Синдром руминации – функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся повторяющимися, не требующими усилий срыгиваниями. попадание недавно проглоченной пищи в рот с последующим новым эпизодом жевания, а затем глотания или удаление пищевого комка, который обычно не имеет вкуса, но может быть кислым или горьким, потому что это происходит через несколько минут после еды. РС часто ошибочно диагностируют как ГЭРБ или рвоту, что приводит к ненужным обследованиям и лечению [1–5].
Срыгивание – симптом, характерный только для новорожденных и детей первого года жизни. При срыгиваниях заброс желудочного содержимого происходит пассивно без напряжения брюшного пресса и диафрагмы. В отличие от рвоты, срыгивание не сопровождается вегетативными реакциями. В большинстве случаев РС и регургитации – несложные самокупирующиеся состояния, которые спонтанно разрешаются к возрасту 12–15-месяцев, но несмотря на это, они могут создавать значительные неудобства для родителей из-за повышенного родительского стресса и потенциального влияния на качество жизни [1,3,4,6].
Срыгивание носит физиологический характер и связано с механизмом сосания – облегчает отхождение избытка заглоченного воздуха из желудка. К 6 месяцу жизни формирование НПС заканчивается и симптомы его дисфункции в более позднем возрасте, могут рассматриваться как патологические.
Причины срыгиваний/руминации у детей [7–17]:
1) высокое давление в брюшной полости вследствие тугого пеленания, запоров, повышенного газообразования, длительного крика, нарушения техники кормления (аэрофагия), перекорма;
2) синдром вегето-висцеральных нарушений при церебральной ишемии (пилороспазм), дискинезия ЖКТ, наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
3) низкий гестационный возраст (<32 недель);
4) низкая масса тела при рождении (<1,5 кг);
5) родоразрешение путем кесарева сечения;
6) ранний перевод на искусственное вскармливание (ИВ);
7) применение антибиотиков, как у матери, так и у новорожденного;
8) неправильное использование пробиотиков;
9) аллергия (непереносимость) на белок коровьего молока;
10) длительность госпитализации новорожденного более 7 дней;
11) вредные привычки матери (в том числе курение в анамнезе);
12) для РС характерно эмоциональное пренебрежение (привычный стиль взаимодействия в семье, когда родители не замечают и недостаточно реагируют на эмоции детей и их эмоциональные потребности) [18].
Высокая частота срыгиваний у детей первого месяца жизни обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта [7,8]:
пищевод широкий, воронкообразный, расширение воронки обращено вверх;
мышечный слой пищевода развит слабо, плохо выражены анатомические сужения;
связочный аппарат отличаются рыхлостью и нежностью, ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод;
пищевод переходит в желудок под прямым углом;
желудок имеет шарообразную форму;
пилорический отдел желудка развит хорошо, в то время как кардиальный - выражен слабо;
практически отсутствует зона повышенного давления над нижним пищеводным сфинктером;
незрелость нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ в первые годы жизни ребенка.
Патофизиология синдрома руминации до конца не изучена. Ключевым механизмом может быть незаметное постпрандиальное сокращение брюшной стенки. Ретроградный заброс пищевого желудочного содержимого в ротовую полость осуществляется за счет одновременного сочетания повышенного внутрибрюшного давления и отрицательного внутригрудного давления [19–22].
Истинная распространенность срыгиваний у детей периода новорожденности не известна. С использованием Римских критериев IV, учитывая возраст, этническую принадлежность, массу тела при рождении, гестационный возраст и возраст отлучения от груди, ежедневные срыгивания встречаются у младенцев с частотой от 10,5% до 86,9% [8,23–26]. При несоблюдении Римских критериев IV, частота срыгиваний регистрируется почти у 100% новорожденных [27].
Согласно данным Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), распространенность РС, особенно среди новорожденных, не изучена, поскольку для диагностики используются разные диагностические критерии в зависимости от клинической ситуации. По некоторым данным она составляет от 0,8% до 10,6% в выборках сообщества [28–33].
P92.1 Срыгивание и руминация новорожденного
В соответствии с положениями Римского консенсуса IV, срыгивание/руминация классифицируются как «функциональное гастродуоденальное расстройство» [3]. Согласно критериям, принятыми Американской ассоциацией психиатров в 2022 году (DSM-5), срыгивания/руминации относятся к термину «расстройство питания и приема пищи» [33].
Клиническая картина срыгивания/руминации вариабельна и неспецифична.
Характерные симптомы руминационного расстройства – регулярное срыгивание и повторное пережевывание пищи. Во время срыгивания, дети совершают своеобразные движения: напрягают мышцы спины и живота, выгибаются, откидывают назад голову и как будто что-то сосут или причмокивают. Наиболее распространенной жалобой родителей является частая рвота. Физический механизм, генерирующий явления регургитации/руминации, зависит от непроизвольного процесса, который изменяет давление в брюшной полости и грудной клетке, сопровождаясь разрешительным пищеводно-желудочным соединением [34].
К основным клиническим характеристикам относятся [19]:
регургитация сразу после приема пищи;
срыгиваемый без усилий материал аналогичен проглоченной пище;
срыгиваемый материал выплевывается или снова проглатывается.
Частые и обильные срыгивания могут приводить к значительной потере веса и обезвоживанию. Степень выраженности синдрома срыгивания, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN оценивают по пятибалльной шкале (таблица 1).
Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний [35].
|
Количество баллов |
Характеристика |
|---|---|
0 |
Отсутствие срыгиваний |
1 |
Более 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл |
2 |
Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл |
3 |
Более 5 срыгиваний в сутки объемом до половины объема одного кормления, не чаще чем в половине кормлений |
4 |
Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления |
5 |
Срыгивания более половины полного объема одного кормления, не менее чем в половине кормлений |
Критерии установления диагноза/состояния:
Для установления клинического диагноза срыгивание/руминация у новорожденного необходимо [1–4,7,8,10–12,34]:
1) тщательный сбор перинатального анамнеза;
2) физикальный осмотр с оценкой физического развития и выявлением симптомов тревоги, указывающим на наличие органической патологии.
Симптомы тревоги («красные флаги») [2–4,6–8]:
появление регургитации на 1-2 неделе жизни;
вялость, подъем температуры;
позывы к рвоте с отказом от кормления;
рвота фонтаном;
примесь крови или желчи в рвотных массах;
аспирации желудочного содержимого;
длительный кашель, хрипы, свистящее дыхание;
отставания в темпах физического развития;
затруднения во время кормления или в процессе проглатывания пищи (дисфагии, одинофагия);
неправильное положение тела, а именно, дистоническое положение шеи - синдром Сандифера (редкое расстройство, характеризующееся возникновением эпизодов пароксизмальной кривошеи, иногда со спастическими кивательными движениями головы, возникающими на фоне течения ГЭРБ); данный синдром представляет сочетание ГЭРБ со спастическим тортиколлисом и дистоническими движениями тела, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или без нее;
чрезмерная раздражительность/боль;
выбухающий родничок;
быстрый темп прибавки окружности головы;
судороги;
снижение массы тела;
дизурия;
нарушение дефекации (диарея/запор);
нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.
Комментарий. При сборе анамнеза большое внимание уделяют:
1) особенностям течения беременности (токсикоз, гестоз, угроза прерывания, отеки беременных, анемия, преэклампсия, обострение хронической патологии и др.) и родов (стремительные, слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение и др.), что может стать причиной гипоксии плода и способствовать усилению срыгивания у младенца;
2) тщательному сбору генеалогического анамнеза, так как многие заболевания носят наследственный характер (например, пилоростеноз в 15% случаев является наследственной патологией). Существует также генетическая предрасположенность к возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы [36];
3) времени появления первых срыгиваний;
4) режиму, способу, продолжительности и объему каждого кормления; типу используемой формулы при ИВ, характеру питания матери;
5) характеру срыгивания (например, ночное, сразу после еды, спустя время после еды) и составу регургитационных масс: створоженные или нествороженные);
6) семейному анамнезу, возможные экологические триггеры (включая семейный психосоциальный статус и такие факторы, как употребление табака родителями);
7) использованию фармакологических и диетических вмешательств, как у младенца, так и у матери [4].
Несмотря на то, что срыгивание/руминация у новорожденных часто носят доброкачественный характер, некоторые младенцы, с наличием симптомов тревоги нуждаются в дополнительном обследовании.
Более трудной подгруппой пациентов считают детей, которые проявляют суетливость, плачут и выгибаются, имеют упорные срыгивания, но в остальном чувствуют себя хорошо. В этой подгруппе детей, семьи часто оказывают сильное давление на врача с целью начать АР терапию или провести диагностическое тестирование из-за предполагаемой серьезности симптомов [4].
При отсутствии настораживающих признаков НЕ требуются диагностические тесты и/или методы лечения, включая подавление кислотности, если симптомы не влияют на кормление, рост или достижение основных этапов развития [4,35].
Основным симптомом РС является повторяющееся срыгивание недавно принятой пищи без усилий. Кроме основного признака, среди диагностических рекомендаций по признакам РС нет четкого консенсуса, в основном, из-за отсутствия исследований для обоснования диагностических рекомендаций. Ввиду недостаточной осведомленности о РС, данное состояние часто диагностируется неточно или пропускается [37–39].
С учетом Римских критериев для постановки диагноза РС необходимо присутствие симптомов в течение, как минимум двух месяцев. К ним относят [3,10]:
- повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы и языка;
- легкая регургитация желудочного содержимого, которое либо выбрасывается изо рта, либо повторно пережевывается и снова проглатывается;
- возраст манифестации между 3 и 8 месяцами;
- младенцы не реагируют на лечение ГЭРБ и регургитации;
- руминация не происходит во время сна и при взаимодействии младенца с людьми из окружающей сред [40].
При наличии срыгивания/руминации у новорожденного рекомендуется:
- изучить анамнез матери для выявления факторов риска;
- изучить историю родов и течение раннего неонатального периода у новорожденного;
- отметить время дебюта и динамику клинических симптомов [1-4,7-13,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: см. Раздел 1.2 «Этиология и патогенез заболевания».
При изучении анамнеза у новорожденного со срыгиваниями/руминацией следует помнить, что основными факторами риска являются преждевременные роды, тяжелая асфиксия, стрессовая ситуация в семье, дисбиоз, ятрогенные вмешательства, приводящие к нарушению микробиоценоза [7–13].
Новорожденному ребенку, страдающему срыгиваниями/руминацией рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с выявлением симптомов тревоги, антропометрии с оценкой масса-ростовых параметров [1–4,7–12,34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: см. раздел 2. «Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)», медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики [2–4,7,8,10,34,36].В связи с отсутствием патогномоничных симптомов, прежде всего необходимо обращать внимание на наличие симптомов тревоги, при выявлении которых необходимо исключить органическую патологию (инфекция, ВПР, метаболические нарушения, ГЭРБ и др.).
Рекомендуется новорожденным детям со срыгиваниями/руминацией при наличии симптомов тревоги с целью исключения/подтверждения инфекционного процесса и нарушений в системе гемостаза, как пренатального, так и постнатального генеза проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [42,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при изменении параметров крови рекомендуется углубленное обследование в соответствии с основными причинами развития вышеназванных состояний (заболеваний).
Рекомендуется новорожденным детям со срыгиваниями/руминацией при наличии симптомов тревоги, плохой прибавки/потери массы тела с целью выявления метаболических изменений, возникающих на фоне обменных нарушений при наследственных болезнях обмена (НБО) и инфекционном процессе проведение исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, определение уровня молочной кислоты и уровня аммиака в крови для проведения дальнейшего диагностического поиска [73,74].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при изменении вышеназванных параметров рекомендуется углубленное обследование.
Рекомендовано новорожденным, страдающим срыгиванием/руминацией, при наличии обильных, упорных срыгиваний с целью диагностики таких состояний как стеноз привратника, гидронефроз, обструкция мочеточников, камни в желчном пузыре, перекрут яичника, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), а также определения длины и положение нижнего пищеводного сфинктера (НПС) относительно диафрагмы, величины желудочно-пищеводного угла Гиса проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), ультразвукового исследования почек и надпочечников [75,76,77,78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендовано новорожденным детям со срыгиванием/руминацией при наличии упорных, обильных срыгиваний, дебютирующих на первой неделе жизни, не реагирующих на традиционные методы лечения с целью исключения ВПР (СГПОД, мальротация, стеноз привратника, перепонка/мембрана, стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК), антральная перепонка, сужение пищевода, кольца Шацкого, ахалазия, стриктуры пищевода и внешние поражения пищевода) выполнение рентгеноскопии пищевода с контрастированием [78,79,80,81,82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: исследование пищевода и желудка с барием проводится в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. К недостаткам метода следует отнести то, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.
При подозрении на врожденные аномалии развития ЖКТ или заболевания ЖКТ воспалительного генеза рекомендовано новорожденным детям со срыгиванием/руминацией проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью определения степени поражения слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики [78,82,83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, что особенно важно при наличии тревожных симптомов (гематомезис, дисфагия, задержка прибавки в массе тела). Исследование позволяет диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода, приобретенные заболевания воспалительного и невоспалительного характера. ЭГДС под общей анестезией можно рассматривать как безопасную процедуру у педиатрических пациентов [4].
Рекомендовано у младенцев со срыгиванием/руминацией при отсутствии эффекта на проводимую терапию, при подозрении на врожденные нервно-мышечные заболевания или на ВПР пищевода с целью оценки активности внутрипросветного давления проведение манометрического исследования - пищеводной манометрии (высокого разрешения, с импедансом и без него) [4,19,34,47–51].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: в настоящее время, для оценки моторики пищевода проводится манометрия высокого разрешения, позволяющая получить более детальное представление об активности внутрипросветного давления, чем обычная манометрия. На основании педиатрических исследований, HRM может иметь ценность. для оценки «зубцов R» и ретроградного болюсного потока для диагностики руминации, имитирующей трудноизлечимые симптомы рефлюкса [19,34,47–51]. Проведение манометрического исследования зависит от технических возможностей медицинской организации.
По показаниям проводится диагностика заболеваний, ассоциированных со срыгиванием, рвотой [52].
Лечебные мероприятия при наличии срыгивания у новорожденных включают комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом, нормализацию образа жизни, режима дня, питания и консервативную терапию. Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причины, степени выраженности и возможных осложнений [4,52].
3.1 Консервативное лечение
3.1.1. Постуральная терапия
Рекомендовано новорожденным со срыгиванием применение постуральной коррекции, то есть лечение изменением положения тела: при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитациии и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см [4,6–8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут (с приподнятой головой). Придание новорожденному вынужденного положения во время сна (приподнятый головной конец кровати, особенно, горизонтальное положение на животе) не рекомендуется вследствие высокого риска синдрома внезапной детской смерти.
3.1.2. Диетотерапия
Рекомендовано у новорожденных детей со срыгиваниями применение диетической коррекции с учетом вскармливания [4,6-8,52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: при естественном вскармливании рекомендовано создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и контролировать правильное прикладывание к груди для профилактики аэрофагии.
При искусственном вскармливании новорожденного ребенка со срыгиваниями рекомендовано увеличить частоту кормлений с уменьшением разового объема получаемой молочной смеси [6–8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В случае отсутствия данных о непереносимости белков коровьего молока (БКМ), новорожденного ребенка со срыгиваниями рекомендовано перевести на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную (АР) молочную смесь, вязкость которой повышается за счет введения в ее состав одного из загустителей [4,6–8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в качестве загустителей используют два вида полисахаридов - неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева - камедь) и перевариваемые (модифицированные крахмалы). Камедь или крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный), входящие в состав АР формул, при попадании в желудок ребенка связывают жидкость и разбухают, тем самым, делая смесь гуще, что препятствует обратному забросу содержимого в пищевод и ротовую полость. АР продукты вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгивания. Эффект от применения АР смеси, обогащенной крахмалом, наступает в более отдаленный период, по сравнению с АР смеси, содержащей камедь. АР продукты рекомендованы детям как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу [53,54]. Крахмалсодержащие молочные смеси рекомендовано назначать в полном суточном объеме. Несмотря на высокую клиническую эффективность АР продуктов, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычной стандартной молочной смеси (СМС). АР смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгивания, по показаниям. Продолжительность их использования – индивидуальна, иногда достаточно длительная (до 2 – 3 мес.), и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на СМС [3,6–8,53,54].
Рекомендовано у новорожденного ребенка со срыгиваниями при неэффективности диетической коррекции с использованием АР смеси в течение 2-4 х недель, применение смесей на основе глубокого гидролиза белка (ГГБ) или аминокислот, которые могут уменьшить эпизоды срыгивания у детей с аллергией на белок коровьего молока [6–8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: смеси на основе ГГБ показаны в тех случаях, когда у ребенка наблюдаются другие симптомы, указывающие на атопические (аллергические) заболевания [4,6-8]. Отсутствие улучшения клинической симптоматики в течение 2-4-х недель, свидетельствует о неэффективности выбранной тактики диетотерапии. В случае положительного эффекта, рекомендуется продолжить прием смеси до 12 месяцев, но не менее чем на 6 месяцев [43,57].
3.1.3. Лекарственная терапия
Не применима.
3.2 Хирургическое лечение
Не применимо.
3.3 Иное лечение
Не применяется.
Рекомендовано с целью профилактики срыгиваний/руминации у новорожденных проведение мероприятий, направленных на предупреждение этиологических факторов: перинатальной гипоксии, асфиксии; борьба за естественные роды, грудное вскармливание; создание благоприятной обстановки в семье, а также доброжелательное, внимательное отношение к новорожденному [7,8,10–14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано наблюдение за младенцами с регургитацией/руминацией врачом-педиатром, который контролирует показатели физического развития, проводит разъяснительные беседы и оказывает психологическую поддержку родителей проводит постуральную коррекцию, назначает диетотерапию при грудном вскармливании, основанную на рациональном питании кормящих женщин, и диетотерапию при смешанном и искусственном вскармливании, основанную на использовании смесей с загустителями [7,8,84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Для профилактики, своевременной диагностики и выбора дальнейшей тактики ведения новорожденным с руминацией/регургитацией оказание медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях первого (медучреждения, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь базового и специализированного профиля), второго (медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь по определенным профилям) и третьего уровней с обеспечением специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Консультированием специалистами (врач-неонатолог, врач-невролог, врач-гастроэнтеролог, врач-аллерголог-иммунолог, врач-детский хирург), обследованием и проведением терапии.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию новорожденных с руминацией/регургитацией [1,8]:
- упорные срыгивания, неподдающиеся коррекции;
- наличие стойких, выраженных симптомов тревоги (срыгивания, чередующиеся рвотой; примесь крови и/или желчи в рефлюктате), приводящих к значительной потере массы тела, симптомам обезвоживания, электролитным и обменным нарушениям, а также респираторные симптомы, ассоциированные со срыгиваниями (ларингоспазм, бронхоспазм, афония, кашель).
Показания к выписке из медицинской организации новорожденных с руминацией/регургитацией:
- купирование симптомов тревоги,
- стабилизация состояния,
- исключение органической природы (хирургической, инфекционной, эндокринной, обменной, аллергической, неврологической и др.).
После выписки из стационара дети подлежат амбулаторному наблюдению врача-педиатра и других специалистов в зависимости от выявленной этиологии (врач-невролог, врач-гастроэнтеролог, врач-эндокринолог, врач-хирург, врач-генетик и др.).
Решение о необходимости повторной госпитализации принимается врачом-педиатром или «узким» специалистом в каждом конкретном случае.
Вопросы, касающиеся реабилитации младенцев с регургитацией/руминацией, решаются врачом-педиатром в индивидуальном порядке.
Прогноз срыгивания/руминации преимущественно благоприятный. Однако, частые срыгивания в младенчестве могут иметь долгосрочные последствия для здоровья, увеличивая риск изжоги, рвоты и отрыжки кислотой [70].
