Функциональная диспепсия (МКБ-10 К30; Rome IV H2a) – комплекс симптомов, относящихся к гастродуоденальной области (боль в эпигастральной и/или в околопупочной области, чувство переполнения после еды, тошнота, раннее насыщение), при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления [1].
В последних Римских критериях IV пересмотра (2016 г.) к каждому из указанных симптомов было добавлено определение «причиняющий беспокойство» (bothersome) [2].
Только частота, периодичность и продолжительность симптомов позволяют диагностировать ФРОП, в частности ФД [1, 3].
Современные представления о природе функциональных расстройств ЖКТ в целом можно представить в виде т.н. «биопсихосоциальной модели», которая объединяет патофизиологические механизмы и психосоциальные факторы.
В развитии ФД, как и других форм ФРОП, проявляющихся абдоминальной болью, играют роль факторы, нарушающие моторику и регуляцию в системе оси «головной мозг–ЖКТ», вызывающие висцеральную гиперчувствительность, нарушение мукозального гомеостаза, а также генетическая предрасположенность [1, 4, 5, 6, 7, 8].
Этиологическими факторами ФД являются социальная дезадаптация, психологическое напряжение, стресс, утомление, нарушение режима сна, учебы и отдыха [6, 8].
К факторам, нарушающим мукозальный гомеостаз, относятся прием медикаментов (медикаментов, обладающих противовоспалительным или антибактериальным действием), пищевая аллергия, инфекция H.pylori [2, 8, 9].
Около 20% случаев ФД развиваются в исходе острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций [8, 10].
В генезе симптомов ФД принимают участие нарушения моторики гастродуоденальной зоны: гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, нарушение желудочной аккомодации, замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Воспаление минимальной степени активности слизистой оболочки желудка и(или) ДПК возможно при ФД и не противоречит этому диагнозу. Вследствие комплекса механизмов формируется висцеральная гиперчувствительность стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, которая приводит к возникновению и персистированию симптомов под влиянием любых стимулов [6, 7].
ФД может выступать как гастроэнтерологическая «маска» синдрома вегетативных дисфункций отдельно или в сочетании с проявлениями со стороны других отделов пищеварительной системы или других систем организма.
Один из возможных механизмов ФД – нарушение секреции гуморального регулятора органов пищеварения грелина - пептида, синтезируемого энтероэндокринными клетками, который активирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочную секрецию, а также вызывает чувство голода, стимулируя аппетит через прямое воздействие на центральную нервную систему [11]. Кроме этого, в развитии моторных нарушений при ФД может иметь значение изменение уровня гастрина и холецистокинина.
Инфекция H.pylori может играть определенную роль в развитии симптомов диспепсии, способствуя изменению желудочной секреции и усилению висцеральной гиперчувствительности. Однако нет доказательств, что H.pylori вызывает это расстройство. [1, 12].
Алиментарные погрешности, по мнению большинства исследователей, играют небольшую роль в развитии ФД. Однако установлено, что многие больные с ФД отказываются от употребления определенных пищевых продуктов из-за возможного увеличения выраженности диспепсических расстройств. К продуктам, которые такие пациенты переносят хуже всего, относятся красный острый перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки [6, 10].
Данные о распространенности ФД в разных странах сильно варьируют, что связано с различными диагностическими критериями, разной интерпретацией жалоб. Среди европейцев ФД встречается у 20%, в США у 29%, а в Корее у 11% [3, 9].
По данным эпидемиологических исследований в РФ различными формами ФРОП страдают до 30–40% детей, у 11,8-46% из них отмечается ФД [10, 13].
K30 – Функциональная диспепсия
С целью большей объективизации диагноза целесообразно определение варианта ФД по преобладающей симптоматике. Выделяют 2 основных варианта ФД [1]:
Постпрандиальный дистресс-синдром (cиндром постпрандиального дискомфорта), который включает в себя чувство переполнения после еды или раннее насыщение, которое опережает обычное время окончания приёма пищи. В качестве дополнительных рассматриваются такие симптомы как вздутие в верхних отделах живота, послеобеденная тошнота или чрезмерная отрыжка.
Синдром эпигастральной боли, который включает в себя боль (достаточно сильную, чтобы препятствовать занятию повседневными делами). Боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, не распространяясь в другие отделы (за грудину, в боковые или нижние отделы живота), не уменьшаются после дефекации или отхождения газов.
Отдельно выделяют смешанный вариант ФД.
Клиническая картина включает в себя наличие болевого синдрома в эпигастральной и/или в околопупочной области в сочетании в 1 или более симптомов:
- чувство переполнения после еды,
- тошнота,
- раннее насыщение.
Важным аспектом является частота появления данных жалоб – не реже 1 раз в неделю, не менее 2 месяцев подряд, при этом клинические признаки проявляются достаточно интенсивно и причиняют беспокойство ребенку [14, 15].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с органическими заболеваниями, протекающими с синдромом диспепсии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НПВП -ассоциированная гастропатия/дуоденопатия, рак желудка), а также с другими функциональными расстройствами органов пищеварения, сопровождающимися абдоминальными болями (функциональная абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника, билиарная дисфункция). Патогномоничным для ФД признаком является ассоциация боли и дискомфорта в эпигастрии с приемом пищи. В отдельных клинических случаях может потребоваться исключить пищевую аллергию, в том числе не-IgE-опосредованную, эозинофильный эзофагит [16, 17].
У детей дошкольного и младшего школьного возраста в связи с неспецифичностью болевого синдрома в круг дифференциально-диагностического поиска так же входят болезни мочевой системы, печени, поджелудочной железы.
Критерии установления диагноза/состояния:
ФД – диагноз клинико-анамнестический. Указанные выше клинические признаки должны проявляться с достаточной интенсивностью, чтобы повлиять на повседневную деятельность пациента, то есть, «причинять беспокойство» [1, 3].
После полного обследования должно быть уточнено, что симптомы не могут объясняться другими патологическими состояниями [1].
Возможные жалобы у пациентов с ФД и их интерпретация представлены в подразделе 1.6.
Рекомендовано у всех пациентов с клиническими признаками ФД обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов «тревоги»: наличие хотя бы одного из следующих симптомов «тревоги» у детей, требует более углубленного диагностического поиска:
Семейный анамнез по ВЗК, целиакии или язвенной болезни;
Дисфагия, одинофагия;
Рецидивирующая рвота;
Признаки гастроинтестинального кровотечения;
Артрит;
Необъяснимая потеря веса;
Замедление линейного роста;
Задержка пубертатного периода;
Необъяснимая лихорадка [1];
Наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) [6, 69].
Наличие «симптомов тревоги» может указывать на органические заболевания (Приложение А3.1).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: к симптомам «тревоги» так же следует отнести неэффективность стандартной терапии «функционального расстройства» в течение 2 недель.
Рекомендовано детям с клиническими признаками ФД провести физикальное обследование: оценку физического развития ребенка, поверхностную и глубокую пальпацию живота (пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), при которой можно выявить болезненность в эпигастральной области и/или в околопупочной области, оценку симптомов раздражения брюшины, что важно при выраженном абдоминальном болевом синдроме; перкуссию печени (перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) для исключения сопутствующей гепатомегалии; аускультацию (аускультация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) для оценки перистальтики пищеварительного тракта; состояние кожных покровов для выявления наличия кожных признаков аллергии [13, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при физикальном обследовании патогномоничных данных для ФД нет [31]. Проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра первичного и повторного/приема (осмотра, консультации) врача-педиатра участкового первичного и повторного/ приема (осмотра, консультации) врача общей практики (семейного врача) первичного и повторного и/или приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога первичного и повторного.
Патогномоничных для функциональной диспепсии лабораторных маркеров нет. Лабораторные исследования детям проводятся для исключения/подтверждения органической патологии, а также с целью онкопревенции у детей старшей подростковой группы.
Пациентам с признаками, характерными для ФД рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого (с исследованием уровня общего гемоглобина в крови, оценкой гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, определением цветового показателя, исследованием уровня тромбоцитов в крови, исследованием уровня лейкоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула)), с целью подтверждения/исключения симптомов «тревоги» - анемии из-за кровотечения при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной области и воспалительных изменений [15, 18, 19, 20, 21, 69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: лейкоцитоз может свидетельствовать об инфекционной этиологии заболевания, микроцитарная анемия свидетельствует о скрытых кровопотерях или нарушении всасывания железа, макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 при аутоиммунном поражении желудка [15, 18, 19, 20, 21]. Исследование проводится при первичной постановке диагноза и при наличии клинических симптомов «тревоги».
При выявлении анемии диагностика и лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Пациентам с признаками ФД рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с целью дифференциальной диагностики с болезнями мочевой системы [22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: абдоминальный болевой синдром у детей может свидетельствовать о патологии почек или мочевыводящих путей. При изменениях в анализе мочи требуется дополнительное нефрологическое обследование.
Пациентам с ФД, у которых выявлена анемия/дефицит железа рекомендовано селективное проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения и выбора эндоскопического обследования в случае положительного результата [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при оценке результатов исследования кала на скрытую кровь необходимо учитывать, что положительная реакция может встречаться при многих других заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов (висмута трикалия дицитрата**, препаратов железа, аскорбиновой кислоты**), несоблюдении диетических рекомендаций перед сдачей анализа (употреблении в пищу мяса, прорезывание зубов т.п.).
Исследование, как правило, может быть использовано при невозможности проведения ЭГДС и/или поиска источников скрытого кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.
Предпочтение должно отдаваться исследованию кала на скрытую кровь иммунохимическим методом для исключения ложноположительных результатов.
Пациентам с признаками ФД, у которых отмечается сохранение симптомов, несмотря на проводимую терапию, рекомендовано обследование «второй линии», включающее анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови) [24, 31, 70, 71, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: повышение СРБ и ферритина свидетельствует о наличии органических заболеваний и требует дополнительного обследования. Снижение сывороточного железа и ферритина свидетельствует о наличии анемии, дополнительная диагностика и лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Пациентам с признаками ФД, у которых отмечается сохранение симптомов, несмотря на проводимую терапию, рекомендовано обследование «второй линии», включающее анализ кала на цисты лямблий микроскопически (Микроскопическое исследование кала на простейшие/Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения) или методом ПЦР (Определение антигенов лямблий (Giardia lamblia) в образцах фекалий/Молекулярно-биологическое исследование фекалий на лямблии (Giardia lamblia)/Определение ДНК лямблий (Giardia lamblia) в фекалиях методом ПЦР) [25, 26, 27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: положительный результат будет указывать на необходимость проведения противопаразитарной терапии.
Пациентам с признаками ФД, у которых отмечается сохранение симптомов, несмотря на проводимую терапию, рекомендовано селективное проведение определение содержания антител к тканевой трансглутаминазе в крови (класса IgA) при необходимости проведения дифференциальной диагностики с целиакией и исследование уровня кальпротектина в кале, как показателя активности воспаления в кишечнике с целью исключения воспалительного заболевания кишечника [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам с признаками ФД рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) [22, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Пациентам (девочкам-подросткам) с признаками ФД, при сохранении симптомов, несмотря на проводимое лечение, рекомендовано обследование «второй линии», включающее УЗИ органов малого таза с целью дифференциальной диагностики [69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: УЗИ органов малого таза позволяет уточнить состояние яичников и мочевого пузыря.
Пациентам с ФД при наличии симптомов «тревоги» рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)) с целью дифференциальной диагностики [31, 32, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: дополнительными критериями для проведения ЭГДС кроме симптомов «тревоги» могут быть:
отягощенный семейный анамнез по ЯБ;
клинические (ночные боли, голодные боли, редкая сильная боль, сильной боли, изжога и отрыжка кислым);
наличие железодефицитного состояния.
При использовании этих критериев, показания для ЭГДС имеются у 43% детей с симптомокомплексом диспепсии [33].
При проведении ЭГДС пациентам с подозрением на заболевание желудка и ДПК рекомендуется выполнение биопсии слизистой оболочки желудка, ДПК (Биопсия желудка с помощью эндоскопии, Биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии) (из тела и антрального отдела желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной кишки) с последующим исследованием биопсийного материала (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала желудка, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки с применением иммуногистохимических методов), микроскопическое исследование материала желудка на H.pylori, выявление воспалительных изменений, атрофии, метаплазии с целью дифференциальной диагностики [34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: патолого-анатомическое (гистологическое) исследование незаменимо для оценки воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, степени его активности (активный, неактивный), а также в выявлении, собственно, H. pylori [35].
Для исключения наличия эозинофильного эзофагита может потребоваться Биопсия пищевода с помощью эндоскопии, Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пищевода [42, 43].
В отличие от взрослых, единого регламента относительно количества биопсий у детей нет, выполняется прицельная биопсия из поражённых участков слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Следует брать биопсию при любой диагностической эндоскопии у детей даже из неизмененных участков [31, 32]. Для диагностики особых форм гастрита (aутоиммунный атрофический, атрофически-гиперпластический, гипертрофический, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный) результаты патологоанатомического (гистологического) исследования являются решающими.
Отдельного внимания заслуживает вопрос диагностики инфекции H. pylori в детском возрасте, поскольку, в отличие от взрослой популяции, для детей не применяется стратегия «выявляй и лечи», когда всем пациентам независимо от наличия или отсутствия жалоб, при обнаружении H. pylori назначается эрадикационная терапия. В детской практике важен более дифференцированный подход, особенно в случае выявления микроорганизма у пациента без симптомов диспепсии, когда вопрос о лечении может быть рассмотрен после тщательного обсуждения с пациентом/родителями [1, 31, 69, 72].
Пациентам с признаками ФД селективно рекомендовано обследование на наличие инфекции H. pylori (13С - уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori и/или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) с целью определения необходимости проведения эрадикационной терапии [10, 14, 41, 72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: обследование на НР детей с признаками ФД показано в тех случаях, когда подозревается HP-инфекция (наследственная отягощенность по язвенной болезни, раку желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) [31, 32, 73].
Пациентам с ФД, при сохранении жалоб, несмотря на проведенную терапию при синдроме эпигастральной боли рекомендовано селективное проведение диагностики инфекции H. pylori (13С - уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori и/или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) ) [10, 44, 72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: отмечена повышенная частота обнаружения антигена H. pylori в кале у пациентов с ФД [45, 74]. При этом диагностическое исследование на H. pylori у детей оправдано только в тех случаях, когда ожидаемая польза перевешивает затраты и риски, связанные с тестированием и последующим лечением [31, 73].
В случае подозрения на гастрит/дуоденит/язву желудка/двенадцатиперстной кишки – исследования проводятся согласно соответствующим рекомендациям.
Пациентам с признаками ФД, при сохранении жалоб, несмотря не проведенную терапию при синдроме эпигастральной боли, селективно рекомендовано проведение аллергообследования (Накожные исследования реакции на аллергены, Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) с целью дифференциальной диагностики пищевой аллергии, эозинофильного эзофагита [16, 17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической природы проявлений, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами) (Накожные исследования реакции на аллергены), определения уровня специфических IgE в сыворотке крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), проведения диагностической элиминации и пробного введения подозреваемого продукта [46, 47].
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Диетотерапия
Пациентам с ФД рекомендуется нормализация режима дня и характера питания с лечебной целью [48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: питание должно быть полноценным, но нужно исключать кофеин-содержащие, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин - не менее чем за 3 часа до сна. Более частое употребление меньших объемов пищи может оказывать положительный эффект на проявления ФД [49]. К основным продуктам, чрезмерное употребление которых может усиливать проявления ФД относят фаст-фуд, ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) (фрукты, безалкогольные напитки) [45, 50].
Повышенное потребление углеводов может вызывать симптомы, подобные постпрандиальному дистресс-синдрому, ввиду его возможного влияния на аккомодацию дна желудка. Кроме того, пища с высоким гликемическим индексом физиологически определяет увеличение высвобождения глюкагоноподобного пептида 1 и холецистокинина, что, в свою очередь, может задерживать опорожнение желудка и вызывать длительное чувство сытости.
3.1.2. Медикаментозное лечение
Пациентам с ФД рекомендовано назначение препаратов для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта или дротаверина**) с целью оказания влияния на моторику желудочно-кишечного тракта [51, 52, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при ощущениях тяжести в эпигастриальной области и чувстве раннего насыщения возможно применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (домперидон) детям старше 12 лет 10 мг 3 раза в сутки, в т.ч. и перед сном в случае необходимости, тримебутин детям старше 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте 5–12 лет: по 50 мг 3 раза в сутки, детям в возрасте 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки) [53, 54, 55, 56, 69].
При симптоматическом лечении болей в животе спастического характера в животе чаще всего назначаются следующее симптоматическое лечение: дротаверин** (таблетки 40 мг детям с возраста 6 лет: от 6 до 12 лет: по 40 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза – 80 мг (2 таблетки по 40 мг), старше 12 лет: по 40 мг на один прием 1–4 раза в день или по 80 мг на один прием 1–2 раза в день. Максимальная суточная доза –– 160 мг (4 таблетки по 40 мг)) и др.
Пациентам с ФД с синдромом эпигастральной боли рекомендовано назначение кислотонейтрализующей терапии (Антациды) [1, 2, 53, 54, 55, 56, 80].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: назначение антацидов пациентам с ФД проводится на короткий период с целью снижения периферической гиперчувствительности за счет кислотонейтрализующих и мукоцитопротективных свойств. Препараты назначаются в соответствии с официальной инструкцией. Например, препарат группы «Антациды» - алгелдрат + магния гидроксид детям от 10 до 15 лет – по 5 мл 3-4 раза в день или 10 мл 1-2 раза или по 1 пакетику 1-2 раза в день, с 15 лет перорально по 15 мл, через 1-2 ч после приема пищи и перед сном или по мере необходимости (не более 6 столовых ложек в сутки).
Однако, эффективность монотерапии антацидами у взрослых не доказана, в ряде исследований она не отличается от эффекта плацебо [75, 76], у детей доказательная база невелика [77].
Пациентам с ФД с синдромом эпигастральной боли при сочетании с ГЭРБ рекомендовано селективное назначение ингибиторы протонного насоса (ИПН) [57, 58, 72].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: положительный эффект от применения ИПН в лечении ФД, в основном, при синдроме эпигастральной боли, имеет высокий уровень доказательности. Назначаются в соответствии с клиническими рекомендациями по ГЭРБ [72].
Пациентам с ФД при торпидности к терапии рекомендован осмотр (консультация) врача-детского психиатра первичный/врача-психиатра первичный с решением вопроса о необходимости назначения препаратов групп «Снотворные и седативные средства или «Антидепрессанты», как вариант этиологического лечения ФД: купирования психологического напряжения, стресса, утомления, нарушений сна, учебы [1, 59, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: применяются по назначению врача-психиатра [57, 60].
В качестве седативных более безопасны средства растительного происхождения (на основе валерианы (Валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт) и пустырника (Пустырника травы настойка, Пустырника травы экстракт, Пустырника трава) [61]. Данные препараты назначаются в соответствии с инструкцией детям, начиная с 12 – летнего возраста.
3.1.3. Эрадикация H. pylori
Пациентам с ФД с синдромом эпиагастральной боли при торпидности к основной терапии и при положительном результате на H. pylori может быть рекомендована эрадикационная терапия [31, 61, 69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: обоснованность эрадикационной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна, в то же время у части пациентов она способствует стойкому устранению симптомов [2, 21].
Эрадикационная терапия проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки» [79].
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется.
3.3 Иное лечение
Рекомендовано успокоить семью при отсутствии признаков серьезной патологии у ребенка с ФД и рекомендовать родителям избегать усиления симптоматики за счет «вторичных выгод», таких как пропуски занятий в школе или отстранение от обычных занятий из-за боли, и по возможности возвращаться к обычному распорядку дня [62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в случае появления симптомов «тревоги» следует оказать поддержку и провести повторную оценку состояния (см. раздел диагностика).
Рекомендовано при подозрении на наличие психологических факторов, усугубляющих симптомы ФД, проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичного/Приема (тестирования, консультации) медицинского психолога повторного и/или Приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного/Приема (осмотра, консультации) врача-невролога повторного, пациенту с ФД с целью выявления, коррекции и проведения лечебных мероприятий [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: факторы, усугубляющие симптомы ФД: буллинг; хронический стресс или тревога; сексуальное, эмоциональное или физическое насилие; насилие в семье и т.п.
Не рекомендовано рутинное применение у пациентов с ФД с абдоминальной болью противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков или синбиотиков) ввиду недостаточности доказательной базы [63].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: результаты некоторых мета-анализов показывают, что противодиарейные микроорганизмы (пробиотики и синбиотики) могут быть более эффективными, чем плацебо, в достижении успеха лечения при ФД, но доказательства имеют низкую достоверность и демонстрируют незначительную или отсутствующую разницу между противодиарейными микроорганизмами (пробиотиками или синбиотиками) и плацебо в полном купировании боли.
Рекомендовано детям с ФД селективное назначение физических методов лечения: питье гидрокарбонатно-хлоридных натрий-кальциевых вод малой и средней минерализации (лечение минеральными водами заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки/ прием минеральной воды); интерференцтерапия (Воздействие интерференционными токами), электросон, гальванизация воротниковой области по Щербаку (гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы), амплипульстерапия (воздействие синусоидальными модулированными токами) в качестве дополнения к медикаментозной терапии с целью нормализации моторики желудочно-кишечного тракта [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: доказательств высокого качества об эффективности перечисленных методов недостаточно.
Пациентам с ФД с целью реабилитации рекомендовано селективное назначение санаторно-курортного лечения после купирования обострения заболевания, проведения эрадикационной терапии в случае инфицирования НР, как правило, через 3-6 месяцев после начала лечения [64, 65, 66].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в настоящее время убедительных доказательств того, что санаторно-курортное лечение, а также лечебная физкультура, улучшает прогноз или влияет на исходы ФД нет. Для окончательного вывода о необходимости данного лечения необходимо проведение качественных широкомасштабных исследований. Следует рассмотреть проведение лечебной физкультуры (лечебная физкультура при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), медицинского массажа с целью улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии противопоказаний, а также психотерапевтического и физиотерапевтического лечения.
Профилактика:
правильное питание в соответствии с возрастом ребенка (режим, ритм, сбалансированность);
отказ от вредных привычек;
нормализация режима сна и отдыха;
регулярная физическая активность [1, 4, 5, 6, 7, 8, 45].
Вакцинация
ФД не является противопоказанием к проведению вакцинации с использованием вакцин любого типа [Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок», Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ «МУ 3.3.1.1095-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания»].
Диспансерное наблюдение
Пациентам с ФД диспансерное наблюдение рекомендовано к проведению совместно врачом-педиатром участковым /врачом общей практики (семейным врачом) и/или врачом-гастроэнтерологом в условиях поликлиники (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) и/или прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный и повторный и/или Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога), учитывая распределение по группам (I-IV) в зависимости от состояния обострения и ремиссии заболевания с целью проведения противорецидивных и реабилитационных мероприятий, различающихся в группах учета [45, 67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3 года наблюдения можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета.
Большинство пациентов с ФД подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях.
В зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Диагностику и ведение пациентов с ФД осуществляет врач-гастроэнтеролог и/или врач-педиатр/врач-педиатр участковый/врач общей практики (семейный врач).
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
выраженный абдоминальный болевой синдром (8-10 баллов по десятибалльной шкале);
необходимость проведения эрадикационной терапии под врачебным контролем при высоком риске развития аллергических реакций или антибиотико-ассоциированной диареи;
необходимость выполнения эндоскопического исследования с множественной биопсией под наркозом;
наличие симптомов «тревоги» для проведения дифференциального диагностического поиска;
социальные показания (невозможность проведения обследования /лечения в амбулаторных условиях).
Организация диетического лечебного питания пациентов с ФД при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Приложение 3).
В настоящее время нет четких данных о факторах, влияющих на прогноз или результат лечения при ФД у детей. Отмечено существенное экономическое бремя ФД для здравоохранения. Симптомы ФД у большинства детей сохраняются, несмотря на лечение несколькими препаратами [68].
