Апноэ недоношенного – это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (<100 в минуту) и/или десатурацией (<85%), у ребёнка гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное заболевание, вызывающее апноэ.
Тяжёлым считается апноэ в случае возникновения более 4-х в эпизодов дыхательных пауз в час у новорождённого и/или потребности в проведении неинвазивной ИВЛ для их купирования более 2-х раз в течение часа [1].
Ведущими причинами возникновения апноэ недоношенных новорождённых являются незрелость центральной и периферической регуляции дыхания, особенности строения грудной клетки и дыхательных путей недоношенного ребёнка [2–7].
Диагноз «апноэ недоношенных» предполагает отсутствие патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами возникновения апноэ у недоношенных детей. К ним относятся неонатальные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), неонатальные судороги и др.), метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и пр.), анемия, полицитемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, механическая обструкция верхних дыхательных путей содержимым и другие, см. раздел 2 «Диагностика» и раздел 7 «Дифференциальный диагноз» [8,9].
Основным звеном центральной регуляции дыхания у человека является дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, который осуществляет свою работу на основе постоянного получения сигналов о состоянии внутренней среды организма.
Контроль над процессом дыхания осуществляется при помощи центральных (распознающих преимущественно изменение рН, рСО2 в организме) и периферических хеморецепторов (ориентированных на изменяющийся рО2), а также механорецепторов верхних и нижних дыхательных путей, лёгких и дыхательных мышц. Непрерывное взаимодействие этих систем обеспечивает постоянство газового состава крови в ответ на меняющиеся рН, рО2, рСО2. Дыхательный центр через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений.
Среди причин, приводящих к развитию остановок дыхания (апноэ) у новорождённых, недоношенность занимает одно из ведущих мест (Схема 1).
У недоношенного ребёнка контроль функции дыхания характеризуется выраженной незрелостью, персистенцией фетальных механизмов регуляции дыхания [1,6]. Дыхательные движения плода во внутриутробном периоде носят периодический характер и не выполняют основной функции, так как органом газообмена является плацента. Их физиологическая роль состоит в стимуляции развития дыхательной системы. Фетальные механизмы, персистирующие у недоношенных детей, проявляются выраженным ингибирующим влиянием центрального характера: ослаблением дыхательной деятельности в ответ на повышение рCO2, парадоксальной реакцией на гипоксию, усиленным рефлексом апноэ при ларингеальной стимуляции, следствием чего являются частые эпизоды апноэ и периодического дыхания [10–13]. Считается, что основным механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных, является ослабление дыхания в ответ на накопление CO2 [9,11,12].
Чувствительность центральных хеморецепторов, реагирующих в основном на гипоксию, у недоношенных новорождённых снижена, что проявляется двухфазным ответом: первоначальной реакцией организма на гипоксию является повышение минутного объёма вентиляции, во вторую фазу возникает снижение интенсивности дыхания [13].
Апноэ может манифестировать как в период активного бодрствования ребёнка, так и в условиях сна. Однако, как правило, в фазу «медленного» сна, когда возбуждение центральной нервной системы (ЦНС) сменяется угнетением, апноэ случается значительно чаще.
Схема 1 «Причины, приводящие к развитию апноэ у новорождённых» [7]
Схема 2 «Патогенез апноэ недоношенных новорождённых» [7]
Схема 3 «Взаимосвязь апноэ, брадикардии и десатурации» [14]
Механизмы взаимосвязи апноэ с брадикардией изучены не до конца. Считается, что брадикардия возникает вследствие гипоксической стимуляции хеморецепторов каротидных телец. С другой стороны, брадикардия может возникать одновременно с апноэ под влиянием стимуляции ларингеальных рецепторов, что является проявлением вагусного центрального механизма, самостоятельно вызывающего и апноэ, и урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Частота и тяжесть апноэ обратно пропорциональны ГВ новорождённых. По данным мировой литературы, апноэ диагностируется у 80% недоношенных детей, рождённых до 33 недели гестации, у 16% детей, рождённых на 34 - 35 неделях гестации и у 5% детей, рождённых после 36 недели гестации. По другим данным, апноэ встречаются у новорождённых экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) с частотой, приближающейся к 100%, и у более чем 50% новорождённых очень низкой массы тела (ОНМТ) при рождении [15]. Частота апноэ убывает с возрастанием постнатального возраста и к 43-44 неделям постконцептуального возраста (ПКВ) соответствует таковой у доношенных детей.
Примечательно, что обратная зависимость гестационного возраста ребёнка и частоты возникновения апноэ связана, помимо степени незрелости дыхательного центра, также и с тем, что глубоко недоношенные дети значительно больше времени проводят в состоянии сна, который, по-видимому, является провоцирующим фактором в развитии апноэ различного генеза.
Р28.3 Первичное апноэ во время сна у новорождённого
P28.4 Другие типы апноэ новорождённого
Апноэ по механизму возникновения делится на:
Центральное апноэ – полное прекращение вдоха без признаков обструкции верхних дыхательных путей. Данное состояние, как правило, обусловлено незрелостью нейронов дыхательного центра, контролирующих процесс дыхания. Патофизиология не ясна в полном объёме, однако ряд исследований показал, что возникновение апноэ данного генеза обусловлено специфическим (парадоксальным) ответом незрелых хеморецепторов каротидного синуса на гипоксию и гиперкапнию.
Обструктивное апноэ – отсутствие эффективных дыхательных движений, вызванное наличием препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях (обструкция верхних дыхательных путей субглоточными мягкими тканями при сгибании шеи, нарушение носового дыхания (в том числе, при различных пороках развития), рефлекторный ларингоспазм, сужение/спадение просвета верхних дыхательных путей из-за нарушения их мышечного тонуса и др.).
Смешанное апноэ – отсутствие дыхания, возникающее в результате сочетания центрального и обструктивного компонентов. У недоношенных новорождённых, как правило, 50-75% всех случаев апноэ носят смешанный характер.
Несмотря на различие процессов, запускающих апноэ, все три типа апноэ связаны с незрелостью регуляции функции дыхания недоношенного ребёнка [16,17].
Клиническая картина апноэ недоношенных новорождённых складывается из отсутствия дыхательных движений в течение как минимум 15-20 секунд, либо из неэффективных дыхательных движений при меньшей продолжительности респираторной паузы и возникающих как следствие симптомов гипоксии: центрального и периферического цианоза, брадикардии, инструментальными признаками которых являются снижение уровня насыщения крови кислородом (SpO2) и ЧСС. Снижение уровня SpO2 по данным непрерывного транскутанного мониторинга в подавляющем большинстве случаев манифестирует быстрее, чем брадикардия [5,16].
На долю апноэ недоношенных приходится максимальная частота встречаемости апноэ как симптомокомплекса, что предполагает особую настороженность в отношении новорождённых, подверженных развитию данного заболевания с вероятностью 80% и более - детей ОНМТ, ЭНМТ при рождении, ГВ <32 недель [18].
Диагноз апноэ недоношенных устанавливается на основании совокупности данных: анамнестических (масса тела, гестационный возраст, время и обстоятельства возникновения апноэ, кратность), клинических (отсутствие самостоятельного дыхания в течение 15-20 и более секунд, неэффективные дыхательные движения при меньшей продолжительности респираторной паузы, цианоз) и инструментальных (снижение уровня SpO2 менее 85%, снижение ЧСС ниже 100 ударов в минуту). Так как диагноз «апноэ недоношенных» предполагает отсутствие других патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами возникновения апноэ у недоношенных детей, для их исключения может потребоваться дополнительный анализ анамнестических, клинических данных, расширенное лабораторно-инструментальное обследование [7,11,19–23].
Характерным временем появления апноэ недоношенных является промежуток со 2 по 7 день жизни ребёнка [9]. Возникновение апноэ ранее или позднее не исключает диагноз, а лишь повышает вероятность апноэ другой этиологии. Также, в пользу диагноза апноэ недоношенных может говорить возникновение апноэ вне связи с энтеральным кормлением, отсутствие видимых признаков обструкции дыхательных путей секретом/субстратом энтерального питания, преимущественное возникновение во время сна, отсутствие клиники инфекционного токсикоза и ряд других дифференциально-диагностических признаков.
Дифференциальный диагноз проводится с такими состояниями как: респираторный дистресс-синдром, инфекционные заболевания с системными проявлениями, патология ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, неонатальные судороги и др.), метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и др.), анемия, полицитемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, механическая обструкция секретом и другие, см. раздел 7 «Дифференциальная диагностика» [8,9].
Поводом для проведения расширенного объёма обследования и дифференциальной диагностики может явиться наличие тяжёлых апноэ (см. «Термины и определения»), отсутствие положительной динамики на фоне проводимого лечения, появление у пациента новой клинической симптоматики [2,9,24,25].
Лечебно-диагностический алгоритм при апноэ у недоношенного новорождённого представлен в Приложении Б.
Жалобы и анамнез описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».
Недоношенному новорождённому с апноэ и при подозрении на апноэ рекомендуется проводить визуальный терапевтический осмотр новорождённого для выявления клинических проявлений апноэ [6,10,26,27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: При подозрении на апноэ следует незамедлительно оценить наличие и частоту дыхательных движений, наличие дыхательных нарушений, признаков обструкции верхних дыхательных путей, определить частоту сердечных сокращений для решения вопроса о необходимости оказания реанимационной помощи [28].
Целесообразно оценить цвет кожного покрова (бледный, цианотичный, сероватый колорит кожного покрова и др.), наличие признаков инфекционного токсикоза, охарактеризовать микроциркуляцию путём определения симптома «бледного пятна» (в секундах), нарушения мочеотделения (олиго - и/или анурия), диспептических расстройств (вздутие живота, ослабление перистальтики, нарушение усвоения энтерального питания), желтухи, гепатоспленомегалии.
Недоношенному новорождённому с апноэ для исключения патологии, симптомом которой является апноэ, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развёрнутого [29–31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: В общем (клиническом) анализе крови развёрнутом следует оценить наличие воспалительных изменений (наличие лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофилёза или нейтропении, сдвига лейкоцитарной формулы в сторону юных форм, повышение нейтрофильного индекса (НИ)>0.2, тромбоцитопении). Необходимо особое внимание уделять показателям красной крови (гемоглобин, гематокрит) для исключения или подтверждения наличия у новорождённого полицитемии или анемии.
Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется исследование анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы крови, исследование уровня натрия в крови, уровня калия в крови, общего кальция в крови, общего магния в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови) для исключения патологических состояний, вызывающих апноэ [9,32–37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Недоношенному новорождённому с тяжёлыми апноэ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов (pH) в крови, исследование уровня углекислого газа в крови, исследование уровня буферных веществ в крови) для своевременной коррекции нарушений [38–43].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: при манифестации единичного, непродолжительного по времени апноэ у недоношенных новорождённых в силу компенсаторных функций буферных систем организма изменения в газовом составе крови могут быть не выражены. Однако у детей ОНМТ, ЭНМТ, ГВ <32 недель в силу особенностей метаболизма характерные признаки транзиторной гипоксемии могут отразиться на данных кислотно-основного состояния (КОС) даже при незначительном апноэ. Для получения информативных результатов рекомендуется оценивать газовый состав крови пациента непосредственно после приступа. Основные лабораторные признаки апноэ недоношенных по данным КОС и газов крови: наличие респираторного/смешанного ацидоза, дефицит оснований, повышение уровня лактата.
Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови для верификации инфекционных заболеваний с системной воспалительной реакцией и исключения инфекционного генеза апноэ [44–49].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Повышение лабораторных маркёров синдрома системного воспалительного ответа: СРБ выше референсных нормативных значений (определяются особенностями используемого лабораторного метода) может свидетельствовать о наличии у ребёнка инфекционного заболевания.
Допустимо также дополнительное использование других маркёров синдрома системного воспалительного ответа при наличии возможностей конкретной медицинской организации (МО): исследование уровня пресепсина в крови (растворимый CD14) (чувствительность при ранней инфекции 81%-91%, специфичность 60-86%, порог отсечки от 305 до 672 нг/л, при поздней - чувствительность 81% , специфичность 100%, порог отсечки от 801 до 885 нг/л), исследование уровня прокальцитонина в крови в соответствии с порогом отсечки в зависимости от возраста (часы) после рождения (минимум 2,5 нг/мл - для раннего неонатального сепсиса (чувствительность 75%, специфичность 83%), минимум 2,0 нг/мл - для позднего неонатального сепсиса (чувствительность 79%, специфичность 63%)) и других [50–53].
Использование совокупности различных лабораторных маркёров системного воспалительного ответа повышает диагностические возможности определения инфекционного заболевания [54].
Недоношенному новорождённому с тяжёлыми апноэ рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы для верификации инфекционных заболеваний и исключения инфекционного генеза апноэ [55–58].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Согласно рекомендациям ESCMID 2012 года, следует осуществлять микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы у новорождённых в количестве не менее 2,0 мл не менее 2 раз в сутки в течение 3 дней подряд. Однако, учитывая значительные технические трудности, связанные с осуществлением пункций интактных вен у недоношенных новорождённых, а также, принимая во внимание величину объёма циркулирующей крови у детей ОНМТ и ЭНМТ при рождении 90,0 мл на 1 килограмм массы тела, допускается взятие не менее 1,0 мл крови на исследование, однократно. При этом сбор необходимого объёма крови производится в соответствии с инструкцией производителя флаконов для гематологических анализаторов [59].
При наличии технической возможности конкретной МО в сомнительных случаях или для быстрой диагностики в случае ухудшения состояния пациента недоношенным новорождённым также целесообразно выполнить молекулярно-биологическое исследование с целью определения ДНК бактерий и грибов в различных образцах биологического материала (кровь, соскоб полости рта, кала, эндотрахеальный аспират) для быстрой верификации возбудителя при ухудшении состояния новорождённого с апноэ [60,61].
Недоношенному новорождённому с апноэ для выявления частоты, продолжительности приступов апноэ и диагностики сопутствующей патологии рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, измерение частоты сердцебиений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) на периферических артериях, измерение частоты дыхания (ЧД), термометрии общей [2,62,63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В качестве оценки непрерывного неинвазивного уровня оксигенации в рутинной практике у недоношенных новорождённых используется метод пульсоксиметрии. Однако существует ряд факторов, потенциально снижающих достоверность полученных данных: неудовлетворительная периферическая перфузия на дистальных отделах конечностей, гипотермия, чувствительность к артефактам движения и проводимая фототерапия.
Непрерывная регистрация электрокардиограммы позволяет исключить аритмии, которые также могут вызывать эпизоды брадикардии со снижением сатурации у недоношенных детей.
Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется проведение эхокардиографии для выявления патологии со стороны сердечно-сосудистой системы как возможной причины апноэ [9,64–66].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Проведение эхокардиографии при апноэ необходимо для исключения сердечного генеза респираторных пауз новорожденного, таких как врождённый порок сердца, врожденная блокада, синдром гипоплазии левых отделов сердца и транспозиция магистральных сосудов [9].
Недоношенному новорождённому с апноэ рекомендуется проведение нейросонографии для выявления патологии со стороны ЦНС как возможной причины апноэ [67–70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Нейросонографию необходимо проводить всем недоношенным детям с апноэ, так как возникшие остановки дыхания могут быть симптомами развивающегося ВЖК или его осложнений. При клинической манифестации ВЖК могут развиться судороги, апноэ, напряжение и выбухание родничка, ухудшение усвоения энтерального питания, срыгивания. При ВЖК 3 степени апноэ возникает в 50% случаев [69,70].
Недоношенному новорождённому с тяжёлыми апноэ рекомендуется проведение рентгенографии лёгких и/или ультразвуковое исследование лёгких для исключения заболеваний и патологических процессов в лёгочной ткани, симптомами которых могут являться дыхательные нарушения, в том числе апноэ [9,35,36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Характерных рентгенологических признаков апноэ недоношенных не существует. Рентгенография позволяет исключить заболевания верхних и нижних дыхательных путей, проявлениями которых также могут являться апноэ у недоношенных новорождённых (очаговые, инфильтративные изменения лёгочной ткани при пневмонии, ателектаз, синдром утечки воздуха и др.).
УЗИ лёгких может быть действенной альтернативой прицельной рентгенографии органов грудной клетки для диагностики заболеваний лёгких, позволяющей избежать воздействия ионизирующего излучения, особенно у недоношенных новорождённых при наличии специалиста, владеющего данным методом [63,71]. При наличии пневмонии могут выявляться очаги консолидации лёгочной ткани с неровными границами и с воздушной бронхограммой, а также патологические плевральные линии, отёк лёгких с признаками расслоения и наличие плеврального выпота [71].
Для выявления редких причин апноэ (см. раздел 7 «Дифференциальный диагноз») могут применяться иные диагностические исследования, объём которых определяется индивидуально.
3.1 Консервативное лечение
Недоношенному новорождённому для терапии апноэ недоношенных (первичного апноэ) рекомендуется назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрата [25,72–83].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Основной эффект кофеина цитрата (код АТХ N06BC) при терапии апноэ недоношенных заключается в стимуляции ЦНС. Кофеина цитрат (код АТХ N06BC) оказывает следующие системные эффекты: стимуляция дыхательного центра, увеличение минутной вентиляции, снижение порога чувствительности к гиперкапнии, усиление ответа на гиперкапнию, повышение тонуса диафрагмы, увеличивающее экскурсию грудной клетки, особенно в состоянии сна.
Препарат разрешён к применению путем внутривенного введения и внутрь. В клинической практике с связи с тяжестью состояния недоношенных детей, развивающих апноэ, препарат сначала назначается путём внутривенного введения, с последующим рассмотрением вопроса о переводе на пероральную форму дотации после стабилизации состояния недоношенных новорождённых.
Режим дозирования: для детей, не получавших в анамнезе терапию препаратом кофеина цитрат (код АТХ N06BC), рекомендуемой стартовой нагрузочной дозой является 20 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 30 минут. Начиная со второго дня терапии, рекомендуемой «поддерживающей» дозой, является 5 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 10 минут. Препарат следует разводить следующими растворами: растворы для парентерального питания (код АТХ B05ВА) - декстроза** (раствор для внутривенного введения 5%), солевые растворы (код АТХ B05СВ) - натрия хлорид** (раствор для инъекций или растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0.9%).
При недостаточном терапевтическом эффекте при лечении кофеина цитратом (код АТХ N06BC): рецидивирующие апноэ, повторяющиеся на фоне терапии кофеина цитратом, допускается увеличение «поддерживающей» дозы препарата до 10 мг/кг/сутки, разделённых на 2 приема с интервалом в 12 часов [84].
Увеличение суточной дозы кофеина цитрата (код АТХ N06BC) более 10 мг/кг/сут не рекомендовано инструкцией к препарату и влечёт за собой возможность развития нежелательных системных эффектов и необходимость исследования уровня лекарственного препарата в крови [5,85].
При соблюдении рекомендованного режима дозирования необходимость рутинного исследования уровня лекарственных препаратов в крови (кофеина) отсутствует, поскольку у большинства недоношенных детей, в том числе с нарушением функции печени и почек, концентрация препарата находится в пределах терапевтического диапазона [86,87].
Решение о завершении курса терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC) принимается по совокупности клинических данных (отсутствие эпизодов апноэ за время наблюдения в течение 5-7 суток) [6] или при достижении ребёнком 37 недель ПКВ, на фоне отсутствия потребности в проведении респираторной терапии. Однако данный временной диапазон может быть пересмотрен в индивидуальном порядке в зависимости от клинической ситуации, реакции на лечение, продолжения приступов апноэ, несмотря на лечение, и/или по другим клиническим соображениям.
При неэффективности терапии апноэ указанной суточной дозой кофеина цитрата (код АТХ N06BC), следует рассмотреть вопрос о проведении респираторной терапии недоношенному новорождённому.
3.2 Респираторная терапия
Недоношенному ребёнку с апноэ при неэффективности медикаментозной терапии с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции лёгких (СРАР, NCPAP, NIPPV) и инвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) [88–91].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Критерием перевода на неинвазивную искусственную вентиляцию лёгких является отсутствие положительной динамики на фоне проведения терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC): сохранение частоты и/или тяжести эпизодов апноэ. Однако, при возникновении 4-х и более эпизодов апноэ в час у недоношенного ребёнка и/или необходимости проведения масочной ИВЛ более, чем двукратно в час (критерии т.н. «тяжёлого апноэ»), следует рассмотреть вопрос о проведении интубации и переводе пациента на инвазивную ИВЛ [1]. Традиционно придерживаются ступенчатого подхода в проведении респираторной терапии новорождённым детям: стартовым методом является неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (в это определение согласно номенклатуре медицинских услуг, включены СРАР, NCPAP, NIPPV). Переход на следующую «ступень» (интубация, проведение инвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)) осуществляется при неэффективности предыдущей.
Прямые клинические доказательства пользы неинвазивной искусственной вентиляции лёгких для лечения апноэ недоношенных ограничены. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких способствует улучшению проходимости ВДП, повышению оксигенации путём формирования функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЕ), предотвращающей ателектазирование дистальных отделов респираторного тракта ввиду недостаточного количества эндогенного сурфактанта у недоношенных детей [5,13].
В 2022 году в Китае эксперты консенсуса по диагностике и лечению апноэ недоношенных (Subspecialty Group of Neonatology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association) пришли к выводу о том, что неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 4-6 см.вд.ст. уменьшает частоту и тяжесть обструктивного апноэ благодаря поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и увеличению дыхательного объёма в конце выдоха [92,93].
NCPAP с вариабельным потоком более эффективен, чем с постоянным потоком, поскольку уменьшает работу дыхания ребёнка [25,89,94,95].
Стартовыми параметрами неинвазивной искусственной вентиляции методом СРАР являются: FiO2 0.21 – 0.3, PEEP 4-6 см.вд.ст. [80].
При подборе параметров респираторной терапии следует ориентироваться на показатели КОС и газового состава крови, данные непрерывного мониторинга пульсоксиметрии [96].
Применение кофеина цитрата (код АТХ N06BC) является безопасной и эффективной стратегией, повышающей эффективность методов неинвазивной и инвазивной искусственной вентиляции лёгких в лечении апноэ недоношенных новорождённых. Терапия кофеина цитратом (код АТХ N06BC) сокращает длительность неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, уменьшает число неудачных попыток экстубации в случае необходимости применения инвазивной ИВЛ [87].
Решение о завершении респираторной терапии у недоношенных новорождённых с диагнозом апноэ принимается индивидуально лечащим врачом по совокупности указанных выше клинико-лабораторных данных при отсутствии клинических проявлений симптомокомплекса апноэ на фоне проводимых методов терапии.
3.3 Хирургическое лечение
При апноэ недоношенных в отсутствие осложнений хирургическое лечение не проводится.
3.4 Иное лечение
Недоношенному ребенку с апноэ для стимуляции дыхания и снижения частоты апноэ рекомендуется осуществить тактильную стимуляцию [85,97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Сенсорные стимуляторы, такие как тактильная стимуляция, - оказывают благоприятное воздействие при лечении приступа апноэ. Тактильная стимуляция оказывает возбуждающее, неспецифическое действие на нейроны в центре ствола мозга, что, в свою очередь, способствует более интенсивной работе дыхания недоношенного ребёнка [85,97]. В качестве тактильной стимуляции применяются такие методики, как растирание и постукивание ладоней и подошв стоп (обе стороны) младенцев, лёгкий массаж ладоней и подошв (обе стороны) большим пальцем, а также пассивные движения в конечностях путём их сгибания в области крупных суставов (плечевой, локтевой, коленный) в течение нескольких минут [97].
Недоношенному ребёнку с апноэ рекомендуется выполнить мероприятия по обеспечению и поддержанию проходимости верхних дыхательных путей с целью устранения возможных механических препятствий воздушному потоку в дыхательных путях [5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: При возникновении апноэ следует исключить механическую обструкцию дыхательных путей посторонним содержимым, пороки развития верхних дыхательных путей, вызывающие обструкцию, а также неправильное положение головы и шеи (особенно переразгибание или чрезмерное сгибание шеи, которое может вызвать окклюзию трахеи и обструктивное апноэ).
Положение на животе улучшает торакоабдоминальную синхронность и стабилизирует грудную клетку, достоверно не влияя на паттерн дыхания или SpO2. Терапию положением следует обеспечивать только в совокупности с респираторной и лекарственной терапией, в связи с недоказанной её эффективностью в качестве монотерапии [5].
Лечебно-диагностический алгоритм при апноэ у недоношенного новорождённого представлен в Приложении Б.
Недоношенным новорождённым массой тела менее 1500 г и/или ГВ менее 32 недель, находящимся на спонтанном дыхании или на неинвазивной искусственной вентиляции лёгких [98–102] - в первые 72 часа жизни, а также находящимся на инвазивной ИВЛ - при отлучении от респиратора [99,103], рекомендуется назначение производных ксантина - #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) с целью профилактики апноэ, минимизации потребности и длительности инвазивной ИВЛ и отдалённых осложнений [91,99,100,102,104–112].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии. Границу между лечебным и профилактическим назначением #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) достаточно сложно провести у пациентов ОНМТ и ЭНМТ, находящихся на респираторной терапии, так как, с одной стороны, в этой когорте частота встречаемости апноэ недоношенных крайне велика и составляет от 50 до 100%, с другой стороны, респираторная терапия, являясь самостоятельным методом лечения апноэ, частично или полностью нивелирует клинические проявления заболевания.
Профилактическое введение #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) получило широкое распространение на основании результатов ретроспективных когортных исследований, несмотря на риск систематической ошибки, поскольку была выявлена взаимосвязь раннего начала лечения со снижением числа эпизодов апноэ, потребности в респираторной терапии, частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД), гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП), ретинопатии недоношенных [79,87,99,113].
С профилактической целью #кофеина цитрат (код АТХ N06BC) следует назначать после оформления информированного согласия законных представителей пациента. Дозы препарата и длительность профилактического назначения не отличаются от таковых, используемых при лечении апноэ недоношенных.
Исследования, посвящённые оценке эффективности раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC), с проспективным рандомизированным дизайном, немногочисленны и демонстрируют неоднозначные результаты [91,102,114,115]. Положительный эффект раннего профилактического введения #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) доказан у глубоко недоношенных новорождённых без потребности в инвазивной ИВЛ на момент первого введения препарата [100,102,107]. При назначении #кофеина цитрата (код АТХ N06BC) в течение первых 72 часов жизни отмечалось снижение потребности в инвазивной ИВЛ и её длительности, БЛД, ретинопатии недоношенных и ГЗФАП без увеличения риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК), ВЖК и летального исхода по сравнению с новорождёнными, получавшими плацебо или позднее введение [105,107].
Недоношенному ребенку с ГВ менее 34 недель или массой тела менее 1500 г рекомендуется энтеральное кормление нативным материнским молоком или специализированными молочными смесями для вскармливания недоношенных и маловесных детей температурой 32-34°С для профилактики апноэ недоношенных [116].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).
Лечение недоношенных новорождённых с проявлениями апноэ проводится в стационарных условиях.
В случае невозможности выполнения необходимого пациенту объёма лабораторных и инструментальных обследований и дифференциально-диагностических мероприятий с целью установления генеза апноэ, целесообразно рассмотреть вопрос о переводе ребёнка в медицинскую организацию более высокого уровня.
Показания к выписке недоношенного новорождённого с апноэ недоношенных из медицинской организации: отсутствие клинических проявлений апноэ в течение 5-7 дней после отмены терапии кофеина цитратом.
При неосложнённом течении заболевания у недоношенных новорождённых прогноз благоприятный.
Дифференциальная диагностика
Апноэ недоношенных – диагноз исключения, поэтому важно диагностировать и лечить этиологическую причину возникновения апноэ.
Заболевания и нарушения различных систем органов [9,117–123]
Перинатальная асфиксия.
Внутрижелудочковое/внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние.
Системные неонатальные инфекции (сепсис).
Нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит).
Гидроцефалия с повышением внутричерепного давления.
Инфаркт головного мозга.
Судороги.
Родовая травма.
Врождённые миопатии или невропатии.
Врожденные пороки развития.
Дыхательная система:
Гипоксия.
Обструкция/порок развития верхних дыхательных путей (например, синдром Пьера Робена).
Заболевания лёгких: пневмония/респираторный дистресс-синдром/ аспирационные синдромы /бронхолегочная дисплазия.
Гиперкапния, неадекватная респираторная терапия или слишком раннее проведение экстубации.
Лёгочное кровотечение.
Пневмоторакс.
Парез/паралич голосовых связок.
Сердечно-сосудистая система:
Хроническая сердечная недостаточность.
Сердечные нарушения, такие как: врождённые пороки сердца, врожденная атрио-вентрикулярная блокада.
Тяжёлая гиповолемия/гипотензия/гипертензия.
Повышенный тонус блуждающего нерва. У новорождённых отмечается повышение тонуса блуждающего нерва, в особенности вскоре после рождения.
Желудочно-кишечный тракт:
Некротизирующий энтероколит.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У всех недоношенных детей и многих доношенных детей имеется ГЭРБ. Некоторые из признаков, ассоциированных с ГЭРБ у новорождённых, включают апноэ, десатурацию и брадикардию. Исследования показали, что у недоношенных детей время возникновения эпизодов рефлюкса и апноэ редко связано.
Заболевания и расстройства, сопровождающиеся вздутием живота (в силу уменьшения объёма лёгких и усиления стимуляции блуждающего нерва).
Система кроветворения:
Тяжёлая анемия.
Полицитемия.
Другие заболевания и расстройства:
Нестабильность температуры. Любые резкие колебания температуры, чаще всего гипертермия, но также и гипотермия, - могут вызвать апноэ и брадикардию у новорождённого.
Метаболический/электролитный дисбаланс и врождённые нарушения обмена веществ. Гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипермагниемия, гиперкалиемия, гипераммониемия и гипо-/гиперкальциемия могут вызывать апноэ и брадикардию.
Острая/хроническая боль.
Положение головы/тела. Неправильное положение шеи (особенно переразгибание или чрезмерное сгибание шеи) может вызвать окклюзию трахеи и обструктивное апноэ.
Желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия) может быть ассоциирована с центральным апноэ у недоношенных детей.
Врождённый центральный гиповентиляционный синдром (синдром «проклятия Ундины»).
Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения апноэ и брадикардии в зависимости от срока гестации [9]
Недоношенные дети |
Доношенные дети |
Любой срок гестации |
|---|---|---|
|
Апноэ недоношенных Респираторный дистресс-синдром Внутрижелудочковое кровоизлияние Анемия недоношенных Постгеморрагическая гидроцефалия |
Инфекция Тяжёлая асфиксия при рождении Внутричерепное кровоизлияние Инсульт Полицитемия Синдром отмены |
Пневмония Сепсис Некротизирующий энтероколит Менингит Гастроэзофагеальный рефлюкс Ателектаз после экстубации Судороги Асфиксия Гипотермия/ Гипертермия |
