Хроническая ишемия нижних конечностей с клиникой перемежающейся хромоты (ПХ)

Код: 958 • Редакция: 1

1.1 Определение заболевания или состояния

Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) – длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости артерий, прогрессирующее от симптомов дискомфорта и боли при физической нагрузке в ягодице, бедре или голени до трофических дефектов тканей конечности.

Одним из первых и диагностически значимых симптомов ХИНК является перемежающаяся хромота.

Перемежающаяся хромота (ПХ) – это длительно существующее клиническое состояние, характеризующееся нарушением проходимости магистральных артерий нижних конечностей и возникновением мышечных болей или дискомфорта при ходьбе, которые проходят либо уменьшаются при кратковременном отдыхе.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Спектр возможных причин развития ПХ включает в себя заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению проходимости артерий нижних конечностей: атеросклероз, тромбоэмболию, тромбоз, артериит, а также рестеноз и тромботические осложнения реконструкций, выполняемых на артериях конечности по поводу артериальной недостаточности.

По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для ЗПА, было установлено, что пожилой возраст, курение, диабет, гипертензия и гиперхолестеринемия являются основными факторами риска, связанными с развитием атеросклероза периферических артерий. Повышенные показатели маркеров воспаления, включая высокочувствительный С-реактивный белок, интерлейкин-6, фибриноген, ICAM-1, ассиметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин C являются новыми факторами риска, клиническое значение которых для прогнозирования развития атеросклероза периферических артерий еще не установлено [1].

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. С возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК, резко повышаются. По данным Фрамингемского исследования, в рамках которого проводился анализ факторов риска для заболеваний периферических артерий (ЗПА), было установлено, что пожилой возраст является одним из основных факторов риска, связанных с развитием атеросклероза периферических артерий.

Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз.

Сахарный диабет (СД) повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 10–40% пациентов с патологией периферических артерий, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%. Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии[2, 3]. По данным Фрамингемского исследования, СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и в 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [4].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже – без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается не до конца выясненной.

Артериальная гипертензия коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях артериальная гипертензия (АГ) повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Основной причиной развития перемежающейся хромоты является облитерирующий атеросклероз. По данным крупного популяционного проспективного исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), доля людей со снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,9 составляла 4,64% в общей популяции, возрастая с 1,43% в возрастной группе 40-49 лет до 16,62% в возрастной группе ≥72 года. Основными факторами риска, помимо возраста, были курение (ОР 4,1; 95% ДИ: 3,1-5,4), хроническая болезнь почек (ОР 2,0; 95% ДИ: 1,4-2,7), сахарный диабет (ОР 1,5; 95% ДИ: 1,0-2,3), гипертоническая болезнь (ОР 1,5; 95% ДИ: 0,9-2,2), гиперхолестеринемия (ОР 1,3; 95% ДИ: 1,0-1,8). При наличии двух факторов риска вероятность выявления ЛПИ<0,9 возрастала в 3,6 раза, при трех и более факторах риска – в 8,9 раза [5].

Как и при любом облитерирующем заболевании артериального русла, само наличие нарушений проходимости артерий не обязательно приводит к клиническим симптомам артериальной недостаточности. По данным проспективного исследования хронических заболеваний у пожилых людей (Роттердамское исследование), у пациентов с доказанным снижением ЛПИ частота симптомов ПХ составила всего 6,3%. В свою очередь, среди пациентов с симптомами ПХ лишь у 68,9% обнаружено снижение ЛПИ <0,90 [6].

Помимо основной причины – облитерирующего атеросклероза, к развитию ПХ могут привести тромбоз артерий конечности, аортоартериит, кистозная дегенерация адвентиции, синдром сдавления подколенной артерии и ряд других редких заболеваний [7, 8, 9, 11].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

Синдром ПХ имеет в своей основе широкий спектр заболеваний и медицинских состояний, перечисленных в п.3. раздела V настоящих клинических рекомендаций. Ниже перечислены возможные варианты кодирования этих нозологических форм согласно Международной классификации болезней (версия 10):

I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей

I72.4 – Аневризма артерии нижних конечностей

I77.1 – Сужение артерий

I77.3 – Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий

I77.6 – Артериит неуточненный

E10.5 – Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения

I73.1 – Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бюргера]

I73.9 – Болезнь периферических сосудов неуточненная (ПХ)

1.5 Классификация заболевания или состояния

Понятие ПХ соответствует 2 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификациям Покровского-Фонтейна (1 степени по классификации Rutherford) и включает в себя пациентов с ощущением дискомфорта или болей в какой-либо группе мышц нижних конечностей, которые всегда возникают при физической нагрузке и исчезают в состоянии покоя. Чаще всего эти неприятные ощущения локализованы в области икроножных мышц, однако могут возникать и в других отделах конечности (табл. 1). Жалобы обычно имеют стабильный характер в течение многих лет и лишь в отдельных случаях заболевание прогрессируют до КИНК [12]. По данным крупных проспективных исследований, частота малых и высоких ампутаций у пациентов с ПХ в течение 10 лет составляет менее 10% [13, 14]. В то же время у значительной части пациентов могут развиться симптомы критической ишемии конечности (до 30%), 18% из них требуется реваскуляризация конечности [14].

По степени тяжести симптомов перемежающейся хромоты выделяют:

1. Легкую ПХ (клинически незначимую, не влияющую на качество жизни), которая соответствует 2А степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (1 категории) по классификации Rutherford.

2. Клинически значимую (умеренную или выраженную) ПХ, которая соответствует 2Б степени по классификации Фонтейна-Покровского и 1 степени (2-3 категории) по классификации Rutherford.

Следует учитывать, что у пациентов с сахарным диабетом применение классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как не отражает степени тяжести хронической артериальной недостаточности на фоне диабетической ангиопатии, при которой трофические нарушения могут развиваться на любой стадии заболевания [10].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Типичными клиническими проявлениями перемежающейся хромоты являются дискомфорт и/или боли в различных сегментах нижней конечности, возникающие при физической нагрузке и достаточно быстро проходящие в состоянии покоя. Необходимо отметить, что существует несколько заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, способных вызывать весьма схожие клинические проявления. В таблице 1 (заимствована из Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей) приведены заболевания и синдромы, составляющие дифференциальный диагноз ПХ [15].

Таблица 1. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ) (на основании материалов Трансатлантического консенсуса по лечению атеросклероза артерий нижних конечностей)

2. Диагностика

Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных:

Наличие в анамнезе эпизодов перемежающейся хромоты - болезненных ощущений в нижней конечности при физической нагрузке, которые проходят после непродолжительного отдыха. Боль может быть одно- или двухсторонней, локализация зависит от уровня поражения артерий.

Физикальное обследование: ослабление артериальной пульсации на разных уровнях, исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ.

Инструментальное обследование: наличие стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется проводить подробный опрос пациента для уточнения жалоб, анамнеза, наличия факторов риска у всех пациентов с ПХ [15, 16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: при выяснении жалоб необходимо обратить внимание на характерные симптомы ПХ и провести дифференциальную диагностику данной патологии с другими клиническими синдромами (см. раздел 3.6.). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичных для ПХ факторов риска и сопутствующих заболеваний (см. раздел 3.3), выполнявшиеся ранее артериальные реконструкции, сопутствующую медикаментозную терапию, в особенности антиагрегантами и антикоагулянтами (АТХ B01A Антитромботические средства). В остальных аспектах опрос пациента с ПХ проводится по общим принципам клинической медицины.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется прием (НМУ - (осмотр, консультация) врача - сердечно-сосудистого хирурга первичный) врача-сердечно-сосудистого хирурга для сбора жалоб и анамнеза, выполнения общего осмотра и физикального обследования пациента с ПХ в соответствии с принципами клинической медицины для оценки системности поражения сосудистого русла [15, 16].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: сбор жалоб, осмотр и обследование пациента с сосудистой патологией проводится в соответствии с общими принципами клинической медицины. При исследовании сердечно-сосудистой системы полезно уделить внимание признакам нарушения проходимости артерий верхних конечностей (снижение пульсации плечевых и лучевых артерий, наличие систолического шума в проекции подключичных артерий, разница артериального давления на верхних конечностях) в виду их возможного использования для эндоваскулярного доступа.

• Рекомендуется оценивать местный статус конечности, включая ее осмотр и пальпацию для выявления объективных признаков нарушения артериального кровообращения в конечности [17, 18, 19, 20, 21, 22].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: наибольшей чувствительностью и специфичностью в этом отношении обладает оценка артериальной пульсации на разных уровнях, меньшую диагностическую ценность имеет аускультация бедренных артерий. Важными, хотя и менее значимыми дополнительными признаками могут быть исчезновение волосяного покрова в дистальных отделах конечностей, атрофия мышц, замедленный капиллярный ответ (более 2 с, по другим данным более 5 с), побледнение подошвенной поверхности стопы после придания конечности возвышенного положения (симптом плантарной ишемии).

2.3 Лабораторные исследования

В литературе не удается найти качественных исследований и детальных рекомендаций, посвященных лабораторной диагностике при ПХ. В связи с этим выбор исследуемых лабораторных показателей на протяжении всего периода лечения должен быть основан на общих принципах клинической медицины и осуществляется членами сосудистой команды индивидуально для каждого пациента.

• Рекомендованы общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровней креатинина, мочевины в крови, определение активности АЛТ, АСТ, исследование уровней натрия, калия, общего билирубина, глюкозы в крови, С-реактивного белка в сыворотке крови) при первичном обращении, а также при динамическом наблюдении в целях оценки сердечно-сосудистого риска и состояния пациента [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический рутинно выполняются при первичном обращении, а также 2 раз в год на контрольных визитах при динамическом наблюдении.

2.4 Инструментальные исследования

Основными задачами инструментальной диагностики при ПХ являются подтверждение стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий конечности, определение его характера и локализации с целью планирования возможного реконструктивного вмешательства, интраоперационный и послеоперационный контроль реваскуляризации. Второстепенной задачей является выявление клинически значимой сопутствующей патологии внутренних органов, влияющей на уровень периоперационного риска.

Наиболее распространенными и изученными методами сосудистой визуализации при ПХ являются ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (НМУ – A04.12.001.001) (ДГ), компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (НМУ – A06.12.053) (КТАГ), прямая контрастная ангиография (НМУ – A06.12.039 Ангиография артерий нижней конечности прямая) (АГ) и магнитно-резонансная ангиография (НМУ – A05.12.007) (МРАГ). Все они обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (табл. 2) [38, 39, 40, 41, 42, 43]. 

Таблица 2. Сравнительный анализ различных методов визуализации сосудов при ПХ в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией – «золотым стандартом» диагностики [44]

• Рекомендуется выполнение ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей (НМУ-A04.12.001.001) c определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для первичной сосудистой визуализации у пациентов с клиническими признаками ПХ [45, 41].

(УДД 1, УУР B) 

Комментарии: самым неинвазивным и наиболее доступным из перечисленных методов является ДГ, поэтому именно с него следует начинать визуализацию артериального русла при наличии симптомов ПХ. По данным метаанализа ретроспективных исследований, значение ЛПИ ≤0,90 обладает чувствительностью 75% и специфичностью 86% как диагностический тест для выявления гемодинамически значимых изменений в артериях конечности [46].

При несжимаемых артериях голени (ЛПИ ≥1,4) применяется плетизмографическая оценка пальце-плечевого индекса (ППИ). Данный тест, по результатам метаанализа ретроспективных исследований, обладает чувствительностью 81% и специфичностью 77% в диагностике гемодинамически значимых поражений артерий конечности [47]. Также при умеренных изменениях артерий конечностей, когда в состоянии покоя показатели ЛПИ находятся на пограничном уровне, а диагноз ПХ вызывает сомнения, можно оценить значение этого показателя после физической нагрузки (ходьба). В ретроспективном исследовании Tehan с соавт. снижение ЛПИ ≤0,90 после дозированной ходьбы (в течение 5 минут) обладало чувствительностью 70,76% и специфичностью 71,43% в диагностике облитерирующего поражения артерий конечности [48].

• Рекомендуется выполнение неинвазивных (ДГ, КТАГ, МРАГ), а при их отсутствии – инвазивных (АГ) исследований артерий при планировании реваскуляризации конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом ПХ [44].

(УДД 5, УУР C)

• Рекомендуется перед выполнением шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте с использованием аутовенозного кондуита выполнить визуализацию подкожных вен, которые предполагается использовать в ходе операции для планирования реваскуляризации конечности [49].

(УДД 5, УУР C) 

Комментарии: артериальная визуализация используется для планирования реваскуляризации конечности [49]. Некоторые опытные сосудистые команды успешно используют ДС в этом качестве, не прибегая к другим методам (КТАГ, АГ и МРАГ) [41, 50, 51, 52, 53]. При хронической болезни почек (ХБП) использование ДС на этом этапе лечения позволяет уменьшить совокупную дозу нефротоксичного контрастного средства либо вовсе избежать его применения. Определенные перспективы в этом направлении связаны и с внедрением в клиническую практику карбоксиангиографии [54]. Место для ввода текста., которая, однако, является инвазивной методикой.

Непосредственно перед проведением шунтирующего вмешательства на артериях конечности некоторые авторы советуют выполнять ультразвуковую допплерографию артерий для оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, а также для маркировки хода вены на поверхности кожи [16, 55]. При этом, по данным Belvedere с соавт., ультразвуковая допплерография (ДГ) является более точным методом оценки состояния потенциального венозного кондуита, чем КТАГ [56].

• Рекомендуется для пациентов с ПХ использовать комплексный подход к обследованию других артериальных бассейнов (коронарного, мозгового), к функциональному исследованию сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем в соответствии с общими принципами клинической медицины, рекомендациями профильных сообществ и с учетом экспертного мнения соответствующих специалистов мультидисциплинарной сосудистой команды [57].

(УДД 5, УУР C) 

Комментарии: пациенты с хроническими заболеваниями периферических артерий (даже при бессимптомном течении) находятся в группе повышенного сердечно-сосудистого риска. Для пациентов с атеросклерозом характерно мультифокальное поражение сразу нескольких артериальных бассейнов [58]. Особого внимания требуют пациенты старше 65 лет, с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Для них крайне важна ранняя диагностика и профилактика СС заболеваний. Однако пациентам с ПХ не требуется рутинное выполнение коронарной визуализации перед реваскуляризацией нижних конечностей, рутинный скрининг стеноокклюзирующего поражения БЦА и эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений - модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения (табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия), поддержание ежедневной физической активности и купирование симптомов, связанных непосредственно с поражением сосудов нижних конечностей. Эти принципы должны применяться к терапии пациентов на всех стадиях заболевания, включая асимптомную.

3.1.1 Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

3.1.1.1 Отказ от курения

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать курящим или употребляющим табак в иной форме пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей отказаться от курения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования заболевания. Для этого рекомендован комплексный подход, включающий методику модификации поведения, использование препаратов, применяемых при никотиновой зависимости [59, 60, 61, 62].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: табакокурение является значимым фактором риска развития и прогрессирования заболеваний артерий нижних конечностей, повышающим необходимость в реваскуляризирующих операциях, риски развития критической ишемии и ампутаций [63]. Мотивация отказа от курения должна быть важной частью консультирования пациента. Даже устная рекомендация врача может стать стимулом для отказа от курения [64]. Однако, наиболее эффективным методом отказа от курения является одновременное изменение образа жизни и применение фармакотерапии [65, 66, 67]. Применение электронных сигарет может быть использовано как вспомогательное средство отказа от курения, так как по данным Кокрейновского обзора увеличивает количество бросивших курить по сравнению с группой никотинзаместительной терапии [68]. Однако следует учитывать, что использование электронных сигарет оказывает неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую, дыхательную, иммунную системы и здоровье зубов, поэтому их употребление может быть лишь непродолжительным на этапе отказа от курения [69, 70].

Отказ от курения как мера снижения риска потери проходимости артериальной реконструкции в отдаленном периоде.

• Рекомендуется настоятельно рекомендовать отказ от курения всем пациентам с ПХ, которым выполнена реваскуляризация нижних конечностей, для снижения риска потери проходимости эндоваскулярных реконструкций артериального русла [71].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: по данным метаанализа 29 исследований (в том числе 4 рандомизированных), отказ от курения после шунтирующих сосудистых вмешательств на артериях нижних конечностей приводил к снижению риска потери проходимости реконструкции в отдаленном периоде в 3,09 раза (95% ДИ: 2,34-4,08; р <0,00001). Среди рандомизированных исследований данные об проходимости кондуита были приведены лишь в одном. Доля пациентов с КИНК в исследовании не указана, субанализ в подгруппе ПХ не проводился [71].

3.1.1.2 Липидоснижающая терапия

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий и прогрессирования заболевания артерий нижних конечностей [88, 73, 74, 75, 76].

(УДД 1, УУР B)

Комментарии: всем пациентам с дислипидемией показана терапия статином (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП [73, 74, 75, 76 ].

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидоснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. В исследование Heart Protection Study проводилось с участием пациентов с ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину**/плацебо было включено 6748 пациентов с ХИНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения отмечалось уменьшение риска на 25% [73]. В соответствии с консенсусным решением экспертов европейского общества сосудистых хирургов применение статинов показано и пациентам с бессимптомным течением ЗАНК для снижения риска сердечно-сосудистых событий, осложнений со стороны конечности и прогрессирования заболевания артерий НК [44].

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений [77, 78, 79].

(УДД 5 УУР С)

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами) всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ишемической болезни сердца и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [80, 82, 83, 84].

(УДД 1 УУР А)

• Рекомендуется лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и снижение уровня холестерина ЛПНП >50% по сравнению с исходным уровнем [73, 87, 90, 91, 92, 93, 94].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: у пациентов с заболеванием периферических артерий применение статинов не только значимо снижает летальность и количество сердечно-сосудистых событий [79, 80], но и уменьшает количество неблагоприятных событий со стороны конечности, и увеличивает дистанцию ходьбы [94, 95, 97]. Если высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимых дозировках не позволяет достигнуть целевых уровней ХС ЛНП у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, следует добавить к терапии эзетимиб 10 мг/сут для ингибирования всасывания холестерина в тонком кишечнике, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) [94, 98, 99, 101]. У пациентов очень высокого риса и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом следует добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I A), эволокумаб**(ЕОК/ЕОА I A) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ [100, 101, 102, 103].

• Рекомендуется пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба (АТХ-классификация С10АХ другие гиполипидемические препараты) для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [104].

(УДД 5, УУР С)

• Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями заболеваний АНК и СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике (другие гиполипидемические средства) – эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [105].

(УДД 2, УУР А)

3.1.1.3 Антигипертензивная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, для снижения риска ССО [107, 108, 1].

(УДД 1, УУР А)

• Рекомендуется всем пациентам с заболеванием периферических артерий и АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) ((АТХ С09АА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)) и блокаторы кальциевых каналов (С08 - Блокаторы кальциевых каналов) или диуретик [109, 110, 111, 112, 113].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В исследовании, включавшем 11 331 пациентов (12 433 конечностей) с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), было продемонстрировано, что применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II независимо связано с увеличением общей выживаемости и выживаемости без ампутаций после реваскуляризирующих вмешательств [123].

• Рекомендуется пациентам с периферическим атеросклерозом рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов (АТХ С07АВ селективные бета-адреноблокаторы) в качестве антигипертензивной лекарственной терапии, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [129, 130, 131].

(УДД 2, УУР A)

Комментарии: результаты метаанализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания [129, 130, 131].

3.1.1.4 Антиагреганты и антикоагулянты (антитромботические средства)

Несмотря на то, что пациенты с ХИНК находятся в группе очень высокого сердечно-сосудистого риска, исследования не подтвердили эффективность применения антиагрегантов (АТХ B01A Антитромботические средства) для снижения риска больших сердечно-сосудистых событий и реваскуляризаций у пациентов с бессимптомным течением [103]. Поэтому для асимптомных пациентов применение антитромботической терапии не показано. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом, которым, при отсутствии противопоказаний, может быть назначен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты** 75-100 мг для первичной и вторичной профилактики [129, 130]. Пациентам с АГ при сочетании с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярная болезнь, атеросклеротические заболевания периферических артерий) с целью вторичной профилактики СС событий может быть назначена ацетилсалициловая кислота** в низких дозах [132, 133, 134, 135, 136, 137, 138].

• Рекомендуется антиагрегантная терапия пациентам с заболеваниями АНК и ПХ для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [139, 140].

(УДД 1, УУР B)

Комментарии: у пациентов с симптоматическим течением ЗАНК применение антиагрегантной терапии улучшает сердечно-сосудистый прогноз [140, 141, 142, 143].

• Рекомендуется прием #ацетилсалициловой кислоты** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозировке 75-150 мг в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с заболеваниями АНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [144].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: сравнивалась эффективность различных дозировок #ацетилсалициловой кислоты**. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% – 160-325 мг в день и 19% – 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг #ацетилсалициловой кислоты** в день. Высокие дозы #ацетилсалициловой кислоты** приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

• Рекомендуется применение монотерапии клопидогрелем**(АТХ B01AC антиагреганты кроме гепарина) 75 мг в день пациентам с ПХ для снижения риска серьезных нежелательных событий со стороны конечности [142, 145].

(УДД 1, УУР A)

Комментарии: данные системного метанализа [107] демонстрируют, что применение клопидогрел** значительно эффективнее снижало риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с применением #АСК, не повышая риск кровотечений, позволяет рассматривать клопидогрел** качестве эффективной альтернативы #ацетилсалициловой кислоте** в лечении пациентов с заболеваниями АНК [142, 145].

• Рекомендуется рассмотреть возможность применения комбинации #ацетилсалициловой кислотой** (АТХ В01АС антиагреганты, кроме гепарина) в дозе 100 мг в сутки с ривароксабаном** (АТХ B01AF – прямые ингибиторы фактора Xa) 2,5 мг 2 р/сут для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений и высоких ампутаций у пациентов с подтвержденным диагнозом облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в стадии ПХ и невысоким риском кровотечений [147, 148, 149].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: по сравнению с монотерапией #АСК двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифицированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии #АСК (3,1% и 1,9%; р=0,0089). По частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и кровотечений в критически важный орган группы достоверно не различались [147].

• Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином** (АТХ B01AА антагонисты витамина К) для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с заболеваниями АНК с ПХ [150].

(УДД 1, УУР А)

3.1.2 Купирование симптомов поражения сосудов нижних конечностей

3.1.2.1 Тренировочная ходьба

• Рекомендуется тренировочная ходьба (НМУ – A19.23.002.013 – Терренное лечение (лечение ходьбой)) в качестве метода первой линии лечения ПХ (под контролем врача или самостоятельно) для купирования симптомов поражения сосудов нижних конечностей [151, 152, 153, 154, 155, 156, 157].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: аэробные нагрузки восстанавливают функции эндотелия, митохондрий и миоцитов, обеспечивают ремоделирование микрососудистой сети, уменьшают местное воспаление. В результате тренировок не только уменьшается болевой синдром при ПХ, но и улучшается функциональное состояние сердечно-сосудистой и респираторной систем, качество жизни. Продолжать тренировочную ходьбу обычно следует до возникновения средней или сильной боли в конечности [154, 155]. Положительная динамика может быть достигнута и при занятиях, не вызывающих боль, и при малоболезненных нагрузках [156, 157].

По данным обзора 23 исследований с участием 1907 пациентов, занятия тренировочной ходьбой под контролем специалиста обеспечивают более выраженное увеличение максимальной дистанции ходьбы по сравнению с самостоятельными занятиями без врачебного контроля [147]. При невозможности проведения контролируемых занятий возможна рекомендация самостоятельных упражнений, которые должны планироваться с постепенным увеличением интенсивности нагрузки (каждую 1-2 недели) от малой до максимально переносимой [153].

3.1.2.2 Медикаментозная терапия

Для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой используются антиагрегантные средства (АТХ Антиагреганты кроме гепарина), антикоагулянты (АТХ Группа гепарина), ангиопротекторы (АТХ Ангиопротекторы), стимуляторы репарации тканей (АТХ - Прочие лечебные средства), вазодилятирующие средства (АТХ - Другие периферические вазодилататоры). Эти препараты напрямую или опосредованно действуют на сосудистую стенку. При проведении клинических испытаний эффективность любых препаратов для лечения перемежающейся хромоты оценивают главным образом по динамике изменения дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) или максимально проходимой дистанции (МПД), а также по данным исследования микроциркуляции и по показателям, отражающим функциональное состояние клеток крови. Подбор медикаментозной терапии для каждого пациента определяется конкретной клинической ситуацией.

3.1.2.2.1 Цилостазол

• Рекомендуется применение цилостазола (АТХ BO1AC – антиагреганты кроме гепарина) для уменьшения симптомов и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ [162, 163].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: цилостазол является наиболее исследованным лекарственным средством, предназначенным для уменьшения симптомов ПХ и увеличения дистанции ходьбы [162].

Цилостазол назначается в дозе 100 мг перорально 2 раза в день. Положительный эффект цилостазола в отношении дистанции ходьбы достигается при постоянном приеме препарата. По данным Dawson с соавт., отмена терапии постепенно приводит к возврату клинических проявлений [164].

3.1.2.2.2 Нафтидрофурил

• Рекомендуется применение нафтидрофурила (АТХ С04АХ – другие периферические вазодилататоры) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой [164].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: нафтидрофурил – периферический вазодилалатор, антагонист рецепторов 5-HT2, усиливающий аэробный метаболизм и потребление кислорода в ишемизированных тканях. Данный препарат применяется в Европе для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ [44]. Метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых исследований с плацебо-контролем показал, что препарат увеличивал ДБХ в среднем в 1,37 раза или на 48,44 м (95% ДИ: 35,94 – 60,95 м) [162].

3.1.2.2.3 Сулодексид

• Рекомендуется применение сулодексида (АТХ BO1AВ – группа гепарина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой [163].

(УДД 1, УУР A)

Комментарии: сулодексид - препарат группы гепариноидов (АТХ – группа гепарина) – гликозаминогликан. Применение сулодексида снижает вероятность смерти от всех причин и сердечно-сосудистых причин, а также снижает вероятность инфаркта миокарда [164]. У больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий при сочетании с сахарным диабетом применение сулодексида может иметь дополнительные преимущества [165]. Следует отметить, что в соответствующих международных согласительных документах это лекарственное средство не значится среди рекомендованных к использованию у пациентов с ПХ [15, 49, 146].

3.1.2.2.4 Пентоксифиллин

• Не рекомендуется применение пентоксифиллина** (анатомо-терапевтически-химическая группа C04AD - производные пурина) для увеличения дистанции безболевой ходьбы в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных по его влиянию на ПХ [166].

(УДД 2, УУД А)

Комментарии: препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (АТХ – производные пурина) – пентоксифиллин** – также применяется для лечения ПХ [44]. В то же время, по данным метаанализа 17 рандомизированных исследований с плацебо-контролем, качество проведенных исследований оказалось невысоким, а их данные недостаточными для того, чтобы сделать вывод об эффективности препарата в отношении увеличения дистанции ходьбы по сравнению с плацебо [44, 170].

3.1.2.2.5 Полипептиды сосудов

• Рекомендуется применение полипептидов сосудов крупного рогатого скота (анатомо-терапевтически химическая группа С05 – ангиопротекторы) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей I-II стадии по классификации Фонтейна в рамках базовой терапии [171].

(УДД 2, УУР А)

Комментарии: препарат оказывает патогенетическое действие и нормализует функцию эндотелия сосудистой стенки. У пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей IIB стадии по классификации Фонтейна-Покровского доказано увеличение дистанции безболевой ходьбы на 46,2% и ЛПИ на 11,8%. 95,7% пациентов и 94,2% исследователей отметили улучшение состояния на фоне терапии. Препарат препятствует развитию атеросклероза и восстанавливает микроциркуляцию в органах и тканях при различных заболеваниях и состояниях, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов. Назначается внутримышечно в дозе 5 мг, 1 раз в сутки, 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 инъекций. Необходимость повторных курсов определяется лечащим врачом [171, 172].

3.1.2.2.6. Препараты генной терапии (терапевтический ангиогенез)

• Рекомендуется проведение терапевтического ангиогенеза с применением генно-инженерного биологического препарата, кодирующего фактор роста VEGF165 (АТХ V03AX прочие лечебные средства), – дезоксирибонуклеиновой кислоты плазмидной [сверхскрученной кольцевой двуцепочечной]** – для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающей хромотой [173, 174].

(УДД 4, УУР С)

Комментарий: применяется в составе комплексной терапии пациентов с ХИНК, а также в случаях, когда оперативное лечение пациента с ХИНК/КИНК невозможно по медицинским противопоказаниям или нецелесообразно. Рекомбинантная ДНК, попадая в клетки тканей пациента, стимулирует выработку эндотелиального фактора роста сосудов, что приводит к реваскуляризации в зоне введения. После двукратного местного внутримышечного введения препарата пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей IIa-III ст. по Фонтейну-Покровскому ДБХ увеличивалась на 110%. Терапевтический эффект нарастал в течение 3 лет наблюдения, достигая увеличения ДБХ на 290% [174].

3.1.2.2.7 Депротеинизированный гемодериват крови телят

• Рекомендуется применение депротеинизированного гемодеривата крови телят (АТХ B06AB – гематологические препараты) для симптоматического лечения нарушений. периферического кровообращения [175, 176].

(УДД 2, УУР С)

Комментарии: депротеинизированный гемодериват крови телят восстанавливает микроциркуляцию ишемизированных тканей, стимулирует репаративные процессы [171].

Качественных данных об эффективности препарата при его приеме в таблетированной форме и на более длительных сроках лечения, а также о стойкости терапевтического эффекта после завершения курса терапии, в литературе найти не удается. Как и в случае с сулодексидом, в соответствующих международных согласительных документах депротеинизированный гемодериват крови телят не отнесен к препаратам, рекомендованным к использованию у пациентов с ПХ [15, 49, 146].

3.1.2.2.8 Простагландины

• Не рекомендуется применение простагландинов (АТХ - C01EA Простагландины) для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ПХ в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных об их влиянии на ПХ [44, 177].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: основным показанием для группы простагландинов является критическая ишемия, а применение этих препаратов у пациентов с ПХ не имеет преимуществ перед стандартными схемами консервативного лечения и является экономически затратным [146].

• Рекомендуется проводить комплексную консервативную терапию пациента с перемежающейся хромотой (с применением тренировочной ходьбы и лекарственной терапии) в течение не менее 3-6 месяцев для оценки эффективности лечения с повторными ежегодными консультациями (B01.043.002 Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный) [44, 175, 176, 177].

(УДД 5, УУР С)

3.2 Хирургическое лечение (реваскуляризация)

• Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического лечения нижних конечностей у пациентов с ПХ, ограничивающей образ жизни, при неэффективности консервативной терапии, либо при наличии противопоказаний к ее проведению для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента [15, 49, 146, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: прибегать к активной хирургической тактике следует только если консервативные методы лечения оказались недостаточно эффективными [15, 49, 146]. Интенсивность ПХ, при которой хирургическое вмешательство считают обоснованным, четко не определена в литературе. Условным пороговым значением, отделяющим клинически выраженную ПХ от ПХ легкой степени, в классификации Покровского-Фонтейна, является МДХ 200 м [152, 182, 195]. В большинстве работ этот показатель составлял 126-196 м [152, 182, 184, 196]. Однако в значительной части публикаций исходная МДХ в хирургической группе превышала 200 м [193, 197, 198]. Решение о реваскуляризации конечности пациента с клинически значимой ПХ следует принимать индивидуально, с учетом спектра сопутствующих заболеваний и оценки риска периоперационных осложнений лечащим врачом или сосудистой командой.

Аорта и подвздошные артерии

• Рекомендуется пациентам со стеноокклюзирующим поражением аорты и подвздошных артерий выполнение артериальной реконструкции аорто-подвздошного сегмента открытым или эндоваскулярным способом (НМУ-A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда; A16.12.038.010 Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование). Выбор вида реконструкции определяют члены сосудистой команды в зависимости от клинической ситуации [199, 200, 201, 202].

(УДД 4, УУР С)

3.2.1.1 Открытые вмешательства

Исторически первым способом коррекции стеноокклюзирущих поражений аорто-подвздошного сегмента является открытая реконструкция [199, 200]. Ее виды включают в себя одностороннее аорто-глубокобедренное шунтирование (НМУ A16.12.038.012) (АБШ) и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (НМУ A16.12.038.010) (АББШ), эндартерэктомию (НМУ A16.12.008)/тромбэндартерэктомию (НМУ A16.12.009) из аорты, подвздошных артерий или из окклюзированных синтетических шунтов, различные виды экстра-анатомических реконструкций (НМУ A16.12.038.013 Экстраанатомическое шунтирование) (бедренно-бедренное перекрестное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование и пр.). Периоперационная летальность по данным крупнейших исследований составляет 2,7-4,1%, отдаленная первичная проходимость через 5 лет приближается к 90% [200].

Ретроспективные сравнительные исследования не выявили статистически достоверных различий между шунтирующими операциями и эндартерэктомией [200, 204].

3.2.1.2 Эндоваскулярные вмешательства

• Рекомендуется при выполнении эндоваскулярной реконструкции аорто-подвздошного сегмента (НМУ A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) у пациентов с тромботической окклюзией подвздошных артерий, аорто-бедренного, подвздошно-бедренного или экстранатомического шунта рассмотреть возможность использования катетера ротационного для тромбэктомии/атерэктомии для эффективной реваскуляризации пораженного сегмента [225, 226, 227].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: механическая ротационная тромбэктомия/атерэктомия – относительно новый, но эффективный и безопасный метод внутрисосудистой реваскуляризации окклюзий подвздошных артерий при остром или подостром тромбозе, при хроническом поражении и по поводу рестеноза после ранее выполненной ангиопластики. Все опубликованные исследования являются ретроспективными и не имеют группы сравнения, однако все они продемонстрировали 100% уровень технического успеха, отсутствие дистальной эмболии и нулевую периоперационную летальность. В большинстве наблюдений авторы дополняли ротационную тромбэктомию/атерэктомию баллоной ангиопластикой подвздошной артерии или имплантацией стента для периферических артерий [225, 226, 227].

3.2.2 Бедренно-подколенный сегмент

3.2.2.1 Общая бедренная артерия

• Рекомендуется для пациентов со стеноокклюзирующим поражением общей бедренной артерии без гемодинамически значимых изменений подвздошных артерий рассмотреть возможность открытой эндартерэктомии (НМУ A16.12.008 эндартерэктомия) для восстановления сосудистой проходимости [15, 16, 146, 228].

(УДД 2, УУР B)

Комментарии: у пациентов с ПХ нередко встречается гемодинамически значимое поражение общей бедренной артерии (ОБА), требующее реконструкции [229, 230, 231]. Расположение ОБА в проекции суставного сочленения конечности ограничивает применение в этой зоне имплантируемых устройств, в связи с чем поражения ОБА традиционно рассматривались как показание к открытой реконструкции – эндартерэктомии [15, 16, 146]. Однако, при наличии противопоказаний к открытому вмешательству, подобные поражения приходится устранять внутрисосудистым способом.

Отдаленная первичная проходимость после открытой эндартерэктомии из ОБА остается высокой даже через 5-7 лет и, по некоторым данным, превышает 90% [232, 233, 234]. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на ОБА практически не изучены на таких сроках.

• Не рекомендуется выполнять эндоваскулярную коррекцию поражений общей бедренной артерии у пациентов с ПХ [228, 237].

(УДД 2, УУР B)

Комментарий: в исследовании TECCO открытое вмешательство достоверно чаще сопровождалось развитием раневых осложнений и парестезий, при этом различий по тяжелым осложнениям и летальности не было. По отдаленным результатам (первичная проходимость, свобода от повторной реваскуляризации) группы не различались, несмотря на применение авторами неэластичных стентов из нержавеющей стали [237].Некоторые коллективы эффективно применяют методики направленной эндоваскулярной атерэктомии и/или баллонные катетеры, выделяющие лекарство (БВЛ) для лечения стеноокклюзирующих поражений ОБА [238, 239, 240].

3.2.2.2 Поверхностная бедренная и подколенная артерии

3.2.2.2.1 Открытые реконструкции

• Рекомендуется при выборе кондуита для шунтирующего вмешательства на бедренно-подколенном сегменте (НМУ - A16.12.038.006 Бедренно-подколенное шунтирование) отдавать предпочтение аутовенозному шунту из большой подкожной вены, при ее отсутствии или непригодности для использования в качестве кондуита рекомендуется рассмотреть возможность использования протеза кровеносного сосуда синтетического***либо полузакрытой эндартерэктомии [238].

(УДД 3, УУР С)

Комментарии: в качестве кондуита чаще всего используется большая подкожная вена либо синтетический шунт из политетрафторэтилена (ПТФЭ) или дакрона [242]. В раннем послеоперационном периоде после БПШ летальность достигает 6,7%, частота высоких ампутаций – 4,2%, риск раневых осложнений – 12,9% [243, 244]. В отдаленной перспективе результаты БПШ достоверно хуже у пациентов с распространенным поражением путей оттока - артерий голени [246, 247]. Анализ исходов БПШ в Великобритании показал, что в течение 1 года после вмешательства общая летальность составляет 17,2%, частота повторных шунтирующих вмешательств – 8,5%, частота высоких ампутаций конечности – 10,4% [244].

3.2.2.2.2 Эндоваскулярные реконструкции

Эндоваскулярные вмешательства (НМУ – A16.12.050 Эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) сегодня являются наиболее распространенным методом коррекции стеноокклюзирующих поражений БПС [185, 259].

К основным факторам, негативно влияющим на отдаленный результат эндоваскулярных интервенций в этой зоне, относят поражение путей оттока (артерий голени), тип поражения (при лечении окклюзий и диффузных поражений результаты хуже, чем при устранении локальных стенозов), степень кальциноза артерии и, наконец, стадию ишемии (КИНК или ПХ) [260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268].

Анализ сосудистых регистров и ретроспективных исследований не позволяет выявить качественных данных, которые позволили бы сравнить эффективность открытых и эндоваскулярных подходов к реваскуляризации БПС при ПХ.

Таким образом, на сегодняшний день у нас нет ясного представления о «пороговой» протяженности поражения ПБА и ПкА, выше которой эндоваскулярная интервенция уступает открытой реконструкции по отдаленным результатам. В связи с этим, все существующие сегодня классификации поражений БПС по степени тяжести (TASC, GLASS), а также предлагаемые значения «пороговой» протяженности поражения (TASC II; ESC 2017) на основании которых авторы рекомендуют выбирать способ реваскуляризации, носят весьма условный характер [15, 16, 142].

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения баллонной ангиопластики со стентированием или без имплантации стента, с использованием баллонов и/или стентов периферических, выделяющих лекарственное средство, стент-графтов эндоваскулярных, эндоваскулярной атеротромбэктомии для эндоваскулярной реконструкции бедренно-подколенного сегмента (НМУ A16.12.028.001 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии; A16.12.028.002 Механическая реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) [288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: в клинической практике для лечения первичных, а также вызванных рестенозом и атеротромбозом вторичных поражений БПС и инфраингвинальных шунтов, эффективно используются различные виды МА – ротационная и направленная [226, 306, 307, 308, 309, 310]. Разновидностью эндоваскулярной атерэктомии является лазерная атерэктомия (эндоваскулярная реконструкция стенки сосуда) (ЛА). По данным рандомизированного исследования Dippel с соавт. у пациентов с рестенозом БПС (средняя длина 19,6 см; окклюзий 30,5%) ЛА в сочетании с баллонной ангиопластикой по сравнению с обычной баллонной дилатацией обеспечивала более высокий процент технически успешных вмешательств (93,5% и 82,7%, р = 0,01), более низкую частоту ранних осложнений (5,8% и 20,5%, р < 0,001), а также статистически достоверное снижение риска повторных реваскуляризаций (на 52%) в течение 6 месяцев [311].

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию конечности при поражении инфрапоплитеального сегмента подколенной артерии (Р3) для восстановления кровоснабжения пораженного сегмента у пациентов с ПХ [308].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: в исследовании проанализированы исходы 34,944 реваскуляризирующих операций у пациентов с ПХ. Было продемонстрировано, что оперативные вмешательства на инфрапоплитеальном сегменте ассоциированы с большей частотой больших и малых ампутаций (по результатам мультифакторного анализа OR 6.47, 95% CI, 6.45e6.49; P < 0,0001).

3.2.3 Подколенно-берцовый и инфрамаллеолярный сегменты

• Не рекомендуется выполнять реваскуляризацию подколенно-берцового и инфрамаллеолярного сегментов в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов в отдаленном периоде наблюдения пациента [312, 313].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: по данным регистра VQI, 22% шунтирующих вмешательств при ПХ выполняются с формированием дистального анастомоза на уровне берцовых артерий. В течение 1 года выживаемость без окклюзии шунта и выживаемость без ампутации и реинтервенции оказались достоверно ниже в группе бедренно-тибиальных шунтов по сравнению с бедренно-подколенными (81% и 89%; 73% и 80%, р<0,01) [309]. По данным того же регистра, 3% эндоваскулярных операций при ПХ выполняются на уровне артерий голени, а 8% - одновременно на уровне бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов. Эти вмешательства были статистически достоверно связаны с увеличением риска высокой ампутации конечности через 1 год (ОР 6,47 и 2,32; р<0,0001) [308].

3.2.4 Подходы к реваскул

4. Реабилитация

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации утвержден и осуществляется согласно Приказу Приказ Минтруда России от 18.09.2024 № 466н "Об утверждении порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида и их форм, а также порядка привлечения к разработке индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида реабилитационных организаций и порядка координации реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, включая мониторинг такой реализации и предоставление информации о результатах мониторинга в высший исполнительный орган субъекта Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.02.2025 № 81142) [348]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий при установленном заболевании периферических артерий (ЗПА) должен быть строго регламентирован, учитывая высокие риски прогрессирования системного атеросклероза с развитием тяжелой формы критической ишемии конечностей, связанной с высокими показателями потери конечностей, заболеваемости и смертности [349].

Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – предотвращение прогрессирования ЗПА, минимизация сердечно-сосудистых факторов риска. При ЗПА указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских немедикаментозных средств [350, 351].

• Рекомендуется врачам-физиотерапевтам и врачам физической и реабилитационной медицины пропагандировать культуру мобильности и повышения физической активности для предотвращения прогрессирования и снижения сосудистых факторов риска у пациентов с ЗПА I-III ст.(НМУ - осмотр (консультация) врача-физиотерапевта; социально-реабилитационная работа) [352].

(УДД 4, УУР С)

Комментарии: физическая активность (ФА) оказывает пропорционально обратное влияние на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным Hirsch A.T. et al. (2001), только 18% больных с ПХ требуется хирургическое вмешательство и 10% являются кандидатами на ампутацию в течение 10 лет наблюдения, а смертность у пациентов с ЗПА от ОИМ и ОНМК через 5, 10 и 15 лет может составить 30%, 50% и 70%, соответственно [350].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний 150 минут в неделю ФА умеренной интенсивности (быструю ходьбу (от 2,4 до 4 миль в час), езду на велосипеде (от 5 до 9 миль в час), активную йогу и оздоровительное плавание) или 75 минут в неделю ФА высокой интенсивности (бег трусцой, езду на велосипеде (более 10 миль в час), игру в теннис, плавание) [346].

• Рекомендуется пациентам с ПХ назначение индивидуальной программы упражнений под наблюдением инструктора или врача ЛФК для улучшения функционального статуса и качества жизни, а также для улучшения способности ходить или улучшения коллатерального кровообращения в конечностях [159, 355, 356, 357, 358].

(УДД 1, УУР А)

Комментарии: тренировка ходьбой под наблюдением на беговой дорожке (НМУ терренное лечение (лечение ходьбой); лечебная физкультура с использованием тренажера) является наиболее эффективной формой реабилитации пациентов с перемежающейся хромотой и должны длиться от 30 до 60 минут и проводиться 3 раза в неделю в течение как минимум 3 месяцев. Предлагаемая скорость ленты составляет 3,2 км/ч при увеличении угла наклона беговой дорожки. При этом всегда следует избегать максимальной боли ишемизированных мышц во время ходьбы [360].

Кокрановский систематический обзор (2017), включавший 32 РКИ (n=1835) по изучению эффективности физических упражнений в сравнении с контролем или медикаментозной терапией у пациентов с ПХ вследствие ЗПА, приводит доказательства высокого качества, что программы физических упражнений значительно улучшают как дистанцию безболевой ходьбы, так и максимальную дистанцию ходьбы у пациентов с ПХ. Физические упражнения могут улучшить качество жизни по сравнению с плацебо или обычным уходом [159].

• Рекомендуется применение бальнеотерапии при реабилитации пациентов с ЗПА для уменьшения симптомов ПХ, в том числе через 3 месяца после реконструктивных операций и через 8 недель после эндоваскулярных вмешательств для улучшения микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства [366, 367].

(УДД 5, УУР С)

Комментарии: бальнеотерапия (БТ) включает различные лечебные процедуры с использованием минеральной воды (ванны минеральные хлоридно-натриевые, углекислые, сероводородные, йодобромные и радоновые) (НМУ - воздействие лечебной грязью при заболеваниях периферических сосудов, ванны минеральные лечебные, ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые лечебные).

• Терапевтическое действие минеральных ванн обусловлено механическим, химическим, термическим воздействием термальной воды на рецепторы кожи конечностей, расширением капилляров, прекапилляров, улучшением микроциркуляции, увеличением скорости кровотока, уменьшением периферического сопротивления [366, 367]. Рекомендуется применение физиотерапевтических методов при реабилитации пациентам с ЗПА при ишемии конечностей IIa/b по классификации Фонтейна с целью развития коллатерального кровообращения, уменьшения болевого синдрома и улучшения функционального состояния конечности [356, 370, 371].

(УДД 5, УУР С)

Комментарий: методы физиотерапии направлены на сохранение или реактивацию активных и пассивных механизмов регуляции кровотока нижних конечностей. Расширение сосудов достигается за счет применения физиотерапевтических методик магнитотерапии (НМУ общая магнитотерапия, воздействие магнитными полями), гальванического тока, ионофореза, диадинамических токов Бернара (НМУ токи Бернара при заболеваниях периферической нервной системы), ТЭНС и интерференционных токов (НМУ воздействие интерференционными токами) [370].

Применение электростимуляции мышц голеней демонстрирует увеличение дистанции ходьбы, уменьшение болевого синдрома у пациентов с ЗПА с перемежающейся хромотой [373, 374, 375, 376].

• Рекомендуется применение усиленной наружной контрпульсации (НМУ Контрпульсация наружная) при реабилитации пациентов с ЗПА с ПХ IIb по Фонтейну с целью улучшения функции эндотелия и увеличения продолжительности ходьбы [377, 378].

(УДД 4, УУР С)

Комментарий: установлено, что УНКП с индивидуальным давлением, не превышающим 160 мм рт. ст., которое устанавливается по параметрам допплеровского потока во время контрпульсации (индивидуальная диагностика скорости сдвига), усиливает периферическую перфузию при ЗПА IIb по Фонтену [377].

В исследовании Brix M. et al., 2017 было показано, что применение долгосрочной УНКП (5 недель) приводит к значительному увеличению уровня оксида азота в плазме крови пациентов и экспрессии связанных с ним молекулярных маркеров в мононуклеарных клетках периферической крови (РВМС) [378].

• Рекомендуется применение импульсной магнитотерапии (НМУ – Общая магнитотерапия) и низкоинтенсивной лазерной терапии (НМУ – Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях крупных кровеносных сосудов) при реабилитации пациентам с ЗПА I-II ст. и ПХ с целью улучшения функционального состояния конечности [379].

(УДД 2, УУР С)

5. Профилактика

5.2 Диспансерное наблюдение

• Рекомендуется пациентам после реваскуляризации нижних конечностей по поводу ПХ контрольные осмотры и консультации сердечно-сосудистого хирурга, (НМУ - Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный) клиническое обследование и/или ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с целью контроля состояния конечности, оценки функции выполненной артериальной реконструкции, выявления признаков рестеноза и клинического рецидива ишемии конечности [384, 385, 386, 387, 388].

(УДД 2, УУР В)

Комментарии: контрольные осмотры для динамического наблюдения за состоянием пациента выполняются врачом-сердечно-сосудистым хирургом 2 раза в год (НМУ прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга повторный). Первый осмотр пациентов после проведенных операций проводится через 2–4 недели после выписки из стационара, клиническое обследование в послеоперационном периоде проводится 1 раз в год.

Риск развития рестеноза и реокклюзии после реваскуляризации по поводу ПХ требует диспансерного наблюдения за состоянием конечности и функцией выполненной артериальной реконструкции. Это наблюдение может включать в себя периодическое клиническое обследование и/или ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС).

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию пациентов с ПХ:

• проведение хирургического или эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей,

• хирургическое или эндоваскулярное лечение состояний и осложнений после,

• открытых и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей.

 Показания к выписке пациента из медицинской организации пациентов с ПХ:

завершенное хирургическое или эндоваскулярное лечение заболеваний артерий нижних конечностей.