Множественная недостаточность карбоксилаз (недостаточность биотинидазы и синтетазы голокарбоксилаз)Код: 937 • Редакция: 1
Множественная недостаточность карбоксилаз (МНК) обусловлена двумя наследственными нарушениями метаболизма биотина: недостаточностью биотинидазы (НБ) и недостаточностью синтетазы голокарбоксилаз (НСГ). Снижение активности этих ферментов приводит к дефициту четырех биотинзависимых карбоксилаз. Оба заболевания схожи клинически и биохимически. Основным методом лечения является прием биотина в высоких дозах. При своевременном назначении терапии биотином прогноз при обоих заболеваниях благоприятный. Однако отсроченное начало терапии может привести к необратимым неврологическим повреждениям.
Недостаточность биотинидазы (НБ) (OMIM 253260) – аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в гене BTD, кодирующем фермент биотинидазу. Дисфункция фермента приводит к нарушению отщепления биотина от белка и, как следствие, нарушению работы всех биотинзависимых карбоксилаз. Ген BTD картирован на коротком плече 3 хромосомы (3p25).
Недостаточность синтетазы голокарбоксилаз (НСГ) (OMIM 253270) – аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в гене HLCS, кодирующем фермент синтетазу голокарбоксилаз, что приводит к нарушению связывания биотина с биотинзависимыми карбоксилазами. Заболевание схоже по своим проявлениям с НБ, но характеризуется более ранним началом и тяжелым течением. Ген фермента синтетазы голокарбоксилаз, HLCS, картирован на длинном плече 21 хромосомы (21q22).
Биотин (витамин H или B7) – это водорастворимый витамин, принадлежащий к комплексу В. Биотин поступает в организм алиментарным путем из рациона и, возможно, в результате синтетической активности желудочно-кишечной микрофлоры. Молекула биотина состоит из гетероциклического кольца с прикрепленных к нему с алифатической стороны карбоксильных групп. Биотин служит коферментом для четырех карбоксилаз: пируваткарбоксилаза (ПК), пропионил КoA карбоксилаза (ПКК), β-метилкротонил КoA карбоксилаза (МКК) и ацетил КoA карбоксилаза (АКК). Эти ферменты участвуют в важнейших реакциях промежуточного метаболизма клетки и играют важную роль в глюконеогенезе, синтезе жирных кислот и катаболизме аминокислот [1]. Так, ПК катализирует карбоксилирование пирувата до оксалоацетата (один из ключевых этапов глюконеогенеза, липогенеза и биосинтеза нейротрансмиттеров); АКК катализирует первую стадию биосинтеза жирных кислот (карбоксилирование ацетил-КоА в малонил-КоА), ПКК катализирует карбоксилирование пропионил-КоА в малонил-КоА в метаболизме аминокислот с разветвленной цепью и некоторых жирных кислот; МКК катализирует карбоксилирование 3-метилкротонил-КоА в 3-метилглутаконил-КоА в метаболизме лейцина и изовалериановой кислоты [2]. АКК функционирует главным образом в цитоплазме, тогда как другие четыре голокарбоксилазы функционируют в митохондриях и на внешней митохондриальной мембране.
Каждая из карбоксилаз, для которых биотин является ковалентно связанным кофактором, синтезируется в виде неактивного апофермента, который далее биотинилируется посредством двух частичных реакций, катализируемых ферментом синтетазой голокарбоксилаз. Биотинсодержащие продукты деградации – биоцитин (ɛ-N-биотинил-L-лизин) и биотиниловые пептиды – подвергаются действию биотинидазы, которая расщепляет амидную связь между лизином и биотином [3]. Освобожденный биотин рециркулируется и поступает в пул свободного биотина (рис.1).
Нарушение функции карбоксилаз приводит к накоплению промежуточных субстратов ферментных реакций, контролируемых карбоксилазами. Эти субстраты и их производные оказывают токсическое воздействие на ЦНС и другие ткани, приводя к развитию метаболического ацидоза и вторичной гипераммониемии.
В цикле утилизации биотина у человека есть два основных дефекта: недостаточность биотинидазы (НБ) и недостаточность синтетазы голокарбокислаз (НСГ). Оба заболевания приводят к МНК. НСГ (OMIM 253270), также известная как ранняя (неонатальная) МНК, представляет собой нарушение биотинилирования. НБ (OMIM 253260), также известная как поздняя (ювенильная) МНК, представляет собой нарушение рециркуляции биотина. Дефицит отдельных карбоксилаз встречается редко.
Биотинидаза – белок, состоящий из 543 аминокислот, весом 85 кДа [3]. Кодирующий его ген BTD локализован на коротком плече 3 хромосомы (3p25) и состоит из 4 экзонов и 3 интронов. Общая длина кодирующей последовательности – 1629 пар нуклеотидов [4]. На сегодняшний день известно по меньшей мере о 165 патогенных мутациях в BTD [5]. Наиболее частыми мутациями являются делеция семи нуклеотидов со вставкой трех нуклеотидов c.98_104delGCGGCTGinsTCC (p.Cys33Phefs*36), которая встречается у 60% пациентов с НБ [6], и миссенс-мутация c.1612C>T (p.Arg538Cys) [7]. Обе мутации в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии приводят к тотальной НБ. Также довольно часто встречаются миссенс-вариант c.1368A>C (p.Gln456His); Q456H) и вариант c.1330G>C (p.Asp444His; D444H), которые приводят к полной НБ [8]. Компаунд-гетерозигота c.1330G>C; c.511G>A (p.D444H;A171T) снижает активность биотинидазы на 52% и вместе с вариантами p.Cys33Phefs*36, p.Gln456His и p.Arg538Cys составляет 65% всех случаев НБ [9, 10].
Рисунок 1. Цикл биотина.
Свободный биотин, основным источником которого является пища, активно транспортируется через кишечную мембрану и гематоэнцефалический барьер. Этот свободный пул биотина обеспечивает биотином различные апокарбоксилазы (пируваткарбоксилазу (ПК), ацетил-КоА-карбоксилазу (АКК), пропионил-КоА-карбоксилазу (ПКК) и бета-метилкротонил-КоА-карбоксилазу (МКК)). Синтетаза голокарбоксилаз собирает активные голокарбоксилазы, ковалентно связывая биотин с их активными центрами. Голокарбоксилазы важны для глюконеогенеза, синтеза жирных кислот и катаболизма нескольких аминокислот с разветвленной цепью. Далее голокарбоксилазы протеолитически расщепляются до биоцитина или небольших биотинил-пептидов. Эти соединения расщепляются биотинидазой с образованием лизина и свободного биотина, которые могут поступать в пул свободного биотина, тем самым рециркулируя витамин. АТФ = аденозинтрифосфат.
Синтетаза голокарбоксилаз – белок, состоящий из 726 аминокислот, весом 81 кДа. Кодирующий его ген HLCS локализован на длинном плече 21 хромосомы (21q22) и состоит из 11 экзонов [1]. Общая длина кодирующей последовательности – 240 пар нуклеотидов. В литературе известно по меньшей мере о 35 патогенных вариантах гена HLCS [1]. Одним из частых вариантов является c.1522C>T (p.Arg508Trp; p.R508W), обнаруженный в Таиланде, Китае, Франции, Иране и США [11]. В Японии превалируют патогенные варианты c.710T4C (p.Leu237Pro) и c.780delG (p. G261VfsX20) [12], а в Китае – c.1088T> A (V363D) [13].
Также было показано, что лизиновые остатки гистонов H3 и H4 биотинилируется с помощью синтетазы голокарбоксилаз (in vivo) и биотинидазы (in vitro). Биотинилированные гистоны, вероятно, участвуют в важных биологических функциях, таких как подавление экспрессии генов (сайленсинг), конденсация хроматина, репарация ДНК и пролиферация клеток [14]. Однако, количество биотинилированных гистонов in vivo, согласно исследованиям, составляет <0,001%, что ставит их физиологическое значение под сомнение [15].
НБ – панэтническое заболевание. Частота НБ варьирует от 1:40,000 до 1:60,000 новорожденных в мире [16]. В некоторых странах, таких как Турция и Саудовская Аравия, частота выше из-за распространенности близкородственных браков. На основании результатов скрининга новорожденных частота тотальной НБ в США составляет 1:80,000 новорожденных, а частичная НБ – от 1:31,000 до 1:40,000 [17]. Частота НСГ в мире составляет 1:200,000 живых новорожденных [18]. Частота встречаемости НБ и НСГ в Российской Федерации не установлена.
Согласно МКБ-10, НБ и НСГ относятся к классу IV – Болезням эндокринной системы, расстройству питания и нарушению обмена веществ.
МКБ-10: E53.8 – Недостаточность других уточненных витаминов группы B.
МКБ-11: 5C50.E0 – Классические органические ацидурии.
OMIM: 253260 (НБ) и 253270 (НСГ)
ORPHA code: 79241 (НБ) и 79242 (НСГ)
Выделяют МНК с ранним и поздним дебютом. К ранней относится НСГ, к поздней – НБ. НБ, в свою очередь, в зависимости от активности фермента биотинидазы разделяют на тотальную (<10% от нормы активности биотинидазы в сыворотке) и частичную (10-30% от нормы). В норме активность биотинидазы в сыворотке крови составляет 4,4-12 нмоль/мин/мл [19].
Недостаточность биотинидазы (НБ)
В раннем возрасте наиболее частыми первыми симптомами НБ являются эпилептические приступы: в большинстве случаев отмечаются миоклонические приступы, нередко встречаются инфантильные спазмы [20-22]. Иногда основным клиническим симптомом является мышечная гипотония [21]. В ряде случаев НБ манифестирует задержкой психомоторного развития, нарушениями ритма дыхания (дыхание по типу Куссмауля, ларингеальный стридор, апноэ), себореей, атопическим дерматитом, гнездной и/или тотальной алопецией и персистирующими конъюнктивитами [3, 23]. Большинство пациентов имеют сочетание неврологических и кожных клинических проявлений. Частыми неврологическими расстройствами являются нейросенсорная тугоухость и нарушение зрения (чаще всего вследствие атрофии зрительного нерва) [24-26]. Известно о синдроме внезапной детской смерти, который был связан с НБ [27].
Тотальная НБ в большинстве случаев манифестирует в возрасте от 3 до 5,5 месяцев. В редких случаях заболевание дебютирует в подростковом возрасте или на первой неделе жизни. Степень тяжести клинических проявлений зависит от уровня активности биотинидазы [28]. Так, высокая остаточная активность фермента (от 30 до 25% от нормы) характерна для доброкачественных ювенильных форм НБ. При дебюте заболевания в подростковом возрасте, первыми симптомами являются мышечная слабость, спастические парапарезы и зрительные нарушения [29]. Позже может развиться внезапная потеря зрения с прогрессирующей оптической нейропатией [30, 31].
Активность биотинидазы в головном мозге человека крайне низкая, поэтому для нормального функционирования нейронов необходимо достаточное и постоянное поступление биотина через гематоэнцефалический барьер. Уменьшение концентрации биотина при НБ на первых стадиях заболевания приводит к снижению активности ПК, что вызывает накопление лактата (молочной кислоты) в головном мозге [32]. Этот локальный лактат-ацидоз обуславливает появление, в первую очередь, неврологических симптомов, в то время как другие признаки заболевания могут манифестировать позднее. Кетоацидоз является признаком продолжительной недостаточности биотина в организме и может не выявляться на начальных этапах болезни. Считают, что причиной нейросенсорной тугоухости является накопление органических кислот, биоцитина и более крупных биотинильных белков [32, 33]. Снижение уровня протективных жирных кислот (в результате нарушения работы ПКК), возможно, является причиной появление алопеции и кожной сыпи [34].
Токсическим эффектом объясняются морфологические изменения в мозжечке (отсутствие клеток Пуркинье, разрежение слоя гранулярных клеток и пролиферацию слоя Бергманна, глиоз белого вещества и зубчатых ядер) и большом мозге (некроз с сосудистой пролиферацией и инфильтрацией макрофагами в перивенозном пространстве) [35]. Были описаны изменения в подкорковых структурах, спинном мозге, сходные с таковыми при болезни Лея [36]. Миелиновые волокна поражаются в большей степени, чем тела нейронов, поэтому при НБ часто описывают нарушение процессов миелинизации головного мозга.
В литературе описаны случаи дебюта заболевания с пирамидной симптоматикой и развития прогрессирующего спастического пареза вследствие миелопатией спинного мозга, тяжесть которого уменьшилась на фоне приема биотина [37, 38]. Исследования показывают, что продолжительный прием биотина предотвращает развитие спастического парапареза и нейросенсорной тугоухости у пациентов с НБ [38, 39]. Новорожденные с НБ, у которых диагноз установлен до начала проявления клинических симптомов (например, при неонатальном скрининге) и которые получают лечение биотином в высоких дозах, имеют нормальное развитие [25].
Известны случаи бессимптомного течения тотальной НБ [17, 40-42].
Пациенты с частичной НБ имеют мягкую форму заболевания. Симптомы обычно развиваются в состоянии стресса: вследствие хирургического вмешательства, во время инфекции, длительного голодания и т.д. В литературе описан случай, когда у ребенка с частичной НБ, не проходившего лечение биотином, во время эпизода гастроэнтерита в возрасте шести месяцев отмечалась гипотония, кожная сыпь и выпадение волос. При лечении биотином симптомы исчезли [43].
Генотип-фенотип корреляция НБ до конца не установлена. Делеции, инсерции или нонсенс- нуклеотидные варианты обычно приводят к полной потере ферментативной активности биотинидазы, тогда как миссенс-варианты могут приводить или не приводить к ее полной потере. В одном исследовании дети с симптомами тотальной НБ с нуль-мутациями имели большую вероятность развития потери слуха, чем дети с миссенс-мутациями [44]. Некоторые генотипы коррелируют с тотальной НБ, другие – с частичной. Большинство патогенных вариантов гена BTD вызывают полную потерю или почти полную потерю активности фермента биотинидазы. Комбинация двух таких аллелей (гомозигота или компаунд-гетерозигота) приводит к тотальной НБ. Например, компаунд-гетерозиготы p.Asp444His и патогенного варианта, который приводит к тотальной НБ, будут иметь приблизительно 20-25% от нормы ферментативной активности биотинидазы в сыворотке [45].
Недостаточность синтетазы голокарбоксилаз (НСГ)
НСГ известна как ранняя (неонатальная) форма МНК. Заболевание обычно манифестирует в первые несколько часов жизни, дней или недель после рождения, реже – на первом году жизни или детском возрасте. Клинические проявления НСГ очень схожи с НБ. Первыми клиническими симптомами являются отказ от еды, повторная рвота, повышенная сонливость или возбудимость, респираторные нарушения, мышечная гипотония и эксфолиативный дерматит. У некоторых детей также наблюдается кожная сыпь, алопеция, задержка развития, метаболический ацидоз, гипераммониемия и, как и в случае НБ, изменение спектра органических кислот в моче в виде повышения концентрации β-гидроксиизовалерата, β-метилкротонилглицина, β-гидроксипропионата, метилцитрата, C5OH, лактата (молочной кислоты) и тиглилглицина [46]. Иногда у пациентов с НСГ наблюдается гипогликемия как следствие снижения активности ПК [47, 48].
Как и в случае НБ, тяжесть симптомов уменьшается на фоне приема биотина.
При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует, развиваются резистентные эпилептические приступы, метаболический ацидоз, отек мозга, угнетение сознания и кома [46]. У таких пациентов часто отмечается субэпендимальные кисты, увеличение объема желудочков и внутрижелудочковое кровоизлияние [49].
Поскольку НСГ и НБ схожи биохимически и клинически, для установления точного диагноза необходимо проведение молекулярно-генетического анализа генов BTD и HLCS.
Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.
Критерии установления диагноза и состояния
Критерием установления диагноза является определение пониженной активности ферментов биотинидазы в крови, повышение концентрации уровня β-гидроксиизовалерата, β-метилкротонилглицина, β-гидроксипропионата, метилцитрата, лактата и тиглилглицина при количественном и качественном анализе органических кислот мочи, а также повышение концентрации ацилкарнитинов крови (C5OH) [46]. Необходимо отметить что гидроксиизовалерилкарнитин (C5OH) не повышается в крови в неонатальный период у большинства пациентов.
Выявление патогенных вариантов генов BTD и HLCS по результатам ДНК-диагностики позволяет подтвердить диагноз на молекулярно-генетическом уровне.
Дифференциальная диагностика проводится с наследственными нарушениями обмена органических кислот, митохондриальными заболеваниями, а также менингитом, первичным иммунодефицитом, энтеропатическим акродерматитом, нейросенсорной тугоухостью, аутизмом, миелопатией, атрофией зрительного нерва, себорейным дерматитом, инфантильными спазмами [50], а также заболеваниями спектра оптиконевромиелита [51].
При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:
− отягощенный семейный анамнез (сходные симптомы у родных братьев и сестер пробанда, близкородственный брак);
− манифестация заболевания до 3-6 месяцев;
− нарушения вскармливания;
− необъяснимое беспокойство, плач, тремор конечностей, гипервозбудимость;
− вялость, слабость, быстрая утомляемость;
− дыхательные расстройства, включая гипервентиляцию, ларингеальный стридор и эпизоды апноэ;
− угнетение сознания от сонливости до комы;
− эпилептические приступы, резистентные к антиэпилептичекой терапии;
− снижение слуха по типу нейросенсорной тугоухости;
− снижение зрения (частичная атрофия зрительных нервов);
− алопеция (полная или частичная);
− атопический дерматит;
− повторные конъюнктивиты;
− волнообразное (кризовое) течение заболевания;
− остановка/задержка/утрата ранее приобретенных психомоторных навыков;
− мышечная диффузная гипотония.
В детском возрасте также наблюдаются следующие симптомы:
− нарушение походки (спастический парапарез, мозжечковая атаксия, полинейропатия);
− прогрессирующее нарушение зрения (частичная атрофия зрительных нервов);
− нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость);
− энцефаломиелополирадикулонейропатия;
− задержка/нарушение психоречевого развития;
− алопеция;
− волнообразное (кризовое) течение заболевания.
У детей или взрослых с нелеченой частичной НБ могут проявляться любые из вышеперечисленных признаков и симптомов, но проявления легкие и возникают только при стрессе, интеркуррентных инфекциях, оперативных вмешательствах.
Жалобы и анамнез также описаны в разделе «Клиническая картина».
При осмотре необходимо обратить внимание на основные клинические проявления НБ и НСГ:
− тотальная или частичная алопеция;
− атопический дерматит;
− мышечная диффузная гипотония («синдром вялого ребенка»);
− задержка психомоторного развития;
− эпилептические приступы, плохо поддающиеся терапии;
− увеличение печени и селезенки (в 10% случаев).
Основные лабораторные методы подтверждения диагноза НБ и НСГ включают определение активности ферментов биотинидазы в плазме или сыворотке крови, количественный и качественный анализ органических кислот мочи, определение ацилкарнитинов крови и молекулярно-генетические исследования генов BTD и HLCS. Данные исследования проводятся в специализированных генетических лабораториях.
Исследование уровня/активности биотинидазы в крови является одним из первых подтверждающих биохимических тестов для НБ, позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими наследственными нарушениями обмена веществ [52]. В норме активность биотинидазы в сыворотке крови составляет 4,4-12 нмоль/мин/мл [19]. Как правило, для тестирования активности биотинидазы требуется 1-2 мл сыворотки или плазмы. Образцы должны быть немедленно заморожены и оставаться замороженными до момента проведения исследований. Пятна крови, собранные для скрининга новорожденных, должны быть полностью высушены перед отправкой в лабораторию, поскольку высокая влажность приводит к значительной потере активности ферментов. Референсные диапазоны должны устанавливаться каждой лабораторией. Важно учитывать возраст пациентов, поскольку активность биотинидазы у доношенных новорожденных составляет 38-70% от средней нормальной активности биотинидазы взрослых [53]. Активность биотинидазы у новорожденных обычно повышается в течение первых дней или недель жизни [54].
Рекомендовано определение активности биотинидазы при проведении неонатального скрининга на наследственные заболевания всем новорожденным для исключения множественной недостаточности карбоксилаз [74,79].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при неонатальном скрининге проводится определение активности фермента биотинидазы в пятнах высушенной крови. Приблизительно 50% ложноположительных результатов связаны с недоношенностью, а большинство других – с нарушениями на преаналитическом этапе (неправильные условия хранения и транспортировки). Определение активности биотинидазы позволяет выявлять как глубокий (тотальный) дефицит биотинидазы (<10% средней нормальной активности), так и частичный дефицит (10-30% средней нормальной активности). У гетерозиготных носителей болезни также может быть выявлено снижение активности фермента (примерно 50% нормы) [79].
Рекомендовано: комплексное определение концентрации органических аминокислот в крови (аминокислоты и ацилкарнитины) методом тандемной масс-спектрометрии пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью подтверждения диагноза биохимическими методами и дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Для НБ на доклинической стадии концентрации C5OH могут быть в пределах нормы. Алгоритм скрининга при НБ и НСГ приведен в приложении Б.
Рекомендовано: комплексное определение содержания органических кислот в моче всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью подтверждения диагноза биохимическими методами и дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Характерным для НБ и НСГ является повышение концентрации уровня β-гидроксиизовалерата, β-метилкротонилглицина, β-гидроксипропионата, метилцитрата, лактата и тиглилглицина [17, 46].
Рекомендовано: определение активности биотинидазы в крови всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ, с целью дифференциальной диагностики с другими наследственными нарушениями обмена веществ [52, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: в норме активность биотинидазы в сыворотке крови составляет 4,4-12 нмоль/мин/мл [19]. Активность биотинидазы у новорожденных обычно повышается в течение первых дней или недель жизни [54].
Рекомендовано: молекулярно-генетическое исследование вариантов нуклеотидной последовательности в гене BTD всем пациентам со сниженной активностью фермента биотинидазы с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: большинство патогенных вариантов у пациентов с НБ могут быть выявлены с помощью секвенирования по Сэнгеру всех экзонов и прилегающих к ним участков интронов гена BTD, но в небольшом проценте случаев нуклеотидные замены с применением стандартных методов обнаружить не удается. Описаны следующие частые патогенные варианты: c.98_104delGCGGCTGinsTCC (p.Cys33Phefs*36), который встречается примерно у 60% пациентов хотя бы в одном аллеле [6], и вариант c.1612C>T (p.Arg538Cys) [7]. Оба варианта приводят к тотальной НБ. Почти все пациенты с частичной НБ имеют вариант c.1330G>C (p.Asp444His; D444H) в одном аллеле в сочетании с патогенным вариантом, ассоциированном с тотальной НБ [57]. Также достаточно часто обнаруживают варианты c.1368A>C (p.Gln456His) и c.1330G>C (p.Asp444His), которые приводят к тотальной НБ [8]. Компаунд-гетерозигота c.1330G>C; c.511G>A (p. D444H; A171T) снижает активность биотинидазы на 52% и вместе с вариантами p.Cys33Phefs*36, p.Gln456His и p.Arg538Cys составляет 65% всех случаев НБ [9, 10]. Для определения тактики и последующей интерпретации результатов молекулярно-генетических исследований необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный [50, 72, 74].
Рекомендовано: молекулярно-генетическое исследование вариантов нуклеотидной последовательности ДНК в гене HLCS всем пациентам с нормальной активностью фермента биотинидазы, но с биохимическими изменениями, характерными для НСГ, с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне [12].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Одним из частых вариантов является c.1522C>T (p.Arg508Trp; p.R508W), обнаруженный в Таиланде, Китае, Франции, Иране и США [11]. В Японии превалируют патогенные варианты c.710T4C (p.Leu237Pro) и c.780delG (p. G261VfsX20) [12], а в Китае – c.1088T>A (V363D) [13]. Для определения тактики и последующей интерпретации результатов молекулярно-генетических исследований необходим прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный [50, 72, 74].
Рекомендовано: общий (клинический) анализ крови развернутый пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью выявления нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, анемии [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Исследование проводится при первичной диагностике и в динамическом наблюдении.
Рекомендовано: обнаружение кетоновых тел в моче пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: лабораторными предвестниками развития метаболического криза являются тенденция к метаболическому ацидозу с дефицитом оснований.
Рекомендовано: исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [75, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: кратность проведения анализов зависит от состояния пациента.
Рекомендовано: исследование уровня глюкозы, аммиака, молочной кислоты в крови пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, и при подозрении на метаболический ацидоз с целью диагностики и своевременной коррекции терапии [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Рекомендовано: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью выявления поражения печени [58, 60-62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано: компьютерная томография головного мозга и/или магнитно-резонансная томография головного мозга и спинного мозга пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью оценки состояния головного мозга, дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями и выявления изменений характерных для НБ и НСГ [56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: при проведении компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациентов с МНК выявляют корково-подкорковую атрофию, расширение желудочков мозга, задержку миелинизации, субдуральные скопления жидкости, субэпендимальные кисты и внутрижелудочковое кровоизлияние [17, 49, 63]. Следует отметить, что данные нарушения не являются высокоспецифичными и могут наблюдаться при других заболеваниях. Наркоз (Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)) проводится по показаниям.
Рекомендовано: электроэнцефалография; электроэнцефалография с видеомониторингом всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью своевременной диагностики и контроля лечения эпилепсии [56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Для НБ и НСГ характерны эпилептические приступы, резистентные к антиэпилептической терапии.
Рекомендовано: тональная и/или речевая аудиометрия всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ с целью выявления поражений органа слуха [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: у пациентов с НБ и НСГ наблюдается снижение слуха по типу нейросенсорной тугоухости [24, 39, 44, 64]. Врач-оториноларинголог проводит следующие диагностические исследования: исследование вызванной отоакустической эмиссии; тональная аудиометрия, речевая аудиометрия, игровая аудиометрия; регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR тест) при отсутствии экссудативного отита). Исследования проводятся в зависимости от клинической ситуации.
2.5.1 Консультации и наблюдение специалистов
Для наблюдения пациентов с установленным диагнозом НБ и НСГ необходимо применение мультидисциплинарного подхода ввиду того, что данные заболевания характеризуются поражением многих органов и систем, что, в свою очередь, диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей. Показаны первичные и повторные приемы (осмотры, консультации) врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), врача-дерматовенеролога, а также врачей других специальностей пациентам с НБ и НСГ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем.
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью определения поражений органа зрения [26, 29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: при дебюте заболевания в подростковом возрасте одним из первых симптомов НБ и НСГ являются зрительные нарушения (снижение зрения, появление скотом, атрофия зрительных нервов) [24-26, 29-31]. Позже может развиться внезапная потеря зрения с прогрессирующей оптической нейропатией [30, 31]. Врач-офтальмолог проводит следующие диагностические исследования: офтальмоскопия, визометрия, рефрактометрия, компьютерная периметрия, офтальмотонометрия, исследование цветоощущения, регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры, биомикроскопия глазного дна, оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора по показаниям [50]. Исследование проводится 1 раз в 6 месяцев и по показаниям.
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью проведения медико-генетического консультирования [50, 72, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: врач-генетик проводит дифференциальную диагностику, определяет тактику молекулярно-генетической и биохимической диагностики, а также интерпретирует полученные результаты молекулярно-генетических исследований.
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и повторный всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, с целью оценки общего соматического здоровья [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный всем пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, при подозрении или наличии неврологических нарушений с целью своевременной диагностики и лечения выявленной патологии [31, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в раннем возрасте в большинстве случаев отмечаются миоклонические приступы, нередко встречаются инфантильные спазмы [20-22]. При дебюте заболевания в подростковом возрасте, первыми симптомами являются мышечная слабость, спастические парапарезы [29]. В ряде случаев заболевания манифестируют задержкой психомоторного развития. Шкала Альберта моторного развития младенцев приведена в приложении Г1. Интервалы между визитами должны определяться индивидуально с учетом возраста и тяжести заболевания.
Рекомендовано: прием (тестирование, консультация) медицинского психолога, врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации: врача по лечебной физкультуре и др.) первичный и повторный; разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации; разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации пациентам с НБ и НСГ и их семьям с целью оказания психолого-педагогической поддержки [65, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Пациентам необходимо тестирование по утвержденным методикам для определения интеллектуального развития. Психологическая помощь пациентам может потребовать курс занятий в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и семьи.
Услуги логопеда:
Медико-логопедическое исследование при дисфагии;
Медико-логопедическое исследование при афазии;
Медико-логопедическое исследование при дизартрии;
Медико-логопедическая процедура при дисфагии;
Медико-логопедическая процедура при афазии;
Медико-логопедическая процедура при дизартрии;
Медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура;
Медико-логопедическая процедура с использованием интерактивных информационных технологий.
2.5.2 Дифференциальная диагностика
Пациентам с клиническими признаками, характерными для НБ и НСГ, необходимо проведение дифференциальной диагностики с менингитом, первичным иммунодефицитом, энтеропатическим акродерматитом, нейросенсорной тугоухостью, аутизмом, миелопатией, атрофией зрительного нерва, себорейным дерматитом, инфантильными спазмами, заболеваниями спектра оптиконейромиелита [50, 51].
Алгоритм дифференциальной диагностики МНК с другими заболеваниями, ассоциированными с изменением уровня C5OH, приведены на рис. 1Б в приложении Б.
Основные принципы терапии при НБ и НСГ направлены на предотвращение метаболической декомпенсации (метаболического криза), снижение образования токсичных органических кислот, предупреждении развития токсического поражения тканей головного мозга и внутренних органов, с обеспечением при этом процессов нормального роста и развития детей.
Основными компонентами лечения пациентов с НБ и НСГ являются препараты биотина. По показаниям назначают противоэпилептические препараты и другие виды симптоматической терапии.
3.1 Патогенетическое лечение
Рекомендовано: назначение терапии биотином (A11HA05) (БАД) пациентам с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью патогенетического лечения [67, 72, 74, 78].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: у всех детей с клиническими проявлениями НБ и НСГ происходит улучшение после лечения биотином (БАД) в дозе 5-10 мг в день. Все пациенты, выявленные при проведении неонатального скрининга с активностью биотинидазы менее 10%, должны получать биотин (БАД). Дозы, согласно Британскому национальному формуляру для детей (BNFC) [50, 67, 68, 74, 77, 78]:
новорожденные: 5 мг один раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-50 мг в сутки, могут потребоваться более высокие дозы;
от 1 месяца до 18 лет: 10 мг 1 раз в сутки; обычная поддерживающая доза 10-50 мг в сутки, но может потребоваться до 100 мг в сутки
Биотин (БАД) входит в состав БАД и обычно выпускается в виде таблеток или капсул (большая часть которых представляет собой наполнитель: количество биотина (БАД) ничтожно мало по сравнению с количеством наполнителя). Чтобы дать биотин (БАД) младенцу или ребенку младшего возраста, таблетку можно растолочь или смешать содержимое капсулы с грудным молоком или смесью в ложке, дозаторе лекарств или шприце инъекционном. Содержимое таблетки или капсулы не следует помещать в бутылочку, потому что смесь прилипнет к бутылочке и/или не сможет пройти через соску, что приведет к непостоянству доз.
Хотя биотин (БАД) иногда выпускается в виде раствора или сиропа, жидкие препараты не стоит принимать, так как смесь, которая представляет собой суспензию, имеет тенденцию оседать (особенно при охлаждении). Жидкие препараты обычно не обеспечивают постоянную дозу и не должны добавляться в молоко в бутылочке.
На фоне терапии биотином (БАД) происходит нормализация метаболических показателей и купируются эпилептические приступы. Рост волос у детей с алопецией возобновляется через несколько недель или месяцев. Атрофия зрительного нерва и потеря слуха могут сохраняться, особенно если лечение было начато поздно на фоне выраженных неврологических нарушений.
С момента появления скрининга новорожденных на НБ известно о множестве детей с симптомами частичной НБ, которые не проходили скрининг или не лечились после того, как были выявлены скринингом. Симптомы появляются в состоянии стресса из-за инфекции или умеренно тяжелого гастроэнтерита. Поскольку биотин (БАД) безопасен и не обладает известной токсичностью, многие программы скрининга новорожденных, особенно в Соединенных Штатах Америки, назначают детям с частичной НБ лечение биотином в суточной дозе от 1 до 5 мг [67].
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра или врача-генетика первичный и повторный всем детям с НБ и НСГ с целью назначения патогенетической терапии и далее ее коррекции при необходимости [50].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: интервалы между визитами должны определяться индивидуально с учетом возраста, тяжести заболевания, стабильности обмена веществ и соблюдения диетотерапии.
3.1.1 Лечение пациентов в период метаболического криза
Рекомендовано: незамедлительно начинать лечение метаболического криза при угрозе или в случае его возникновения у всех пациентов, с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью купирования состояния и предотвращения жизнеугрожающих осложнений [73, 74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при угрозе или в случае развития метаболического криза лечение должно начинаться незамедлительно. Лечебные мероприятия направлены на прекращение образования и накопления токсичных органических соединений и выведение их из организма. Тактика лечения детей в период криза включает коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных нарушений, а также энергетическую поддержку. При угрозе или в случае развития метаболического криза необходима экстренная госпитализация с целью незамедлительного проведения интенсивной терапии и предотвращения жизнеугрожающих осложнений.
Лечение метаболического криза проводится в отделении реанимации интенсивной терапии врачом-анестезиологом-реаниматологом, а также другими врачами-специалистами (врач-невролог, врач-нефролог, врач-гастроэнтеролог и др.). В период кризов для подавления кетогенеза даже при нормальном уровне глюкозы необходимо введение B05BA03 декстрозы** в качестве источника углеводов. При снижении уровня рН (<7,2) проводят введение B05CB04 натрия гидрокарбоната** в дозировке согласно инструкции: детям до 5 лет вводят 1 мЭкв/кг в концентрации 42 мг/мл (0,5 мЭкв/мл), при необходимости повторяют через 10 мин в дозе 0,5 мЭкв/кг (скорость введения не более 1мл/кг/мин); детям старше 5 лет вводят 2-5 мЭкв/кг в течение 4-8 ч [74]. При этом следует проводить мониторинг кислотно-основного состояния и электролитов, чтобы избежать гипернатриемии и гипокалиемии. В тяжелых случаях может потребоваться перитонеальный диализ или искусственная вентиляция легких.
3.2 Симптоматическое лечение
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный пациентам с НБ и НСГ при наличии показаний с целью симптоматического лечения [26, 50, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в 6 месяцев.
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный пациентам с НБ и НСГ при наличии показаний с целью симптоматического лечения [26, 50, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в 6 месяцев.
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога-оториноларинголога первичный и повторный пациентам с НБ и НСГ при наличии показаний с целью симптоматического лечения [26, 50, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в 6 месяцев.
3.3 Хирургическое лечение
Рекомендовано: кохлеарная имплантация пациентам c НБ и НСГ, страдающим нейросенсорной тугоухостью, с целью восстановлению слуха [64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Специфической реабилитации пациентам с МНК не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с МНК могут быть включены занятия с психологом/нейропсихологом, логопедом-дефектологом, отдых в специализированных санаториях, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников, курсы массажа.
5.1 Профилактика
Пациентам с НБ и НСГ следует проводить профилактическую вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, включая вакцинацию против гриппа и ротавирусной инфекции, с соблюдением возрастных ограничений иммунобиологических препаратов на фоне строгого выполнения лечебных назначений с целью формирования эффективного иммунного ответа и предотвращения развития метаболических кризов. Вакцинацию целесообразно проводить под контролем специалистов, имеющих опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями. В поствакцинальном периоде следует пристально наблюдать за привитыми с повторным измерением температуры тела. При диагностировании лихорадки >38,0°C необходимо незамедлительное назначение жаропонижающей терапии (парацетамол** или ибупрофен**).
Пациентам с НБ и НСГ также следует избегать употребления сырых яиц, так как они содержат авидин – яичный белок, который связывает биотин, тем самым снижая его биодоступность [70].
Рекомендовано: прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный, при необходимости, пациенту с диагнозом НБ и НСГ или его официальным представителям с целью проведения медико-генетического консультирования [50, 74].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: как и при других аутосомно-рецессивных заболеваниях, при НБ и НСГ для каждой беременности риск рождения ребенка составляет 25%. Пренатальная диагностика заболеваний, которые поддаются эффективной терапии, возможна, но этически сомнительна. Решение о ее проведении должно быть принято после подробного обсуждения с семьей всех рисков. Повторный прием может быть необходим с целью обсуждения результатов исследований и определения тактики дальнейшей диагностики, при необходимости.
5.2 Диспансерное наблюдение
Ежегодно пациенты с установленным диагнозом НБ и НСГ должны проходить углубленную диспансеризацию. Для наблюдения пациентов необходимо применение мультидисциплинарного подхода ввиду того, что данные заболевания характеризуются поражением многих органов и систем, что в свою очередь диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей. С целью обеспечения комплексной терапии и своевременной её коррекции при необходимости показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), врача-дерматовенеролога, врача по медицинской реабилитации, врача физической и реабилитационной медицины, а также врачей других специальностей пациентам с НБ и НСГ, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем.
Пациенты с симптоматической эпилепсией нуждаются в наблюдении врача-невролога с опытом работы с пациентами с эпилепсией. Пациентам с метаболическими заболеваниями также необходимо наблюдение врача-офтальмолога в связи с высоким риском развития атрофии зрительных нервов.
Также осуществляются необходимые реабилитационные мероприятия. Родители должны быть обучены правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза. У ребенка при себе всегда должна находиться памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза.
Рекомендовано: общий (клинический) анализ крови развернутый всем пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью выявления нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, анемии [58, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Общий (клинический) развернутый анализ крови контролируется не реже 1 раза в год.
Рекомендовано: анализ крови биохимический общетерапевтический; исследование уровня альбумина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, мочевины, креатинина, калия, натрия в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью выявления поражения печени [58, 60-62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Анализ крови биохимический общетерапевтический контролируется не реже 1 раза в год.
Рекомендовано: комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью контроля терапии [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Уровни C5OH в крови в результате лечения должны быть в норме.
Рекомендовано: обнаружение кетоновых тел в моче пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Кратность проведения анализов зависит от состояния пациента.
Рекомендовано: исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью своевременной коррекции терапии при подозрении на развитие метаболического криза [75, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: кратность проведения анализов зависит от состояния пациента.
Рекомендовано: комплексное определение содержания органических кислот в моче пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью своевременного выявления метаболических нарушений и предотвращения развития метаболического криза [56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Кратность проведения анализов зависит от состояния пациента.
Рекомендовано: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-генетика всем пациентам с подтвержденным диагнозом НБ и НСГ с целью мониторинга состояния, контроля лечения и его своевременной коррекции, при необходимости [74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в год или чаще, при необходимости.
Рекомендовано: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентам с диагнозом НБ и НСГ при наличии подозрений на поражение органа зрения, в том числе возможного развития атрофии зрительного нерва [26, 74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в год или чаще, при необходимости.
Рекомендовано: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-невролога пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью мониторинга состояния и своевременного выявления патологии нервной системы [50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в год или чаще, при необходимости.
Рекомендовано: диспансерный прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога пациентам с диагнозом НБ и НСГ с целью мониторинга состояния и своевременного выявления нарушения слуха [74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: не реже 1 раза в год или чаще, при необходимости.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
Проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей;
Необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии).
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
Острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения по завершении диагностических мероприятий.
Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);
Выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.
Необходимость перевода пациента в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения.
Прогноз состояния и уровня психического развития пациента зависит от тяжести заболевания, а также сроков начала специализированной терапии.
При своевременной коррекции и профилактике метаболических кризов, соблюдении и строгом контроле патогенетической терапии и симптоматического лечения прогноз для жизни благоприятный.
При своевременно начатом лечении симптомы, как правило, отсутствуют. Отсутствие терапии при тотальной НБ и НСГ приводит к неврологическим осложнениям, включая умственную отсталость, нарушения сознания вплоть до комы, фармакорезистентной эпилепсии.
Одним из важнейших подходов к ранней диагностике НБ и НСГ является скрининг новорожденных. НБ и НСГ соответствуют критериям включения в скрининг новорожденных и проводится во многих странах мира, в том числе, в Российской Федерации.
