Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся катаральным синдромом, с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта, с умеренно выраженной температурной реакцией и интоксикацией, с частым развитием бронхита, брохиолита и пневмонии, нередко с острой бронхиальной обструкцией (ОБО) и дыхательной недостаточностью (ДН) [1, 2].
Этиология. Возбудитель инфекции – РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Вирус обладает стабильным антигенным составом, а все известные варианты, патогенные для человека, относятся к одному серотипу, хотя имеются сведения о выделении двух подтипов возбудителя: А и В, отличающихся по поверхностному белку G, но не отличающиеся по степени тяжести [3, 4, 5].
Респираторно-синтициальный вирус (РСВ) был впервые выделен в США в 1956 году от обезьян G.Morris, в 1957 году R. Chanock и соавт, выделили 2 штамма вируса от больных детей с пневмонией и бронхиолитом. Штаммы были изолированы на клеточных культурах, где они образовывали синцитии, за счет чего вирус и получил свое название.
Патогенез РСВИ обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их проникновения в организм хозяина в том числе, и при взаимоотношении вируса с его защитными системами [4,5,6].
В процессе развития заболевания выделяют ряд этапов (стадий, фаз), следующих друг за другом или развивающихся одномоментно:
- Адсорбция и внедрение РСВ в эпителиальные клетки респираторного тракта: входными воротами инфекции являются эпителиальные клетки слизистой респираторного тракта, в том числе бронхов и альвеол. Внедрение вируса возможно при условии наличия на них специфических клеточных рецепторов, представленных для РСВ гепарансульфатом. Прикрепление РСВ происходит посредством G-белка, слияние с клеткой опосредовано F-белком [5]. Затем оболочка вируса встраивается в клеточную мембрану, и нуклеокапсид высвобождается в цитоплазму клетки-хозяина. Репродукция новых вирионов сопровождается цитопатическим (по отношению к эпителиальным клеткам дыхательных путей) эффектом, их разрушением и отторжением вместе с вновь образующимися вирусами.
- Проникновение патогенов в другие отделы организма: РСВ может проникать из клетки в клетку посредством слияния клеточных мембран с образованием синцития. В таких случаях он не выходит из клеток, скрываясь от антител. Возможна репродукция вируса в макрофагах, но гораздо медленнее, чем в эпителиоцитах. Полагают, что макрофаги участвуют в инвазивной инфекции, содействуя развитию интерстициальной пневмонии. Возможно гематогенное и/или бронхогенное распространение РСВ в нижние отделы респираторного тракта.
Наибольшие изменения наблюдаются в эпителии бронхов среднего и мелкого калибра, бронхиолах, альвеолах [7]. Характерным является своеобразное диффузное (в виде сосочков или выпячиваний) разрастание их эпителия. Вокруг крупных бронхов и в трахее определяются небольшие круглоклеточные и лимфоидные инфильтраты. Там же характерно обнаружение синцития, а также многоядерных псевдогигантских клеток В легких, увеличенных в объеме, отмечаются небольшие ателектазы и эмфизема, полнокровие. Просветы бронхов заполняются слущенным эпителием и воспалительным экссудатом, что приводит к нарушению бронхиальной проводимости. Развиваются типичные для РСВ-инфекции бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей. В альвеолах появляется густой экссудат, состоящий преимущественно из макрофагальных клеток с примесью нейтрофилов и мелкозернистых белковых масс. Клапанный механизм бронхиальной обструкции ведет к задержке воздуха в легких. В тех сегментах легких, где обструкция бронхиол или бронхов полная, образуются ателектазы.
Маленький калибр бронхов и бронхиол делает детей особенно уязвимыми в отношении развития ОБО. Отек слизистой оболочки мелких воздухоносных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50%. Возникающая неравномерность вентиляции лёгких приводит к возникновению альвеолярной гиповентиляции, повышается внутриальвеолярное давление, нарушается эластичность лёгких, ухудшается их растяжимость, затрудняется газообмен, вследствие чего развивается гипоксемия и гиперкапния. Происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону респираторного ацидоза.
- Формирование воспалительного очага, в том числе и в нижних отделах респираторного тракта: при РСВИ развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, а также их сочетания. Одними из самых тяжелых клинических вариантов является развитие бронхиолита и пневмонии с ОБО и отеком легкого, что нередко требует перевода в ОРИТ [8].
Возможна генерализация процесса (особенно у детей первых месяцев жизни), что сопровождается развитием структурных изменений в других органах в виде специфических разрастаний эпителиальных и ретикулярных клеток, образующих сосочковидные выросты в кровеносных и лимфатических сосудах, печени и желчевыводящих путях, протоках поджелудочной железы, почечных канальцах и т. д. Возможны поражения кишечника в виде ограниченных участков вакуолизации эпителия и его сосочковых разрастаний.
- Исходом РСВИ наиболее часто является выздоровление, однако у детей первых месяцев жизни и у детей более старшего возраста при наличии факторов риска возможен летальный исход [10].
Вирус регистрируют повсеместно, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодная заболеваемость в мире составляет до 33 млн случаев подтвержденной РСВ-инфекции (РСВИ) с поражением нижних дыхательных путей (НДП) у детей первых 5 лет жизни [12]. Проведенный в допандемическом периоде анализ заболеваемости и смертности от РСВИ показал, что среди детей первых пяти лет жизни в 2017 году были госпитализированы 3 млн детей, причем 59 600 пациентов умерли [12]. Наиболее тяжело протекает заболевание у детей первого полугодия жизни, среди которых по результатам проведенного исследования 1,4 млн детей было госпитализировано, 27 300 умерло [12]. РСВ составляет до 63% от всех респираторных вирусных инфекций у детей первого года жизни [3].
Инфекция высоко контагиозна. Инкубационный период составляет 3-5 (до 8) дней. Дети первого года жизни вовлекаются в процесс практически в 100% случаев, более старшего возраста – в 70-80 % случаев. Иммунитет после перенесенной инфекции – нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон. в случае реинфекции заболевание протекает менее тяжело. Путь передачи – воздушно капельный и контактный [3].
Источником инфекции при РСВИ являются больные в остром периоде заболевания, независимо от степени тяжести. Взрослые (персонал и члены семьи) вовлекаются, как правило, вторично, перенося инфекцию в легкой, иногда бессимптомной форме, поэтому часто служат источником внутрибольничных вспышек этой инфекции [13]. Длительность выделения вируса составляет в среднем 10-14 дней [3, 5].
Заболеваемость в РФ характеризовалась осенне-зимне-весенней сезонностью с максимальным подъемом в феврале-марте [3, 8, 9]. Наибольшее число случаев РСВИ в структуре респираторных инфекций среди всех возрастных контингентов населения России регистрируется в зимний период – 30-35% [3, 8, 9]. По обобщенным данным ВОЗ – 90% всех учтенных РСВИ зарегистрированы среди детей первых лет жизни [11]. В период пандемии COVID-19 (2020-2022 гг.) РСВИ утратила свой типичный сезонный характер и встречалась круглогодично с максимальным подъемом заболеваемости в осенне-зимний период [14, 15-19]. По данным ряда авторов и наблюдениям в РФ отмечался сдвиг сезонных пиков заболеваемости на 6-8 недель, а также выявление случаев РСВИ в нетипичные для нее летние месяцы [20]. Особую группу риска составляют недоношенные дети с массой тела ≤ 2,5кг, дети, страдающие бронхолегочной дисплазией (БЛД), врожденными пороками сердца (ВПС), пациенты после трансплантации органов, с системными и хроническими заболеваниями, у которых в большинстве случаев отмечают необходимость госпитализации в ОРИТ с переводом на ИВЛ [21]. РСВИ составляет в среднем 30-33% случаев госпитализации детей первого года жизни с ОРВИ, 22-30% случаев тяжелого поражения нижних дыхательных путей и 60-62% случаев внебольничных вирусных пневмоний среди госпитализированных детей с поражением нижних дыхательных путей [8]. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, ребенок может перенести РСВИ неоднократно не только в течение жизни, но и за один эпидемический сезон, в случае реинфекции заболевание протекает менее тяжело [13].
В97.4 – Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках
J00 – Острый назофарингит
J02.8 – острый фарингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06.0 – Острый ларингофарингит
J20.5 – Острый бронхит,
J21.0 – Острый бронхиолит
Классификация: [1]
I.По форме (степени) тяжести заболевания:
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
II. По характеру течения:
гладкое (неосложненное)
негладкое (осложненное)
III. По наличию симптомов:
Типичная
Атипичная (бессимптомная)
IV. По локализации поражения (топическим признакам):
Острый ринит
Острый фарингит
Острый трахеит
Острый ларингит
Острый бронхит
Острый бронхиолит
Острая пневмония
Сочетания анатомических локализаций (например, ларинготрахеобронхит)
Комментарии: Проявления РСВИ варьируют в широких пределах от бессимптомных и легких форм с быстро проходящими катаральными симптомами в носоглотке до развития тяжелых поражений нижних дыхательных с летальным исходом [1, 2, 3]
Инкубационный период составляет 3-5 (до 8) дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунного статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и легких, при иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции и трансплантации внутренних органов. Для РСВИ характерно чаще острое с постепенным нарастанием тяжести начало заболевания, субфебрильная или отсутствует, реже фебрильная температура тела, умеренная (вялость, слабость, недомогание, снижение аппетита) интоксикация, может отсутствовать. Заболевание проявляется умеренно выраженными катаральными симптомами в носоглотке (необильный серозный ринит и фарингит, возможен ларинготрахеит) с вовлечением в процесс нижних отделов дыхательных путей в виде обструктивного бронхита, бронхиолита. У детей старше 6 лет и взрослых заболевание протекает, как правило, в более легкой форме и ограничивается симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларинготрахеит) [22].
У детей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей; бронхиты, бронхиолиты [23, 21]. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2-3-ий день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности. Появляются одышка с преобладанием экспирации, с втяжением межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных множественные рассеянные мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы, для брохиолита характерны обильные рассеянные мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, перкуторно – коробочный звук за счет развившейся эмфиземы [21, 22, 23].
Оценка степени тяжести РСВИ.
При легкой степени тяжести температура тела не превышает 38,5°С, может оставаться нормальной, интоксикационный (недомогание, слабость, снижение аппетита) и катаральный (необильный серозный ринит и фарингит) синдромы выражены слабо или умеренно. Синдромы поражения нижних отделов дыхательных путей, как правило, отсутствуют. Наблюдается преимущественно у детей старше 3-х лет.
Среднетяжелая степень тяжести с типичной клинической симптоматикой доминирует в 86-90% случаев преимущественно у детей первых лет жизни. Заболевание проявляется умеренно выраженными катаральными симптомами (ринит, фарингит, ларингит и трахеит) на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с последующим подъемом ее в ряде случаев на 2-3-й день болезни. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита [22]. Симптомы интоксикации выражены умеренно (беспокойство, вялость, снижение аппетита). Имеют место проявления острого бронхита, нередко с синдромом острой бронхиальной обструкции, или бронхиолита, осложненных ДН I-II степени. Обратное развитие болезни, как правило, наступает через 5-7 дней, что наблюдаются у лиц всех возрастных групп, но преимущественно у детей старше 3 лет.
При тяжелой степени тяжести РСВИ, регистрируемой преимущественно у детей первого года жизни, величина повышения температуры тела может различаться, не имея существенной диагностической значимости. В ряде случаев возможна высокая (>38,5ºC) непродолжительная лихорадочная реакция, у новорожденных, особенно недоношенных, возможна и гипотермия. Катаральный синдром и интоксикация выражены умерено. Угнетение сознания («загруженность», «оглушенность») коррелирует со степенью ДН. Ребенок вялый, адинамичный, дыхание шумное, свистящее на выдохе, при аускультации выслушивается масса рассеянных свистящих хрипов или диффузная крепитация. Отмечают резкую бледность, стойкий периоральный цианоз, акроцианоз, выраженную одышку (более 80 в минуту) в покое с участием вспомогательной мускулатуры, напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, резким втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области. Характерны признаки поражения нижних отделов респираторного тракта (обструктивный бронхит, бронхиолит, или бронхопневмония с ДН II-III). У детей первых двух лет жизни острый бронхиолит – основная форма бронхита, что связано с меньшим диаметром бронхов и богатой васкуляризацией слизистой оболочки бронхов. Основными этиологическими факторами острого бронхиолита являются респираторные вирусы, в 60-80% случаев в сезон подъема – респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) [24, 25].
Сатурация снижена <90%. Возможно развитие брадипноэ и апноэ, кардиопульмональной синкопы – внезапное прекращение эффективного дыхания /кровообращения на фоне ослабления дыхания на вдохе и разлитого цианоза.
При РСВИ имеет место несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки/общего интоксикационного синдрома. [21, 24-27]. При оценке степени тяжести заболевания с развитием синдромов поражения нижних отделов дыхательных путей следует ориентироваться на симптомы, характеризующие степень дыхательной недостаточности (ДН) [21, 24-27].
Степени ДН:
I. Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке;
II. Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке; небольшой цианоз губ, периоральной области; раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий.
III. Выраженная одышка, тахипноэ в покое; поверхностное дыхание; разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек, акроцианоз; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Характерно снижение сатурации O2 крови (SaO2 <90%) и парциального давления O2 (PaO2 <60 мм рт. ст.). Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги), а также развитие кардиопульмональной синкопы (КПС) – внезапного прекращения эффективного дыхания /кровообращения.
IV. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, апноэ.
Диагноз РСВИ устанавливается после проведения этиологической диагностики (молекулярно-биологических исследований- определение РНК вируса в назофарингеальных мазках, в аспирате, после проведения иммуноферментного анализа или определения нарастания титра специфических антител в сыворотке крови). При отсутствии этиологической диагностики устанавливается синдромальный диагноз.
Жалобы и анамнез описаны в разделе клиническая картина
Данные получаемые при физикальном обследовании описаны в разделе клиническая картина.
Рекомендовано оценить наличие и выраженность симптомов дыхательной недостаточности с целью определения степени тяжести РСВ-инфекции: [1, 21, 25-27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Необходимо оценить участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, подсчитать частоту дыхания
Основными методами лабораторной диагностики РСВИ являются: метод ОТ-ПЦР, позволяющий обнаружить РНК РСВ; реакция иммунофлюоресценции и иммунохроматографический метод для обнаружения вирусных частиц РСВ в секретах пациента; ИФА-метод, позволяющий определять иммуноглобулины класса М (IgM) и G (IgG) против РСВ в сыворотке или плазме крови. Диагностика, как правило, проводится в случае госпитализации пациента в стационар, или по эпидемическим показаниям.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию провести однократное молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus) для выявления РНК РСВ [8, 9, 28-30, 38].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Метод ОТ-ПЦР позволяет обнаружить РНК возбудителя на ранних сроках заболевания; Инкубационный период составляет 2-4 дня, при этом средняя продолжительность выделения вируса больным человеком составляет 5-7 дней от начала болезни. Выделение вируса становится продолжительнее при вовлечении в воспалительный процесс нижних дыхательных путей. Обнаружение вирусной РНК является более достоверным методом для подтверждения случаев заболевания на ранних сроках, чем тестирование на наличие IgM. Специфичность метода – 100%, чувствительность – 100%.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию для идентификации возбудителя и дифференциальной диагностики с ОРВИ молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо – и ротоглотки на вирус гриппа (Influenza virus), парагриппа (Human Parainfluenza virus), риновирусы (Human Rhinovirus), аденовирус (Human Adenovirus), коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus), бокавирус (Human Bocavirus), метапневмовирус (Human Metapneumo virus), на возбудителя COVID-19 [22, 25, 32, 33-37].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Учитывая возможное сочетанное инфицирование пациента несколькими вирусами и схожесть клинической картины, необходимо одновременное обследование и на другие инфекции, которые могут протекать со схожей клинической картиной. Имеются также литературные данные о снижении частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов системного действия при применении экспресс-тестов на респираторные вирусы.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию для уточнения этиологии заболевания при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования или на поздних сроках заболевания определение антител к респираторному синцитиальному вирусу (Respiratory syncytial virus) в крови антител (классов M, G (IgM, IgG) против РСВ методом иммуно-ферментного анализа) [9, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Методом ИФА определяют в сыворотке крови антитела класса IgM, (в ранние сроки болезни) и IgG. IgM антитела появляются на 4-5 день от начала болезни. Сероконверсия с 2-4-х кратным и более нарастанием IgG антител в парных сыворотках при отсутствии в крови IgM антител также является основанием для постановки диагноза. Однако, в 10-30% случаев пациенты с перенесенной инфекцией могут оставаться серонегативными [42]. Это может быть на ранних сроках инфицирования до формирования иммунного ответа, когда антитела еще не выработались клетками иммунной системы, или на позднем сроке инфицирования, спустя годы после заражения, когда антитела в крови могут не обнаруживаться. Однократное выявление IgG антител, независимо от их концентрации, не позволяет трактовать результат как свидетельство острой инфекции. Специфичность метода 97%, чувствительность 100%. Эффективность метода выявления специфических IgM в иммуноферментном анализе у детей от двух до пяти лет и старше высока (Se 88,9; Sp 97,6).
Рекомендовано пациентам с РСВИ при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, длительном сохранении повышенной температуры тела, выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) для комплексной оценки степени тяжести болезни, диагностики, и своевременного выявления осложнений [21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: при вирусных инфекциях в общем (клиническом) анализе крови развернутом характерны лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм лейкоцитов в сторону лимфоцитов и моноцитов. Однако. возможно наличие изменений, схожих с бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Рекомендовано пациентам со среднетяжелой и тяжелой степенью РСВИ выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления патологии мочевыделительной системы [21, 71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: при неосложненном течении РСВИ специфических изменений нет; при фебрильной лихорадке на фоне бронхиолита, присоединении бактериальной инфекции, возможно появления признаков «токсической почки» – протеинурия, цилиндрурия, лекоцит-и эритроцитурия, которые обусловлены развитием тубулоинтерстициального нефрита на фоне РСВИ, кроме того возможно присоединение или обострение инфекции мочевыводящей системы.
Рекомендовано проводить исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови или исследование уровня прокальцитонина в крови при подозрении на присоединение бактериальной инфекции и развитии сепсиса у детей с РСВИ [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Обследование на наличие бактериальной инфекции, сепсиса (посев крови – микробиологическое культуральное исследование крови на стерильность, посев мочи – Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) и/или исследование уровня прокальцитонина в крови) проводится при сочетании высокой лихорадки со снижением SpO2 ниже 92% и апноэ. В других ситуациях вероятность бактериемии у детей с бронхиолитом крайне низка. Исключение составляют случаи внутрибольничной РСВ-инфекции, развитие бронхиолита у детей с цианотическими ВПС или другими врожденными и перинатальными заболеваниями, требующими пребывания ребенка в ОРИТ [7].
Рекомендовано проведение пульсоксиметрии пациентам с РСВИ, протекающей с поражением нижних отделов респираторного тракта с целью определения степени тяжести РСВИ коррекции терапии и маршрутизации пациента [1, 7, 25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с поражением нижних отделов респираторного тракта (острый бронхит, бронхиолит, пневмония) и появлением симптомов ДН (одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз) для оценки степени гипоксемии и решения вопроса о проведении кислородной поддержки. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать эффективность кислородотерапии
Рекомендовано с целью своевременного выявления кардиальных осложнений регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) пациентам с РСВИ, протекающей с поражением нижних отделов респираторного тракта в среднетяжёлой или тяжелой форме [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости, подозрении на миокардит у детей с поражением нижних отделов респираторного тракта (острый бронхит, бронхиолит, пневмония) и появлением симптомов ДН (одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз, снижение Sa О2 <95%) на фоне течения РСВИ
Рекомендовано у пациентов с РСВИ при подозрении на пневмонию проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью своевременной коррекции терапии [1, 7, 21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Использование данного метода диагностики правомочно при появлении подозрения на развитие пневмонии, как РС-вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии вследствие активации бактериальной флоры. Исключение пневмонии необходимо при повышении тела выше 380С более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.
Рентгенологические признаки бронхиолита: повышение воздушности легочной ткани, усиление бронхососудистого рисунка, появление участков гиповентиляции легочной ткани, ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков; уплощение и низкое стояние куполов диафрагмы, уменьшение реберно-диафрагмальных углов.
Не рекомендовано рутинное рентгенологическое исследование легких (рентгенография легких) при бронхиолите с целью предотвращения назначения антибактериальной терапии [1, 7, 21, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано пациентам при тяжелом течении РСВИ проведение компьютерной томографии органов грудной полости в качестве дополнительного метода для детализации процесса, если информации недостаточно при проведенном рентгенологическом исследовании [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Использование данных методов диагностики правомочно при появлении подозрений на развитие воспалительных изменений в нижних отделах органов дыхания, в том числе на развитие вирусной пневмонии, облитерирующего бронхиолита или фоновой патологии легких (бронхолегочная дисплазия, пороки развития и др.)
При невозможности проведения методов ПЦР и ИФА диагностики могут быть использованы другие экспресс методы выявления РСВ-инфекции:
Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус для быстрого качественного выявления РСВ (экспресс-тест) в респираторных выделениях человека при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования или на поздних сроках заболевания [28, 30].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Иммунохроматографический метод основан на соединении РСВ с моноклональным антителом; образовавшиеся комплексы мигрируют в тестовую область полоски, где находятся иммобилизованные антитела к РСВ. Накапливающиеся в тестовой области частицы дают цветовое окрашивание. Результат может быть получен через 15-30 мин. Чувствительность метода – 75-95%; специфичность – 90-98%. При получении отрицательных результатов рекомендуется подтверждение РСВИ с помощью других, более чувствительных методов.
Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию проведение реакции иммунофлюоресценции для выявления вируса в секретах дыхательных путей при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования [38, 40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Принцип РИФ заключается в связывании инфицированных вирусом клеток (мазок из носоглотки) со специфическими антителами, меченными флюоресцентным красителем. Свечение регистрируется с помощью флюоресцентного микроскопа.
Рекомендуется пациентам с подозрением на РСВ-инфекцию проведение реакции иммуноцитохимии для выявления антигенов вируса в клетках мазков-соскобов из ротоглотки при невозможности проведения молекулярно-генетического исследования [9, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Принцип ИЦХ заключается в связывании антигенов вирусов, находящихся в активном состоянии в клетках слизистой оболочки или в лимфоцитах крови с помощью специфических моноклональных мышиных антител. Метод изучает локализацию и оценивает количество выявляемого антигена в клетках. У детей первого и второго годов жизни чувствительность метода составляет – 87,4-93,4; специфичность 93,6-85,1 [9, 36].
Рекомендовано пациентам с РСВИ при подозрении на развитие отита или синусита прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для определения дальнейшей тактики ведения пациента [22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Учитывая высокую частоту острого среднего отита у детей с ринитом, рекомендовано проведение отоскопии пациентам с ринитом, особенно при наличии лихорадки. ЛОР осложнения развиваются преимущественно в первые дни заболевания, но возможно и в более поздние сроки.
Рекомендовано с целью своевременной маршрутизации пациента в ОРИТ и коррекции терапии при нарастании симптомов ДН, снижении показателей сатурации <92% или появлении судорог осмотр (консультация) больного тяжелой РСВИ врачом-анестезиологом-реаниматологом [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: для решения вопроса о необходимости перевода ребенка в ОРИТ с целью предупреждения развития осложнений: кардиопульмональной синкопы, отека мозга и др.
Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ. Больные с бронхиолитом, вирусной пневмонией, дыхательной недостаточностью, кардиальными осложнениями и наличием тяжелой фоновой патологии подлежат госпитализации в инфекционный стационар (отделение/койки), имеющий в структуре ОРИТ.
Питание детей организуется в зависимости от возраста ребенка и особенностей соматического статуса.
Специфической этиотропной терапии РСВ инфекции в настоящее время не существует. Лечение проводится в следующих целях:
профилактика прогрессирования инфекционного процесса, для чего применяют иммуномодулирующие препараты широкого спектра действия с противовирусной активностью;
купирование дыхательной недостаточности;
купирование лихорадки;
купирование катарального синдрома;
предотвращение и/или купирование осложнений;
нутритивная поддержка.
Лечение детей с РСВИ должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.
3.1 Консервативное лечение
Проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. Госпитализации подлежат дети с поражением нижних дыхательных путей. Выбор терапевтической тактики зависит от степени тяжести, уровня поражения дыхательных путей, возраста ребенка, симптомов заболевания.
3.1.1 Этиопатогенетическая терапия иммуномодулирующими препаратами с широким противовирусным действием.
Рекомендовано всем пациентам с РСВИ раннего возраста, в том числе первого года жизни, с рождения, при поражениях нижних дыхательных путей применение препаратов интерферона альфа 2b в качестве противовирусного, иммуномодулирующего и противовоспалительного средства [45-53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: наиболее эффективно применение интерферонов в первые 3-е суток от начала заболевания. Препараты интерферона альфа2b могут применяться в виде назального спрея и капель, геля и мази для местного применения. При интраназальном применении концентрация действующего вещества, достигаемая в крови, не имеет клинической значимости. У детей с рождения возможно применение форм интерферонов в свечах для достижения системного эффекта. В лечении острого бронхиолита интерферонотерапия является вспомогательной: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных средств на течение бронхиолита.
Не рекомендовано пациентам с РСВИ применять антибактериальную терапию при остром бронхиолите, не осложненном сопутствующей бактериальной инфекцией [1, 21, 25, 26].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов системного действия доказана как в России, так и за рубежом.
Рекомендовано обеспечить пациентам с РСВИ с признаками дегидратации при поражении нижних дыхательных путей, при наличии одышки, в том числе, с бронхиолитом, регидратационную терапию [1, 2, 25, 26, 54].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: При наличии одышки имеет место патологическая потеря жидкости с перспирацией, что требует проведения регидратации. Основной путь регидратации – пероральный. В случае невозможности проведения оральной регидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки.
Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинное использование ингаляций бронходилятирующих средств (АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного введения) ввиду отсутствия убедительных данных об их эффективности [1, 25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинно использовать глюкокортикоиды для местного применения (будесонид**) ввиду отсутствия убедительных данных об их эффективности [7, 25, 26, 27]
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).
Не рекомендуется у пациентов с РСВИ бронхиолитом рутинно применять кортикостероиды системного действия для инъекций при бронхиолите ввиду отсутствия убедительных данных об их эффективности [7, 25, 26, 55].
Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2).
Симптоматическая терапия
Рекомендовано пациентам при фебрильной температуре тела (выше 38,5ºС) применение препаратов с жаропонижающей целью: парацетамол**, ибупрофен** [1, 57, 65].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение температуры тела выше 37,5-38,5ºС). Препараты применяются в соответствии с инструкцией к применению.
Рекомендовано детям первого года жизни при субфебрильном повышении температуры тела (37,5-38,5ºС), нарушении самочувствия, сна, применение многокомпонентного гомеопатического препарата Вибуркол (ректальные суппозитории) [61, 62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: У детей первых месяцев жизни возможно применение свечей вибуркол с жаропонижающей и противовоспалительной целью. Препараты применяются в соответствии с инструкцией к применению.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не показано.
3.3 Иное лечение
Рекомендовано проведение оксигенотерапии пациентам с бронхиолитом или при респираторной недостаточности [25, 26, 27, 68].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Оксигенотерапия проводится увлажненным кислородом интраназально или через маску при показателях SаО2 крови ниже 92-94%. Большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95%. В случае тяжелой степени тяжести бронхиолита, наличия признаков выраженной гипоксии, эпизодов апноэ целесообразно использовать СРАР (Continuousositive Airway Pressure) – терапию постоянное положительное давление в дыхательных путях.
В амбулаторных условиях пациентам по назначению врача проводится посиндромная терапия (в зависимости от выявленной клинической симптоматики) местными средствами в виде полосканий, теплого питья или инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания, физиотерапевтические процедуры с целью уменьшения местного воспаления, выраженности болевого синдрома, профилактика вторичного инфицирования слизистой верхних дыхательных путей.
Специальные методы медицинской реабилитации для пациентов с РСВИ не разработаны. Пациенты, перенесшие РСВИ без поражения бронхов мелкого калибра и бронхиол, быстро и самостоятельно восстанавливаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.
Профилактика РСВИ осуществляется по тем же правилам, что и профилактика ОРВИ: ведение здорового образа жизни, ограничение контактов с инфекционными больными, соблюдение масочного режима, мытье рук и др.
В больницах профилактические мероприятия, главным образом, должны быть направлены на предотвращение внутрибольничного заражения и распространения инфекции. Лучшими способами профилактики внутрибольничной РСВ-инфекции являются ношение масок и частое мытье рук, причем дезинфекция рук должна производиться до и после контакта с пациентом, предметами в непосредственной близости от него, а также после снятия перчаток.
Оптимальным считается поддержанием грудного вскармливания на протяжении не менее 6 месяцев, так как одним из протективных факторов против РСВ-инфекции является грудное молоко, содержащее IgG, IgA, интерферон–α, олигосахариды и ряд других защитных факторов
На сегодняшний день одобренным средством специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции с высоким профилем эффективности и безопасности является препарат моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаб**. Препарат содержит гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния F РСВ. Молекула паливизумаба** состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. Не являясь человеческим иммуноглобулином, паливизумаб** не несет риска заражения другими инфекциями.
В Российской Федерации паливизумаб** был зарегистрирован в 2010 г. Согласно инструкции по применению, паливизумаб** может применяться у детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев, или имеющих гемодинамически значимый ВПС – показания и дозы соответствуют инструкции. Более чем 12-летний опыт иммунизации детей из групп риска в г Москве показал высокую эффективность иммунопрофилактики, что подтверждено снижением частоты заболевания ОРВИ и отсутствием тяжелых форм РСВИ в когорте иммунизированных детей [69].
Рекомендуется детям из группы риска по тяжелому течению РСВИ проведение иммунопрофилактики паливизумабом** [7, 25, 26, 27, 32, 66, 69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Иммунопрофилактика проводится в соответствии с инструкцией к применению препарата. Профилактика РСВИ проводится: детям в возрасте до 6 месяцев, рожденных на 35 неделе беременности или ранее; детям в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев; детям в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
Лечение пациентов с РСВИ проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания без осложнений. При РСВИ легкой и среднетяжелой степени тяжести терапия осуществляется по общим принципам лечения ОРВИ.
Больны с бронхиолитом, дыхательной недостаточностью, при развитии пневмонии или переносящие РСВИ в генерализованной форме подлежат госпитализации в инфекционный стационар, имеющий в структуре ОРИТ.
Показания к госпитализации:
среднетяжелая и тяжелая степень тяжести РСВИ, особенно с негладким течением или с обострением сопутствующих заболеваний у детей первых 2 лет жизни, а также детей старшего возраста с обострением или угрозой обострения сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний;
появление признаков острого бронхиолита или пневмонии с ОБО у новорожденных, особенно недоношенных с низкой массой тела (≤2,5 кг при рождении);
гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы);
отягощенный преморбидный фон: врожденные пороки развития легких и бронхов, в том числе бронхолегочная дисплазия (БЛД), пороки сердца и сосудов (ВПС и С), орфанные, системные (муковисцидоз, альвеолит и др.) аутоиммунные и хронические, в том числе бронхообструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, заболевания, состояние после трансплантации органов;
Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
Пациенты выписываются из стационара при стабилизации состояния, купировании признаков дыхательной недостаточности и интоксикации.
Факторами риска развития острого бронхиолита и его тяжелого течения, требующего госпитализации и лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), являются следующие:
- мужской пол;
- недоношенность и малая масса тела при рождении (менее 2500 грамм);
- возраст менее 3-6 месяцев и масса тела менее 5 кг;
- фетальный алкогольный синдром;
- врожденная пневмония, синдром аспирации мекония и ИВЛ в неонатальном периоде;
- низкий социально-экономический уровень жизни и недостаточная образованность лиц, ухаживающих за ребенком;
- скученность (стесненные условия проживания);
- наличие в семье старших братьев и сестер, особенно посещающих детские коллективы;
- пассивное курение, в том числе электронных сигарет, и загрязнение окружающей среды;
- бронхолегочная дисплазия (БЛД), муковисцидоз, пороки развития дыхательных путей;
- тяжелые врожденные и перинатальные поражения ЦНС, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания;
- аспирация пищи, в том числе связанная с ГЭР;
- врожденные пороки сердца (ВПС) с застойной сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией;
- врожденные или приобретенные иммунодефициты; [25, 27].
