В данных клинических рекомендациях, как и в современной отечественной и международной научно-практической литературе употребляется устоявшийся термин обозначения хламидийной лимфогранулемы (венерической) - "Венерическая лимфогранулема».
Венерическая лимфогранулёма (ВЛГ) – это бактериальная инфекция, передаваемая половым путем, обусловленная Chlamydia trachomatis, относящуюся к сероварам L1, L2 и L3.
Другие известные синонимы ВЛГ: четвёртая венерическая болезнь, болезнь Дюрана–Никола–Фавра, тропический бубон.
Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3)) является облигатной внутриклеточной бактерией, которая передается при сексуальных контактах. Хламидийная инфекция, обусловленная C.trachomatis (L1-L3) не ведет к развитию устойчивого иммунитета [1].
C.trachomatis (L1-L3) принадлежит к роду Chlamydia (тип Chlamydiae, порядок Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, род Chlamydia куда помимо вида trachomatis входят еще 11 видов – возбудителей заболеваний человека и животных [2,3].
C.trachomatis принято подразделять на три биовара: биовар трахомы, включающий серовары А, B, С (C.trachomatis (А-С)), урогенитальный биовар, включающий серовары D, E, F, G, H, I, J, K (C.trachomatis (D-K)), и биовар ВЛГ, включающий серовары L1, L2, L3 (C.trachomatis (L1-L3)). Термин «урогенитальный биовар» является несколько условным, поскольку серовары D-K вызывают также и экстрагенитальные поражения: фарингит, проктит, конъюнктивит и др. В данных рекомендациях изложены клинико-диагностические, терапевтические и профилактические аспекты хламидийной инфекции, вызванной только ВЛГ-биоварами C.trachomatis.
Передача C.trachomatis (L1-L3) происходит при прямом контакте слизистых оболочек между лицами во время сексуального контакта (вагинального, орального или анального), но в отличие от сероваров D-K, поражающих, преимущественно, только слизистые оболочки инфицированных анатомических локусов, C.trachomatis сероваров L1-L3 является высоко инвазивной и способна осуществлять инвазию в подслизистые соединительные ткани и диссеминировать в регионарные лимфатические узлы.
Доля ВЛГ среди других эрозивно-язвенных заболеваний инфекционной этиологии, занимает от 2 до 10% в странах Юго-Восточной Азии и Африки [4]. В экономически развитых странах ВЛГ считается эндемичной среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), особенно – среди ВИЧ-положительных МСМ, у которых частота встречаемости ВИЧ варьирует от 67% до 100% [5]. Аноректальная форма ВЛГ среди МСМ встречается в 15 раз чаще, чем генитальная, что можно объяснить более частым манифестным течением заболевания именно при поражении аноректальной области, в то время как инокуляция возбудителя ВЛГ в органы мочеполовой системы часто протекает бессимптомно [6]. Среди женщин и среди гетеросексуальных мужчин случаи ВЛГ носят казуистический характер, а доказательства стабильной циркуляции ВЛГ среди гетеросексуальных мужчин и женщин отсутствуют [7,8,9], в связи с чем в данных рекомендациях большее внимание уделено МСМ.
ВЛГ, изначально являясь эндемичным заболеванием в странах с тропическим и субтропическим климатом, не регистрировалась в Европе и Северной Америке до 2003 года [10]. С момента первых описанных случаев ВЛГ приобрела характер широко распространенного заболевания в европейских странах среди МСМ и является частой причиной развития проктита и других воспалительных заболеваний анального канала и прямой кишки (ВЗПА), однако очень редко обнаруживается как причина генитальных или орофарингеальных заболеваний [6,11]. За годы наблюдения ВЛГ в Европе было обнаружено множество генетических субвариантов C.trachomatis, однако в большинстве клинических случаев превалируют серовариант L2 и L2b, предположительно завезенные в Европу из США в начале 2000-х годов и распространившиеся среди европейской популяции МСМ [12,13].
В Российской Федерации система регистрации ВЛГ среди населения отсутствует. В то же время в Европе в 2018 году было зарегистрировано 2389 случаев, с наибольшей частотой встречаемости в Великобритании, Франции и Нидерландах. Необходимо отметить, что с 2004 года в странах Европейского Союза наблюдается постоянное увеличение количества случаев ВЛГ [14].
На результатах сравнения между странами в значительной степени сказываются различия в системе надзора, используемых методах диагностики, доступность и массовость тестирования и скрининга (национальные программы скрининга или возможность эпизодического тестирования), а также погрешности в отчетности.
Главными факторами риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) являются: принадлежность к группе МСМ, молодой возраст (25-35 лет) и такие факторы как ВИЧ-инфекция, ранее перенесенные ИППП, в том числе и сифилис, редкое использование средств барьерной контрацепции, а также наличие нескольких постоянных сексуальных партнеров [15,16,17].
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие формы ВЛГ:
А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)
Различают следующие стадии ВЛГ [16]:
Первичная стадия
Вторичная стадия
Третичная стадия
Венерическая лимфогранулема (C.trachomatis L1-L3)
В ряде Европейский стран с 2003г. ВЛГ получила широкое распространение среди МСМ, особенно среди ВИЧ-положительных [18,19]. В 25% случаев аноректальная форма заболевания у МСМ не имеет симптомов [20,21]. При поражении гениталий инфекция часто носит транзиентный характер [9,8,7], а симптомы (папулы, эрозии) являются кратковременными. Наиболее часто ВЛГ выявляется у МСМ с эрозивно-язвенными ВЗПА [22].
Первые случаи ВЛГ в Российской Федерации были зарегистрированы в Москве в 2019 году среди МСМ, обратившихся за медицинской помощью к врачу-колопроктологу [23,24].
В зависимости от места инвазии возбудителя ВЛГ может проявляться в виде аноректального синдрома (после инокуляции возбудителя в прямую кишку) или поражений паховой области (после инокуляции возбудителя в генитальной или анальной области) [11,25].
Инкубационный период ВЛГ составляет 1-4 недели, после которого следуют три стадии заболевания: первичная язвенная стадия, вторичная стадия с бубонами и фистулами и третичная стадия фиброзной лимфедемы [26].
Аноректальный синдром
Первичная стадия:
Среди МСМ наиболее частым проявлением первичной стадии ВЛГ является проктит, который характеризуется выраженной аноректальной болью, кровянистыми или гнойными выделениями из ануса, тенезмами и/или запорами, возникающими на фоне отека слизистой терминальных отделов прямой кишки.
При аноскопии выявляется гранулярный или геморрагический проктит с гнойными экссудатом, изъязвление слизистой оболочки и туморозные гипергрануляции и псевдополипы. Проктит обычно не сопровождается клинически определяемой паховой лимфаденопатией, однако с помощью методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование) возможно выявить увеличение тазовых лимфатических узлов.
Клинические проявления ВЛГ-проктита, как правило, имеют ярко выраженные симптомы, но их необходимо дифференцировать от симптомов аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника у пациентов, особенно у ВИЧ-положительных мужчин [6,27,28].
У женщин помимо прямой кишки в патологический процесс могут вовлекаться влагалище, шейка матки и уретра. Как следствие возникает поражение глубоких поясничных и/или периректальных лимфоузлов, что проявляется болью в нижней части живота и поясничной области. Паховые и бедренные лимфоузлы часто интактны [28].
Вторичная стадия характеризуется острым лимфаденитом, гнойным расплавлением тканей, образованием свищей или острым гнойно-геморрагическим (некротическим) проктитом, сопровождающимся общими симптомами, вызванными распространением возбудителя в организме.
Третичная стадия.
Третичная стадия заболевания у МСМ и у женщин проявляется в виде проктоколита, осложненного периректальным абсцессом, свищами, стриктурами и стенозом прямой кишки. Возможно развитие лимфедемы, которая проявляется геморроидоподобными образованиями, возникающими вследствие обтурирования ректальных лимфатических протоков. Без лечения хронический прогрессирующий лимфангит ведет к хроническому отеку и склерозирующему фиброзу с формированием стриктур и свищей в зоне поражения. Стриктуры прямой кишки сопровождаются выраженной болезненностью и запорами, при этом возможно формирование мегаколона [29,30].
Генитальные симптомы:
Первичная стадия. Характеризуется появлением маленькой безболезненной папулы или пустулы, которые превращаются в небольшую герпетиформную язву. Обычно она регрессирует в течение 1 недели и часто остается незамеченной. Если произошло инфицирование прямой кишки, могут присутствовать слизисто-гнойные выделения из ануса.
Вторичная стадия. Через 2-6 недель после появления первичного очага отмечается развитие болезненной пахово-бедренной лимфаденопатии. Происходит унилатеральное увеличение, воспаление лимфоузлов с формированием абсцессов. Такие бубоны могут флюктуировать и самостоятельно вскрываться у каждого третьего пациента.
Третичная стадия.
По мере развития воспалительных явлений лимфатические узлы спаиваются в конгломераты, а гнойное содержимое самостоятельно вскрывается через капсулы узлов. Воспалительный процесс прогрессирует в течение нескольких месяцев, приводя к дальнейшему образованию фиброзной ткани, затрудняющей проходимость лимфатических сосудов. Длительный отек и склерозирующий фиброз вызывают индурацию, гипоксию и увеличение пораженных тканей и органов. Возможно развитие элефантиаза гениталий c изъязвлением отечных тканей [31].
У МСМ генитальные симптомы наблюдаются редко [32].
В некоторых случаях возможны осложнения в виде реактивного артрита, приобретенного половым путем (РАППП), менингита, воспалительных заболеваний структур глаз [29,33].
К редким септическим осложнениям относятся: артрит, пневмония, перигепатит [29,33,34].
Лечение на ранних стадиях развития процесса предупреждает развитие поздних осложнений.
Критерии установления диагноза.
Диагноз ВЛГ базируется на основании анамнестических данных, оценки субъективных (жалобы) и объективных симптомов заболевания и выявлении C.trachomatis (L1-L3) в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно-биологическими методами.
Показания для проведения лабораторных исследований на ВЛГ: [29,35].
принадлежность к группе МСМ;
симптомы проктита у мужчин (в особенности) и у женщин;
наличие фактора(-ов) риска инфицирования C.trachomatis (L1-L3) и/или другими ИППП (возраст 25-35 лет, новый сексуальный партнер за последний год, более чем один постоянный партнер);
эрозивно-язвенные поражения гениталий;
стриктура прямой кишки, анальный свищ, элефантиаз гениталий;
гнойные выделения из ануса;
лица, у которых диагностированы другие ИППП и ВИЧ;
сексуальные контакты с пациентами с ИППП.
На первичном приеме необходимо выяснить у пациента причину обращения, характер субъективных симптомов (жалобы пациента), а также анамнестические данные.
Жалобы.
В начале заболевания пациенты могут предъявлять жалобы на появление в области наружных половых органов множественных мелких везикул, пустул, папул с венчиком гиперемии. Через несколько дней элементы эрозируются, сливаются, образуя герпетиформную язвочку без инфильтрации, которая заживает без образования рубца.
При первичном развитии анальных поражений, в особенности у МСМ, пациенты жалуются на боли в области прямой кишки, болезненные тенезмы, боль во время акта дефекации, наличие гнойных и/или кровянистых выделений из ануса, диарею, боли в животе. При ректальном синдроме возможны лихорадка, озноб, головная боль, потеря аппетита, миалгия, артралгия.
Во вторую и третью стадию заболевания пациенты отмечают увеличение регионарных лимфоузлов. При расположении эрозий и язв на половых органах поражаются паховые лимфоузлы, при поражении прямой кишки – параректальные; у женщин в воспалительный процесс могут вовлекаться лимфатические узлы малого таза.
По мере прогрессирования патологического процесса лимфоузлы резко увеличиваются в размерах и уплотняются, спаиваются с подкожной клетчаткой; кожа над ними краснеет, становится болезненной. Развивается генитоаноректальный синдром — тяжелый фистулезно-спаечный процесс в области наружных половых органов, промежности и прямой кишки. У женщин в результате вскрытия узлов с выделением экссудата и образования свищей возникают ректо-вагинальные свищи (сообщения между влагалищем и прямой кишкой) [32].
Анамнестические данные [35]:
1) анамнез заболевания: наличие симптомов острого геморрагического, эрозивного или некротического проктита; время появления симптомов заболевания, динамика развития патологического процесса, применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов, наличие и характер симптомов у полового партнера;
2) анамнез жизни: социальное положение, профессиональные вредности, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;
3) сексуальный анамнез: однополые сексуальные контакты, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнера, характер сексуальных контактов (оральный, анальный), дата последнего полового контакта;
4) наличие ДНК C. trachomatis в прямой кишке или других анатомических локусах;
5) анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнера;
6) урологический анамнез: перенесенные урологические заболевания, нарушения сексуальной функции, бесплодие;
7) гинекологический анамнез: перенесенные гинекологические заболевания, ИППП, бесплодие;
8) наличие факторов риска ИППП и ВИЧ: возраст 25-35 лет, наличие нескольких половых партнеров или/и случайных половых контактов без использования барьерных средств защиты, урогенитальные инфекции у половых партнеров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, гомосексуализм, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, отсутствие определенного места жительства.
Проводится физикальное обследование [35]:
1) осмотр кожных покровов головы, туловища, верхних и нижних конечностей, придатков кожи, видимых слизистых оболочек, пальпация регионарных лимфатических узлов, пальпация живота;
2) пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков;
3) бимануальное гинекологическое исследование и исследование с помощью гинекологического зеркала Куско; оценка состояния уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез.
4) оценка минимальных критериев воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
5) аноскопия и/или ректороманоскопия, пальцевое ректальное исследование анального канала.
Лабораторная диагностика венерической лимфогранулёмы
Золотым стандартом для верификации диагноза ВЛГ являются молекулярно-биологические исследования (методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)), идентифицирующие специфические для возбудителя участки нуклеиновых кислот (ДНК) ввиду высокой чувствительности и специфичности МАНК, а также скорости их постановки [36,37].
Условия применения МАНК при диагностике ВЛГ:
Наборы реагентов для качественного или количественного выявления ДНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР, способны избирательно выявлять и идентифицировать нуклеиновые кислоты C.trachomatis (L1-L3) [36,37,38];
Наборы реагентов на основе МАНК должны быть зарегистрированы в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством;
Молекулярно-биологические исследования применяются для выявления специфических последовательностей нуклеиновых кислот (ДНК) C.trachomatis (L1-L3). Молекулярно-биологические методы обладают самой высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими лабораторными методами [36,39].
Материалом для исследования молекулярно-биологическими методами могут являться:
биологический материал, полученный непосредственно из первичных очагов - с основания язвы или из аногенитальных локусов;
биологический материал из влагалища;
биологический материал из уретры;
образцы первой порции мочи у мужчин;
биологический материал из прямой кишки (в том числе взятый самостоятельно при бессимптомном течении заболевания);
аспираты лимфоузлов или бубонов после местной дезинфекции;
биологический материал из ротоглотки;
Положительные результаты МАНК могут быть получены уже спустя 1-3 дня после инфицирования C. trachomatis (L1-L3). Пациентов следует тестировать на первичном приеме, однако, если есть сомнения относительно возможности инфицирования за последние 2 недели, следует повторить исследование с помощью МАНК через 2 недели после полового контакта.
Культуральное исследование не позволяет отличить C.trachomatis (L1-L3) от других серовариантов хламидий, поэтому использование его нецелесообразно.
Также не применяются биологические, химические и алиментарные провокации пациентам с целью повышения эффективности диагностики и лечения ВЛГ-инфекции.
Рекомендуется всем взрослым пациентам микроскопическое исследование отделяемого из уретры (у мужчин), микроскопическое исследование влагалищных мазков, микроскопическое исследование отделяемого прямой кишки) для оценки степени выраженности воспалительного процесса (количества полиморфноядерных лейкоцитов) [40,41,65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: При микроскопическом исследовании C.trachomatis не выявляются, однако метод позволяет оценить степень воспалительной реакции во влагалище, уретре и прямой кишке.
-
Рекомендуется проводить комплексное обследование всех пациентов при подозрении на ВЛГ-инфекцию для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [35]:
1) определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови;
2) определение антител к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 и антигена к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 р24 в крови;
3) определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови и определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: исследования проводят в соответствии с инкубационным периодом сифилиса, гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции либо обследуют на эти инфекции всех половых партнеров пациента.
-
Рекомендуется пациентам проводить молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистой оболочки прямой кишки с целью диагностики хламидийной инфекции и сопутствующей патологии [35-43]:
определение ДНК хламидии трахоматис (C.trachomatis) с идентификацией сероваров L1-L3 (C.trachomatis (L1-L3)) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
определение ДНК бледной трепонемы (Treponema pallidum) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
определение ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1,2) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
определение ДНК бледной трепонемы (Treponema pallidum) и вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1,2) в отделяемом эрозивно-язвенных элементов слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР и/или
определение ДНК хламидии трахоматис (С.trachomatis), гонококка (Neisseria gonorrhoeae) и микоплазмы гениталиум (Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: У пациентов, относящихся к МСМ в случаях, когда непосредственное обнаружение ДНК C.trachomatis (L1-L3) невозможно, допускается проведение исследования на наличие ДНК C.trachomatis без уточнения принадлежности сероварам L1-L3. Наличие множественных незащищенных аногенитальных контактов, выявление выраженных клинических симптомов проктита у МСМ при обнаружение ДНК C.trachomatis (без уточнения принадлежности сероварам L1-L3) может свидетельствовать о наличии ВЛГ.
-
Рекомендуется всем пациентам с целью верификации диагноза сопутствующих ИППП [1,16,41]:
молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на хламидию трахоматис (Chlamydia trachomatis) или молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium);
молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на хламидию трахоматис (Chlamydia trachomatis) или молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется пациентам определение антител к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови для диагностики ВЛГ или восходящей инфекции только в тех случаях, когда непосредственное обнаружение ДНК C.trachomatis (L1-L3) с помощью молекулярно-биологических методов невозможно. При этом следует учитывать, что антитела класса IgA к C.trachomatis в высоком титре могут указывать на наличие ВЛГ [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: серологические исследования не следует применять для скрининга. У большинства пациентов только высокоинвазивная хламидийная инфекция (например, ВЛГ) ведет к повышению содержания антител до определяемого уровня. Следует учитывать, что только ИФА с применением синтетических пептидов не дает перекрестных реакций. Серологические исследования имеют ограниченную ценность в диагностике восходящей инфекции и причин бесплодия [42].
Неизвестно, как долго сохраняются в крови специфические антихламидийные антитела, в связи с чем серологические исследования не следует применять для контроля излеченности.
Рекомендуется проводить пациентам аноскопию при подозрении на поражение прямой кишки для идентификации признаков дистального эрозивно-язвенного проктита: гнойный экссудат, изъязвление слизистой, наличие туморозных масс [43,44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЛГ- инфекцию прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный, а также при наличии показаний, проведение консультаций сопутствующих врачей-специалистов для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентов [29,35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: консультации сопутствующих врачей-специалистов по показаниям:
1) прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога при наличии симптомов воспаления анально-ректальной области;
2) прием (осмотр, консультация) врача-уролога при наличии симптомов эпидидимита;
3) прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога при наличии симптомов воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, при ведении беременных для уточнения диагноза и тактики ведения пациентов;
4) прием (осмотр, консультация) врача-хирурга при наличии соответствующей клинической симптоматики для уточнения тактики ведения пациентов.
Показания к терапии
Идентификация ДНК C.trachomatis (L1-L3) в биологическом материале;
По эпидемиологическим показаниям, в случае принадлежности пациента к социальной группе МСМ;
По эпидемиологическим показаниям - если у сексуального партнера выявлена ВЛГ-инфекция;
По эпидемиологическим показаниям – в случае наличия ВИЧ-инфекции;
По эпидемиологическим показаниям в случаях сексуального насилия, в особенности при аногенитальных контактах (следует получить пробы для последующего тестирования с помощью МАНК);
По эпидемиологическим показаниям – лицам, имевшим сексуальные контакты (гомо-или гетеросексуальные) с пациентами с ВЛГ (или с лицами с клиническими симптомами) во время пребывания в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в странах Европы или США.
3.1 Консервативное лечение
До настоящего времени отсутствуют доказательства о наличии какой-либо стабильной гомотипической или фенотипической резистентности клинических штаммов C.trachomatis (L1-L3) к любым используемым для лечения антибактериальными препаратами системного действия, что могло бы повлиять на эффективность лечения ВЛГ [45,46,47].
Лечение венерической лимфогранулемы
-
Рекомендуется взрослым пациентам при лечении инфекции, вызванной C.trachomatis (L1-L3) для элиминации возбудителя антибактериальными препаратами для системного действия [48-51,60]:
Доксициклин** 100 мг внутрь дважды в день в течение 21 дня.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: следует избегать приема доксициклина** во втором и третьем триместрах беременности из-за риска возникновения патологии зубных зачатков и опорно-двигательной системы плода, но он совместим с грудным вскармливанием [61]. В открытом клиническом исследовании #азитромицин** 1,0 г внутрь еженедельно в течение 3х недель показал сходную с доксициклином** клиническую и микробиологическую эффективность в лечении венерической лимфогранулемы в форме проктита [66]. #Азитромицин** может оказаться полезным для лечения ВЛГ во время беременности, но опубликованные данные об эффективной дозе и продолжительности лечения отсутствуют.
-
Рекомендуется взрослым пациентам при лечении неосложненной инфекции, вызванной C.trachomatis (L1-L3) для элиминации возбудителя (вторая линия) антибактериальными препаратами для системного действия:
Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 21 дня [50,51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: В период беременности следует использовать эритромицин. Также терапия эритромицином может быть применена при наличии противопоказаний к назначению доксициклина**. Отсутствуют данные о том, что при наличии ВИЧ-инфекции требуется иной терапевтический подход.
-
Рекомендуется взрослым пациентам при лечении неосложненной инфекции, вызванной C.trachomatis (L1-L3) для элиминации возбудителя (в качестве альтернативной терапии):
Азитромицин 1,0 г внутрь 1 раз в неделю в течение 3 недель [66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: азитромицин показал 98% клиническую и 97% микробиологическую эффективность в лечении когорты 82 ВИЧ-позитивных МСМ.
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется пациентам при лечении ВЛГ, помимо пероральной антибиотикотерапии, дренировать флюктуирующие бубоны с помощью игольной аспирации через неповрежденную кожу для достижения излечения [51,52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Хирургическое иссечение бубонов не следует использовать из-за возможного формирования гнойных фистул.
Пациентам с резидуальными фиброзными поражениями дополнительная антибиотикотерапия не используется. Необходимо рассмотреть необходимость реконструктивных хирургических операций.
3.3 Иное лечение
Обезболивание и диетотерапия не применяется.
Не применяется.
Рекомендуется первичная профилактика, заключающаяся в применении презерватива при всех видах сексуальных контактов, уменьшении количества сексуальных партнеров, моногамии [21,29,50,53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется проведение скрининговых исследований уязвимых групп, прежде всего – МСМ, с целью сокращения заболеваемости в популяции и предотвращения осложнения ВЛГ-инфекции [54,55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Пациентам с положительным тестом на C.trachomatis (L1-L3) рекомендуется воздерживаться от сексуальных контактов в течение семи дней после того как они и их партнеры завершат лечение и у них разрешатся симптомы заболевания [29,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
-
Рекомендуется всем пациентам клинико-лабораторное обследование для установления критериев излеченности ВЛГ. Проводится физикальное обследование и лабораторные исследования после проведенного лечения (молекулярно-биологические исследования с помощью ПЦР через 3-4 недели с после последнего дня приёма антибактериальных препаратов системного действия [56]:
Молекулярно-биологические исследования:
Определение ДНК хламидии трахоматис с идентификацией сероваров L1-L3 (C.trachomatis (L1-L3)) в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР;
Определение ДНК хламидии трахоматис в отделяемом слизистой оболочки прямой кишки методом ПЦР (при невозможности типирования C.trachomatis).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется пациентам после лечения ВЛГ микроскопическое исследование отделяемого из уретры, микроскопическое исследование влагалищных мазков (у женщин), микроскопическое исследование отделяемого прямой кишки) для оценки степени выраженности воспалительной реакции (количество полиморфно-ядерных лейкоцитов). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах лабораторного обследования на ВЛГ-инфекцию пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат [56,62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Ведение половых партнеров пациентов с ВЛГ-инфекцией
Рекомендуется обследование и лечение всех половых партнеров за предшествующие 6 месяцев до появления симптомов ВЛГ (или последнего полового партнера). Необходимость обследования и лечения полового партнера пациента с ИППП для снижения общей заболеваемости доказана для всех ИППП [63,64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: обследование и лечение сексуального партнера пациента с ИППП - важный компонент любых программ по борьбе с ИППП.
Повторное тестирование для выявления возможной реинфекции рекомендуется молодым гетеросексуальным мужчинам и женщинам (<25 лет) через 3-6 месяцев после окончания лечения ВЛГ, а также МСМ всех возрастов [40,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: по данным исследований частота реинфекций разных ИППП варьирует в широких пределах, но особенно часто встречается у МСМ [57].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
1) Тяжелое течение ВЛГ (некротический язвенный проктит, парапроктит, стриктура прямой кишки, свищи, анальные трещины);
2) Динамический контроль состояния при персистирующей инфекции с целью проведения инструментальных методов исследования (по показаниям).
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Стабилизация состояния;
2) Окончание планового обследования;
3) Разрешение клинических проявлений воспалительного процесса;
4) Отрицательные результаты обследования на C.trachomatis (L1-L3).
Отчетность при выявлении случая ИППП
Законодательством Российской Федерации определены формы отчетности по ИППП, заполняемые врачами любой специальности, установившими диагноз ИППП:
Две формы государственного статистического наблюдения: № 9 — «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке» и № 34 — Приказ Росстата от 29.12.2011 № 520 (ред. от 24.12.2018) "Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения".
Форма № 089/у-кв — «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонококковой инфекции, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки», утвержденная Минздравом России от 02.03.2015 № 13-2/25 Об учетной форме № 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки", отправляемая в 3-х дневный срок в территориальный кожно-венерологический диспансер. Территориальный кожно- венерологический диспансер направляет полученные извещения в головной диспансер субъекта Российской Федерации ежемесячно не позднее 5 числа следующего за прошедшим месяцем.
Работники учреждений, куда поступает эта информация, несут юридическую ответственность за обеспечение конфиденциальности информации и сохранение врачебной тайны.
Требования к получению биологического материала для проведения лабораторных исследований при диагностике ВЛГ-инфекции.
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований следует соблюдать ряд требований, к которым относятся:
сроки получения биологического материала с учетом применения лекарственных препаратов: (молекулярно-биологические исследования - через 3-4 недели с помощью ПЦР;
получение биологического материала со слизистой оболочки прямой кишки без загрязнения каловыми массами при помощи стерильных тампонов;
соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.
Для лабораторных исследований у мужчин при диагностике ВЛГ используется:
биологический материал слизистого отделяемого прямой кишки (преимущественно);
первая порцию мочи;
по показаниям – биологический материал ротоглотки, с поверхностей головки и ствола полового члена, конъюнктивы глаз и др.
У гомосексуальных мужчин, а также среди других уязвимых групп возможна коинфекция с другими ИППП в различных локусах. В таких случаях показано исследование одновременно образцов из ануса/прямой кишки, мочи/биологического материала из уретры, а также ротоглотки.
Для лабораторных исследований у женщин при диагностике ВЛГ используется:
биологический материал из уретры, цервикального канала, влагалища (возможно самостоятельное получение материала из влагалища);
по показаниям – биологический материал прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы глаз;
молекулярно-биологическое исследование первой порции мочи у женщин имеет субоптимальную чувствительность и может быть использовано только при невозможности получения иного биологического материала.
Факторы, влияющие на эффективность терапии:
Эффективность терапии ВЛГ может снижаться при наличии нежелательных лекарственных реакций: рвота или диарея.
На исход заболевания влияет также комплаентность пациента, т.е. четкость выполнения рекомендаций врача по кратности приема антимикробного препарата и длительности курса лечения. Низкая комплаентность пациентов ассоциирована с более молодым возрастом и наличием в анамнезе курсов лечения хламидийной инфекции [58].
Выявление и лечение сексуальных партнеров пациента уменьшает вероятность реинфекции [4,35,59].
