Гнойный гидраденит (син.: суппуративный гидраденит) – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое развивается после полового созревания и характеризуется появлением на участках кожи, богатых апокриновыми потовыми железами (наиболее часто в подмышечной, паховой и аногенитальной областях), рецидивирующих болезненных узлов, абсцессов, формированием свищевых ходов и рубцов.
Развитие гнойного гидраденита связывается с патологическими изменениями в верхних отделах волосяного фолликула. Фолликулярный гиперкератоз в области перешейка и воронки приводит к окклюзии выводных протоков сальных желез [1, 2]. В настоящее время обсуждается, является ли фолликулярный гиперкератоз первичным событием патогенеза гнойного гидраденита или он развивается как результат воспалительной реакции, и с этой точки зрения гнойный гидраденит рассматривается как аутовоспалительное заболевание [3].
Следствием фолликулярного гиперкератоза и окклюзии сальных желез является накопление фолликулярного содержимого и расширение волосяного фолликула. Разрыв расширенного волосяного фолликула с последующим попаданием в окружающую дерму и подкожную клетчатку фолликулярного содержимого – фрагментов кератина, клеточного детрита, а также вторичная бактериальная инвазия многократно усиливает воспалительную реакцию. Дальнейшее развитие и распространение воспаления в коже сопровождается вовлечением апокриновых потовых желез, формированием абсцессов и свищей [2, 4–7].
Микробиота кожи играет определенную роль в патогенезе гнойного гидраденита, но в развитии заболевания бактерии не являются этиологическим фактором. Бактериальная микрофлора, колонизирующая поверхность кожи и волосяные фолликулы, является дополнительным фактором, стимулирующим усиление иммуновоспалительной реакции [8]. Активному размножению микрофлоры способствует более высокая температура и влажность в складках кожи [9].
В развитии воспалительного процесса при гнойном гидрадените необходимо подчеркнуть ряд особенностей [10–18]:
1) Гнойный гидраденит не является первичным инфекционным заболеванием, бактериальная колонизация волосяных фолликулов и окружающих тканей вторична.
2) У больных наблюдается дисбиоз кожи с уменьшением численности и видового разнообразия комменсалов, а также сдвигом в сторону анаэробной микрофлоры.
3) Отмечается образование биопленок на поверхности кожи.
4) Результаты исследований бактериального состава кожи имеют высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.
Попадающие после разрыва волосяных фолликулов в дерму и подкожную клетчатку бактерии и клеточный детрит активируют макрофаги, дендритные клетки и фибробласты, стимулируя секрецию провоспалительных цитокинов – ИЛ-1β и фактора некроза опухоли (ФНО)-α, уровень которых значительно повышен в коже больных гнойным гидраденитом [19-25]. ИЛ-1β и ФНО-α стимулируют продукцию кератиноцитами ряда хемокинов, привлекающих в очаги поражения нейтрофильные гранулоциты, Т-лимфоциты и моноциты [6]. ФНО-α, кроме того, повышает экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками и увеличивает соотношение Th17-лимфоцитов и регуляторных Т-лимфоцитов, что сопровождается повышением продукции цитокинов Th17-лимфоцитами [24, 25].
В очагах поражения увеличено количество Th17-лимфоцитов и повышен уровень экспрессии продуцируемого ими ИЛ-17, который коррелирует с тяжестью заболевания [25-28]. ИЛ-17 увеличивает продукцию макрофагами ИЛ-1β и ФНО-α и способствует дальнейшему развитию воспаления за счет притока нейтрофилов, дендритных клеток и Т-лимфоцитов в очаги поражения [1, 22, 29, 30].
Цитокин ИФН-γ индуцирует секрецию CXCL10 и других хемокинов, привлекающих в очаги поражения Th1-лимфоциты [21, 25, 31]. Он стимулирует миграцию иммунных клеток из системного кровотока в очаг воспаления, дифференцировку макрофагов в антигенпрезентирующие клетки и активацию Т-лимфоцитов в очагах поражения [32].
Развитие воспаления в дерме и подкожной клетчатке приводит к формированию узлов и их абсцедированию [20, 22, 33]. Матриксные металлопротеиназы разрушают внеклеточный матрикс, способствуют разрыву расширенных волосяных фолликулов и деструкции дермы. При гнойном гидрадените наблюдаются необратимые разрушения тканей, сопровождающиеся образованием в них свищевых ходов и грубых рубцов кожи [20].
Свищевые ходы при гнойном гидрадените представляют собой уникальные структуры, состоящие из многослойного плоского эпителия, идентичные вышележащему эпидермису и продуцирующие активные медиаторы воспаления [3, 34, 35]. Предполагается, что они образуются вследствие разрушения волосяного фолликула и высвобождения стволовых клеток, аберрантная пролиферация и дифференцировка которых приводит к формированию эпителиальных тяжей [36].
Участие половых гормонов в развитии гнойного гидраденита подтверждается ухудшением заболевания на фоне приема гормональных препаратов системного действия с андрогеноподобным эффектом [37–39].
Наличие генетической предрасположенности к развитию гнойного гидраденита подтверждается высокой частотой заболевания (34-42%) у ближайших родственников больных [6, 40]. Наследственная предрасположенность к развитию гнойного гидраденита может быть связана с генетически обусловленными нарушениями дифференцировки кератиноцитов волосяных фолликулов или особенностями активации иммунной системы при развитии воспалительной реакции в дерме [41–45].
Предрасполагающими факторами гнойного гидраденита являются табакокурение и ожирение. Никотин индуцирует гиперплазию эпидермиса, способствуя развитию фолликулярного гиперкератоза, окклюзии и разрыву фолликулов [46–48]. Он также стимулирует продукцию макрофагами ИЛ-1β и ФНО-α, способствует высвобождению кератиноцитами и Th17-лимфоцитами ФНО-α, повышает экспрессию матриксных металлопротеиназ [22]. Кроме того, никотин способствует адгезии микроорганизмов на поверхности кожи и в волосяных фолликулах, что облегчает размножение бактерий и образование бактериальных биопленок [49, 50]. Значение ожирения как фактора, который может способствовать развитию и обострениям гнойного гидраденита, состоит в формировании выраженных складок кожи [51]. Механическое трение соприкасающихся поверхностей кожи в складках способствует индукции фолликулярного гиперкератоза, а влажная теплая среда складок кожи приводит к избыточному размножению бактерий.
Распространенность гнойного гидраденита неизвестна, данные варьируют в широких пределах от 0,1% до 4,1%. Среди населения Европы этот показатель составляет 0,7-1,2%. Женщины болеют гнойным гидраденитом в 2 раза чаще, чем мужчины. У женщин поражение кожи чаще наблюдается в области субмаммарных и пахово-бедренных складок, для мужчин характерна более частая локализация высыпаний в промежности, перианальной и ягодичных областях. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-39 лет. У представителей африканской расы заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у европеоидов. Согласно крупным международным исследованиям, задержка между началом гнойного гидраденита и постановкой диагноза в среднем составляет 7-10 лет. За это время 2/3 пациентов успевают, в среднем, осуществить шесть визитов к врачу. Задержка в диагностике, постановка ошибочных диагнозов, проведение неадекватных методов лечения способствуют прогрессированию гнойного гидраденита [52–54].
Имеется прямая корреляция между индексом массы тела и риском развития гнойного гидраденита, а также тяжестью заболевания. У пациентов с выраженным ожирением чаще наблюдается активный и тяжелый гнойный гидраденит [94].
Выявлена ассоциация гнойного гидраденита с воспалительными заболеваниями суставов и кишечника (болезнь, Крона, неспецифический язвенный колит) [62, 64, 65, 72, 75]. Ассоциация гнойного гидраденита с различными заболеваниями позволила выделить ряд аутовоспалительных синдромов, в состав которых входит гнойный гидраденит [221]. В их число включают синдромы PASH (гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит), PAPASH (пиогенный артрит, гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит), PASS (гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит, анкилозирующий спондилит), PsAPSASH (пустулезный псориаз, артрит, гангренозная пиодермия, синовит, акне, гнойный гидраденит), SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит) [221].
МКБ 10
L73 – Другие болезни волосяных фолликулов
L73.2 – Гидраденит гнойный
МКБ 11
ED92 – Заболевания апокриновых желез
ED92.0 – Гнойный гидраденит
Одним из наиболее характерных признаков гнойного гидраденита является локализация высыпаний, которые обычно располагаются в складках кожи, богатых апокриновыми потовыми железами. Высыпания часто симметричные, локализуются преимущественно в паховой (в 90% случаев), подмышечной (69%), перианальной и перинеальной (37%), ягодичной (27%) областях, под молочными железами (18%), а также могут возникнуть в пахово-бедренной складке, в лобковой области и реже на лице, груди, в ретроаурикулярной области, на волосистой части головы, веках и спине [94–97]. Первоначально чаще всего поражается подмышечная или аногенитальная область, но по мере прогрессирования заболевания происходит поражение участков тела, и примерно у 90% пациентов поражается более одной области [98, 99]. Наличие апокринных желез, обычно обнаруживаемых в складках кожи, не считается значимым фактором для развития поражения, так как высыпания могут появиться и там, где их нет, например, в складках кожи, образовавшихся вокруг грыжи [100].
Поражение пахово-бедренных складок чаще встречается у женщин, а поражение аногенитальной области – у мужчин. Имеются особенности локализации поражения кожи у пациентов с гнойным гидраденитом и сопутствующим метаболическим синдромом, у которых высыпания чаще, чем у пациентов, не страдающих ожирением, располагаются на животе и в области талии [101]. Перианальная локализация высыпаний гнойного гидраденита характерна для сочетания этого заболевания кожи с воспалительными заболеваниями кишечника, хотя при язвенном колите поражение кожи этой области обычно развивается после колэктомии в условиях воспаления илеоанального резервуара [102].
Высыпания при гнойном гидрадените полиморфны [103, 104]. Первичные поражения могут проявляться глубоко расположенными болезненными плотными дермальными узелками ярко красной окраски, диаметром менее 1 см или узлами, которые сливаясь могут образовывать шнуровидные возвышения кожи [105]. Узелки и узлы могут самопроизвольно регрессировать, длительно сохраняться или абсцедировать [106]. Образующиеся абсцессы могут сливаться глубоко в дерме и самопроизвольно вскрываться наружу [107]. Их вскрытие сопровождается гнойными и/или серозно-геморрагическими выделениями [107].
Если вначале воспалительные поражения носят преходящий характер, спонтанно регрессируя, то со временем они становятся персистирующими. Формируются крупные, занимающие большую площадь, узлы, имеющие синюшно-красную окраску, поверхность которых изъязвляется в виде «медовых сот», формируются абсцессы и свищевые ходы (дренирующие синусы) [108]. Процессы фиброзирования, выраженные в очагах воспаления, приводят к образованию гипертрофических мостовидных рубцов [107, 108].
Характерны периодические обострения с появлением новых воспалительных узлов, чередующиеся с периодами ремиссии [107].
Появление высыпаний обычно сопровождается болью, возможен зуд [109–111]. Многие пациенты испытывают продромальную болевую симптоматику перед появлением новых элементов [107].
Возможно развитие осложнений гнойного гидраденита. При выраженных проявлениях заболевания или его длительном течении могут возникать инфекционные осложнения (рожа, флегмона мягких тканей с последующим развитием сепсиса), нарушение оттока лимфы (лимфедема и элефантиаз, особенно при поражении гениталий), малигнизация очагов поражения с развитием плоскоклеточного рака кожи.
Рубцовые изменения могут повлечь за собой ограничения движения, что особенно значимо при поражении подмышечных областей. При поражении аногенитальной области могут возникать стриктуры уретры, заднего прохода и прямой кишки, возможно развитие параректальных и парауретральных свищей. При длительном течении болезни нередко наблюдается анемия, гипопротеинемия и амилоидоз.
Среди больных гнойным гидраденитом отмечается высокая распространенность психических расстройств: встречаемость депрессии составляет 36-43%, суицидальные мысли или попытки зарегистрированы у 9-12% пациентов, при этом частота завершенных самоубийств у женщин выше [53, 82, 112, 113].
Для оценки степени тяжести могут применяться несколько оценочных систем. Наиболее простой системой оценки тяжести считается система стадирования по Херли, согласно которой выделяют три стадии заболевания (Приложение Г1) [114].
Оценить степень тяжести поражения кожи у пациентов возможно с помощью шкалы Глобальной оценки врача степени тяжести гнойного гидраденита HS-PGA (Hidradenitis Suppurativa Physician’s Global Assessment) (Приложение Г2). Шкала HS-PGA относительно проста в использовании и часто используется для клинической оценки выраженности улучшения состояния кожи пациента в клинических исследованиях [115]. Однако серьезным ограничением шкалы HS-PGA является то, что у пациентов может наблюдаться клинически значимое улучшение, которое не будет отражаться при использовании HS-PGA, особенно при оценке пациентов с наиболее тяжелым гнойным гидраденитом.
Еще одна система оценки степени тяжести гнойного гидраденита – это индекс HSSI – Hidradenitis Suppurativa Severity Index (Приложение Г3) [116, 117]. Использование HSSI требует оценки качественных объективных и качественных субъективных показателей.
Кроме того, в клинических исследованиях применяется система Сарториуса, которая представляет собой универсальную, детализированную и динамическую шкалу, выявляющую изменения тяжести заболевания с течением времени и в ответ на лечение [118]. Однако в клинической практике ее сложно использовать из-за трудоемкости [6].
Диагноз гнойного гидраденита устанавливается клинически при осмотре и пальпации кожного покрова с учетом анамнестических данных [107, 119]. В случае необходимости проводится зондирование свищей. Поначалу течение заболевания может быть таким, что единичные очаги поражения гнойного гидраденита возникают и самопроизвольно регрессируют на протяжении нескольких лет, напоминая клинически фурункулы. Это может являться одной из причин часто отмечающейся значительной задержки установления диагноза после появления первых высыпаний гнойного гидраденита (в среднем около 7-10 лет) [120]. В связи с этим у большинства пациентов на момент постановки диагноза имеется более одного очага поражения [96]. В таких случаях следует обращать внимание на типичную для гнойного гидраденита локализацию высыпаний.
Основными критериями установления диагноза являются [121]:
характерное поражение кожи (двойные открытые псевдокомедоны, узлы, абсцессы, свищевые ходы, рубцы);
склонность к локализации высыпаний в складках кожи в подмышечных областях, промежности и паховой области, в субмаммарной области и зонах молочных желез;
хроническое течение болезни, которое может быть персистирующим (наличие высыпаний на протяжении по меньшей мере 6 месяцев) и рецидивирующим (более 2 очагов поражения, возникших впервые или появившихся как рецидив в пределах последних 6 месяцев).
Дополнительными (вторичными) критериями установления диагноза являются:
семейный анамнез заболевания;
стерильное отделяемое свищевых ходов или наличие при бактериологическом исследовании комменсальной микрофлоры;
наличие эпителиального копчикового хода.
Для подготовки рекомендаций пациенту по возможному изменению образа жизни, способствующему повышению эффективности терапии, следует также получить данные о потреблении табака и определить индекс массы тела.
Учитывая, что гнойный гидраденит может быть одним из проявлений синдромов PASH, PAPASH, PASS, PsAPASH и SAPHO, при осмотре кожного покрова следует обращать внимание на возможное наличие гангренозной пиодермии, акне, в т. ч. конглобатных акне, а также исключить суставной синдром.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, гистологическое исследование биопсийного материала кожи для диагностики гнойного гидраденита не используются, но могут потребоваться для определения активности патологического процесса (лабораторные методы исследования), оценки его глубины и распространенности (инструментальные методы исследования) или в целях дифференциальной диагностики (гистологическое исследование биопсийного материала кожи) [6, 122].
Жалобы и анамнез описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».
В связи с тем, что возможна ассоциация гнойного гидраденита с воспалительными заболеваниями суставов и кишечника, необходимо при сборе жалоб опросить пациента о наличии жалоб, указывающих на поражение суставов и кишечника: на боли или скованность в суставах, на ограничение движения в суставах, на боли в животе, нарушения стула. При наличии жалоб, указывающих на возможные заболевания суставов и кишечника, пациента следует направить на консультацию врача-терапевта и/или на консультацию врача-ревматолога и/или на консультацию врача-гастроэнтеролога.
Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6. «Клиническая картина».
При физикальном обследовании следует учитывать возможность ассоциации гнойного гидраденита с другими заболеваниями кожи – гангренозной пиодермией, пустулезным псориазом, угрями [221].
Лабораторные исследования не требуются для диагностики гнойного гидраденита, но они могут потребоваться для выявления его осложнений и для мониторинга безопасности системной терапии.
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови пациентам с гнойным гидраденитом для определения выраженности обострения или выявления осложнений, а также для контроля безопасности системной терапии #дапсоном**, #циклоспорином**, ретиноидами для лечения псориаза, #изотретиноином, адалимумабом**, #инфликсимабом** [124].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при высокой активности патологического процесса у пациентов с гнойным гидраденитом повышается скорость оседания эритроцитов [128]. Одним из осложнений длительно протекающего гнойного гидраденита является анемия [98]. Контроль безопасности терапии #дапсоном**, #циклоспорином**, ретиноидами для лечения псориаза, #изотретиноином, адалимумабом**, #инфликсимабом** необходим в связи с возможностью их неблагоприятного влияния на процесс кроветворения [123–127, 129–132].
Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам с гнойным гидраденитом для выявления осложнений гнойного гидраденита, а также для контроля безопасности системной терапии #дапсоном**, #циклоспорином**, ретиноидами для лечения псориаза, #изотретиноином**, адалимумабом**, #инфликсимабом** [98, 123–127, 131, 133–139]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: одним из осложнений длительно протекающего гнойного гидраденита является гипопротеинемия [98]. Контроль безопасности терапии #дапсоном**, #циклоспорином**, ретиноидами для лечения псориаза, #изотретиноином, адалимумабом**, #инфликсимабом** необходим из-за возможности их влияния на функции печени, обмен липидов, водно-электролитный обмен [123–127, 131, 133–139].
Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови для определения степени выраженности обострения [95, 123]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при высокой активности воспалительного процесса у пациентов с гнойным гидраденитом повышается уровень C-реактивного белка в сыворотке крови [95, 123]
Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи пациентам с гнойным гидраденитом, получающим системную терапию #циклоспорином**, адалимумабом**, #инфликсимабом**, для контроля безопасности системной терапии [126, 135, 136]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: терапия #циклоспорином**, адалимумабом**, #инфликсимабом**, обладающих иммуносупрессивным действием, предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний почек и мочевыводящих путей [126, 135, 136].
Рекомендуется пациентам с гнойным гидраденитом, у которых имеются язвы и свищевые ходы с гнойным отделяемым, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого язв и свищевых ходов на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам с целью определения наиболее эффективного лекарственного препарата для антибактериальной терапии [95, 203, 204]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: микробиологическое (культуральное) исследование при гнойном гидрадените показано в случаях, когда клинические проявления (например, лихорадка) свидетельствуют об активации инфекционного процесса или присоединении вторичной инфекции [6]. Материал для исследования следует получить не только с поверхности кожи, но и из глубоких пораженных участков тканей.
Инструментальные методы исследования позволяют оценить распространенность и глубину поражений при гнойном гидрадените в дерме, не определяющихся визуально.
Рекомендуется пациентам с гнойным гидраденитом ультразвуковое исследование мягких тканей или ультразвуковое исследование кожи с использованием частоты от 7 до 18 МГц при необходимости выявления ранних морфологических элементов, дифференциации абсцессов и подкожных свищевых ходов, предоперационное картирование, постоперационного контроля и контроля при введении глюкокортикоидов [139, 142–144]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Ультразвуковое исследование не требуется для диагностики гнойного гидраденита, но оно позволяет обнаружить неразличимые визуально изменения дермы, особенно у пациентов с ожирением [6]. Основными задачами проведения ультразвукового исследования являются: выявление ранних морфологических элементов, дифференциация абсцессов и подкожных свищевых ходов, более точное стадирование заболевания УЗ-балльная система (SOS-HS), предоперационное картирование, постоперационный контроль, контроль при введении глюкокортикоидов [142–144]
Рекомендуется магнитно-резонансная томография мягких тканей в случае необходимости определения глубины и локализации свищевых ходов [140, 145–147]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: в результате визуализации методом магнитно-резонансной томографии у пациентов с гнойным гидраденитом могут быть определены выраженное утолщение кожи, уплотнение тканей и формирование множественных абсцессов [145]. Возможна визуализация свищевых ходов. В связи с этим магнитно-резонансная томография может потребоваться при подготовке пациента к операции для определения локализации и распространенности свищевых ходов глубоко в дерме, а при локализации поражений в аногенитальной области – для выявления свищей (фистул), сообщающихся с прямой кишкой или анальным каналом [6].
Рекомендуется фистулография взрослым пациентам с гнойным гидраденитом, сопровождающимся образованием глубоких свищевых ходов, для определения локализации и протяженности свищевых ходов [143]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: фистулография позволяет оценить локализацию и протяженность свищевых ходов [148]
Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи в случае необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и при выявлении клинических признаков плоскоклеточного рака [6]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: чаще всего патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи требуется для дифференциальной диагностики гнойного гидраденита с лимфомами кожи, гангренозной пиодермией, а также со скрофулодермой и актиномикозом [6, 122]. К ранним морфологическим изменениями при гнойном гидрадените относят фолликулярный гиперкератоз [98]. Могут также наблюдаться псориазиформная гиперплазия эпидермиса и перифолликулярные и диффузные воспалительные инфильтраты [149]. Наблюдаются перифолликулиты, активные фолликулиты, абсцессы, гранулемы, кисты, синусы с пролиферацией эпителия и горизонтальный фиброз [150]. В подкожной клетчатке можно обнаружить фиброз, жировой некроз и воспаление [98]. Воспалительный инфильтрат в очагах поражения смешанный, состоит из лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток инородных тел, плазматических клеток и нейтрофильных гранулоцитов. Выраженность изменений может быть различной в зависимости от выраженности воспаления [98].
В пределах длительно существующих очагов поражения гнойного гидраденита, особенно в перианальной области, может развиться плоскоклеточный рак кожи, для диагностики которого необходимо патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи. Признаками развития плоскоклеточного рака кожи могут быть изменения внешнего вида длительно существующего очага поражения (формирование эрозивно-язвенного дефекта в области рубца, увеличение размеров и глубины имеющегося дефекта кожи, формирование выраженных грануляций в дне дефекта кожи) или субъективных ощущений пациента (усиление болей или появление каких-либо новых ощущений в области очага поражения).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный пациентам с гнойным гидраденитом при выраженных болях в очагах поражения, в случаях формирования флюктуирующих абсцессов и в случае наличия свищей для определения объема хирургического лечения в случае его необходимости [146, 147]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: хирургическое вмешательство пациентам с гнойным гидраденитом легкой степени тяжести может уменьшить выраженность симптоматики, при формировании флюктуирующих абсцессов может потребоваться их вскрытие и дренирование. При тяжелом гнойном гидрадените широкое иссечение очагов поражения, содержащих свищи, является одним из методов лечения [146].
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный пациентам, которым планируется или проводится терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) [148, 149]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: во время терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) возможна активация инфекции Mycobacterium tuberculosis с развитием туберкулеза легких и/или внелегочного туберкулеза, что требует соответствующего контроля, осуществляемого врачом-фтизиатром. Обследование пациентов, которым планируется терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), проводится перед началом лечения и 1 раз в 6 месяцев.
Терапия пациентов с гнойным гидраденитом проводится с учетом тяжести поражения кожи и эффективности ранее проводившейся терапии.
Местное лечение направлено на предотвращение окклюзии фолликулов, снижение бактериальной колонизации и связанного с ней воспаления (антисептики и дезинфицирующие средства и антибиотики для наружного применения), уменьшение боли и воспаления при изолированных поражениях (внутрикожное введение кортикостероидов системного действия) [155].
Системная терапия проводится при гнойном гидрадените легкой степени тяжести (не более 4 воспалительных узелков, узлов или абсцессов согласно оценке по шкале степени тяжести гнойного гидраденита HS-PGA) с распространенными высыпаниями и при гнойном гидрадените средней и тяжелой степени тяжести, когда имеется 5 и более воспалительных узелков, узлов или абсцессов. Для системной терапии пациентов с гнойным гидраденитом средней и тяжелой степени тяжести используются антибактериальные препараты системного действия, ретиноиды для лечения псориаза или ретиноиды для лечения угревой сыпи для наружного применения, #дапсон**.
Назначение антибактериальных препаратов системного действия рассматривается в качестве основного метода лечения гнойного гидраденита. Антибактериальные препараты системного действия не только подавляют активность бактерий, но и обладают противовоспалительным эффектом. Кроме широкого спектра антибактериального действия, препараты группы тетрациклинов ингибируют хемотаксис и активность металлопротеиназ, что приводит к уменьшению воспалительного процесса. Тетрациклины назначают больным гнойным гидраденитом I и II стадии по Хёрли, продолжительность лечения 3-6 месяцев.
В случае неэффективности вышеуказанных препаратов назначаются иммунодепрессанты: #циклоспорин**, кортикостероиды системного действия, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина (секукинумаб**). При выборе лекарственного препарата между ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и секукинумабом** следует учитывать возможность ассоциации гнойного гидраденита с воспалительными заболеваниями кишечника. Секукинумаб**, который блокирует ИЛ-17А, может вызвать обострение воспалительного заболевания кишечника [222]. В связи с этим пациентам с гнойным гидраденитом, ассоциированным с воспалительным заболеванием кишечника, при выборе между ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и секукинумабом предпочтение следует отдавать ингибиторам фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа).
Возможно использование хирургических методов лечения: фенестрации (вскрытие), дренирования, эксцизии (иссечение) одиночных очагов, деруфирования, СО2 и Nd: YAG лазеротерапии, криохирургии, радикального (широкого) иссечения воспалительных очагов.
3.1 Консервативное лечение
-
Рекомендуются антисептики и дезинфицирующие средства или противомикробные препараты для наружного применения или препараты для лечения угревой сыпи для наружного применения или другие препараты, применяемые в дерматологии, пациентам с гнойным гидраденитом для наружной терапии [97, 150–153]:
хлоргексидин** 0,02%, 0,05%, 0,2%, 0,5% раствор для местного и наружного применения применяется в виде орошений, полосканий и аппликаций – 5-10 мл раствора наносят на пораженную поверхность кожи с экспозицией 1-3 минуты 2-3 раза в сутки (на тампоне или путем орошения) [97].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: в детском возрасте хлоргексидин** раствор для местного и наружного применения следует применять с осторожностью.
-
или
повидон-йод** 7,5%, 10% раствор для местного и наружного применения для обработки кожи и слизистых применяют в неразбавленном виде для смазывания, промывания или в качестве влажного компресса [150].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: противопоказанием к назначению повидон-йода** раствора для местного и наружного применения является период новорожденности. Противопоказанием к назначению повидон-йода** 10% раствора для наружного применения является детский возраст до 2 лет.
-
или
повидон-йод 0,5% спрей для местного и наружного применения наносят на поверхность кожи спрей-методом 1-2 раза в сутки, количество нажатий зависит от площади пораженного участка кожи, курс лечения 0,5% спреем для местного и наружного применения по потребности, не более 7-10 дней [150]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: использование повидон-йода 0,5% спрея для местного и наружного применения противопоказано детям до 8 лет.
-
или
повидон-йод 10% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженную поверхность кожи 2-3 раза в сутки, можно использовать под окклюзионные повязки [150].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Использование повидон-йода 10% мази для наружного применения противопоказано недоношенным, новорожденным и детям в возрасте до 6 месяцев.
-
или
водорода пероксид** 3% раствор для местного и наружного применения: поврежденные участки кожи и слизистых оболочек обрабатывают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором препарата, возможно струйное орошение раневой поверхности [150]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение водорода пероксида** при беременности и в период грудного вскармливания возможно в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка.
-
или
водорода пероксид 3% спрей для наружного применения: поврежденные участки кожи орошают нажатием на распылитель в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения [150]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение водорода пероксида** при беременности и в период грудного вскармливания возможно в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка.
-
или
#бензоила пероксид 2,5%, 5%, 10% гель для наружного применения: наносят тонкий слой геля на пораженные участки кожи 1 или 2 раза в сутки [151, 152]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: противопоказанием к назначению #бензоила пероксида 2,5%, 5%, 10% геля для наружного применения является детский возраст до 12 лет
-
или
сульфадиазин серебра 1% крем для наружного применения: поврежденную поверхность после очистки раны смазывают слоем крема толщиной 2 мм 2 раза в сутки, большие поврежденные поверхности кожи закрываются стерильной повязкой, сменяемой 2 раза в сутки, в серьезных случаях – до 4 раз [152]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: перед каждой повторной аппликацией необходимо удалить предыдущий слой препарата струей воды или антисептиками и дезинфицирующими средствами. Противопоказанием для назначения 1% крема для наружного применения сульфадиазина серебра является детский возраст до 2 лет.
Рекомендуется для наружной терапии пациентов с гнойным гидраденитом #пиритион цинк 1% шампунь при поражении областей тела, в которых имеется рост волос (подмышечные области, паховая область), наносят в небольшом количестве на влажные волосы, массируя кожу, на которой они находятся. Затем волосы промывают, и снова наносят шампунь, который оставляют на 5 минут, после чего смывают большим количеством воды [152]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: эффективность #пиритиона цинка при гнойном гидрадените связывается с его противовоспалительным, антипролиферативным и антиандрогенным действием [152].
-
Рекомендуются взрослым пациентам с гнойным гидраденитом, проявляющимся поверхностными высыпаниями (воспалительными папулами и пустулами) противомикробные препараты для лечения угревой сыпи:
#клиндамицин 1% раствор для наружного применения наносят на пораженную область предварительно очищенной и высушенной кожи 2 раза в сутки, утром и вечером в течение не менее трех месяцев [154, 155].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: #клиндамицин обладает бактериостатическим, а в высоких концентрациях – бактерицидным действием в отношении анаэробных бактерий, стрептококков и стафилококков. Малоэффективен при узлах и глубоких абсцессах. При длительном применении (>3 мес.) возможно развитие резистентности [154, 155]. Противопоказанием к назначению #клиндамицна 1% раствора для наружного применения является детский возраст до 12 лет.
В двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 27 пациентов с гнойным гидраденитом показано, что наружная терапия #клиндамицином по эффективности в 4,5 раза превосходила плацебо [154]. Через 2 и 3 месяца наружной терапии #клиндамицином значительно уменьшалось число поверхностных поражений кожи – фолликулитов, папул, пустул; однако на более глубокие очаги поражения – узлы и абсцессы наружная терапия #клиндамицином заметного влияния не оказывала [154].
-
Рекомендуется пациентам с гнойным гидраденитом, проявляющимся островоспалительными очагами поражения, которые сопровождаются болью, инъекционное введение лекарственных препаратов в очаг поражения кожи:
#триамцинолон суспензия для инъекций вводится в очаги воспаления в концентрации 10 мг/мл в объеме, который зависит от величины воспалительного элемента и определяется врачом, выполняющим процедуру [199]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: обкалывание кортикостероидами системного действия отдельных узлов показано при рецидивах гнойного гидраденита в качестве монотерапии или в комбинации с системными препаратами. Инъекции #триамцинолона приводят к быстрому купированию боли, снижению гиперемии и отека тканей, уменьшению нагноения узлов. Интенсивность боли уменьшается в течение 1 суток после введения #триамцинолона в очаг поражения, тяжесть поражения уменьшается в течение 7 дней [199]. #Триамцинолон в форме суспензии для инъекций противопоказан детям в возрасте до 12 лет. Кортикостероиды системного действия противопоказаны при развитии бактериальной инфекции.
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом антибактериальные препараты системного действия для системной терапии:
доксициклин** взрослым и детям старше 8 лет 100 мг в сутки перорально в один или несколько приемов в течение 3 месяцев [156]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Считается, что эффективность доксициклина** при гнойном гидрадените может быть обусловлена наличием у него не только антимикробных, но и противовоспалительных свойств [156]. Доксициклин** противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет в связи с негативным влиянием тетрациклинов на формирование скелета, возможным развитием гипоплазии эмали и дентина зубов вследствие образования нерастворимых комплексов с кальцием в костной ткани [156].
-
или
комбинация клиндамицина** перорально 300 мг 2 раза в сутки и #рифампицина** взрослым и детям старше 12 лет перорально 300 мг 2 раза в сутки или 600 мг 1 раз в сутки, длительность курса терапии – 10-12 недель [110, 156, 200–202]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Комбинацию клиндамицина** и #рифампицина** применяют при развитии резистентности к тетрациклинам. Клиндамицин** активен в отношении стрептококков, стафилококков и многих анаэробов, в то время как #рифампицин** эффективно подавляет рост грамположительных и внутриклеточных бактерий. Комбинация клиндамицин**+#рифампицин** показана пациентам с гнойным гидраденитом I и II стадии по Хёрли в качестве монотерапии или комбинированного лечения [110, 156]. Противопоказанием для назначения клиндамицина** является детский возраст до 12 лет. Противопоказанием для назначения #рифампицина** является детский возраст до 3 лет.
Рекомендуется для системной терапии пациентов с гнойным гидраденитом при неэффективности терапии антибактериальными препаратами системного действия: #дапсон** взрослым пациентам от 25 до 200 мг в сутки курсами продолжительностью не менее 3 месяцев [163, 164].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: до начала лечения #дапсоном** необходимо исключить дефицит фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, на фоне которого при длительном приеме #дапсона** возможно развитие гемолитической анемии. Во время терапии #дапсоном** улучшение у отдельных пациентов с гнойным гидраденитом развивалось уже на 2 неделе терапии, однако чаще всего лечение становилось эффективным через 2-3 месяца приема препарата [163, 164]. Улучшение отмечено у 38% пациентов, тогда как у 62% пациентов улучшения во время лечения #дапсоном** не наблюдалось. [164]. Эффект #дапсона** связывается с его антибактериальным и противовоспалительным действием [164].
В связи с тем, что терапия #дапсоном** может сопровождаться развитием нежелательных явлений, в число которых входят гемолитическая анемия, метгемоглобинемия, эозинофилия, агранулоцитоз, альбуминурия без протеинурии, нефротический синдром, необходимо регулярно проводить динамический контроль за состоянием крови (общий (клинический) анализ крови в начале терапии еженедельно, а через несколько месяцев – ежемесячно). В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение #дапсоном** следует прервать [124, 125, 128]. Перед началом терапии #дапсоном** также следует выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции печени по показателям определения активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови и общий (клинический) анализ мочи [128]. Анализ крови биохимический общетерапевтический в последующем следует проводить 1 раз в 3 месяца, в случае 4-хкратного превышения верхней границы нормального значения активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови терапию #дапсоном** прекращают [125]. Противопоказанием для назначения #дапсона** является детский возраст до 18 лет.
-
Рекомендуется в качестве резервного препарата для пациентов, у которых развилась резистентность к пероральным антибактериальным препаратам системного действия, а также для подготовки пациента к хирургическому вмешательству пациента с гнойным гидраденитом при II и III стадии по Хёрли:
#эртапенем** 1,0 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 6 недель [151, 205–207]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: #Эртапенем** обладает широким спектром действия в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий. Рекомендован Альянсом по гнойному гидрадениту и Фондом по борьбе с гнойным гидраденитом США и Канады для подготовки пациента к хирургическому вмешательству пациента с гнойным гидраденитом при II и III стадии по Хёрли [151, 205–207].
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом при неэффективности антибактериальной терапии ретиноиды для лечения псориаза или ретиноиды для лечения угревой сыпи
ретиноиды для лечения псориаза взрослым пациентам перорально [157–159]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Необходимо помнить о тератогенном действии ретиноидов для лечения псориаза и длительном периоде (до 2 лет) полувыведения ретиноидов для лечения псориаза и их метаболитов (этретината). В связи с этим обязательно проведение скринингового и регулярного тестирование во время лечения, а также использование надежных методов контрацепции [56, 151, 208, 209].
Перед назначением ретиноидов для лечения псориаза и во время терапии ретиноидами для лечения псориаза необходимо проводить контроль состояния пациентов для выявления противопоказаний к назначению препарата и в связи с возможным развитием нежелательных явлений во время лечения ретиноидами для лечения псориаза – гиперлипидемии, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, нарушения функции печени, нарушения толерантности к глюкозе, проявления его выраженного тератогенного действия, нарушения ночного зрения [118, 119]. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ретиноидами для лечения псориаза, каждые 1-2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае рекомендуется продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев. Необходимо контролировать результаты исследования уровня триглицеридов в крови, исследования уровня холестерина в крови. У больных сахарным диабетом ретиноиды для лечения псориаза могут ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения исследование уровня глюкозы в крови следует проводить чаще обычного. Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения. В связи с высокой тератогенностью ретиноидов для лечения псориаза за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность, например, отрицательный результат исследования мочи на хорионический гонадотропин. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла не менее 1, предпочтительно 2 эффективных метода контрацепции, включая барьерный метод, без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ретиноидами для лечения псориаза. Ретиноиды для лечения псориаза нельзя назначать кормящим матерям. При назначении ретиноидов для лечения псориаза детям нужно внимательно следить за параметрами роста и развития костей.
-
или
#изотретиноин перорально в суточной дозе 0,8-1,2 мг/кг. Длительность лечения 6-12 месяцев [56, 151, 160–162, 208, 209].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Эффективность #изотретиноина в лечении гнойного гидраденита невысока. #Изотретиноин подавляет активность сальных желез, уменьшать их размер и подавляет продукцию кожного сала. Участки кожи, богатые апокриновыми потовыми железами, на которых развивается гнойный гидраденит, содержат относительно небольшое количество сальных желез. [56, 151, 208, 209]. Рассматривают возможность использования #изотретиноина в качестве резервного препарата для лечения больных гнойным гидраденитом, имеющих сопутствующие акне средней и тяжелой степени. #Изотретиноин предпочтительнее ретиноидов для лечения псориаза при рефрактерном течении гнойного гидраденита у женщин детородного возраста [210].
При назначении #изотретиноина необходимо исследовать функцию печени и провести определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови до лечения, через 1 месяц после его начала, а затем каждые 3 месяца или по показаниям. Если активность печеночных трансаминаз превышает норму, необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Следует также проводить исследование уровня триглицеридов и холестерина в крови натощак до лечения, через 1 месяц после начала, а затем каждые 3 месяца или по показаниям. Необходимо контролировать клинически значимое повышение концентрации триглицеридов, поскольку их подъем свыше 800 мг/дл или 9 ммоль/л может сопровождаться развитием острого панкреатита, возможно с летальным исходом. При стойкой гипертриглицеридемии #изотретиноин следует отменить. Пациентам из группы высокого риска (с сахарным диабетом, ожирением, хроническим алкоголизмом или нарушениями жирового обмена) во время терапии #изотретиноином может потребоваться более частый лабораторный контроль с исследованием уровня глюкозы, триглицеридов и холестерина в крови. В связи с тем, что на фоне приема #изотретиноина возможно снижение остроты зрения, развитие кератита, сухости конъюнктивы, больных, предъявляющих жалобы на зрение, следует направлять к врачу-офтальмологу и рассмотреть вопрос об отмене препарата. Абсолютное противопоказание для терапии #изотретиноином – беременность. У женщин должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Исследование мочи на хорионический гонадотропин в качестве теста на беременность следует проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания лечения. Пациенткам необходимо во время терапии #изотретиноином использовать применяла не менее 1, предпочтительно 2 эффективных метода контрацепции, включая барьерный метод, без перерывов в течение 1 месяца до начала лечения, в процессе лечения и в течение 1 месяца после завершения лечения #изотретиноином.
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом в случае неэффективности антибактериальных препаратов системного действия или ретиноидов для лечения псориаза или ретиноидов для лечения угревой сыпи #циклоспорин** или кортикостероиды системного действия. #Циклоспорин** используют при рефрактерном течении гнойного гидраденита для подавления воспалительного процесса и назначают при невозможности использования ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторов интерлейкина [151, 205, 208–212]:
#циклоспорин** взрослым пациентам 2-5 мг/кг массы тела в сутки на протяжении до 7 месяцев со снижением дозы по достижении эффекта [56, 151, 165–168, 205, 208 – 212].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: #Циклоспорин** избирательно и обратимо действует на Т-лимфоциты. Он подавляет активацию Т-клеток и высвобождение ими медиаторов воспаления. Улучшение у пациентов с гнойным гидраденитом, получающих терапию #циклоспорином**, развивается через 1 месяц от ее начала и позже [166].
В связи с тем, что терапия #циклоспорином** может сопровождаться развитием нежелательных явлений, в число которых входят лейкопения, анемия, тромбоцитопения, увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гипергликемия, увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени, развитие холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности, токсическое поражение почек и, развитие инфекционных поражений почек и мочевыводящих путей, необходимо перед началом терапии и во время лечения #циклоспорином** следует контролировать состояние пациента. С этой целью необходимо регулярно проводить общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи [126]. Необходимо регулярное исследование уровня креатинина в крови – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, #циклоспорин** отменяют. Мониторинг состояния пациента включает также исследование уровня калия, мочевой кислоты, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови. Для контроля липидного профиля следует проводить исследование уровня триглицеридов и холестерина в крови.
-
или
добавить к терапии пациентов с гнойным гидраденитом кортикостероиды системного действия при недостаточной эффективности проводимой системной терапии [177]:
#преднизолон** взрослым пациентам перорально 2,5-10 мг в сутки.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Предполагается, что кортикостероиды системного действия в низких дозах могут повысить эффективность системной терапии пациентов с гнойным гидраденитом, например, предотвращая образование антител против ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) [177].
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом, сопровождающимся выраженным обострением, кортикостероиды системного действия для уменьшения выраженности воспалительной реакции:
#преднизолон** перорально 0,5-0,7 мг/кг массы тела пациента в сутки с последующим снижением суточной дозы #преднизолона** и его отменой [56].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Кортикостероиды системного действия при гнойном гидрадените применяют короткими курсами для борьбы с тяжелыми рецидивами заболевания. Длительная терапия пациентов с гнойным гидраденитом кортикостероидами системного действия нежелательна, в случае развития обострения при снижении дозы кортикостероидов системного действия следует назначить другой препарат, обладающий противовоспалительным действием [53].
-
Рекомендуются пациентам-женщинам с гнойным гидраденитом I и II стадии по Хёрли, у которых антибактериальные препараты системного действия неэффективны, антагонисты альдостерона:
#спиронолактон** перорально в дозе 100-150 мг/сут в течение 3-6 месяцев [151, 210]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #Спиронолактон** является антагонистом альдостерона с антиандрогенными свойствами. Препарат может быть эффективным у женщин, страдающих гнойным гидраденитом I и II стадии по Хёрли, у которых антибактериальные препараты системного действия неэффективны.
-
Рекомендуются пациентам-мужчинам с гнойным гидраденитом как препараты резерва ингибиторы тестостерон-5-альфа-редуктазы [151, 210]:
#финастерид** перорально в дозе 1-5 мг/сут мужчинам с гнойным гидраденитом [151, 210]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #Финастерид** является ингибитором тестостерон-5-альфа-редуктазы, который блокирует в периферических тканях превращение тестостерона в дигидротестостерон.
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом с сопутствующим синдромом поликистозных яичников, сахарным диабетом, а также гестационным диабетом гипогликемические препараты, кроме инсулинов [151, 209–212]:
#Метформин** 500 мг перорально 2-3 раза в сутки [151, 209–212].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #Метформин** повышает чувствительность рецепторов периферических тканей к инсулину и ускоряет утилизацию глюкозы клетками, подавляет образование свободных жирных кислот и окисление жиров [151, 209–212].
-
Рекомендуются пациентам с гнойным гидраденитом II и III стадии по Хёрли при резистентности к антибактериальным препаратам системного действия ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или секукинумаб**:
адалимумаб** подкожно детям в возрасте от 12 лет при массе тела не менее 30 кг в стартовой дозе 80 мг, далее назначается поддерживающая доза – 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через одну неделю после стартовой дозы [213–215].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В случае отсутствия адекватного ответа на терапию при применении поддерживающей дозы 40 мг в 2 недели, следует рассмотреть увеличение дозы препарата – 40 мг 1 раз в неделю или 80 мг 1 раз в 2 недели. Следует тщательно оценить необходимость продолжения терапии адалимумабом** в случае отсутствия ответа на терапию в течение 12 недель.
-
или
адалимумаб** взрослым пациентам подкожно 1 раз в неделю по схеме: неделя 0 – 160 мг, неделя 2 – 80 мг, последующие подкожные инъекции, начиная с недели 4 по 80 мг 1 раз в 2 недели или по 40 мг еженедельно [все КР] [111, 143, 169–173, 194]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
-
или
#инфликсимаб** взрослым пациентам 5 мг/кг массы тела внутривенно, затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее – каждые 8 недель [110, 171, 174–176].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Противопоказанием для назначения адалимумаба** пациентам с гнойным гидраденитом является детский возраст до 12 лет; Противопоказанием к назначению #инфликсимаба** является детский возраст до 18 лет (за исключением болезни Крона и неспецифического язвенного колита, при которых #инфликсимаб** противопоказан до 6 лет).
Терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ассоциируется с развитием нежелательных явлений, среди которых имеются требующие лабораторного контроля: инфекции мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит), лейкопения или лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, повышенный уровень липидов, гипокалиемия, повышенный уровень мочевой кислоты, отклонение уровня натрия в крови от нормы, гипокальциемия, гипергликемия, гипофосфатемия, повышенный уровень печеночных ферментов, повышенный билирубин, нарушение коагуляции и геморрагические нарушения. Возможна активация хронических инфекций, в том числе туберкулеза и вирусных гепатитов [127, 129–136, 148, 149]. В связи с этим следует тщательно наблюдать пациентов на предмет появления инфекций, в том числе туберкулеза, до начала лечения, во время лечения и после окончания лечения адалимумабом**, в том числе в течение 4 месяцев после последней инъекции препарата. Необходимо выполнение соответствующих скрининговых тестов (очаговой пробы с туберкулином и прицельной рентгенографии органов грудной клетки) у всех пациентов (возможно применение местных рекомендаций). Может потребоваться прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный. В связи с этим перед началом терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) необходимо проведение следующих исследований:
Общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови;
Анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови;
Общий (клинический) анализ мочи;
Прицельная рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный для исключения туберкулезной инфекции;
Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови
Исследование мочи на хорионический гонадотропин.
Терапия ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) не должна проводиться во время беременности. В связи с этим перед началом терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность. При проведении терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и, по меньшей мере, 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.
В процессе терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) проводится мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей:
Клиническая оценка состояния пациента – каждые 3-6 месяцев;
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный каждые 3-6 месяцев для выявления проявлений неврологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний;
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный каждые 3-6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности;
Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный 2 раза в год для исключения развития туберкулеза;
Общий (клинический) анализ крови 1 раз в 3-6 месяцев (для #инфликсимаба** – перед каждым внутривенным введением);
Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, мочевины, свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3–6 месяцев (для #инфликсимаба** – перед каждым внутривенным введением);
Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в 3-6 месяцев (для инфликсимаба** – перед каждым внутривенным введением);
Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови – через каждые 6 месяцев.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови – через каждые 6 месяцев.
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови – через каждые 6 месяцев.
Определение антигена вируса гепатита С (Hepatitis C virus) в крови – через каждые 6 месяцев;
Исследование мочи на хорионический гонадотропин (для #инфликсимаба** – перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности;
Прицельная рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), органов малого таза (комплексное), предстательной железы по показаниям
-
или
секукинумаб** взрослым пациентам 300 мг подкожно 1 раз в неделю в течение 5 недель, затем 1 раз в 4 недели [216–220]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием для назначения секукинумаба** пациентам с гнойным гидраденитом является детский возраст до 18 лет. Секукинумаб** может вызывать обострение воспалительных заболеваний кишечника [222]. Это следует учитывать при выборе терапии пациентов с гнойным гидраденитом, ассоциированным с воспалительными заболеваниями кишечника.
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при выраженных болях в очагах поражения, а также пациентами с флюктуирующими абсцессами и в случае наличия свищей. Хирургическое лечение не следует проводить пациентам с высокой воспалительной активностью гнойного гидраденита. В таких случаях требуется подготовка пациентов, во вр
Первичная профилактика гнойного гидраденита, направленная на предупреждение развития заболевания, не разработана.
К мерам вторичной профилактики, нацеленной на предупреждение развития у пациентов обострений гнойного гидраденита, относят соблюдение диеты, похудение, отказ от табакокурения. Полезным для предупреждения развития обострений гнойного гидраденита считается ограничение воздействия факторов, раздражающих кожу, в том числе избегание бритья и использование лазерной эпиляции [196].
Имеются данные, что состояние пациентов с гнойным гидраденитом может улучшить диета с ограничением потребления молочных продуктов и исключением из рациона пивных дрожжей [197, 198]. Считается возможным достижение ремиссии заболевания после значительного снижения массы тела [198]. Однако следует учитывать, что активные занятия спортом с целью похудения могут сопровождаться во время движений трением соприкасающихся поверхностей кожи складок, в связи с чем они могут быть болезненным для пациента с гнойным гидраденитом, что затрудняет проведение тренировок. Кроме того, интенсивная потеря массы тела может привести к образованию складок кожи, что приведет к увеличению трения и может способствовать развитию обострений гнойного гидраденита. В связи с этим таким пациентам может потребоваться реконструктивная пластическая хирургия и, соответственно, прием (осмотр, консультация) врача-пластического хирурга первичный [6].
Имеются данные, что отказ от курения может улучшить течение гнойного гидраденита [92]. Однако пациентам часто бывает крайне трудно бросить курить, и при этом отказ от курения табака может сопровождаться увеличением веса, что может ухудшить течение гнойного гидраденита. Кроме того, улучшить течение гнойного гидраденита может выбор нижнего белья с учетом его фасона и ткани, которые способны влиять на уровень трения, влажности, температуры и микробной колонизации в очагах поражения и тем самым на состояние очагов поражения [6].
Медицинская помощь пациентам с гнойным гидраденитом оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь пациентам с гнойным гидраденитом может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пациентов с гнойным гидраденитом, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.
Первичная медико-санитарная помощь включает:
- первичную врачебную медико-санитарную помощь;
- первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют пациентов с гнойным гидраденитом в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным осуществляется врачами-дерматовенерологами или врачами-хирургами.
При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний пациент с гнойным гидраденитом направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.
Специализированная медицинская помощь пациентам с гнойным гидраденитом оказывается врачами-дерматовенерологами или врачами-хирургами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
При наличии медицинских показаний лечение пациентов с гнойным гидраденитом проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 г., регистрационный № 39696), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 октября 2016 г. № 771н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 декабря 2016 г., регистрационный № 44926) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 декабря 2019 г. № 996н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2019 г., регистрационный № 57070).
Оказание пациентам с гнойным гидраденитом специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи, в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации осуществляется при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, приведенным в Приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 декабря 2014 г. № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 февраля 2015 г., регистрационный № 35821), а также при наличии у больного медицинских показаний – в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный № 7115).
При наличии показаний к хирургическому лечению в условиях стационара хирургического профиля, пациенты с гнойным гидраденитом направляются врачом-терапевтом участковым или врачом-педиатром участковым, или врачом общей практики (семейным врачом), или врачом-дерматовенерологом на консультацию к врачу-хирургу.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля:
1) Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре:
- недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
2) Показания для оказания медицинской помощи стационарно;
- недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, пациентов с гнойным гидраденитом средней и тяжелой степени тяжести.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию хирургического профиля:
1) Показания для оказания медицинской помощи стационарно;
- Наличие флюктуирующих абсцессов, требующих вскрытия;
- Наличие свищевых ходов, требующих иссечения
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
- Частичный или полный регресс высыпаний.
Течение гнойного гидраденита может ухудшаться при увеличении массы тела и у курильщиков табака [6]
