Описторхоз (лат. opisthorchosis, англ. opisthorchiasis, франц. opisthorchiase) - природно-очаговый биогельминтоз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением и преимущественным поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [1, 2].
Возбудитель - Opisthorchis felineus (кошачья двуустка) принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков. Имеет плоское удлиненное тело длиной 8-14 мм и диаметром 1-3,5 мм; снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной. Описторхи - гермафродиты. Яйца бледно-желтые, почти бесцветные, с гладкой двухконтурной оболочкой, имеющей крышечку на слегка суженном полюсе и небольшое утолщение на противоположном конце. Размеры яиц 23-24×11-19 мкм.
Возбудителями описторхоза у человека служат три вида:
O. felineus - приурочен к речным системам, занимающим пространство от бассейна р. Обь (по последним данным - р. Ангара) до западной оконечности Европы;
O. felineus arvicola - бассейн р. Шидерты в Казахстане;
О. viverrini - охватывает страны Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено 80% населения).
Возбудитель обладает сложным циклом развития. Окончательными (дефинитивными) хозяевами являются человек и плотоядные (рыбоядные) млекопитающие (кошка, собака, лисица, песец, соболь, росомаха, свинья домашняя и др.), в организме которых паразитируют половозрелые особи. Из желчных ходов, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы яйца паразитов вместе с желчью проникают в кишечник и затем попадают в окружающую среду. Дальнейшее развитие проходит в водоемах, где яйца паразитов могут сохранять жизнеспособность до 6 месяцев и заглатываются первым промежуточным хозяином - пресноводным моллюском рода Codiella, в теле которого происходит ряд превращений: из яйца выходит мирацидий, образующий спороцисту, в которой формируются редии, рождающие большое количество личинок следующей стадии (церкариев). Свободно плавающие в загрязненных вододоемах церкарии могут контактно вызывать у человека дерматит с зудящей сыпью, появляющейся на теле через некоторое время после купания. Церкарии активно внедряются в мышцы второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (язь, сибирский елец, линь, европейская плотва, чебак, красноперка, сазан, карп, усач, лещ, густера, подуст, жерех, уклея, тарань), где теряют хвост и спустя сутки инцистируются, превращаясь в метацеркариев, которые через 6 недель становятся инвазионными. На теле церкарий есть чувствительные волоски, которые реагируют только на химический состав слизи, покрывающей тело рыб семейства карповых, что обеспечивает личинке "узнавание" нужного ей вида рыб. Это биологическое явление называется положительным хемотаксисом и является эволюционно сложившимся механизмом, поэтому внедрение церкарии в рыбу других семейств исключено. Заражение человека и многих плотоядных животных, в рационе которых присутствует рыба, происходит только при употреблении в пищу не обеззараженной рыбы семейства карповых, пораженной метацеркариями описторхов.
В желудке и двенадцатиперстной кишке окончательного хозяина происходит эксцистирование метацеркариев. Под действием желудочного сока переваривается соединительнотканная капсула, а под действием дуоденального сока метацеркарий освобождается от внутренней оболочки. Обладая положительным хемотаксисом к желчи, паразиты отыскивают отверстия желчного протока и через общий желчный проток проникают в желчные ходы и желчный пузырь, а иногда и в протоки поджелудочной железы. Спустя 3-4 недели после заражения гельминты достигают половозрелого состояния и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни данного паразита в организме инвазированного человека окончательно не установлена, по предположению одних исследователей — 10 – 20 лет, другие считают, что он сохраняется в течение всей жизни хозяина [11].
Яйца O. felineus устойчивы в окружающей среде: в пресной воде сохраняют жизнеспособность около года [1 - 6].
Описторхоз широко распространен на Евро-Азиатском континенте. Природные очаги описторхоза связаны с местами обитания моллюска рода битинии. В России и других странах наиболее обширные очаги описторхозной инвазии, вызываемой O. felineus (кошачьей двуусткой), обнаруживают на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Наиболее крупная эндемичная территория с чрезвычайно напряженной эпидситуацией находится в Западной Сибири, где расположен крупнейший Обь-Иртышский очаг инвазии [2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 12].
Впервые паразит как самостоятельный вид был обнаружен у кошки в г. Пиза итальянским ученым Риволта (Rivolta) в 1884 г. Первый случай описторхоза у человека, вызванный Opisthorchis felineus (двуусткой кошачьей) установлен 1891г. в г. Томске К.Н. Виноградовым [5]. В последующем случаи описторхоза у человека были описаны в Италии, Германии, Голландии, Франции, Болгарии и др. странах. В изучение описторхоза большой вклад внесли специальные гельминтологические экспедиции в бассейн Оби и Иртыша под руководством К.И.Скрябина, которые обнаружили на этой территории крупнейший очаг описторхоза [7, 14].
Случаи заболевания людей описторхозом местного или привозного происхождения зарегистрированы на более 80 % административных территорий России. Западные очаги описторхоза (Днестровский и Неманский) сравнительно небольшие по площади, слабой интенсивности и низкой пораженностью населения (до 10 %). Днепровский очаг (бассейн Днепра и его притоков) больше по площади, пораженность людей достигает на отдельных территориях 20-40%. Обширный, но мало интенсивный Волжский очаг (бассейн Волги с ее многочисленными притоками), где на отдельных территориях пораженность населения может достигать 20-30% [12].
В последнее время наблюдается значительное расширение ареала распространения данного гельминтоза, который обнаружен в не эндемичных регионах, включающих Северную Америку и Западную Европу. Обусловлено это возросшей миграцией населения, ростом удельного веса рыбы в рационе питания, недостаточным контролем за переработкой рыбы, её употреблением в пищу на значительном удалении от очага заражения [10, 11].
B66.0 – Описторхоз
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИСТОРХОЗА У ВЗРОСЛЫХ (по Г.Ф. Белову и Ф.А. Фейгиновой, 1969 г.) [7, 11, 14]
1. Острый описторхоз:
А. Инаппарантная форма;
Б. Клинически выраженная форма:
тифоподобный вариант;
гепатохолангитический вариант;
гастроэнтероколитический вариант;
легочный вариант;
аллергический вариант;
смешанный вариант.
По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
2. Хронический описторхоз:
А. Латентный;
Б. Клинически выраженный:
холангит;
холецистит;
гепатит;
панкреатит;
поражение кожных покровов (дерматит, хроническая крапивница и др.).
В. Суперинвазия (клинические формы аналогичны острому описторхозу).
Г. Резидуальные (постописторхозные) явления: холангиохолецистит, холангиогепатит, гастрит, дуоденит, колит, холангитический цирроз печени.
Д. Реинвазия (клинические формы аналогичны острому описторхозу).
Е. Осложнения: гнойный холангит, холецистит, абсцессы печени, панкреонекроз, желчный перитонит, холангиокарцинома.
Примеры формулировки диагноза [7]
B66.0 – Описторхоз. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.
B66.0 – Описторхоз. Хронический описторхоз, хронический холецистит, панкреатит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Инкубационный период при описторхозной инвазии составляет 2-6 недель после употребления в пищу пораженной рыбы. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинической картины [1 - 3, 6, 7, 11, 13, 14 - 18].
Острый описторхоз
Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны - от латентных и стертых до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями.
Инаппарантная (субклиническая) форма описторхоза выявляется случайно. Самочувствие больных бывает хорошим, и никаких жалоб они не предъявляют, но при исследовании периферической крови может выявляться эозинофилия.
Клинически выраженный острый описторхоз. Инкубационный период в среднем 2-3 недели. Клинические синдромы проявляются многообразной симптоматикой.
Лихорадочный синдром наблюдается у всех больных острым описторхозом с длительностью лихорадки от 3-4 дней до нескольких недель. Уровень лихорадки колеблется от субфебрильной до фебрильной, определяя степень тяжести процесса. Наблюдаются различные типы лихорадок: постоянный, ремитирующий, нередко с переходом в длительный субфебрилитет, возможно, с продолжительностью до 6 – 9 месяцев.
Интоксикационный синдром (слабость, головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах, нарушение сна, снижение аппетита и др.).
Артралгический синдром проявляется жалобами на боли в суставах, часто летучего характера, артриты развиваются редко.
Экзантема. Высыпания мелкоточечные, розеолезные, уртикарные, макулопапулезные, везикулезные, нередко полиморфного характера у одного пациента. Сыпь различной локализации на лице, туловище и конечностях. Сыпь может быть манифестацией острой фазы и сохраняться до 3-10 дней, далее бесследно исчезает с возможными рецидивами.
Гепатобилиарный синдром: чувство тяжести и боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в правую подключичную область или в область правой лопатки. Характер и интенсивность болей различны (тупые, ноющие, давящие, жгучие). Возможно развитие синдрома желтухи, степень выраженности которой варьирует от легкой билирубинемии (субиктеричности склер, мягкого неба) до интенсивной желтухи, нередко в сочетании с кожным зудом. При объективном обследовании выявляются болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, у ряда больных положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси. Более чем у 80% больных отмечается цитолиз с различной степенью биохимической активности по уровню аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), чаще не превышающей умеренные значения (до 10 норм). Часто развиваются холестатический (повышение ГГТ и ЩФ) и мезенхимально-воспалительный синдромы.
Гастроэнтероколитический синдром характеризуется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на слабость, боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, рвоту, эпизоды частого жидкого стула, иногда с примесью слизи. При объективном обследовании выявляется обложенный белым налетом язык, вздутие живота, болезненность и урчание при пальпации по ходу кишечника.
Бронхолегочный синдром. В начальном периоде болезни могут наблюдаться проявления катарального синдрома (гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, ринит), возможны явления бронхообструкции и/или длительный кашель. У части больных на 2-14 день в легких появляются «летучие» эозинофильные инфильтраты, чаще в прикорневых зонах и исчезают через 6-10 дней. При лабораторном исследовании в мокроте и/или в плевральной жидкости обнаруживается до 20-30% эозинофилов.
В острой фазе описторхоза развивается угроза тяжелых токсико-аллергических проявлений, таких как острый эпидермальный некролиз (синдром Лайела), синдром Стивенса-Джонсона, острый миокардит, рецидивирующие отек Квинке, крапивница.
В острой фазе описторхоза показатели гемограммы характеризуются лейкоцитозом (до 20 - 60 тыс.), повышением СОЭ, эозинофилией (до 20-40%, иногда до 90%). Повышение уровня эозинофилов возможно в конце первой - начале второй недели, а максимум приходится на конец второй - начало третьей недели болезни и сохраняется до 2-4 месяцев.
Стертая форма острого описторхоза характеризуется субфебрильной температурой тела, эозинофилией до 15% при нормальном количестве лейкоцитов в крови.
Легкая форма проявляется гипертермией до 38,0-38,5°С, эозинофилией, умеренным лейкоцитозом. Длительность гипертермии - 1-2 недели, нередко появляются постоянные боли в правом подреберье.
При среднетяжелой форме наблюдают гипертермию ремитирующего типа в течение 2-3 недель, часто с сыпью на коже и катаральным синдромом. В анализе крови - эозинофилия до 40%, лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
При тяжелом течении острого описторхоза клинические проявления разнообразны: выделяют тифоподобный, холецистохолангитический и гастроэнтероколитический варианты течения заболевания. Иногда заболевание, протекающее в тяжелой форме, осложняется абсцессами печени, желчным перитонитом. Клинико-диагностические критерии описторхоза и Критерии оценки тяжести течения острого описторхоза в Приложении А3.1 и А3.2.
Острая стадия заболевания продолжается до двух месяцев (до формирования мариты и начала яйцепродукции), после чего клинические симптомы постепенно исчезают, и болезнь переходит в хроническую стадию, манифестация которой с разнообразными клиническими проявлениями может развиваться лишь через несколько лет [19].
Хронический описторхоз
Хроническая стадия описторхоза связана с жизнедеятельностью, персистенцией паразитов в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы. Для хронической фазы характерны минимальные клинические проявления, яркая манифестация которых может быть сопряжена или с суперинвазией, или вследствие провоцирующих факторов (стресс, интеркуррентные заболевания). Чаще хроническая фаза протекает латентно у коренного и местного населения эндемичных территорий, нередко с нормализацией гематологических показателей и выявлением яиц описторхов в фекалиях как случайной находки. Проявления клинически выраженного хронического описторхоза неспецифичны, полиморфны, что затрудняет своевременную диагностику данной инвазии [19-25, 27-52].
Холангит. Является обязательным звеном патогенеза и клиники описторхоза, что связано с повреждающим действием паразита на стенки внутрипеченочных желчных протоков и их способностью стимулировать бурную регенеративно-гиперпластическую реакцию эпителия [7, 14, 26].
Холецистит. Желчный пузырь не относится к органам постоянной локализации описторхов, и паразиты в желчный пузырь попадают случайно с током желчи. С учетом функционально-морфологической связи внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря их сочетанное поражение у больных описторхозом относят к наиболее распространенным проявлениям (80-87 %). Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести или боли в правом подреберье. Боли носят различный характер: постоянные тупые, давящие, приступообразные, колющие, иногда сходные с «желчной коликой» при желчнокаменной болезни. Проявления клинических синдромов зависят от длительности и интенсивности инвазии. В эндемичных регионах при обращении пациентов, как правило, с длительностью инвазии более 5-7 лет, в преобладающем большинстве случаев определяется гипокинетический тип дискинезии. Выделение гипокинетического и гиперкинетического вариантов дискинезии является традициями медицины прошлых десятилетий. По современным представлениям классификация дискинезий основывается на следующих диагностических критериях: дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) желчного пузыря, дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) билиарной порции сфинктера Одди (СО), дискинезии (дисфункции, функционального расстройства) панкреатической порции СО [21 - 25]. Критерии дискинезий в Приложении А3.3.
Клинические проявления гепатита неспецифичны, и нередко вовлечение печени выявляется по результатам лабораторных исследований: повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), диспротеинемией (снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов). Развитие синдрома желтухи в большей степени является отражением суперинвазии и/или манифестацией синдрома Жильбера, что сопровождается повышением уровня билирубина сыворотки крови. Выявляемая при хроническом описторхозе дислипидемия нередко сочетается с признаками стеатоза печени, поджелудочной железы с динамикой до стеатогепатита [27, 28, 33, 35]. Описторхоз без повторного поступления инвазионного начала протекает с постепенно затухающими пролиферативными процессами в печени. Постоянная ре- или суперинвазия превращает печень в непрерывно пролиферирующий орган. При тяжелых хронических инвазиях интенсивный фиброз тканей, окружающих желчные протоки, может привести к развитию цирроза печени и даже к портальной гипертензии [28, 30, 32].
У части больных, наряду с патологией печени, может развиваться поражение поджелудочной железы, имеющее превалирующий характер. Определяющим механизмом развития панкреатита у больных описторхозом является внутрипротоковая гипертензия, обусловленная пребыванием описторхов в протоках поджелудочной железы, развитием дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. Панкреатит у больных хроническим описторхозом отличается волнообразным течением с частой сменой периодов обострений и ремиссий и реже прогрессирующим течением. Панкреатит протекает в виде болевой формы, с локализацией в эпигастральной области, левом или правом подреберье, реже опоясывающего характера. К признакам панкреатита у больных описторхозом относятся жалобы на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отрыжку. Часто наблюдаются вздутие живота, диарея. При объективном обследовании отмечается сухость кожного покрова, наличие телеангиоэктазий на коже - симптом «красных капелек» (симптом Тужилина), болезненность в эпигастральной области, левом подреберье (симптом Мэйо-Робсона). Активность сывороточной амилазы бывает повышенной только в течение первых 2-10 часов с момента обострения, с последующим быстрым возвратом к исходному уровню. Более редкими формами панкреатита являются хронический псевдоопухолевый панкреатит и описторхозные кисты поджелудочной железы, чаще в области ее тела и хвоста. При хроническом псевдоопухолевом панкреатите развивается опухолевидное поражение поджелудочной железы, преимущественно ее головки при недостаточной проходимости главного протока поджелудочной железы. Развитие в ряде случае инсулинорезистентности и нарушения функции β-клеток поджелудочной железы создают предпосылки сахарного диабета 2 [7, 29-32]. Описторхозные кисты поджелудочной железы могут сочетаться с формированием кист в печени, либо в виде одиночных больших кист или в виде множественных мелких, отражая проявления деструктивного процесса при длительной инвазии. Возможно нагноение кист, формирование абсцессов, что сопровождается гектической лихорадкой, болевым синдромом, нейтрофильным лейкоцитозом [7].
Механическое раздражение стенок желчных протоков печени и панкреатических протоков, вызывающее возникновение патологических висцеро-висцеральных рефлексов, токсическое и сенсибилизирующее действие продуктов метаболизма описторхов, иммунных и аутоиммунных механизмов определяют поражение органов и систем, не являющихся местом локализации возбудителя (желудок и двенадцатиперстная кишка, кишечник, сердечно-сосудистая система, нервная система и др.) [36].
У больных описторхозом (45-50 %) отмечаются различные формы гастродуоденальной патологии (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Гастродуоденит у инвазированных описторхами лиц встречается в 3 раза чаще, чем у неинвазированных, основным проявлением которого являются боль, локализующаяся в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, отрыжка, изжога, рвота. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются изменения со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от катаральных до эрозивных и язвенных. Особенностью течения различных форм гастродуоденальной патологии у больных описторхозом является отсутствие сезонности обострений, кратковременность эффекта при проведении эрадикации и лечении ИПП и блокаторами Н2-рецепторов без специфической антигельминтной терапии [20, 48].
У больных хроническим описторхозом нередко развивается дисбиоз кишечника с явлениями кишечной диспепсии: метеоризм, запоры, поносы, чередование поносов и запоров, боли в области пупка и внизу живота, непереносимость молока. Явления дисбиоза подтверждаются отсутствием или резким снижением количества бифидо- и лактобактерий, уменьшением количества эшерихий, нередко в сочетании с угнетением их ферментативных свойств, и повышенным содержанием факультативной условно-патогенной микрофлоры (S.epidermidis, S.aureus и др.) [7].
Описторхозная инвазия сопровождается нарушением деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы. Вследствие поражения центральной нервной системы возникают головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, панические атаки, парестезии, повышенное потоотделение. Различные проявления вегетативной дисфункции наблюдаются у 78% пациентов, при этом характеристика ее зависит от интенсивности и особенно – длительности инвазии [11, 34].
Симптомами астеновегетативного синдрома являются раздражительность, плаксивость, плохой и тревожный сон, снижение работоспособности, утомляемость, вегетососудистые кризы, диэнцефальные кризы. Нервно-психические нарушения характеризуются развитием следующих синдромов: ипохондрического, депрессивного, психопатического, психоастенического [7].
Астено- или психовегетативный синдром (ПВС) - полисистемные вегетативные расстройства, возникают как реакция на стресс, расстройство адаптации, психосоматические заболевания. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и вегетативная дисфункция является предрасполагающим фактором в развитии сердечно-сосудистой патологии (аритмий, ишемической болезни сердца, дистрофических изменений на ЭКГ) и индикатором кардиоваскулярных нарушений, имеющих многофакторную природу. При выраженной вегетативной дисфункции возможны пароксизмы мерцательной аритмии. В результате длительных инвазий развивается выраженная тканевая эозинофилия сердечных стенок. Лейкоцитарной агрессии подвергаются контаминированные кардиомиоциты [34, 37-41].
Вегетативная дисфункция является частым клиническим проявлением при различных заболеваниях печени и способна утяжелять их течение, способствовать развитию стеатоза и цирроза печени [33-35, 42].
Аллергический синдром при хроническом описторхозе может проявляться кожным зудом, зудом век, рецидивирующими отеком Квинке и крапивницей, артралгией, пищевой аллергией меняющегося характера к продуктам, умеренной эозинофилией [11, 43, 44]. Кожные высыпания при хроническом описторхозе различного характера могут являться одним из основных симптомов у пациентов. Аллергодерматозы, ассоциированные с описторхозной инвазией, протекают более тяжело, с частыми обострениями, короткими ремиссиями, непрерывно рецидивируя. Элементы сыпи разнообразны: мелкоточечные, розеолезные, уртикарные, макулопапулезные, везикулезные, нередко по типу псориатических высыпаний на коже головы, локтевых и коленных суставов. Показана взаимосвязь частоты поражений кожи при сочетании псориаза и хронического описторхоза. При этом экссудативная форма псориаза встречается в 22,2% случаев, распространенный кожный процесс — в 44,4%; а при сочетании псориаза с хроническим описторхозом эти показатели увеличиваются в 2 и 1,7 раза соответственно [88, 89].
При рассмотрении механизмов формирования иммунного ответа при гельминтозах этот процесс чаще всего трактуется с позиции Т-супрессии, подавления ответа Т–лимфоцитов на специфические антигены паразитов. Это обусловлено, по мнению ряда авторов, воздействием «факторов» гельминтов, выделяемых ими с целью подавления защитных механизмов хозяина иммуносупрессивными веществами, действующими так же, как иммунодепрессанты, что не объясняет всех особенностей иммунного статуса организма хозяина. Особенность иммунитета при гельминтозах состоит в том, что он не предотвращает возможности суперинвазии и повторного заражения после устранения бывшей инвазии. При повторных заражениях, что в очагах описторхозной инвазии отмечается часто, некоторые паразиты могут останавливаться в своем развитии на уровне личинки. Устранение антигельминтными препаратами половозрелых форм обеспечивает личинкам возможность продолжать развитие. У таких больных могут развиться так называемые рецидивные формы болезни, напоминающие острую фазу описторхоза (лихорадка, интоксикация, появление высокой эозинофилии и лейкоцитоза и др.). Из-за значительного ослабления иммунной системы нередко присоединяются вирусные и бактериальные инфекции. Как следствие иммуносупрессии при описторхозной инвазии отмечено и более тяжелое течение некоторых инфекционных болезней (шигеллез, брюшной тиф, туберкулез, ВИЧ), снижение эффективности их лечения, развитие осложнений и рецидивов [45-51].
Нарушение обменных процессов изменяет активность ферментов, участвующих в обмене белков и липидов, нарушаются механизмы общей нейрогуморальной регуляции обменных процессов. Вследствие этого длительная и интенсивная инвазия способствует развитию гиповитаминозов, анемии и истощения (слабость, похудение) [2, 11].
При длительном течении инвазии повышается вероятность возникновения депрессии с тревожно-ипохондрическим синдромом, гельминтофобии, «уход в болезнь» (46,6%). Депрессивные расстройства, чаще ситуативного генеза (70%), проявляются снижением настроения, мрачной оценкой перспективы, утратой прежних интересов, подавленностью, нарушением витальных функций (сон, аппетит и т.п.), что в сочетании с паническими атаками служит поводом направления к врачу-психиатру без раскрытия этиологии этих проявлений [54].
Таким образом, клиника описторхоза чрезвычайно полиморфна, и в симптоматике хронической фазы болезни отсутствуют специфические признаки, характерные для данного гельминтоза, определяя междисциплинарность этой патологии [36, 55].
Группы высокого риска. У большинства жителей эндемичных по описторхозу территорий в результате многократных повторных заражений, начиная с детского возраста, развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминтов и, в результате, их многолетняя персистенция. Описторхоз в большинстве случаев принимает первично-хроническое течение без четко выраженного острого периода и может протекать в течение многих лет в стертой или бессимптомной форме без характерной для гельминтозов эозинофилии в гемограмме. Клинические симптомы проявляются лишь через 10-20 лет после заражения или у вновь прибывших из благополучных по описторхозу местностей, или в процессе завоза пораженной рыбы на не эндемичные территории [9, 10].
Осложнения [7, 11, 56-58]:
инфицирование желчевыводящих путей;
абсцесс печени;
желчный перитонит;
образования стриктуры желчевыводящих путей;
обтурационный (шеечный) холецистит (эмпиема, водянка);
деструктивные процессы паренхимы вследствие тромбоза сосудов портальной системы;
кисты печени;
холангиоэктазы;
сепсис.
Исходы описторхоза (резидуальные постописторхозные явления):
холангит;
холангиохолецистит;
холангиогепатит;
гастрит;
дуоденит;
колит;
цирроз печени.
Систематический обзор и мета-анализ показали, что инвазия печеночной двуустки связана с повышенным риском холангита, холецистита, желчнокаменной болезни, гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы, с еще большей их частотой при тяжелой инфекции [58].
Роль описторхоза в канцерогенезе. Выраженные пролиферативные процессы при длительной инвазии описторхами в органах локализации паразитов приводят к мутациям, что в сочетании с иммуносупрессорным действием описторхов повышает риск канцерогенеза. Международным агентством по изучению рака O. viverrini отнесен к первой группе канцерогенов человека, получены доказательства, подтверждающие включение и O. felineus в список биологических канцерогенов группы 1 [58-64] с развитием следующей онкопатологии: рака поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и протоков, большого дуоденального сосочка (БДС).
Особенности клинических проявлений описторхоза у детей1
на первый план выступают токсические явления;
нарушается физическое развитие детей;
преобладают нервные симптомы, желудочно-диспепсические расстройства, патология желчевыводящих путей;
паренхима печени поражается редко;
описторхисы часто паразитируют в поджелудочной железе, но клинические проявления со стороны этого органа мало выражены;
в ранние сроки болезни часто выявляются изменения симпатической нервной системы; позднее – нарушения парасимпатической нервной системы.
Острая стадия описторхоза регистрируется обычно в очагах средней эндемичности у детей 1-3 лет.
Характерными клиническими проявлениями являются: субфебрилитет; катар верхних дыхательных путей; экссудативные или полиморфные высыпания на коже; · лимфаденопатия; боли в области правого подреберья, эпигастрии; более частое увеличение печени; расстройство стула; отставание в физическом развитии.
Общий анализ крови: · лейкоцитоз до 10-12 109 /л; · эозинофилия 12-15%; · анемия; · повышение СОЭ до 20-25 мм/ч. Дети среднего и старшего возраста имеют обычно более массивную инвазию.
Клинические проявления развиваются через 2-3 недели после заражения: 30 · лихорадка; · кожные сыпи; · легочной синдром в виде «летучих» инфильтратов; · пневмония; · выраженные дистрофические изменения миокарда; · желтуха; · гепатоспленомегалия.
Острые явления могут развиваться постепенно, достигая максимума в течение 1-2 недель. Продолжительность острого периода 1-4 недели.
Общий анализ крови: · эозинофилия 30-40% (может сохраняться в течение 6 мес. 10-15%); · СОЭ – 25-40 мм/ч. Биохимический анализ крови: · повышение билирубина за счет прямого до 25-35 мкмоль/л; · повышение трансаминаз АлАТ, АсАТ; · повышение щелочной фосфатазы; · повышение α2- и γ-глобулинов сыворотки.
Дети, живущие в высоко эндемичных очагах инвазии, получают антигены паразита и специфические антитела трансплацентарно и с молоком матери, поэтому течение описторхоза обычно субклиническое, первично-хроническое. Клиническая симптоматика иногда развивается только в среднем и даже пожилом возрасте, провоцируется сопутствующими заболеваниями.
Хроническая стадия описторхоза у детей в эндемичных очагах может протекать бессимптомно, но может проявляться и такими же клиническими симптомами, как у взрослых: · холепатией (все функциональные и воспалительные поражения ЖВП); · гастроэнтеропатическим синдромом (реже); · астеническим синдромом (у1/3).
У детей младшего возраста отмечают: · замедление физического развития; · снижение веса; · нарушение аппетита; · неустойчивый стул; · частое увеличение печени и её болезненность; · эозинофилию до 5-12%: · тенденцию к анемии; · гипоальбуминемию.
К 14-15 годам клинические проявления инвазии компенсируются, лабораторные показатели нормализуются, дискинетические расстройства билиарной системы проявляются редко, что, по-видимому, связано с приобретением иммунитета к антигенам паразита.
У детей из неэндемичных очагов симптоматика острой стадии болезни имеет относительно меньшие возрастные различия, хроническая стадия формируется сразу или вскоре после острой стадии, как правило, протекает с выраженной симптоматикой [1-3].
1 Методические указания» Клиника, диагностика и лечение описторхоза у детей», Пермь. - 1990. – С.21, ОПИСТОРХОЗ Учебное пособие Томск Издательство СибГМУ 2016. -С71)
Критерии установления диагноза
Диагностика описторхоза у взрослых производится на основании данных эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии.
Окончательный диагноз хронического описторхоза устанавливается на основании выявления в фекалиях яиц описторхов методами седиментации и (или) обнаружением яиц возбудителя при микроскопии дуоденального содержимого.2,3 В острой стадии описторхоза используют иммуноферментный анализ с целью выявления специфических антител класса M.4
2 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
3 Методические указания. МУК 4.2.3145-13 «Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 ноября 2013 г.).
4 Методические указания МУК 4.2.3533-18 «Иммунологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней» (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 15 февраля 2018 г.).
Рекомендуется обратить внимание на наличие повышенной температуры тела, проявлений интоксикации (слабость, головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах, нарушение сна, снижение аппетита и др.), жалоб на аллергические реакции (экзантема, отек Квинке и др.); симптомы поражения желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы; симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, рвоту, метеоризм, эпизоды частого жидкого стула, иногда с примесью слизи и др.); бронхолегочный синдром с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем; вегетативной дисфункции с развитием панических атак, кардиоваскулярных нарушений (боли в области сердца, экстрасистолии, пароксизмы мерцательной аритмии и др.) [1, 2, 7, 11, 13, 14, 17, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывании и/или проживании в эндемичном районе, употребления в пищу недостаточно хорошо обеззараженной рыбы семейства карповых и/или продуктов, приготовленных на ее основе (рыбных блюд), о наличии описторхоза у родственников [1, 2, 7, 11, 12, 13, 65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано начать с общего осмотра с оценкой состояния кожного покрова (экзантема) и видимых слизистых оболочек (иктеричность), инъекция сосудов склер; обратить внимание на наличие нарушений сердечного ритма, болезненности в эпигастрии, правом и левом подреберьях, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания [1, 2, 7, 11, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано оценить – измерение частоты дыхания (частоту дыхательных движений (ЧДД)), измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения, исследование пульса (ЧСС), выполнить термометрию общую для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [1, 2, 7, 11, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Клинико-диагностические критерии описторхоза указаны в Приложении А3.1.
2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнение общего (клинический) анализ крови развернутого с определением уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений всем пациентам с подозрением на описторхоз [1, 2, 7, 11, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в острой фазе описторхоза – по типу лейкемоидной реакции (содержание лейкоцитов может достигать 60,0х109/л при эозинофилии – до 80-90%). При хроническом описторхозе содержание эозинофилов часто находится в пределах нормальных значений, возможно развитие анэозинофилии или умеренного их повышения (до 10-20%), при суперинвазии эозинофилия может достигать 80% [52]. При бактериальных осложнениях (холангит, холецистит, кисты печени или поджелудочной железы) в крови нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на описторхоз [1, 2, 7, 11, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при неосложненном течении описторхоза патологических изменений нет; при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности мочи, невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, носящие транзиторный характер, исчезают при нормализации температуры тела и купировании проявлений общей инфекционной интоксикации.
Рекомендовано выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, по показаниям при явлениях холестаза определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, (ГГТП) определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) у пациентов с тяжелым и осложненным течением для выявления наличия органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний, развития осложнений и исходов [1, 2, 7, 11, 13, 14, 50, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
Рекомендуется пациентам с подозрением на описторхоз провести микроскопическое исследование кала методами обогащения или желчи, полученной при дуоденальном зондировании, на гельминты [5, 7, 11, 65, 67, 93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при сравнении эффективности методик выявлено, что реже всего яйца трематод обнаруживались в кале (30,7%,), чаще — в желчи (44,7%) [65, 67, 69]. Отсутствие яиц в кале зараженных больных может быть обусловлено цикличностью яйцепродукции, билиарной обструкцией при длительной инвазии. Основная масса яиц с учетом направления тока желчи из желчных протоков поступает в желчный пузырь, лишь небольшое количество «свежих» яиц поступает из печеночного протока в холедох и попадает в кишечник, что объясняет более низкий уровень обнаружения яиц в кале [65]. Известно, что при высокой интенсивности инвазии у описторхов останавливается половое развитие вплоть до атрофии половых органов, таким образом паразиты регулируют свою численность, сокращая общее выделение яиц.
Метод концентрирования осадка формалином и этилацетатом в настоящее время считается золотым стандартом для определения описторхов при микроскопии для подсчета яиц в кале и количественной оценки интенсивности инвазии в яйцах на грамм). Эта простая неинвазивная процедура требует опытного врача по санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям (микроскописта) из-за низкого выделения яиц, а также исследование нескольких образцов и повторений для уменьшения ложноотрицательных результатов [52]. Этот метод также основан на достижении паразитами уровня зрелости, необходимого для высвобождения яиц в желудочно-кишечный тракт, что приводит к низкой специфичности, поскольку яйца могут отсутствовать, несмотря на наличие описторхозной инвазии [60].
Правила забора материала и методы исследований 5 представлены в Приложении А3.5.
Фракционное дуоденальное зондирование с анализом содержимого (при отсутствии противопоказаний) позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей и эвакуационную способность желчного пузыря, дает возможность получить материал для микроскопического исследования. Определение количества дуоденального содержимого в различные фазы зондирования, динамики и скорости его выделения, результатов микроскопического исследования слизи и осадка помогает в диагностике дуоденита, холангита, холедохита, ангиохолита, холецистита, дискринии, нарушений функций желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки [93].
5 Методические указания. МУК 4.2.3145-13 «Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 ноября 2013 г.)
Рекомендовано определение антител к возбудителю описторхоза (Opisthorchis felineus) в крови классов M, G (IgM, IgG), а также антител, присутствующих в крови больных описторхозом в виде циркулирующих иммунных комплексов (исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови (ЦИК)6 [7, 11, 14, 65, 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: диагностическая ценность ИФА высока в острой фазе описторхоза, результат положителен более чем у 95% больных, титр антител высок - 1:400-1:800. При хронических формах титры антител существенно ниже, реакция может быть отрицательной. Иммунологический тест может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. ВАЖНО! Положительный результат ИФА не является основанием для окончательного подтверждения диагноза «хронический описторхоз» и назначения антигельминтной терапии. Диагноз хронического описторхоза должен быть подтверждён паразитологически (копроовоскопия – микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и/или исследование дуоденального содержимого микроскопическое).
6 Методические указания МУК 4.2.3533-18 «Иммунологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней» (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 15 февраля 2018 г.)
Инструментальные диагностические исследования проводятся для диагностики поражений, развития осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и показаний к специфической терапии.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) – печени, желчного пузыря и протоков всем пациентам с подозрением на описторхоз с целью исключения желчекаменной болезни (холелитиаза), для выявления специфического поражения печени у первичных больных, а также для косвенной оценки структурных изменений печени, возникающих при описторхозе [7, 11, 68, 70].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить наличие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы, признаков стеатоза. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями описторхозного поражения печени являются: холангиоэктазы, перидуктальный фибро, перипортальный фиброз, повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, наличие осадочных структур в желчном пузыре, увеличение лимфатических узлов. Могут отмечаться гепатомегалия и спленомегалия, признаки панкреатопатии: неровность контуров поджелудочной железы, изменение размеров. Показано, что чувствительность отдельных признаков составляет от 27% до 64%, сочетанное использование указанных ультразвуковых критериев обеспечивает 95%-ную эффективность. Необходимо отметить, что УЗИ при этом не позволяет определить этиологию и стадию поражения печени [11, 68, 70].
Рекомендовано взрослым пациентам с подозрением на прогрессирующий фиброз печени проведение эластометрии печени (эластографии печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, транзиентной эластографии (ТЭ)) для оценки степени фиброза по шкале Metavir и определения тактики ведения (Приложение Г1) [90].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: оценка выраженности фиброза при проведении эластографии печени. Фиброз печени F2 по METAVIR был зарегистрирован у 20,7% обследованных лиц, а F3-F4 по METAVIR у 17,2% больных описторхозом [90].
Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в стандартных отведениях пациентам с симптомами кардиоваскулярных нарушений (боли или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, перебои в работе и др.). для определения показаний к специфической терапии [11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в ряде случаев возможно развитие миокардита [39, 40, 41].
Рекомендовано выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с явлениями бронхообструкции, длительным кашлем с целью дифференциальной диагностики [7, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: может быть выявлено усиление легочного рисунка, уплотнение бронхов. У части больных в легких появление эозинофильных инфильтратов, чаще в прикорневых зонах на 2-14 день болезни и исчезновением через 6-10 дней.
Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с гастроэнтероколитическим вариантом инвазии при наличии жалоб, свидетельствующих о поражении ЖКТ и /или анамнеза (эзофагит, язвенная болезнь желудка и ДПК) с целью выявления изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, оценки стадии и распространённости эрозивно-язвенного процесса и тактики ведения таких больных [7, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) часто выявляет: эрозивный эзофагит, эрозивно-язвенные гастрит и дуоденит, гастро-эзофагальный и дуоденально-гастральный рефлюксы и т.д. [7, 11].
Иные диагностические исследования проводятся с целью дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, поджелудочной железы, онкологическими заболеваниями, заболеваниями кишечника, бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем и другой патологией.
2.5.1. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при описторхозе с учетом полиморфизма инвазии проводят с заболеваниями печени, поджелудочной железы, онкологическими заболеваниями, заболеваниями кишечника, бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы и другой патологией [1, 2, 7, 11, 14, 36].
Дифференциальная диагностика описторхоза представлена в Приложении А3.4.
Этиотропное лечение описторхоза (дегельминтизация) назначается только после подтверждения диагноза: паразитологического при хроническом описторхозе, острый описторхоз может быть подтвержден результатом иммуноферментного анализа. Лечение проводится под наблюдением врача в условиях стационара или дневного стационара7,8
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента; характер сопутствующих заболеваний; клинические синдромы инвазии; характер ее течения (динамики нарастания симптомов); тяжесть процесса; наличие и характер осложнений.
Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в ИМП. Для получения полной информации о применении того или иного ЛС следует ознакомиться с ИМП. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
_____________________________________________________________________________
7 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.) Дата введения: 1 марта 2010 г.
8 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации».
3.1. Консервативное лечение
Включает 3 этапа: I этап - подготовительный (базисная патогенетическая терапия), II этап - специфическая антигельминтная терапия, III этап - реабилитационный (восстановительный) [7, 11, 13, 14, 16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендации по соблюдению принципов диетического питания при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Основные принципы диетического питания направлены на защиту слизистой оболочки верхних механического, термического и механического, термического и химического воздействия и соответствует диете № 5 по М.И. Певзнеру. Рекомендован прием пищи каждые 3 ч, без длительных перерывов, ограничение потребления животных жиров, пищи в жареном виде, экстрактивных веществ (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчености и консервы), пряностей, приправ и специй (лук, чеснок, перец, горчица), маринадов, газированной фруктовой воды, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых. Приготовление пищи путем варки, тушения, запекания, на пару. В течение 1,5–2 ч после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Полезны кисломолочные продукты (творог, кефир, йогурт невысокой жирности), каши (овсяная, гречневая) на воде или молоке низкой жирности, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирные говядина, куриная грудка, индейка, рыба). Полезен прием негазированной минеральной воды в подогретом виде по ½ стакана 4 раза в день за полчаса до еды. После завершения антигельминтной терапии на этапе реабилитации питание расширяют и организуют по обычным рациональным принципам [21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Организация диетического лечебного питания пациентов с описторхозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием».
3.1.1. Подготовительная (базисная патогенетическая) терапия
-
В зависимости от выраженности клинических синдромов рекомендуется проведение подготовительной терапии в амбулаторных или стационарных условиях продолжительностью 10-14 дней, в ряде случаев до 3 недель. Задачи этапа [7, 11, 13, 14, 16]:
купирование выраженности аллергического, воспалительного процессов, клинических синдромов: гепатобилиарного, гастроэнтероколического и др.;
обеспечение проходимости желчного и панкреатического протоков;
восстановление моторно-кинетической функции желчевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Антибактериальная терапия показана при осложнениях описторхоза при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры (гнойный холангит, эмпиема желчного пузыря, абсцесс желчного пузыря) с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам по строгим показаниям). Не допустимо начинать лечение с применением антибактериальных препаратов, так как снижается эффективность противопаразитарных препаратов [7, 14, 87].
Рекомендовано назначение противоаллергических препаратов (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия всем больным описторхозом с учетом аллергического компонента механизмов патогенного действия гельминтов на организм человека: блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов, которые назначают для повышения эффективности дренажа желчных протоков (расширение протоковой системы для эвакуации описторхов) при проведении подготовительной, специфической терапии и в период реабилитации (по показаниям) [7, 14, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: стимуляция развития аллергических реакций является важнейшим фактором патогенеза вследствие сенсибилизации организма человека продуктами обмена и распада гельминтов, что, вследствие развития аллергического отека, препятствует эффективному освобождению желчных протоков от содержимого, в первую очередь от описторхов.
Рекомендуют пациентам с выраженным аллергическим синдромом (интенсивный зуд, рецидивирующие крапивница, отек Квинке и др.) при недостаточной эффективности перорального приема препаратов парентеральное введение противоаллергических средств или кортикостероидов системного действия (A07EB) Противоаллергические препараты, кроме кортикостероидов и/или (R06A) Антигистаминные средства системного действия или (H02A) Кортикостероиды системного действия с целью уменьшения интенсивности аллергических проявлений и повышения эффективности специфической терапии (дренажа желчных протоков и эвакуации описторхов) [7, 14, 87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Хлоропирамин**
Внутривенно применяется только в острых тяжелых случаях под контролем врача! Взрослым: рекомендуемая суточная доза - 1-2 мл (1-2 ампулы) внутримышечно.
Детям: рекомендуемые начальные дозы: - в возрасте от 1 до 12 месяцев: 0,25 мл (1/4 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 1 года до 6 лет: 0,5 мл (1/2 ампулы) внутримышечно; - в возрасте от 6 до 14 лет: 0,5-1 мл (1/2 - 1 ампула) внутримышечно. Детям в возрасте от 14 до 18 лет: совпадает с режимом дозирования для взрослых. Продолжительность курса лечения зависит от характера, симптомов заболевания, степени их проявления, длительности и течения заболевания.
Клемастин
Взрослые и дети старше 12 лет: по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером.
Дети в возрасте от 6 до 12 лет: по ½ - 1 таблетке утром и вечером. Длительность приема 7-14 дней.
Хифенадин
Внутрь (после еды): взрослым — по 25–50 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза — 200 мг);
Лекарственный препарат противопоказан детям до 3х лет. Детям от 3 до 7 лет — по 10 мг 2 раза в сутки, от 7 до 12 лет — по 10–15 мг 2–3 раза в сутки, старше 12 лет — по 25 мг 2–3 раза в сутки. Длительность курса в среднем 10-20 дней, при необходимости курс повторяют (взрослые). Длительность курса лечения 10-15 дней (дети).
Лоратадин**
Взрослым, в том числе пожилым, и подросткам старше 12 лет рекомендуется прием лекарственного препарата Лоратадин** в дозе по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.
При применении препарата у пожилых пациентов и у пациентов с наличием хронической почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.
Детям в возрасте от 3 до 12 лет с массой тела более 30 кг — 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.
Взрослым и детям при массе тела более 30 кг с тяжелым нарушением функции печени начальная доза должна составлять 10 мг (1 таблетка) через сутки. Длительность приема 7-14 дней.
Цетиризин**
Рекомендуемая доза
Взрослые: По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день
Применение у детей и подростков
Дети младше 6 лет (лекарственный препарат противопоказан детям до 6 месяцев). При необходимости применения цетиризина** у детей до 6 лет следует использовать препараты цетиризина** в форме капель для приема внутрь,
Применение у детей от 6 до 12 месяцев возможно только по назначению врача и под строгим медицинским контролем!
Дети от 6 до 12 месяцев 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день.
Дети от 1 года до 6 лет 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день утром и вечером
Дети от 6 до 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день. Доза может быть разделена на два приема (по 1/2 таблетки утром и вечером).
Дети старше 12 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день.
Длительность приема 7-14 дней.
Левоцетиризин
Взрослые и дети старше 6 лет: суточная доза составляет 5 мг. Максимальная суточная доза — 5 мг. Длительность приема 7-14 дней [7, 14, 87].
Рекомендуется пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектом (A03) Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и/или (A05A) Препараты для лечения заболеваний желчевыводящих путей [7, 14, 21, 76-81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при дискинезии ЖВП и дискинезии СО назначение спазмолитиков с максимальной селективностью действия на ЖКТ и желчные пути [7, 14, 21, 82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: мебеверин** – селективный миотропный спазмолитик, который оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Мебеверин** (противопоказан детям до 12 лет) в ряде клинических исследований показал эффективность в уменьшении боли и диспепсии при дисфункции сфинктера Одди у пациентов с дискинезией ЖВП и после удаления желчного пузыря по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды курсом до 30 дней. Тримебутин обладает комбинированным действием за счет влияния на опиоидные рецепторы ЖКТ (спазмолитическим, прокинетическим и обезболивающим). Тримебутин (лекарственный препарат применяется только для взрослых) применяют по 200 мг 3 раза в день в течение месяца. #Гимекромон представляет собой синтетический аналог умбеллиферона, содержащегося в плодах аниса и фенхеля, показал высокую селективность действия на сфинктер желчного протока и СО, выводится с желчью, спазмолитическое действие реализуется только на уровне желчных путей и начальных отделов тонкой кишки, улучшает отток желчи в ДПК, снижает литогенность желчи. Гимекромон (противопоказан детям до 7 лет) применяют в режиме «по требованию» детям с 7 лет по 200 мг (1 таблетка) 1−3 раза в сутки, взрослым по 200–400 мг внутрь при появлении симптомов и в виде курсового лечения по 200–400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14–21 дней [22]. Можно применять ингибиторы фосфодиэстеразы (в частности, дротаверин** (противопоказан детям при пероральном введении до 3х лет, при парентеральном введении до 8 лет)), хотя они не обладают высокой селективностью действия на желчные пути, а также пинаверия бромид (лекарственный препарат назначается только взрослым), блокирующий кальциевые каналы гладкомышечных клеток [76-82].
Рекомендовано пациентам с билирубинемией, дискинезией ЖВП, симптомами холестаза назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты** (противопоказана детям до 3х лет) с антихолестатической и гепатопротективной целью [21, 79, 82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при холестатическом компоненте препараты урсодезоксихолевой кислоты** назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь, длительность курса до 2-3 мес. При дискинезии желчных путей препарат способен снижать литогенность желчи, оказывать противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей (снижать активность циклооксигеназы-2 и перекисного окисления), что способствует нормализации нарушенной моторики и секреции. УДХК (урсодезоксихолевая кислота**) можно применять в сочетании с селективным спазмолитиком или другими спазмолитиками.
Рекомендовано пациентам с синдромами цитолиза, внутрипеченочного холестаза с целью стабилизации клеточных мембран и улучшения тканевого обмена назначение аминокислот и их производных и прочих препаратов в независимости от формы тяжести [7, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: адеметионин** (противопоказан до 18 лет) - рекомендуемая доза 5-12 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно. При необходимости поддерживающей терапии продолжить прием препарата в виде таблеток в дозе 800-1600 мг/сутки на протяжении 2-4 недель.
Могут быть рекомендованы препараты комбинированного действия: спазмолитического на сфинктеры желчных путей, с противовоспалительными и холеретическими свойствами [7, 11, 21, 79, 82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: на основе экстракта из листьев артишока полевого, на основе сырья растительного происхождения (кукурузные рыльца, шиповник, куркума и др.) и, проявляющие свойства прокинетиков, что может способствовать купированию проявлений заболеваний желудка и кишечника. Контроль переносимости из-за возможного раздражающего действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ [7, 21].
Рекомендовано всем пациентам при отсутствии противопоказаний проведение лечебного дуоденального зондирования с анализом содержимого - беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования) для увеличения пассажа желчи и освобождение ЖВП от содержимого [65, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в разделе 3.2 Иные методы лечения. Беззондовый тюбаж - 5-7 процедур 1 раз в 2-3 дня. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК [83].
Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний по показаниям (холецистит, холангит и др.) для санации очагов бактериальной инфекции по данным бактериологического исследования желчи и / или других лабораторных методов [11, 84, 85, 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1.2. Специфическая антигельминтная терапия
Рекомендована дегельминтизация препаратом на основе действующего вещества празиквантел [1, 2, 3, 7, 11, 14, 71-75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Взрослые: 75 мг/кг массы тела, разделив на 3 дозы. Длительность лечения – 1-3 дня. Дети старше 4 лет (противопоказан детям до 4х лет): 75 мг/кг массы тела, разделив на 3 дозы с интервалами по 4 часа. Длительность лечения – 1 день.
Празиквантел** следует принимать с жидкостью во время или после еды.
По рекомендациям ВОЗ (2021) в эндемичных районах празиквантел** назначается в дозе 25 мг/кг три раза в день в течение 2–3 дней подряд для лечения всех подтвержденных и подозрительных случаев. Празиквантел** действует на все формы описторхов, мало токсичен, вызывает спастический паралич мускулатуры паразитов, обладает высокой активностью по отношению к незрелым стадиям паразитов, поэтому его можно назначать в ранние сроки острой стадии описторхоза.9 Противопоказания: гиперчувствительность, 1 триместр беременности, кормление грудью, с осторожностью во 2 и 3 триместре беременности [74].
_____________________________________________________________________________
9 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.).
Рекомендовано проводить с контроль эффективности лечения через 3, 6 месяцев после дегельминтизации [2, 7, 11, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при отсутствии положительного результата лечения (при обнаружении яиц в контрольных исследованиях) провести повторный курс противогельминтной терапии не ранее чем, через шесть месяца после проведенного лечения [2, 7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1.3. Этап восстановительной терапии
Рекомендуется после специфической антигельминтной терапии празиквантелом** проведение дуоденального зондирования с анализом содержимого (зондового или беззондового) промывания для эвакуации описторхов. В течение всего периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства). Комплекс реабилитационных мероприятий длительностью 2-4 недели в зависимости от степени тяжести и состояния пациента включает также прием гепатопротекторов (A05) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, отваров желчегонных трав (до 2—3 месяцев), при необходимости применяют спазмолитики (A03) Препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, антихолестатические препараты (A05) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей и другие патогенетические средства [7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования) - освобождение ЖВП от содержимого. Лечебные дуоденальные зондирования применяют при гипомоторных дискинезиях. Утром натощак больной выпивает 200-300 мл минеральной воды малой или средней минерализации («Боржоми», «Нарзан», «Арзни», «Миргородская», «Смирновская», «Ессентуки № 4»), подогретой до 45-50 °С, в воду можно добавить сернокислую магнезию. Затем больной должен находиться, лежа на правом боку в постели в течение 45-60 мин, держа теплую грелку в области правого подреберья. Курс лечения - 10-12 процедур 1 раз в 5-7 дней. Противопоказания: желчекаменная болезнь, холестаз, острый гепатит, обострения холецистита и эрозивно-язвенные процессы в желудке и ДПК [83].
3.2. Иное лечение
Рекомендуют на подготовительном и восстановительном этапах также физические методы терапии: аналгетические методы (импульсная низкочастотная электротерапия, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем, воздействие низкочастотным импульсным электростатическим полем, амплипульстерапия, диадинамотерапия), холекинетические методы (питьевое лечение минеральными водами, прием минеральной воды, беззондовый тюбаж (метод слепого зондирования), электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей, высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия, воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем) [11, 83, 91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Для немедикаментозной реабилитации рекомендуют фитосредства на основе экстракта коры осины [91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3. Хирургическое лечение
При развитии осложнений.
Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия на всех этапах оказания медицинской помощи всем пациентам с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий всем пациентам с описторхозом с участием различных специалистов: врача-гастроэнтеролога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-дерматовенеролога и др. (по показаниям), с применением разнообразных методов воздействия [2, 7, 11, 14, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам с описторхозом соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации [2, 7, 11, 14, 83].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: важны постепенность возрастания применения различных методов воздействия.
Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий в процессе диспансерного наблюдения всем пациентам с описторхозом [2, 7, 11, 14, 83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния организма переболевших (косвенными и прямыми методами).
Профилактика направлена на предупреждение фекального загрязнения водоемов, предупреждение заражения людей и рыбоядных животных, активное выявление и лечение больных лиц 10,11 [3, 7, 11, 14]. Заражение происходит при употреблении необеззараженной рыбы, содержащей жизнеспособные личинки описторхов (метацеркарии). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют виды рыб семейства карповых: язь, елец, линь, красноперка, плотва, лещ, зараженность которых личинками описторхов достигает 60 - 100%. Полный перечень в Приложении В.
Рекомендовано проведение санитарно-просветительной работы по профилактике описторхоза: обеспечение распространения информации о правилах кулинарной обработки рыбы (вяление, соление, холодное копчение, замораживание)11,12 [3, 7, 11, 14]. (Приложение А3.6).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение обеззараживания рыбы от личинок описторхов и других трематод при режимах замораживания: минус 40°С (7 часов), минус 35°С (14 часов), минус 28°С (32 часа). При невозможности обеспечить режимы замораживания рыбной продукции ее следует использовать только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическими инструкциями 12,13 [3, 7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
_____________________________________________________________________________
10 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
11 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.).
12 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
13 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государcтвенным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.).
Комментарий: учитывая значительную устойчивость личинок трематод к низким температурам, замораживание рыбы при температуре, выше указанной, не гарантирует ее обеззараживания. Варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 мин. с момента закипания, рыбные пельмени - не менее 5 мин. с момента закипания. Рыбу (рыбные котлеты) необходимо жарить порционными кусками в жире не менее 15 мин. Крупные куски рыбы весом до 100 г жарить в распластанном виде не менее 20 мин. Мелкую рыбу можно жарить полностью в течение 15-20 мин. Перед холодным копчением рыбу предварительно обеззараживают путем посола (в течение 2 недели из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы) или замораживания (при температуре – 28°С в течение 41 ч, при температуре – 35°С – 10 ч). Горячее копчение при температуре +70-80°С в течение 2-2,5 ч.
Рекомендовано медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений вне зависимости от форм собственности в течение 12 часов направить экстренное извещение по утвержденной форме (№ 058/у) о каждом случае острого и хронического описторхоза в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории по месту выявления инвазированного [3, 7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всех выявленных инвазированных ставить на диспансерный учет в кабинетах инфекционных заболеваний или врач–терапевт/ врач общей практики (семейный врач)/врач-педиатр с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (форма № 030/У-04) [3, 7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-
Рекомендуется контроль эффективности лечения проводить через 3,6,12 месяцев после дегельминтизации. Критерии эффективности лечения - три отрицательных результата копроовоскопических исследований или однократного отрицательного результата анализа дуоденального содержимого14 [3, 7, 11, 14].
_____________________________________________________________________________
14 Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется снятие с диспансерного учета после проведения лечения и получения отрицательных результатов лабораторного исследования биологического материала1[3, 7, 11, 14].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: характер сопутствующих заболеваний; клиническая форма и характер течения инвазии (динамика нарастания симптомов); тяжесть; наличие и характер осложнений [1, 2, 3, 7, 14].
Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение) или дневного стационара15 врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара или дневного стационара16 по направлению врача терапевта/врача общей практики (семейного врача)/врача-педиатра, врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших описторхоз.
При выявлении больного описторхозом или лиц с подозрением на заболевание работники медицинских организаций информируют территориальные органы, уполномоченные на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора.17
16 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12 декабря 2016 года № 179 «О предупреждении распространения паразитозов, передающихся через рыбу и рыбную продукцию, в Российской Федерации».
17 СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». XLIII. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Мероприятия по профилактике гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных, моллюсков, земноводных, пресмыкающихся и продукты их переработки (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 2).
Отрицательно влияют на исход, тяжесть заболевания и развитие осложнений следующие факторы:
позднее обращение пациентов;
отсутствие лечения противогельминтными препаратами;
неадекватные дозы и курсы антигельминтных препаратов;
неправильные схемы антигельминтной терапии;
при несоблюдении профилактических рекомендаций развитие ре- и суперинвазии.
