Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) – это кровотечение в боковые и третий или четвертый желудочек мозга.
Перивентрикулярный геморрагический инфаркт (ПГИ) – геморрагический некроз перивентрикулярного белого вещества, обусловленный нарушением венозного оттока по терминальной и медуллярным венам, дренирующим белое вещество головного мозга. ПГИ может быть осложнением ВЖК, как правило, возникает в период от нескольких часов до нескольких дней после первоначального кровотечения.
Причина и источник внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных детей существенно различаются [1,2]. Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных детей имеют многофакторный генез. Выделяют 3 группы факторов: антенатальные, интранатальные и постнатальные [3–5].
К антенатальным относят течение беременности на фоне артериальной гипертензии матери, патологических сокращений матки, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, резко изменяющих мозговой кровоток плода [6,7], фето-плацентарную или фето-фетальную трансфузию (создающие риск кровопотери плода и связанных с этим гемодинамических расстройств), внутриутробную инфекцию, особенно вирусную, вызывающую амнионит и плацентит [8], отсутствие антенатальной профилактики респираторного дистресс синдрома.
К интранатальным факторам относятся: отслойка плаценты, стремительные роды, развитие ДВС-синдрома у матери, осложненное родоразрешение и т.д., включая патологический характер преждевременных родов и аномальное предлежание плода [9–11].
Постнатальными факторами являются: респираторный дистресс синдром, пери- и постнатальная асфиксия с развитием гипоксии и гиперкапнии, колебания системного артериального давления, гипо- или гипергликемия, электролитные нарушения, открытый артериальный проток и пороки сердца, сепсис, коагулопатия, дегидратация или массивные внутривенные инфузии гиперосмолярных растворов, неадекватные режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пневмоторакс, множество инвазивных процедур, нарушение температурного и охранительного режима [4,5,12].
Патогенез ВЖК является многофакторным и включает в себя хрупкость сосудов герминативного матрикса, повышенную фибринолитическую активность зародышевого матрикса, отсутствие ауторегуляции и флюктуацию мозгового кровотока, колебания венозного давления, расстройства свертывающей системы крови и генетические факторы. Наиболее важным независимым фактором риска ВЖК является гестационный возраст [1,13–17]. Кровоизлияние развивается вследствие комбинированного воздействия сосудистых, интра- и экстраваскулярных факторов, значимость которых может быть разной в различных ситуациях. Кровотечение происходит в герминативный матрикс, который является эмбриональной тканью, источником нейронов и глиальных клеток, которые, начиная с 8 недели внутриутробного развития, мигрируют из него, формируя кору головного мозга и базальные ганглии. В герминативном матриксе происходит ускоренный ангиогенез, поэтому он содержит большое количество незрелых широких тонкостенных сосудов. Отсутствие перицитов и низкое содержание фибронектина в незрелых базальных пластинках способствуют хрупкости сосудов герминативного матрикса. Кроме того, клетки герминативного матрикса богаты митохондриями и весьма чувствительны к недостатку кислорода, что объясняет важность гипоксии герминативного матрикса в патогенезе развития ВЖК [13,15,18–22]. Герминативный матрикс располагается под эпендимой желудочков мозга, на ранних этапах развития он выстилает всю стенку боковых желудочков и третьего желудочка. После 24-26 недели на фоне продолжающейся нейрональной и глиальной миграции начинается регрессия герминативного матрикса, и к 32-34 неделе герминативный матрикс сохраняется только в области головки хвостатого ядра и в каудоталамической борозде, а к 36 неделе он, как правило, полностью перестает существовать. Остатки герминативного матрикса дольше всего сохраняются на поверхности головки хвостатого ядра и в каудоталамической борозде, и именно в этой области формируются кровоизлияния на 28-32 неделе развития [23–27].
Важную роль в развитии перинатальных повреждений головного мозга играют нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Механизмы ауторегуляции обеспечивают относительное постоянство перфузии головного мозга при широких колебаниях системного артериального давления [23,28]. В условиях гипоксии ауторегуляция нарушается и мозговой кровоток пассивно следует за изменениями системного артериального давления. Механизмы ауторегуляции формируются только на последних неделях беременности и у глубоко недоношенных детей еще не сформированы [29,30].
Повышение скорости мозгового кровотока на фоне повышенного артериального давления и венозный застой могут привести к развитию ВЖК разной степени. Склонность к венозному полнокровию в области герминативного матрикса обусловлена наличием в этой зоне своей особой венозной сети, вены которой впадают в одну центральную вену под острым углом, что затрудняет венозный отток [5,31].
Нарушения свертывания крови при ВЖК у недоношенных новорожденных остаются предметом дискуссий. Тем не менее, недоношенность сопровождается тромбоцитопенией, которая является независимым фактором развития кровотечения. Частыми причинами ранней тромбоцитопении являются аллоиммунизация или хроническая гипоксия плода [32–34]. Начало поздней тромбоцитопении (>72 часов после рождения) в основном связано с нозокомиальной инфекцией (у недоношенных новорожденных нарушен процесс повышения уровня тромбопоэтина для компенсации потребления тромбоцитов при сепсисе). Также отмечается небольшой размер мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов). Таким образом, механизм неонатальной тромбоцитопении сочетает разрушение и низкую продукцию тромбоцитов. Нарушения свертывания крови у недоношенных новорожденных с ВЖК выражаются патологическими уровнями международного нормализованного отношения (МНО), антитромбина III и фибриногена [35].
Генез и начало неонатального ВЖК могут быть подкреплены и генетическими факторами. На уровне герминативного матрикса COL4А1 ген, кодирующий проколлаген 4-го типа, играет ключевую роль в стабилизации сосудов. Изменения в этом гене связаны с неонатальным внутрижелудочковым кровоизлиянием у недоношенных детей [36,37]. Генетически детерминированная коллагенопатия определяет проницаемость базальной мембраны сосудистой стенки, ответственной за кровотечение из герминативного матрикса. Было показано, что патогенные варианты гена NOS 3, кодирующего эндотелиальную синтетазу оксида азота (eNOS), связаны с повышенным риском кровоизлияния и влияют на ауторегуляцию мозгового кровотока у новорожденных [38]. Варианты генов противовоспалительных интерлейкинов, таких как фактор некроза опухоли, связаны с ВЖК у новорожденных, а варианты фактора V Лейдена или протромбина G 20210A являются прогностическими факторами неонатальных ВЖК [39]. Таким образом, нельзя отрицать, что генетические изменения влияют на начало ВЖК, но понимание различных путей остается неясным.
Постнатально субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния возникают почти исключительно в течение первой недели жизни: у 50% пораженных младенцев начало кровоизлияния приходится на первый день жизни, к 72 часам развивается до 90% ВЖК [40]. Прогрессирование кровоизлияния и переход к более высоким степеням происходит быстро, в течение 1-3 дней. После первой недели жизни риск развития кровоизлияния у недоношенных детей снижается независимо от гестационного возраста. Это, вероятно, обусловлено увеличением концентрации кислорода в крови и тканях после рождения, подавлением фактора роста эндотелия сосудов и снижением уровня ангиопоэтина-2. Остановка ангиогенеза после рождения вызывает созревание сосудов, делая их более устойчивыми к разрыву.
У 15% детей с ВЖК развивается перивентрикулярный геморрагический инфаркт (ПГИ), называемый также паренхиматозным геморрагическим инфарктом или перивентрикулярным венозным инфарктом. Кровоизлияние в герминативный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние любой степени может осложниться ПГИ, но чем выше степень кровоизлияния, тем больше вероятность его развития. Патогенез перивентрикулярного геморрагического инфаркта обусловлен венозной обструкцией терминальной вены и ее притоков, дренирующих белое вещество головного мозга и зародышевый матрикс. Венозный застой приводит к ишемии и отеку перивентрикулярного белого вещества с быстрым развитием вторичного геморрагического пропитывания. Высокое внутрижелудочковое давление при массивном кровоизлиянии может дополнительно нарушить кровоток в субэпендимальных венах, увеличивая размер венозного инфаркта. Развитие ПГИ при кровоизлиянии, ограниченном зародышевым матриксом, вероятно связано с его локализацией в каудоталамической борозде и своеобразной венозной анатомией в этой зоне (наличие острых венозных углов и склонность к венозному застою). Перивентрикулярный геморрагический инфаркт, как правило, возникает в период от нескольких часов до нескольких дней после первоначального кровотечения. Внутрижелудочковое кровоизлияние также приводит к негеморрагическому повреждению перивентрикулярного белого вещества у недоношенных детей. Скопление крови в желудочках головного мозга у новорожденных повреждает прилежащее белое вещество, разрушает перивентрикулярный зародышевый матрикс, повреждает мозолистое тело и лучистый венец белого вещества. ВЖК повышает внутричерепное давление, снижает мозговой кровоток и метаболизм кислорода, а также, по-видимому, нарушает гематоэнцефалический барьер, повышая и его проницаемость. Лизис крови, скопившейся в желудочках и в паренхиме головного мозга, приводит к высвобождению во внеклеточное пространство тромбина, комплемента, гемоглобина и железа, токсичных для мозгового вещества. ВЖК вызывает сильное воспаление вокруг желудочков головного мозга, повреждает аксоны, вызывает апоптоз и остановку созревания предшественников олигодендроцитов, что приводит к снижению миелинизации белого вещества. У выживших детей могут возникнуть неблагоприятные последствия для дальнейшего развития нервной системы, включая церебральный паралич, когнитивные нарушения и гидроцефалию [1,21,22,41–43]. Прогрессирующая постгеморрагическая вентрикуломегалия (постгеморрагическая гидроцефалия) развивается приблизительно у 25% детей с ВЖК, которая представляет угрозу для жизни ребенка и может потребовать хирургического лечения. Постгеморрагическая вентрикуломегалия может осложнить любое ВЖК, при котором кровь попадает в просвет желудочков, но чаще наблюдается после тяжелых форм ВЖК и ПГИ. Постгеморрагическая вентрикуломегалия развивается в результате обструкции ликворных путей и из-за дисбаланса между продукцией, циркуляцией и резорбцией ликвора. Тромбы или остатки фибрина могут вызвать обструкцию ликворных путей на различных уровнях. В зависимости от локализации обструкции могут развиться различные типы дилатации желудочков: односторонняя вентрикуломегалия после односторонней обструкции отверстия Монро, супратенториальная (тривентрикулярная) вентрикуломегалия после обструкции водопровода, полная внутренняя (тетравентрикулярная) гидроцефалия после обструкции выходов четвертого желудочка (отверстия Люшка и Мажанди). В некоторых случаях четвертый желудочек изолируется от ликвородинамики за счет комбинированной обструкции водопровода и выхода из четвертого желудочка [21,41,44–46].
Внутрижелудочковые кровоизлияния у доношенных новорожденных происходят в 3,5-5% случаев, и могут быть связаны с различными пренатальными, перинатальными и постнатальными факторами риска. ВЖК у детей, рожденных в срок, происходят, как правило, не из герминативного матрикса, который к рождению полностью редуцируется, а из сосудистого сплетения, где также слабо развит соединительнотканный каркас.
У доношенных новорожденных ВЖК может быть следствием затяжных родов в сочетании с асфиксией и гипоксией, при которых возникает повреждение эндотелия, венозный застой и патологическая централизация кровообращения. Венозный застой при продолжительных трудных родах может привести к разрыву мелких сосудов мозговых оболочек и сосудистых сплетений у доношенных детей.
Другой причиной ВЖК у доношенных новорожденных могут быть коагуляционные нарушения: ДВС-синдром, тромбоз церебрального венозного синуса и тромбоцитопения. Около 30% ВЖК у доношенных детей развивается на фоне тромбоза прямого синуса, вены Галена и глубоких вен мозга. Сочетание внутрижелудочкового кровоизлияния с односторонним кровоизлиянием в зрительный бугор у доношенных и поздних недоношенных детей очень характерно для тромбоза церебрального венозного синуса.
Несмотря на полную редукцию герминативного матрикса к 36 неделе гестации, у доношенных новорожденных нередко встречаются субэпендимальные кровоизлияния в стадии частичного лизиса или в стадии формирования субэпендимальной кисты, что свидетельствует об антенатальном возникновении кровоизлияния в герминативный матрикс [2,14,18,47–50].
Частота внутрижелудочковых кровоизлияний составляет 20-25% среди детей очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) [4,23,51,52]. Внутрижелудочковое кровоизлияние первой степени у недоношенных новорожденных происходит с частотой около 17,0%, второй степени – с частотой около 12,1%, третьей степени – до 3,3% и ПГИ – с частотой до 3,8%. Риск и тяжесть ВЖК увеличивается с уменьшением гестационного возраста и/или массы тела при рождении: у выживших детей, родившихся на 24-й неделе беременности, частота наиболее тяжелых ВЖК колеблется от 10 до 25%, в то время как у выживших детей, родившихся после 28 недель в менее 5% случаев. У доношенных новорожденных внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются значительно реже, выявляются в 3,5-5% случаев [2,15,21]. Приблизительно у 25% детей с ВЖК развивается постгеморрагическая гидроцефалия. Подавляющее число случаев прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии (до 80%) возникает после массивных ВЖК и при сочетании ВЖК с ПГИ. В большинстве случаев постгеморрагическая гидроцефалия в конечном итоге разрешается примерно в 40% случаев спонтанно и еще в 15% – после консервативного лечения. Однако около 35% детей с прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалией требуют хирургического лечения, а 10% – умирают. Обструкция ликворных путей фрагментами тромбов является причиной прогрессирующей ПГГ лишь в 10% случаев. В 90% случаев основным патогенетическим механизмом гидроцефалии является нарушение резорбции ликвора из-за развития облитерирующего арахноидита в области задней черепной ямки, возникшего в результате реактивного воспаления на фоне ВЖК [53–56].
Внутрижелудочковые кровоизлияния часто протекают синхронно с характерными для этого периода патологиями других органов и систем: врожденные инфекции, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, открытый артериальный проток, некротизирующий энтероколит и др. Смертность недоношенных детей с ВЖК сократилась с 31-56% до 20-25%, но сохраняется ее прямая зависимость от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении [57]. У 50-75% выживших после ВЖК развиваются отдаленные неврологические осложнения, включая церебральный паралич, нарушение обучаемости и когнитивные нарушения, психические расстройства и постгеморрагическую гидроцефалию, в 25% случаев требуется хирургическая установка шунтов [58].
Р52.0 Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 1-ой степени у плода и новорожденного (Субэпендимальное кровоизлияние (без распространения в желудочки мозга))
Р52.1 Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 2-ой степени у плода и новорожденного (Субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки мозга)
Р52.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 3-ей и 4-ей степени у плода и новорожденного (Субэпендимальное кровоизлияние с распространением в желудочки и ткани мозга)
Р52.3 Неуточненное внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние у плода и новорожденного
Р52.4 Кровоизлияние в мозг (нетравматическое) у плода и новорожденного
Классификация ВЖК базируется на методах нейровизуализации. В ее основе лежит объем излившейся крови, определяющий степень тяжести ВЖК [59–62]. (Приложение А3.2)
В зарубежной практике на протяжении нескольких десятилетий широко использовалась классификации внутрижелудочковых кровоизлияний, предложенная Papile L. et al. в 1978 г. Классификация Papile L. строилась на предположении, что прогрессирование кровоизлияния от I степени к IV степени представляет собой континуум, а именно: субэпендимальное кровотечение, ограниченное зародышевым матриксом (степень I), внутрижелудочковое кровоизлияние, распространяющееся на желудочки нормального размера и обычно заполняющее <50% просвета желудочка (степень II), внутрижелудочковое кровоизлияние с распространением на расширенные желудочки (III степень), внутрижелудочковое кровоизлияние с распространением на паренхиму (IV степень) [62].
Однако современные патоморфологические исследования доказали, что ВЖК «IV степени» по Papile L. представляет собой перивентрикулярный геморрагический венозный инфаркт, связанный с компрессией мозговых вен, дренирующих белое вещество, а не с распространения исходного внутрижелудочкового кровоизлияния в паренхиму за счет разрыва. ПГИ может произойти при внутрижелудочковом кровоизлиянии любой степени, поэтому в настоящее время зарубежными авторами настоятельно рекомендуется классификация ВЖК с делением на три степени и с отдельным обозначением наличия ПГИ, как в классификации J. Volpe (2008 г). По J. Volpe ВЖК классифицируется: I степень – кровоизлияние, ограниченное зародышевым матриксом, II степень – ВЖК без дилатации желудочков, III степень – ВЖК с острой дилатацией желудочков. При этом считается, что острая дилатация желудочков при ВЖК III степени возникает из-за излития большого объема крови в просвет желудочков и развивается, как правило, в первые 3 дня. Дилатацию желудочков, возникающую позже 7-10 дня, следует расценивать как постгеморрагическую вентрикуломегалию, т.е. считать осложнением ВЖК. Перивентрикулярный геморрагический инфаркт (ПГИ) не входит в классификацию ВЖК по J.Volpe, а описывается отдельно с указанием размеров и локализации. Современная классификация J. Volpe, основанная на количестве и распространении кровоизлияния в боковые желудочки и наличии острой дилатации желудочков, является сильным предиктором исходов развития нервной системы и рекомендуется к использованию как в клинической практике, так и в контексте исследований [13,22,41,44,45,63,64].
Во всех перечисленных выше классификациях упор делается на кровоизлияние из герминативного матрикса, т.е. они охватывают только кровоизлияния у недоношенных детей и не учитывают кровоизлияния из других источников (из сосудистых сплетений и др.), характерных для доношенных новорожденных [19,65,66].
При клинической манифестации ВЖК симптоматика и темпы ее формирования могут быть различными. Симптоматика проявляется в виде нарушения сознания различной степени тяжести, мышечной гипотонии, изменения характера или снижения общей двигательной активности, глазодвигательных нарушений (косоглазие, вертикальный парез взора, ограничение горизонтального движения глаз, блуждающие движения глаз, симптом "кукольных глаз"), снижения гематокрита. Могут развиться судороги, апноэ, напряжение и выбухание родничка, плохое усвоение энтерального питания, срыгивания. Менингеальные симптомы наблюдаются в 10% случаев. При прогрессирующем массивном геморрагическом поражении ЦНС клинические симптомы развиваются в течение нескольких часов. Ведущими симптомами становятся угнетение сознания до комы, нарушение дыхания и апноэ, генерализованное тоническое напряжение, судороги, децеребрационная поза, нарушение фотореакций (мидриаз), плавающие движения глаз. Нарастает брадикардия, артериальная гипотензия, нарушается терморегуляция, снижается гематокрит, развивается ацидоз, гипер- или гипогликемия, снижается объем циркулирующей крови. При данном клиническом течении летальный исход наиболее частый и наступает в 33% случаях [52,67].
Характер клинического течения кровоизлияния коррелирует с его степенью. При ВЖК 1 степени специфические клинические симптомы отсутствуют, и диагноз устанавливается при нейросонографии (НСГ) и данных лабораторного обследования.
При ВЖК 2 степени может наблюдаться мышечная гипотония (75%), угнетение сознания (10%), умеренное расширение желудочков (84%), которое купируется без применения оперативных мероприятий. Субэпендимальные кисты, как следствие ВЖК 1-2 степени, разрешаются на протяжении следующих 3-10 месяцев без специфического лечения [57].
При ВЖК 3 степени может отмечаться угнетение сознания до ступора (64%) или комы (32%), апноэ (50%), судороги, мышечная гипотония (62%). Для ПГИ клиническая картина более тяжелая, характерно развитие жизнеугрожающих симптомов.
Источником ВЖК у доношенных детей чаще выступают сосудистые сплетения, реже причиной может быть тромбоз церебрального венозного синуса. У доношенных детей особенности ВЖК и его клиническая картина схожи с таковыми у недоношенных детей. У доношенных и недоношенных детей ВЖК нередко сочетается с ишемическим поражением, т.к. имеют общие причины и провоцирующие факторы [67,68].
Критерии установления диагноза «Внутрижелудочковое кровоизлияние»
Диагноз «Внутрижелудочковое кровоизлияние» может быть установлен на основании патогномоничных данных ультразвукового исследования головного мозга (нейросонографии), если выявлены кровоизлияния в зародышевом матриксе или внутри желудочковой системы.
Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности, родов и анамнез жизни новорожденного для выявления факторов риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний [69–82].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: к факторам риска относятся: отсутствие антенатальной кортикостероидной терапии, хориоамнионит, многоплодная беременность, гестационный возраст 32 недели и менее, масса тела при рождении 1500 граммов и менее, оценка по шкале Апгар 5 баллов и менее, роды через естественные родовые пути при сроке гестации 32 недели и менее, снижение температуры тела 35С0 и менее, транспортировка в другой стационар, потребность в искусственной вентиляции легких, потребность в инотропной терапии, коагулопатия, тромбоцитопения, метаболический ацидоз, потребность в использовании растворов электролитов (код АТХ В05ХА) – натрия гидрокарбоната**.
См раздел 1.6 «Клиническая картина»
Рекомендуется новорожденному с ВЖК измерение окружности головы для оценки темпов прироста размеров черепа с целью определения признаков внутричерепной гипертензии и гидроцефалии [83–85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: измерение окружности головы проводится сантиметровой лентой по ориентирам (затылочный бугор и надбровные дуги). Прирост окружности головы с двойной скоростью в течение двух недель, расхождение черепных швов, выбухание и напряжение большого родничка расцениваются как симптомы внутричерепной гипертензии [86].
Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования не обязательно и проводится на усмотрение лечащего врача.
Рекомендуется новорожденному с ВЖК провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления патологических изменений, требующих коррекции [87–91].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: у ребенка могут отмечаться изменения в клиническом анализе крови, требующие коррекции (анемия, тромбоцитопения).
Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования не обязательно и проводится на усмотрение лечащего врача.
Новорожденному с ВЖК рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) – исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения (MHO) для оценки нарушений в системе гемостаза и определения дальнейшей тактики терапии [89,90,92].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Исследование коагулограммы и спектр анализируемых показателей зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО).
Для оценки внешнего и внутреннего пути свертывания, уровня фибриногена и его функции, фибринолитической активности используются методы тромбоэластометрии и тромбоэластографии, полученные результаты позволяют проводить таргетную терапию нарушений свертывающей системы [93–95].
Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования не обязательно и проводится на усмотрение лечащего врача.
Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) может надежно выявлять такие патологические изменения головного мозга, как кровоизлияние в зародышевый матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярный геморрагический инфаркт, постгеморрагическую дилатацию желудочка, кровоизлияние в мозжечок и повреждение белого вещества. Таким образом, нейросонография остается универсальным инструментом для скрининга и мониторинга повреждений головного мозга у новорожденных (Приложение А3.3).
Новорожденному с подозрением на ВЖК рекомендуется проведение нейросонографии для выявления внутрижелудочкового и паренхиматозного кровоизлияния [73,96–108].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии. Нейросонографию рекомендуется проводить всем новорожденным детям при наличии неврологических симптомов и ухудшении состояния, позволяющим подозревать развитие ВЖК, прогрессии или его осложнений.
С учетом высокого риска развития ВЖК, недоношенным детям гестационного возраста 32 недели и менее или массой тела менее 1500 г целесообразно планово проводить нейросонографию – на 1-2, 3-4 и 7 сутки жизни, далее – по показаниям.
Ультразвуковое исследование головного мозга, выполненное в первые сутки жизни, позволяет выявить антенатальное повреждение головного мозга, но, если антенатальное ВЖК произошло задолго до рождения, остаточные признаки, такие как дилатация желудочков, внутрижелудочковые сгустки и тяжи, паренхиматозные дефекты, могут быть малозаметными. Нейросонография после первой недели жизни позволяет выявить постгеморрагическую вентрикуломегалию и позднее развитие ВЖК.
Ультразвуковая оценка головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях включает в себя:
1) обнаружение кровоизлияния в герминативном матриксе или внутри желудочковой системы,
2) измерение размеров желудочков для оценки их дилатации,
3) оценку эхогенности перивентрикулярного белого вещества для выявления ишемического или геморрагического повреждения паренхимы.
Новорожденным с ВЖК 2-3 степени и/или с паренхиматозным кровоизлиянием рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга при необходимости коррекции тактики ведения пациента для уточнения объема и характера поражений головного мозга [97,109–114].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Проведение данного метода нейровизуализации зависит от возможностей конкретной МО. При МРТ определяется степень и распространенность кровоизлияния, характер повреждения паренхимы мозга, нарушение ликвороциркуляции, формирование постгеморрагической гидроцефалии. Магнитно-резонансная томография головного мозга предлагает более высокую чувствительность и специфичность диагностики, а также расширенную характеристику поражения.
Новорожденному ребенку с ВЖК рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный для диагностики неврологических нарушений [115–118].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования с отсутствием патологической неврологической симптоматики не обязательно и проводится на усмотрение лечащего врача.
Новорожденному ребенку с ВЖК при нарастании размеров боковых желудочков рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный/повторный для определения показаний нейрохирургического вмешательства [119–121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Недоношенному ребенку с ВЖК рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный/повторный для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных [122,123]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Первичный осмотр врачом-офтальмологом недоношенных детей, рожденных гестационным возрастом менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных более 27 недель – в возрасте 4 недель жизни1.
1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 октября 2012 г. № 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (с изменениями и дополнениями)
Специальных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний не существует. При диагностике ВЖК проводится терапия сопутствующей патологии и развившихся осложнений ВЖК.
3.1 Сопутствующая симптоматическая терапия
Новорожденному с ВЖК при выявлении судорожного синдрома рекомендуется назначение противосудорожной терапии [124–128].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: показанием к противосудорожной терапии являются клинические судороги или признаки судорожной активности, выявленные при проведении амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ). К препаратам противосудорожной терапии относятся: производные бензодиазепина (код АТХ N05CD), барбитураты и их производные (код АТХ N03AA), другие противоэпилептические препараты (код АТХ N03AX), производные жирных кислот.
Перечень препаратов, используемых для противосудорожной терапии, может быть изменен в соответствии с локальными протоколами и формулярами.
Новорожденному с ВЖК при сохраняющихся изменениях в коагулограмме после профилактики геморрагической болезни новорожденных, характерных для дефицита витамин К-зависимых факторов, рекомендуется назначение витамина К (код АТХ В02ВА) – фитоменадиона [129,130].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: фитоменадион (код АТХ В02ВА) назначается внутримышечно или внутривенно в дозе: доношенным новорожденным и недоношенным детям массой тела 2500 г и более – 1 мг (0,1 мл); недоношенным новорожденным массой тела менее 2500 г – 0,4 мг/кг (0,04 мл/кг).
При отсутствии фитоменадиона (код АТХ В02ВА) допустимо использовать менадиона натрия бисульфит** (код АТХ В02ВА) в дозе 1 мг/кг/сут (0,1 мл/кг/сут) внутримышечно, но не более 4 мг в сутки [131].
Новорожденному с ВЖК рекомендуется назначение других гемостатических средств системного действия (код АТХ B02BX) – этамзилата** [132]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: этамзилат** (код АТХ В02ВХ) применяют внутривенно 12,5 мг/кг (0,1мл/кг) каждые 6 часов в течение 4 дней [132].
Выполнение данной тезис-рекомендации для новорожденных детей ГВ 35 недель и более с диагностированным ВЖК 1 степени в стадии кистообразования не применимо.
Новорожденному с впервые выявленным ВЖК или прогрессией ВЖК в сочетании с коагулопатией рекомендуется коррекция факторов свертывания крови [133–137].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) и спектр анализируемых показателей зависит от возможностей лаборатории медицинской организации (МО). Определение коагулопатии у недоношенных и доношенных новорожденных при рождении в зависимости от гестационного возраста (ГВ) и постнатального возраста представлены в таблице 1 [134].
Таблица 1. Уровни протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни с коагулопатией [114] (модифицированная из Andrew M. et. al., 1988, Christensen RD. et.al.,2014)
Гестационный возраст (недели) |
ПВ (сек) верхний предел (95 центиль) |
АЧТВ (сек) верхний предел (95 центиль) |
Фибриноген (г/л) нижний предел (5 центиль) |
˂28 |
>21 |
>64 |
<0,71 |
28-34 |
>21 |
>57 |
<0,87 |
30-36 |
>16 |
>79 |
<1,5 |
≥37 |
>16 |
>55 |
<1,67 |
Постнатальный возраст у детей ГВ 30-36 недель |
ПВ (сек) |
АЧТВ (сек) |
Фибриноген (г/л) |
5 дней |
>15 |
>74 |
<1,6 |
30 дней |
>14 |
>62 |
<1,5 |
90 дней |
>15 |
>51 |
<1,5 |
Постнатальный возраст у детей ГВ ≥37недель |
ПВ (сек) |
АЧТВ (сек) |
Фибриноген (г/л) |
5 дней |
>15 |
>60 |
<1,62 |
30 дней |
>14 |
>55 |
<1,62 |
90 дней |
>14 |
>50 |
<1,5 |
Доза свежезамороженной плазмы (СЗП) составляет 10-20 мл/кг [138]. Длительность трансфузии не должна превышать 4 часов [139].
Криопреципитат может быть назначен, если сохраняется плазменная концентрация фибриногена <1,0 г/л, несмотря на проводимые трансфузии СЗП. Криопреципитат может быть назначен перед СЗП, либо в сочетании с СЗП, в случае очень низкой концентрации фибриногена плазмы (менее 0,5 г/л), или быстрого его снижения, или массивного кровотечения. Для новорожденных объем криопреципитата составляет 5-10 мл/кг массы тела [140].
Новорожденному с ВЖК при выявлении анемии, требующей коррекции, рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови [141].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови проводится в соответствии с клиническим рекомендациям Ранняя анемия недоношенных 2021г2
Новорожденному с ВЖК при выявлении тромбоцитопении, требующей коррекции, рекомендуется гемотрансфузия концентрата тромбоцитов [142–145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Показания для гемотрансфузии концентрата тромбоцитов представлены в таблице 2 [146].
Таблица 2. Показания для гемотрансфузии концентрата тромбоцитов у новорожденных, модифицировано (Sparger K. et. al. 2015, Girelli G. et. al. 2015, Curley A. et. Al., 2019) [147–149].
Количество тромбоцитов (х109/л) |
Необходимость в гемотрансфузии концентрата тромбоцитов |
<25 |
Всем новорожденным |
25-49 |
Детям массой тела менее 1000 г в первую неделю жизни Нестабильное состояние (сепсис, флюктуация АД) Сопутствующая коагулопатия Значительное кровотечение в предшествующие 72 часа (в т.ч. ВЖК 3 степени, паренхиматозное кровоизлияние) Перед хирургическим вмешательством Постоперационный период (72 ч) |
50-100 |
Активное кровотечение Внутричерепное кровоизлияние у детей с аллоиммунной тромбоцитопенией До или после нейрохирургического вмешательства |
2 РОН. Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных»., 2021.
3.2 Хирургическое лечение
Новорожденному с ВЖК при выявлении постгеморрагического расширения желудочков головного мозга рекомендуется нейрохирургическое вмешательство [150].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цель нейрохирургического вмешательства – нормализация ликвородинамики и эвакуация из ликворных пространств крови и продуктов ее распада. К основным методам, используемым для достижения этой цели, относятся: пункция желудочка головного мозга и удаление гематомы головного мозга; спинномозговая пункция; дренирование боковых желудочков головного мозга наружное или установка вентрикулярного дренажа наружного, вентрикуло-перитонеальное шунтирование; комплекс исследований для диагностики образования головного мозга [150]. Решение о необходимости и методе нейрохирургического вмешательства принимается врачом-нейрохирургом.
Критериями первичного приема (осмотра, консультации) врача-нейрохирурга являются признаки внутричерепной гипертензии, проявляющиеся при нейросонографии прогрессирующим увеличением размеров боковых желудочков более 97-го центиля для определенного гестационного возраста и/или опережающим ростом окружности головы (более 14 мм в неделю).
Таблица 3. Нормальные параметры вентрикулярной системы у доношенных новорожденных детей (Наумова Э.Х., 2003) [151].
|
Высота тела БЖ(1) |
Ширина лобного рога БЖ(2) |
Высота затылочного рога БЖ (1) |
Высота височного рога БЖ (1) |
Ширина 3 желудочка (2) |
Передне-задний размер 4 желудочка (3) |
Доношенные |
4,0±0,06 |
4,05±0,07 |
11,95±0,08 |
2,2±0,08 |
2,98±0,08 |
4,95±0,06 |
Таблица 4. Размеры переднего рога бокового желудочка у недоношенных детей (Whitelow A., 2007) [151].
ГВ (нед) |
26 |
28 |
30 |
32 |
34 |
36 |
Ширина переднего рога бокового желудочка 97 центиль (мм) |
0 |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
3 |
3.3 Иное лечение
Лечебно-охранительный режим подразумевает создание оптимальных условий выхаживания недоношенных новорожденных.
Важной составляющей в лечении недоношенных является достаточное поступление энтерального питания (материнское молоко, обогащенное фортификатором или сухая/жидкая специализированная молочная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей) или, в случаях интолерантности к энтеральному питанию, назначение парентерального питания [152].
Питание доношенных новорожденных подразумевает вскармливание материнским молоком или сухой адаптированной молочной смесью для вскармливания детей с рождения при отсутствии или недостаточной лактации, либо при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию со стороны матери.
Для достижения наибольшей эффективности в снижении частоты формирования инвалидизирующих состояний у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС (в т.ч., ВЖК) выделяют следующие общие принципы реабилитации/абилитации:
1) раннее начало реабилитации в отделении реанимации, включая недоношенных детей экстремально низкой массы тела при рождении;
2) индивидуальный подход с позиций целостного организма ребенка с учетом возраста, степени зрелости, тяжести течения основной патологии, совокупности сочетанных заболеваний, индивидуальных конституционально-генетических характеристик;
3) комплексное сочетание различных методик – медикаментозных, хирургических, физических, психолого-педагогических, иммунопрофилактических и нутрициологических;
4) преемственность между различными этапами реабилитации с соблюдением логичной последовательности применяемых методов и оценкой эффективности реабилитации при динамическом наблюдении за пациентом.3
Новорожденным с ВЖК, имеющим высокий риск формирования ДЦП, рекомендуется проведение комплекса физических методов реабилитации/абилитации в зависимости от ведущего патологического симптома в возрасте от 0 месяцев до 2х лет. Принцип комплексности мероприятий предполагает использования физических, психологических, медикаментозных и других методов. Общий массаж и гимнастика у детей раннего возраста, массаж при заболеваниях нервной системы у детей раннего возраста (массаж общий классический, трофический, точечный, сегментарный, лечение положением, корригирующая гимнастика) [153].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Эффективность комплексной реабилитации намного выше в случае ее более раннего начала (до 6 месяцев жизни). У пациентов, начавших лечение в первые 6 месяцев, значительно улучшается двигательная активность [154]. Основными методами комплексной физической реабилитации, направленные на снижение спастичности, двигательных нарушений: основные средства лечебной физкультуры, лечебная гимнастика, различные виды массажа, лечение положением (позиционирование), укладки (Бобат), услуги по медицинской реабилитации детей с неврологическими заболеваниями методами прикладной кинезотерапии (Войта-терапия, гидрокинезотерапия) [155–159].
3 Распоряжение Правительства РФ №1839-р от 31 августа 2016 г. «Об утверждении Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации на период до 2020 года»
При угрожающих преждевременных родах рекомендуется антенатальная профилактика РДС плода с целью снижения частоты ВЖК [160,161].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Родоразрешение при сроке беременности менее 32 недель рекомендуется путем операции кесарево сечения с целью снижения риска развития ВЖК [162–164].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
При родоразрешении рекомендуется проведение процедуры отсроченного пережатия пуповины 60-120 секунд и более с целью снижения частоты и тяжести ВЖК [165–168].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
При родоразрешении не рекомендуется проведение процедуры сцеживания пуповины при сроке беременности менее 32 недель [169].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется поддержание температуры тела новорожденному 36,5-37,5С0 с целью снижения частоты и тяжести ВЖК [170–174].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется поддержание новорожденному нормогликемии с целью снижения частоты и тяжести ВЖК [175–177].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется профилактическое назначение других гемостатических средств системного действия (код АТХ B02BX) – этамзилата** с целью снижения частоты и тяжести ВЖК детям гестационного возраста менее 35 недель [132]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: этамзилат**(код АТХ В02ВХ) применяют внутривенно 12,5 мг/кг (0,1 мл/кг) каждые 6 часов в течение 4 дней [132].
-
Глубоко недоношенным детям в первые 72 часа после рождения рекомендуется неонатальный нейропротективный комплексный уход с целью снижения частоты развития ВЖК [178–184]:
1) поддержание расположения головы по срединной линии, повышенное положение головного конца инкубатора для новорожденных стандартного на 15-30 градусов, избегание резкого и избыточного поднятия таза и нижних конечностей [178–183,185];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
2) минимизация контакта с пациентом – соблюдение охранительного режима [184];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
3) устранение световых и шумовых раздражителей [186];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
4) взятие крови из центральной вены или артерии на анализы с последующим промыванием катетера рекомендуется проводить медленно не более 1,5 мл за 30 сек [186];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
5) минимизировать уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких, при необходимости уход проводить системой аспирационной для трахеи (закрытой) [184,187];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
6) проведение немедикаментозного и/или медикаментозного обезболивания перед инвазивными процедурами [188–191].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется проведение новорожденному комплекса исследований при проведении искусственной вентиляции легких с целью снижения частоты развития ВЖК [192].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Комплекс исследований при проведении искусственной вентиляции легких включает: дыхательный объем, давление на вдохе, частоту дыхания, время вдоха и выдоха, уровень РСО2. Гипокапния (35 мм.рт.ст и менее) и гиперкапния (60 мм.рт.ст и более) – являются факторами риска развития ВЖК [193–195].
Рекомендуется поддержание уровня натрия в крови менее 145 ммоль/л с целью снижения частоты и тяжести ВЖК [196–198].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Глубоко недоношенным детям в первые 72 часа жизни рекомендуется поддержание АД среднего равному ГВ с целью снижения частоты и степени тяжести развития ВЖК [199–204].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Показатели артериального давления старше 72 часов жизни в зависимости от постконцептуального возраста представлены в Приложении А3.4 [204,205]. Выполнение фокусной эхокардиографии (Эхо-КГ) с оценкой основных патогенетических звеньев нарушений гемодинамики позволяет провести таргетное назначение вазоактивной терапии (инотропную и/или вазопрессорную, гормональную, изменение объема инфузии или назначение волюмэспандерной терапии). Проведение Эхо-КГ с оценкой постнагрузки, как важного патогенетического звена нарушений гемодинамики, приводит к снижению частоты тяжёлых инвалидизирующих кровоизлияний, тяжелых легочных кровотечений и летальности у наиболее незрелых недоношенных пациентов [185,206–208]. Дифференцированный подход к назначению инотропной и кардиотонической терапии посредством выполнения фокусной Эхо-КГ позволяет снизить избыточное назначение вазоактивной терапии, приводящее к риску развития тяжелых ВЖК [209,210]. Контроль за гемодинамической значимостью признаков открытого артериального протока у глубоко недоношенных новорожденных гестационным возрастом 26 недель гестации ассоциирован со снижением тяжелых ВЖК [211,212].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Для своевременной диагностики и выбора дальнейшей тактики ведения новорожденного с подозрением на ВЖК оказание медицинской помощи рекомендуется проводить в медицинском учреждении 3-А или 3-В уровня с обеспечением возможности проведения реанимационной и интенсивной терапии, консультированием специалистами (врач-невролог, врач-нейрохирург, врач-офтальмолог), обследования (НСГ, МРТ) и проведения терапии.
Показания к выписке пациента с ВЖК из медицинской организации:
- стабилизация пациента с возможностью самостоятельной поддержки витальных функций; отсутствие симптомов внутричерепной гипертензии и прогрессирующего гидроцефального синдрома (нейровизуализационные доказательства);
- отсутствие судорожного синдрома;
- отсутствие симптомов нарушения гемостаза.
После выписки из стационара дети подлежат амбулаторному наблюдению врача-невролога и других специалистов в зависимости от выявленной этиологии ВЖК [90].
Частота выполнения консультаций врача-невролога решается индивидуально, в зависимости от развившихся осложнений и неврологического дефицита.
Нейровизуализация (выбор метода исследования и кратность) определяется врачом-неврологом в каждом случае индивидуально.
Решение о необходимости повторной госпитализации принимается врачом в каждом случае индивидуально.
Подозрение на формирование окклюзионной гидроцефалии (нарастание симптомов внутричерепной гипертензии, нейросонографические признаки прогрессирования гидроцефалии), симптомы церебральной недостаточности (возбуждение/угнетение, судороги, нарушение сосания/глотания) являются показанием для повторной госпитализации ребенка с перенесенным ВЖК.
Вопросы, касающиеся реабилитации неврологического дефицита, решаются врачом-неврологом в индивидуальном порядке.
Прогноз заболевания зависит от степени тяжести ВЖК, этиологических факторов, наличия осложнений. При небольшом объеме ВЖК, отсутствии перинатальной асфиксии, прогноз благоприятный [42,90]. У новорожденных с кровоизлияниями III и IV степени вероятность развития задержки психомоторного развития и детского церебрального паралича составляет более 75 %. Так, в группе детей с ВЖК 3-4-й степени (согласно классификации Papile L.) в 27% случаев был выявлен монопарез, в 67% – гемипарез, в 35% – парапарез, в 50% – тетрапарез, в 39% – гипотоническая форма церебрального паралича. Только у 14% детей не было верифицировано каких-либо значительных моторных нарушений [213–215].
Задержка психомоторного развития, судороги, перивентрикулярная лейкомаляция, повышение внутричерепного давления, гидроцефалия и церебральный паралич обнаруживают у 35-40% детей с ВЖК [216,217]. Сочетание перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияний с поражениями подкорковых ядер и коры мозга приводит к наиболее тяжелым последствиям, сочетание поражения данных областей и ствола, перивентрикулярной области приводит к более тяжелому сенсомоторному дефициту [218].
