого благополучия клинические проявления могут отсутствовать или быть минимальны. В период выраженных клинических проявлений заболевания жалобы могут отсутствовать, в связи с выраженными нарушениями функций, прежде всего ЦНС, так как контакт с пациентом ограничен.

Рекомендуется осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи всем пациентам с подозрением на отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [8, 11].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на острое отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [11].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: В случае отравления грибами общие принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид или название гриба, принятого пострадавшим; времени их приема (экспозиция яда в организме), позволяющих с определенной точностью определить стадию отравления; обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное отравление). Практически все перечисленное не удается выяснить, когда отсутствуют родственники, а сам пациент не может по состоянию сообщать необходимые сведения. В таких случаях диагноз устанавливается по клиническому синдрому. Также необходимо уточнить факт употребления грибов в пищу несколькими людьми с целью диагностики «группового» отравления грибами.

Жалобы больного при остром отравлении грибами зависят от вида грибов, дозы и времени действия (экспозиции). В начале заболевания жалобы связаны с токсическим гастроэнтеритом (тошнота, рвота, диспепсические расстройства), в латентный период жалобы могут отсутствовать. В период выраженных клинических проявлений жалобы больного связаны с нарастанием явлений печеночной недостаточности, дисэлектролитными нарушениями, поражением ЦНС [3, 6, 7, 8].

Рекомендуется проводить диагностику заболевания на основе токсикологической обстановки (обнаружение оставшихся грибов в помещении), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении грибов, а также клинических симптомах и синдромах заболевания у всех пациентов с подозрением на острое отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [11].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: диагностика токсического действия грибов основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: острый токсический гастроэнтерит, гиповолемия, дисэлектролитемия, острое почечное повреждение, гепатопатия, метаболический ацидоз, нарушение функций ЦНС. Кроме того, при промывании желудка кусочки грибов могут находиться в промывных водах (рвотных массах). При отравлении теми или иными видами грибов имеется последовательная череда периодов (латентный, период острого токсического гастроэнтерита, мнимого благополучия и выраженных клинических проявлений) в развитии синдромов. Клиническая диагностика должна проводиться также с учетом стадии отравления – токсикогенной и соматогенной [3, 7].

Рекомендуется на этапе специализированной медицинской помощи прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) [3, 7, 41].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врачом токсикологом первичный – и/или приём (осмотр, консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом первичный, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с подозрением на отравление грибами с целью первичной диагностики заболевания [3, 7, 8].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с оценкой состояния кожных покровов, слизистых и величины зрачков всем пациентам с острым отравлением грибами с целью подтверждения диагноза и оценки степени тяжести состояния [2, 3, 7, 8].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Изменение кожных покровов может свидетельствовать о поражении печени. Специфическая окраска кожных покровов – желтушный цвет зависти от стадии отравления. Нарушение белково-синтетической функции способствует формированию отеков. Необходимо обратить внимание на петехиальную сыпь и внутрикожные кровоизлияния, формирование которых возникает в результате токсического поражения печени – геморрагический синдром, коагулопатия (нарушение клиренса активированных факторов свертывания) [3, 7, 8].

Рекомендуется оценить состояние неврологического статуса всем больным с острым отравлением грибами с целью диагностики тяжести острого отравления [7, 8, 26, 27].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Необходимо оценить функции ЦНС – состояние сознания (ясное, оглушение, сопор, кома); судорожный приступ; психомоторное возбуждение, обманы восприятия, галлюцинации различных сфер чувств. При констатации комы необходимо оценить ее глубину по шкале комы Глазго (Приложение Г1). Оценить наличие или отсутствие рефлексов (двигательные, вегетативные), состояние мышечного тонуса.

Рекомендуется оценить состояние системы дыхания (измерение частоты дыхания, аускультация терапевтическая, пульсоксиметрия) всем больным с острым отравлением грибами с целью выявления или исключения осложнений со стороны дыхательной системы [2, 10, 18, 48].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть центрального генеза (в результате токсической энцефалопатии или гепатоэнцефалопатии) или периферического генеза (в результате аспирационного синдрома, пневмонии).

Рекомендуется проведение оценки состояния сердечно-сосудистой системы (измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях) у всех пациентов с острым отравлением грибами с целью диагностики осложнений и степени тяжести отравления [2, 7, 8, 26, 27].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведение оценки состояния ЖКТ и мочевыделительной системы всем пациентам с подозрением на острое отравление грибами с целью диагностики заболевания [2, 6, 14, 15].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Следует обратить внимание наличие или отсутствие печеночного запаха от пациента; признаков токсического гастроэнтерита, гиповолемии, гепатопатии. При пальпации живота может отмечаться болезненность, живот будет вздут. Необходимо оценить изменения стула – обильный водянистый, холероподобный в виде «рисового отвара» с прожилками крови. Физикальные данные необходимо сопоставить с длительностью латентного периода типично для грибов рода Говорушки, Волоконницы (15 минут-2 часа), вызывающих резиноидный синдром: Энтолома ядовитая, Рядовки, Ложноопенок серно-желтый, Сатанинский, Желчный, Шампиньон рыжеющий (30 минут-3 часа). После окончания ОТГЭ наступает период «мнимого благополучия», который продолжается около 2-4 суток. При тяжелых формах отравления период укорачиваться до 8-12 часов.

Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-токсикологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всем пациентам с острым отравлением грибами [7, 8, 26, 27].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями/состояниями: пищевая токсикоинфекция, энтеровирусная инфекция, ботулизм, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, острой хирургической патологией брюшной полости, гепатиты различной этиологии, некоторыми острыми отравлениями (спиртами, хлорированными углеводородами, соединениями металлов и мышьяка) при отравлении грибами. [3, 7, 8].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: при дифференциальной диагностике необходимо учитывать факт употребления в пищу грибов, длительность латентного периода и возникновение после него начальных симптомов заболевания, которое сопровождается: болями в животе, рвотой, холероподобным стулом с примесью крови, дающее основание считать, что у пациента имеет место отравление грибами. Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики учитывать, что для патологического процесса, возникающего при отравлении грибами, не характерно повышение температуры тела, в отличие от перечисленных выше заболеваний, сопровождающихся воспалением [3, 7, 8].

Рекомендуется пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в грибах при подозрении на сочетанные отравления проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества с целью исключения сочетанного отравления [3, 7, 8, 29, 66].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: В настоящее время утвержденных методик по исследованию химических веществ, содержащихся в грибах, нет.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний [3, 7, 8, 29, 39, 40, 41].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов и сопутствующих заболеваний, выявления или не выявления гемолиза [7, 6].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: при остром отравлении грибами (Строчок обыкновенный, гигантский, осенний; Сморчок настоящий и конический) с формированием гиромитринового синдрома, развивается гемолиз и, соответственно, гемоглобинурийный нефроз [6].

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня калия, натрия в крови всем пациентам с отравлением грибами с целью диагностики поражения печени и возможных осложнений со стороны других органов и систем [3, 7, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведение исследования свертывающей системы крови, включающий определение уровня фибриногена, международного нормализованного времени (МНО), протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) всем пациентам с отравлением грибами и поражением печени с целью диагностики коагулопатии и коррекции терапии [3, 7, 29, 43].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови всем пациентам с отравлением грибами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений [3, 5, 6, 7, 29, 43, 44].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется исследование показателей электролитного баланса (исследование уровня калия, натрия, хлоридов в крови, общего кальция в крови) всем пациентам с отравлением грибами тяжелой степени для подтверждения или исключения нарушений электролитного баланса [3, 7, 29, 45].

УДЦ – 5, УУР – С.

Рекомендуется проведения мероприятий дифференциальной диагностики заболеваний печени у пациентов с отравлением грибами средней и тяжелой степени с целью выявления или исключения вирусных гепатитов (В, С), [8, 46, 47, 48, 139].

УДД – 4, УУР – С.

Рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус фактор) всем пациентам с острым отревлением грибами тяжелой степени с целью подготовки к возможной гемотрансфузии [3, 43, 45].

УДД – 5, УУР – С.

Выполнение данных диагностических исследований не позволяет уточнить диагноз токсического действия ядов содержащихся в съеденных грибах. Тем не менее, их проведение необходимо для ранней диагностики осложнений при заболевании, протекающем в легкой, средней и тяжелой степени. Данные состояния могут говорить о том, что имеются изменения в различных органах и системах, которые требуют верификации и оценки, позволяют дополнить опции методов оказания помощи.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам с острым отравлением грибами с целью ранней диагностики осложнений и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [3, 6, 7, 39, 54].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется мониторинг оценки состояния сердечно-сосудистой системы (дистанционное наблюдение за показателями частоты сердечных сокращений, исследование пульса методом мониторирования, суточное мониторирование артериального давления, дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, мониторирование электрокардиографических данных) всем пациентов с острым отравлением грибами тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений [3, 6, 7, 29, 45, 55, 56, 57].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ) позволяет оценить вероятность наличия влияния токсиканта на миокард и кардиомиопатии, хронической сердечной патологии, электролитных нарушений, нарушений ритма и проводимости сердца.

Мониторирование жизненно важных функций, по возможности, следует проводить аппаратным методом с использованием реанимационного кардиомонитора. При отсутствии монитора периодический контроль жизненно важных показателей проводится вручную. Частоту повторных измерений определяет лечащий врач в зависимости от тяжести состояния пациента [7, 45, 57].

Рекомендовано проведение рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости всем пациентам с отравлением грибами средней и тяжелой степени с целью диагностики осложнений или сопутствующей патологии со стороны бронхолегочной системы [29].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендована рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с отравлением грибами при наличии следов травм с целью подтверждения или исключения травматической, неврологической и другой патологии [29].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), почек, печени и поджелудочной железы всем пациентам с отравлением грибами средней и тяжелой степени с целью диагностики поражения печени, органов брюшной полости, почек [29].

УДД – 5, УУР – С.

Дополнительные методы диагностики назначаются специалистами исходя из имеющейся клинической ситуации, в соответствии с показаниями. Поскольку токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах, сопровождаются различными нарушениями в органах и системах организма, имеют вариабельность клинических проявлений заболевания и различные осложнения, часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста или врача-гастроэнтеролога (при его отсутствии в медицинской организации врача-терапевта) всем пациентам с отравлением грибами, с целью подтверждения или исключения заболевания инфекционного генеза [8, 109, 139, 140].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано привлекать специалистов – врач-терапевт, врач-невролог, врач-хирург, врач-нейрохирург, врач-оториноларинголог, врач-инфекционист для консультации пациентов с острыми отравлениями грибами при подозрении на сопутствующую сердечно-сосудистую, хирургическую, неврологическую и другую соматическую патологию или развитии осложнений [5, 6, 8, 23].

УДД – 5, УУР – С.

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

Рекомендуется промывание желудка всем пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с целью удаления яда [3, 4, 5, 7, 8, 29, 41, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и при необходимости – начало проведения ИВЛ. Также необходимо принять меры по стабилизации гемодинамики, купирования судорожного синдрома. Размер зонды желудочно-питательные резиновые у взрослых и подростков – F36-45, у детей – F22-28. При введении зонда пациент находится либо в сидячем положении или лежит на левом боку с прижатым к груди подбородком. Правильность введения зонда определяется путем введения воздуха шприцом Жане (при аускультации должны быть слышны шумы в желудке). Разовая доза воды для ребенка – 10 мл/кг, но не более 250 мл. Разовая доза воды для взрослого – 250 мл. Рекомендуемый общий объем воды для зондового промывания желудка:

детям до года – до 1 л.
детям 2-5 лет – до 3 л.
детям 6-10 лет – до 4 л.
детям старше 10 лет – до 5 л.
взрослым – до 10 л

Рекомендуется проведение энтеросорбции путем многократного введения #угля активированного в дозе 30-50 г взрослым, детям из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела каждые 4 ч в течение, по крайней мере трех дней после употребления грибов всем пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью снижения уровня экзотоксикоза [1, 2, 29, 41, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Гастроинтестинальная сорбция основана на свойствах кишечных адсорбентов связывать токсические вещества белковой природы, в том числе аманито- и фаллотоксины, а также олигопептиды средне- и крупномолекулярной массы.

Рекомендовано использование кишечного лаважа пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах (по клиническим показаниям и возможности проведения метода в медицинской организации) с целью усиления естественной детоксикации (очищения кишечника) [2, 3, 7, 8, 79, 80].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано проведение форсированного диуреза пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах с целью выведения всосавшихся токсинов грибов. [2, 4, 7, 41, 81, 82, 83, 122, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. Форсированный диурез включает три этапа: предварительную водную нагрузку, введение диуретика и восполнение электролитов. На первом этапе проводят компенсацию гиповолемии путем введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, кровезаменителями и препаратами плазмы крови и ирригационными растворами под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки гематокрита, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, определения объема мочи. На втором этапе назначают фуросемид**. Затем вводятся растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, со скоростью, равной скорости диуреза. Доза инфузии (объем) определяется в зависимости от потери организмом жидкости, ионов натрия и хлора [2, 7, 45, 125]

Рекомендуется введение препарата калия хлорид** (по инструкции) пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах после проведения форсированного диуреза с целью коррекции гипокалиемии и профилактики нарушений ритма [3, 41, 44, 45, 125].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: при проведении форсированного диуреза необходимо исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови. У детей – суточная доза не должна превышать 2-3 ммоль/кг массы тела или 40 ммоль/м поверхности тела.

Рекомендовано проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, плазмообмен) пациентам с отравлением ядами содержащихся в съеденных грибах при тяжелых отравлениях с целью удаления всосавшегося яда токсиканта (показания – см.комментарий) [8, 42, 121, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Показания для проведение экстракорпоральных методов детоксикации [59]: 1) имеются сведения об употреблении грибов при соответствующей анамнезу клинико-лабораторной картине тяжелого отравления (для бледной поганки – гастроинте-стинальный синдром, расстройство сознания в виде делирия или оглушения, повышение уровня трансаминаз), в первые двое суток с момента приема яда. 2) наличие токсиканта в крови/моче + клиника тяжелого отравления 3) концентрация яда в крови токсическая. Чаще всего применяются гемосорбция, плазмаферез или и плазмообмен (ПО). Гемодиализ (ГД), как метод элиминации, используют редко, поскольку циклопептиды имеют высокий молекулярным вес и не проходят через диализную мембрану. Изолированный плазмаферез ведет к потере сывороточного белка, поэтому его дополняют введением свежезамороженной плазмы (СЗП) и альбумина че-ловека**. Введение СЗП имеет большое значение при нарушении функции печени, по-скольку является источником факторов свертывающей системы крови. Плазмосорбция (ПС) позволяем вывести из организма нежелательные экзо- и эндогенные токсины. Для выведения аманитинов из организма показана гемосорбция в течение первых 36 часов при отравлении. Плазмаферез, плазмообмен и плазмасорбция проводят с целью удаления из организма протеинсвязанных токсичных метаболитов. При психомиметических синдромах диализно-фильтрационные методы детоксикации проводится в обязательном порядке при повторных некупирующихся медикаментозно судорожных приступах и уровне нарушения сознания – кома [1, 2].

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

Об антидотной терапии при отравлениях грибами можно говорить только относительно мускаринового и гиромитринового синдромов. При других отравлениях это понятие условное, так как рассматриваемые в этом ключе препараты не отвечают требованиям, предъявляемые к антидотам.

Рекомендовано введение препарата из группы «Алкалоиды белладонны, третичные амины» – #Атропин** внутривенно медленно в дозе взрослым 1-2 мг, детям 0,02-0,05 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами содержащих высокие дозы мускарина и его изомеров (грибы рода Говорушек и рода Волоконница) с целью купирования мускаринового синдрома. [1, 2].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Проявление мускаринового синдрома – острый токсический гастроэнтерит с повышением тонуса и перистальтики ЖКТ; гиперсекреция – гипергидроз, гиперсаливация, ринорея и эпифора; нарушения функции сердечно-сосудистой системы – брадикардия; нарушение функции дыхательной системы – бронхорея, бронхоспазм; миоз. При необходимости – #Атропин** вводят повторно до исчезновения симптомов отравления.

Рекомендовано введение препарата из группы «Витамины» – #Пиридоксин** в суточной дозе 25 мг/кг массы тела пациентам с отравлением грибами вызывающих гиромитриновый синдром (Строчок обыкновенный (Gyrometra еsculenta), Строчок сомнительный (Gyrometra ambigua) и другие) при судорожном синдроме с целью его купирования неврологических осложнений [2, 29, 41, 56, 106, 122].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: монометилгидразин (ММН) образуется в результате гидролиза гиромитрина (микотоксин грибов рода Gyromitra), который определяет развитие неврологических нарушений (судорожный приступ). #Пиридоксин** вступая во взаимодействие с ММН способствует противодействию ингибирования MMH пиридоксинзависимой стадии синтеза нейромедиатора ГАМК. Таким образом, синтез ГАМК может продолжаться и симптомы уменьшаются [1].

Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам» – #Бензилпенициллин** в первый день по 1 млн ЕД/кг/сут внутривенно или внутримышечно 4-6 раз в день, в течение двух последующих дней по 300 000-500 000 ЕД/кг/сут, для детей и подростков доза 0,5-1,0 мг/кг/сутки при отравлении грибами содержащих аманитин (грибы семейства Amanita) с гепатопротекторной целью [1, 2, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: #Бензилпенициллин** (внесен в список ВОЗ как антидот) способен связывать свободные аматоксины, вытеснять альфа-аманитин из связи с альбумином, тем самым препятствовать его проникновению в гепатоциты, предотвращать связывание альфа-аманитина с РНК-полимеразой.

Рекомендовано применять препарат из группы «Муколитические препараты» – #Ацетилцистеин** при отравлении аманитинсодержащими грибами внутривенно по 21-часовой схеме или перорально по 72-часовой схеме при развитии печеночной недостаточности с целью связывания свободных радикалов [1, 2, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: #Ацетилцистеин** применяется при лечении острого некроза печени различной этиологии. По мнению ряда авторов, антидотные действие ацетилцистеина обусловлены его антиоксидантными свойствами. #Ацетилцистеин** является донатором сульфгидрильных групп, уровень которых снижается при истощении запасов глютатиона при поступлении в организм пациента гепатотоксического токсиканта. Предложены следующие схемы введения #Ацетилцистеин**: 1) внутривенная насыщающая доза составляет 150 мг/кг в 200 мл 5% декстрозе** в/в в течение 60 мин, после чего переходят на поддерживающую дозу – 50 мг/кг в 500 мл 5% декстрозы** в течение 4 часов, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% декстрозы** в течение 16 часов (схема для взрослых). Детям раннего возраста внутривенное введение #ацетилцистеина** в указанных дозах проводится при контроле водно-электролитного баланса. 2) Пероральная насыщающая доза составляет 140 мг/кг. Затем 17 раз каждые 4 часа по 70 мг/кг. Все дозы принимаются пациентом самостоятельно или вводятся через зонд. Если лечение начинается через 16-24 часовой экспозиции токсиканта, более эффективным назначением препарата является его пероральный прием по 72-часовой схеме. При печеночной недостаточности #ацетилцистеин** вводят внутривенно в дозе 150 мг/кг в 5% декстрозе** в течение 24 часов и продолжают инфузию до восстановления сознания (исчезновение клинических проявлений печеночной энцефалопатии), снижения МНО менее 2,0 или до трансплантации печени. При внутривенном введении препарата необходимо помнить об угрозе опасных осложнений, в частности, анафилактоидного шока [1, 2, 41, 56].

Рекомендовано применять лекарственный препарат группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Расторопши пятнистой плодов экстракт перорально по 1 капсуле (140 мг) 3 раза в день взрослым и детям старше 12 лет с отравлением аманитинсодержащими грибами с гепатопротекторной целью [1, 2, 7, 110, 122, 123, 124, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Вещества, содержащиеся в Расторопши пятнистой плодов экстракте препятствуют проникновению α-аманитина в клетки печени, взаимодействуя со свободными радикалами в печени, переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процессы перекисного окисления липидов. В поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов (за счет специфической стимуляции РНК-полимеразы, стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию клеток печени. Положительное влияние на течение гепатопатии оказывает сочетанное назначение лекарственного препарата #Бензилпенициллин** (в указанных ранее дозах) и #Расторопши пятнистой плодов экстракт 10-20 мг/кг/сут [1, 2, 122].

Рекомендуется назначить препарат из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ» – Тиоктовая кислота** таблетки покрытые оболочкой (по инструкции) пациентам старше 18 лет с токсическим действием аманитинсодержащими грибами (бледная поганка) с антиоксидантной и мембранопротекторной целью [2, 29].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Тиоктовая кислота** оказывает антиоксидантое действие. Не следует применять препарат у детей в возрасте до 18 лет.

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

Рекомендуется проведение инфузионной терапии, включающей в себя растворы влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты плазмы крови пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состава крови, восполнения ОЦК, улучшения микроциркуляции [2, 3, 5, 7, 10, 41, 45, 54].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Инфузионная терапия проводится под контролем исследования пульса, измерения частоты сердцебиения, измерения артериального давления на периферических артериях, измерения центрального венозного давления, оценки гематокрита, исследования уровня натрия в крови, исследования уровня хлоридов в крови, исследования уровня калия в крови, определения объема мочи.

Рекомендуется парентеральное применение лекарственного препарата группы «Солевые растворы» – раствор Натрия гидрокарбоната** внутривенно, капельно пациентам с острыми отравлениями грибами в случае развития метаболического ацидоза с целью лечения и профилактики нарушений функции канальцев почек под действием свободного гемоглобина (гемоглобинурийного нефроза; пигментный нефроз) [3, 7, 41, 43, 44, 45, 54, 58, 90, 122].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата – натрия гидрокарбонат определяется в зависимости от уровня гемолиза и ацидоза. Для уменьшения отложения дериватов гемоглобина реакцию мочи необходимо поддерживать на уровне рН выше 6,0 [90].

Рекомендовано назначение пероральных солевых составов для регидратации пациентам с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при развитии острого токсического гастроэнтерита с целью регуляции водно-электролитного баланса [7, 45].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: Отравления, сопровождающиеся рвотой и диареей, могут приводить к серьезным нарушениям ВЭБ и КОС.

Рекомендуется применение инфузии раствора группы «Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» – Меглюмина натрия сукцинат** пациентам старше 1 года с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах, после купирования нарушениий транспорта кислорода и связанной с этим гипоксии, в качестве антигипоксантного и дезинтоксикационного средства [7, 39, 54, 88, 91].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показанием к назначению является необходимость проведения инфузионной детоксикационной и антигипоксической терапии при острых отравлениях (можно использовать как инфузионную среду при проведении форсированного диуреза). Взрослым назначают внутривенно со скоростью 1-4,5 мл/мин (до 90 капель/мин). Средняя суточная доза – 10 мл/кг. и. Используется у детей с 1 года из расчета 6-10 мл/кг/сут со скоростью 3-4 мл/мин. Продолжительность использования до 11 дней [88, 91].

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

Рекомендуется введение лекарственного препарата из группы «Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта» – Метоклопрамид**, пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита (рвоты) [3, 7, 29, 73].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Препарат имеет ограничения по возрасту в соответствии с инструкцией в зависимости от лекарственной формы.

Рекомендуется назначение антибактеральных препаратов системного действия, которые обладают минимальным побочным действием на печень и почки пациентам с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах при наличии клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита, поражения печени и почек с целью подавления патогенной флоры кишечника [2, 3, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется применение антибактеральных препаратов группы «Амфениколы» – Хлорамфеникол** перорально (по инструкции) пациентам с отравлением грибами вызывающих фаллоидиновый синдром легкой степени с целью подавления патогенной флоры [7].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Противопоказания для применения препарата Хлорамфеникол** – печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 3-х лет и с массой тела менее 20 кг.

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

Отравления грибами вызывающих фаллоидиновый синдром часто осложняются поражением печени с нарушение ее основных функций – детоксикационной и синтетической, что клинически проявляется печеночной энцефалопатией, коагулопатией, гипоротеинемией.

Рекомендуется применение препарата группы «Осмотические слабительные препараты» – Лактулоза** пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами при наличии признаков поражения печени с целью лечение и профилактика печеночной комы или прекомы (у взрослых) [140]

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Орнитин, пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами при развитии печеночной энцефалопатии с целью снижения уровня нейротоксинов (аммиака) [7, 133, 140].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется применение препарата группы «Антибиотики» – Рифаксимин у пациентов с отравлением аманитинсодержащими грибами в возрасте 12 лет и старше при развитии печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией [133].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется применение препарата группы «Препараты для лечения заболеваний печени» – Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота** пациентам старше 18 лет с отравлением грибами при поражении печени без признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии [2, 108, 131,132].

УДД – 5, УУР – С.

Коммнетарии: Нарушение баланса аминокислот при печеночной недостаточности играет важную роль в развитии печеночной энцефалопатии, что требует внимательного отношения при назначении препаратов, содержащие аминокислоты. Считается, что необходимо поддерживать достаточной уровень аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин и изолейцин) и аргинин, а уровень ароматических аминокислот и метионина ограничивать. По этой причине метионин противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии [46].

Рекомендуется применение препарата группы «Гемостатические средства» – #Менадиона натрия бисульфит** в суточной дозе 20-40 мг (взрослым) и 1 мг на 1 год жизни (детям) пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени с коагулопатией при ПТИ менее 66% и МНО более 2,1 с целью профилактики и купирования кровотечения [2, 121,124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: Максимальная суточная доза для детей составляет 10 мг.

Рекомендуется применение препаратов крови (группа «Кровь и препараты крови») пациентам с отравлением аманитинсодержащими грибами и нарушением синтетической функции печени и коагулопатией с целью профилактики и купирования кровотечения [2].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется применение лекарственных препаратов группы «Кортикостероиды системного действия» – преднизолон**, дексаметазон** пациентам с отравлением грибами при развитии печеночной недостаточности (печеночная кома) с мембраностабилизирующей целью [1, 2, 133, 140, 143, 144].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано проведение трансплантации печени у пациентов с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при тяжелой печеночной недостаточности по показаниям (см. комментарий) [1, 8, 107, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: показаниями к проведению трансплантации печени пациентов с токсическим действием ядов бледной поганки являются: отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов; отрицательная динамика состояния пациента и лабораторных показателей – коагулопатия с протромбиновым индексом ниже 20%, увеличением времени кровотечения более 100 секунд, гипофибриногенемией; высокая гипербилирубинемия, гиперферментемия; гипераммониемия; метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофосфатемия. Эффективность операции повышается, если она применятся до развития явлений полиорганной недостаточности и отека головного мозга [6]. Более половины пациентов с токсическим действием аматоксина подлежат трансплантации печени [21, 23].

Рекомендуется назначить препараты из группы «Витамины» – #Тиамин** (1 мл 5% раствора 2 раза в сутки, в/м), #Пиридоксин** (1 мл 5% раствора 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Цианокобаламин** (200 г 2 раза в сутки, в/м или в/в), #Аскорбиновая кислота** (до 1-1,5 г, в/в) пациентам с отравлением грибами при развитии острой печеночной недостаточности [2, 3, 7, 29, 41, 122].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано использование молекулярной адсорбционно-рециркулярной системы (МАРС) у пациентов с токсическим действием ядов, содержащихся в съеденных грибах при тяжелой печеночной недостаточности [2].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано проведение гемодиализа у пациентов с отравлением грибами при развитии острой почечной недостаточности [2, 5, 41].

УДД – 5, УУР – С.

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

Рекомендуется оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции, стабилизацию гемодинамических показателей всем пациентам с острыми отравлениями грибами имеющих признаки нарушения дыхания и расстройств гемодинамики [7, 8, 45, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания требуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с применением комбитьюба, ларингеальной маски или ларингеальной трубки, провести санацию ротовой полости и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. При развитии острой дыхательной недостаточности начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием аппаратов ИВЛ различных типов, дыхательных комплектов для ручной ИВЛ. С целью стабилизации гемодинамики показано обеспечение венозного доступа и внутривенная инфузионная и вазопрессорная терапия.

Рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких пациентам с острыми тяжелыми отравлениями грибами при наличии патологических ритмов дыхания; «гипервентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≤ 25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); «гиповентиляционном» синдроме (PaCO₂ ≥ 50-55 мм рт. ст. при спонтанном дыхании); нарушениях сознания (кома по шкале Глазго ≤ 8 баллов) у с целью коррекции гипоксии [7, 8, 45, 119, 145].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии. При развитии острой дыхательной недостаточности при проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 6-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC – пиковое давление вдоха 18-20 см Н2О); F = 8-12 дых/мин; отношение I/E = 1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР = 3-5 см Н2О, FiO2 = 0,6.
Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO2 ≥ 80 мм рт. ст, SaO2 > 95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO2 = 96-98%.
Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PiP по 2-3 см Н2О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO2, как указано в п. 2.
При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO2 = 32-35 мм рт. ст.), либо – умеренной (PaCO2 = 25-30 мм рт. ст.).
При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.
Провести «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.
Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.
Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5 × Vt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН) представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности

Параметры	Значения
Режим вентиляции	CMV (VC), PCV (PC)
F, дых/мин	10-20
Vt, мл/кг ДМТ	7-10
PIP, см Н₂О	18-28
РЕЕР, см Н₂О	4-5
I/E, отношение	1:1,3-1:2,5
Ti, сек	1,0-2,0
Flow, л/мин	0,8-1,5 л/кг/мин ДМТ или MV в 2-4,5 раза
FiO₂, (0,21-1,0)	0,3-0,5

Для принятия решения об отмене респираторной поддержки использовать следующие основные критерии: «нормализация» неврологического статуса; способность пациента инициировать спонтанное дыхание. В процессе отмены респираторной поддержки необходимо постоянно поддерживать достаточную оксигенацию (PaO₂ = 85-100 мм рт. ст., SaO₂ = 96-98% при FiO₂ <0,4), величину PaCO₂ = в пределах 35-40 мм рт. ст.), а также осуществлять постоянный контроль за уровнем сознания пациента. После полной отмены аппаратных дыхательных циклов респиратор переводят в режим СРАР с уровнем положительного давления 3-4 см Н₂О.

Особые трудности на данном этапе респираторной поддержки могут возникать в двух следующих случаях: 1) длительность ИВЛ составляла 8 и более суток; 2) у пациента имеет место апаллический синдром (вегетативная кома). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом адаптации больных к самостоятельному дыханию является применение протокола BiPAP + MMV по следующей методике:

1) Величина нижнего уровня положительного давления (EPAP) устанавливается в пределах 3-4 см Н2О, а верхнего (IPAP) – 6-8 см Н2О.

2) Контрольный уровень минутной вентиляции легких (MMV) определяется из расчета 150-200 мл/кг/мин должной массы тела.

3) Уровень IPAP постепенно снижается (на 1 см Н2О каждые 4-5 часов) до величины EPAP.

4) Перевести респиратор в режим СРАР с уровнем положительного давления 2-4 смН2О. При необходимости режим MMV можно продолжить.

В среднем, продолжительность выполнения протокола BiPAP + MMV равняется 18-24 часа.

При стабильном состоянии (отсутствие нарастания симптомов дыхательной недостаточности и/или неврологического дефицита) пациента можно экстубировать и полностью перевести на самостоятельное дыхание с подачей увлажненного кислорода (FiO2 = 0,3-0,35) в течение 3-4 часов

Рекомендуется использование адренергические и дофаминергические средств пациентам с острыми отравлениями грибами при выраженной гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии [3, 4, 7, 29, 45, 119].

УДД – 5, УУР – С.

3.7. Иное лечение

Рекомендуется назначение препарата из группы «анксиолитики» – #диазепам** в дозе 5-10мг взрослым и детям из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела и препарата из группы «антипсихотические средства» – галоперидол** (пациентам старше 18 лет) пациентам с отравлением грибами при развитии пантеринового и псилоцибинового синдромов с целью купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций [1, 2, 3, 7, 29, 55, 56, 66, 67, 68, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется назначение лекарственного препарата из группы «Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы» – инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**(дозы и режимы представлены в комментарии) взрослым пациентам при токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах при развитии токсической и гипоксической энцефалопатии с целью коррекции неврологического дефицита [3, 29, 61, 97].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: препарат вводится внутривенно капельно на 100-200 мл 5 или 10 % раствора декстрозы** или 0,9 % раствора натрия хлорида**. Скорость введения 3-4 мл/мин. Взрослым вводится: при острых отравлениях объёме 10 мл два раза в сутки с интервалом 8-12 часов. При коматозном состоянии – применяется в объёме 20 мл на введение в разведении на 200 мл раствора Декстрозы**. Курс лечения до 5 дней [2, 3, 29, 54, 61, 97].

При неосложненном течении острого отравления реабилитация не требуется.

При возникновении в соматогенной стадии отравления нарушений психических функций реабилитация рекомендована в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера (после приема (осмотра, консультации) врача-психиатра первичного приема (осмотра, консультации) врача-психиатра детского первичного и заключения об необходимости стационарного или амбулаторного лечения) [102].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется при токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах, осложненных развитием пневмонии, применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенографией легких [7, 45, 58].

УДД – 5, УУР – С.

При токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах, с развитием психдислептического синдрома наиболее важное значение имеет третичная (модификационная) профилактика, которая является преимущественно медицинской, индивидуальной и направлена на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы перенесшего острое тяжелое отравление пациента. При выявлении у пациента в ходе клинического обследования факта употребления наркотических и (или) психотропных веществ с пагубными последствиями, пациенту необходимо предложить профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года, при выявлении синдрома зависимости от наркотических веществ – диспансерное наблюдение в течение 3 лет. При наркотической зависимости рекомендовано наблюдение в наркологическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения [7, 8].

УДД – 5, УУР – С.

Рекомендуется на этапе первичной медико-санитарной помощи у всех пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов [72].

УДД – 5, УУР – С.

6.1. Показания к госпитализации

Всех пострадавших пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений (при их отсутствии в профильные отделения медицинской организации). При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи. Госпитализация по экстренным показаниям в отделение реанимации и интенсивной терапии проводится при следующих состояниях:

- токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном сопутствующей соматоневрологической патологией, угрожающей жизни пациента;
- токсическом действии ядов, содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном судорожным приступом;
- при токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах тяжелой степени, осложненном отеком-набуханием головного мозга, респираторными нарушениями, нарушениями кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нарушении кардио и гемодинамики, остром почечном повреждении и гепатопатии II-III ст.

Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего профиля проводится по следующим показаниям: токсическом действии ядов содержащихся в съеденных грибах при уровне угнетения сознания по шкале комы Глазго < 9 баллов (Приложение Г1).

Экстренный перевод пациентов в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра или в отделение реанимации общего профиля (при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении) производится при развитии у пациента респираторной недостаточности, сердечно-сосудистой, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, острого почечного повреждения, печеночной недостаточности на фоне токсического действия ядов, содержащихся в съеденных грибах.

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления. Лечение пациентов осуществляется в отделении острых отравлений (профильном отделении) в легких случаях и продолжается в среднем до 5 дней, при отравлениях средней и тяжелой степени пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состоянии пациента. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых неосложненных случаях составляет 3-5 дней, в осложненных пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью, токсико-гипоксической энцефалопатией, составляет до 10 и более дней с последующей реабилитацией в отделении острых отравлений до 14 и более суток. Иные сроки лечения устанавливаются в зависимости от течения токсикогенной и соматогенной стадии острого отравления.

Специалисты (лечащий врач) оказывающие медицинскую помощь определяют медицинские показания или противопоказания для проведения метода экстракорпоральной детоксикации. Решение оформляют в медицинской карте стационарного больного консилиумом врачей с участием врача-токсиколога [146].

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

После восстановления сознания и жизненно важных функций у пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах без осложнений и синдрома зависимости (когда яд, содержащийся в съеденных грибах использовался пациентом с целью получения психдислептического синдрома, эффекта эйфории) лечение заканчивается (выздоровление относится только к отравлению/токсическому действию).

После восстановления сознания и жизненно важных функций у пациентов с токсическим действием ядов содержащихся в съеденных грибах с синдромом зависимости (когда имеет место психдислептический синдром, употребление грибов было с целью получения эффекта эйфории) пациенту рекомендуется обратиться к врачу-психиатру-наркологу.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести токсического действия ядов содержащихся в съеденных грибах.

Средний срок лечения в стационаре:

легкая степень тяжести – от 3 до 7 койко-дней;
средней степени тяжести – 10-14 койко-дней;
тяжелой степени без осложнений – 21-28 день;
тяжелой степени (с осложнениями: отек набухание головного мозга, пневмонии, острое почечное повреждение, гепатопатия III ст.) – срок лечения от 30 до 60 койко-дней. С учетом клинических данных и осложнений заболевания, состояния срок лечения может изменяться.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])
Код: 926 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Патогенез развития фаллоидинового синдрома

1.2.2. Патогенез развития гиромитринового синдрома

1.2.3. Патогенез развития паксилюсного синдрома

1.2.4. Патогенез развития орелланинового синдрома

1.2.5. Патогенез развития проксиманового синдрома

1.2.6. Патогенез развития копринового синдрома

1.2.7. Патогенез развития резиноидного синдрома

1.2.8. Патогенез развития мускаринового синдрома

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

1.5 Классификация заболевания или состояния

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

1.6.1. Поражение желудочно-кишечного тракта

1.6.2. Поражение печени

1.6.3. Поражение почек

1.6.4. Синдромы, возникающие при токсическом действии ядов грибов

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные исследования

2.4 Инструментальные исследования

2.5 Иные исследования

3. Лечение

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

3.7. Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1. Показания к госпитализации

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

7. Дополнительная информация

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])Код: 926 • Редакция: 1

1.2.1. Патогенез развития фаллоидинового синдрома

1.2.2. Патогенез развития гиромитринового синдрома

1.2.3. Патогенез развития паксилюсного синдрома

1.2.4. Патогенез развития орелланинового синдрома

1.2.5. Патогенез развития проксиманового синдрома

1.2.6. Патогенез развития копринового синдрома

1.2.7. Патогенез развития резиноидного синдрома

1.2.8. Патогенез развития мускаринового синдрома

1.6.1. Поражение желудочно-кишечного тракта

1.6.2. Поражение печени

1.6.3. Поражение почек

1.6.4. Синдромы, возникающие при токсическом действии ядов грибов

3.1. Мероприятия по удалению токсинов

3.2. Антидотная и патогенетическая терапия

3.3. Инфузионная терапия, регидратация

3.4. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта

3.5. Коррекция нарушений функции печени и почек

3.6. Поддержание (восстановление) жизненно важных функций

3.7. Иное лечение

6.1. Показания к госпитализации

6.2. Показания к выписке пациента из стационара

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В СЪЕДЕННЫХ, ГРИБАХ (НЕ ВКЛЮЧЕНЫ ГРИБЫ ПСИХОДИСЛЕПТИКИ [ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ])
Код: 926 • Редакция: 1