Перелом пяточной кости – это нарушение целостности костной ткани пяточной кости, возникающее при воздействии сил различного вектора, превышающих потенциал прочности кости.
Переломы пяточной кости чаще возникают при высокоэнергетической травме, например, при падении с высоты или ДТП [1].
Комментарий: Ведущую роль в формировании перелома пяточной кости оказывает воздействие аксиальной силы, при котором таранная кость «внедряется» в пяточную кость, вызывая перелом пяточной кости [2].
При воздействии аксиальной силы на внешнюю часть стопы возникает импрессия и варусная деформация пяточной кости. При действии того же усилия на внутреннюю часть стопы возникает импрессия с вальгусной деформацией пяточной кости. При резком воздействии такой же силы на носок возможна импрессия на уровне пяточно-кубовидного сустава. За счет отрывного механизма возможны отрывы пяточного бугра и краевые переломы пяточной кости [33, 36].
Особенности детского возраста: переломы пяточной кости у детей до 3 лет могут возникать при воздействии умеренной травмирующей силы. У детей до 7 лет чаще встречаются экстраартикулярные переломы пяточной кости, в большинстве случаев – это переломы бугра пяточной кости. У подростков паттерны переломов пяточной кости не имеют существенных отличий от переломов у взрослых [77, 78].
Переломы пяточной кости составляют 60% от всех переломов костей стопы и 1-2% от повреждений всех костей скелета. 75% переломов пяточной кости – внутрисуставные [3, 4].
Особенности детского возраста: переломы пяточной кости у детей встречаются редко и составляют в среднем от 0,05% до 0,15% от всех переломов [79].
S92.0 Перелом пяточной кости.
Существует много классификаций, однако, наиболее актуальными в клинической практике следует признать:
В 1952 году P. Essex-Lopresti на основании особенности механизма травмы выделил два типа переломов: «языкообразные» и «вдавленные». Эта классификация базируется на данных рентгенологического исследования [6].
Классификация Essex-Lopresti [6] (в зависимости от выхода вторичной линии перелома):
1) «вдавление суставной поверхности»;
2) «языкообразный тип перелома».
В 1992 году Sanders предложил классификацию, которая базируется на данных КТ-исследования, а именно на коронарной проекции. Тип перелома соответствует характеру костных отломков, количеству линий перелома [7, 8].
КТ-классификация Sanders (в зависимости от количества отломков и их локализации при внутрисуставных переломах в коронарной проекции:
I. Переломы без смещения костных отломков.
II. Двухоскольчатые переломы задней фасетки, разделены на подтипы IIA, IIB, IIC в зависимости от расположения линии перелома.
III. Трёхоскольчатые переломы с наличием центрального импрессированного костного фрагмента. Разделяется на подтипы: IIIA, IIIB, IIIC.
IV. Многооскольчатые переломы с выраженным смещением костных отломков.
Классификация АО/ОТА (Fracture and dislocation compendium – 2018) [5].
82 – Calcaneus
82A – Внесуставные переломы
82А1 – Отрывной перелом пяточного бугорка или внесуставной «языкообразный перелом»
82А2 – Перелом тела пяточной кости
82В – «Языкообразный» перелом задней фасетки
82В1 – «языкообразный» простой перелом
82В3 – «языкообразный» мноогооскольчатый перелом
82С – Полный внутрисуставной вдавленный перелом
82С1 – Двухфрагментарные переломы
82С2 – Трехфрагментарные переломы
82С3 – Четырехфрагментарные переломы
Особенности детского возраста: классификация Wiley и Proft учитывает особенности пяточной кости в детском возрасте [80]. По этой классификации выделают:
1. Экстраартикулярные переломы.
А – авульсивный перелом бугра пяточной кости,
B – вертикальный перелом тела пяточной кости,
С – горизонтальный перелом тела пяточной кости,
D – авульсивный перелом медиального отростка,
В, А – авульсивные переломы переднего отростка.
2. Интраартикулярные переломы.
A – без смещения,
B – языкообразный перелом,
С – передне-латеральный перелом со смещением,
D – перелом sustentaculum tali,
E – многооскольчатый перелом.
С целью выбора способа минимально-инвазивной репозиции перелома пяточной Атманский И.А. и Купитман М.Е. делят переломы пяточной кости на 2 типа [33]:
1 тип: с ротационным смещением фрагментов суставной поверхности,
2 тип: с вертикальным компрессионным смещением хотя бы одного фрагмента суставной поверхности.
При 1 типе возможна малоинвазивная репозиция каждого фрагмента шилом без использования дистрактора.
При 2 типе показано обязательное использование дистрактора и репозиция суставной поверхности снизу вверх толкателем и дополнительная репозиция части фрагментов шилом.
Для оценки состояния кожных покровов области пяточной кости и определения показаний к накостному остеосинтезу используется «ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением» [35].
Пациент жалуется на боль, нарушение опорно-двигательной функции нижней конечности, а также на возможный отек и деформацию с наличием гематом. Также возможны жалобы на наличие ран в пяточной области. Пациент в состоянии шока и с нарушенным сознанием жалоб не предъявляет. Визуально определяется деформация и дефигурация пяточной области и стопы, уплощение продольного свода, отек, экхимоз в области подошвы, пяточной кости и голеностопного сустава в сочетании с исчезновением естественного углубления с обеих сторон от ахиллова сухожилия из-за развивающегося отека мягких тканей [9, 10].
Особенности детского возраста: учитывая особенности строения костей у детей, переломы пяточной кости могут не сопровождаться такой яркой клинической картиной, как у взрослых [77].
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз перелома пяточной кости устанавливается на основании следующего перечня исследований [9, 10]:
1) сбора анамнестических данных за травматическое повреждение;
2) физикального обследования: наличия данных за болезненность в зоне травмы, нарушения функции нижней конечности, локальный отек, деформацию, патологическую подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы, перкуссия костной системы);
3) инструментального обследования: данных рентгенографии стопы в одной проекции/двух проекциях с применением специальных укладок или компьютерной томографии нижней конечности;
4) лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного).
Рекомендуется при лечении пациентов всех групп сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы с целью выявления обстоятельств травмы, механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, выявления хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п.1.6 «Клиническая картина») [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: наряду с механическим воздействием на мягкие ткани и реакцию окружающих тканей на повреждение важно учитывать наличие хронических заболеваний, влияющих на трофику тканей, таких, как сахарный диабет, сосудистая патология, курение, прием глюкокортикоидов [4]. Важно выяснить факт приема пациентом препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Прием данных препаратов, наряду с состоянием мягких тканей, влияют на время проведения оперативного вмешательства.
Рекомендуется всем пациентам с переломами пяточной кости проводить физикальный осмотр (визуальное исследование костной системы), оценку состояния кожных покровов, нейротрофического статуса нижних конечностей. Осуществляется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный [11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: важнейшим аспектом в выборе тактики лечения пациентов с переломами пяточной кости является состояние мягких тканей, окружающих пяточную кость [11].
При значительном смещении костных отломков возможно давление на мягкие ткани, особенно при переломах по типу «утиного клюва» и «языкообразных» переломах. Смещение костных отломков может вызывать натяжение мягких тканей с последующим развитием пузырей.
Оценка кровообращения в нижних конечностях при переломах костей в острый период травмы и в разные сроки послеоперационного периода является важной задачей, поскольку показатели циркуляции отражают тяжесть травмы и определяют динамику репаративных процессов [12].
Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний [20].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, с целью заготовки компонентов крови и возможного переливания компонентов крови [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови, всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной и планируется оперативное лечение для оценки функции почек [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано исследование уровня глюкозы в крови, всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, для исключения сахарного диабета [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ) всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, для определения функции печени [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, рекомендуется определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови для определения инфицированности пациента в анамнезе [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, рекомендуется определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBSAg Hepatitis B virus для определения инфицированности пациента вирусом гепатита В в анамнезе [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, рекомендуется определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus для определения инфицированности пациента вирусом гепатита С в анамнезе [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости и планируется оперативное лечение, рекомендуется исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови для определения инфицированности пациента ВИЧ в анамнезе [37].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: данные лабораторных исследований не являются определяющими для постановки диагноза, но необходимы для планирования оперативного вмешательства и тактики дальнейшего лечения, осуществления послеоперационного лабораторного контроля. Дополнительные методы обследования должны быть применены при наличии у пациента сопутствующих заболеваний.
Особенности детского возраста: не рекомендуются лабораторные исследования при переломах пяточной кости без смещения и импрессионных переломах, требующих консервативного лечения и при отсутствии значимых повреждений других отделов опорно-двигательного аппарата [81].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проводить рентгенографию стопы в одной проекции/двух проекциях в боковой проекции и при необходимости в дополнительных проекциях всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости, с целью определения положения костных отломков и определения дальнейшей тактики лечения [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: боковая проекция является обязательной. При недостаточности информации о характере перелома необходимо выполнять дополнительные проекции и КТ исследование пяточных костей (компьютерную томографию кости) [3, 13, 40].
Рекомендовано пациентам, для которых недостаточно информации о характере перелома по данным рентгенографии стопы в одной проекции (в боковой), выполнять компьютерную томографию кости (пяточной кости) при наличии возможности, с целью определения положения костных отломков и определения дальнейшей тактики лечения [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано у пациентов, для которых недостаточно информации о характере перелома по данным рентгенографии стопы в боковой проекции, при невозможности выполнения компьютерной томографии кости (пяточной кости) — использовать дополнительные проекции при рентгенографии стопы с целью определения положения костных отломков и определения дальнейшей тактики лечения [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: аксиальная проекция по Харрису – дополнительная проекция. Рентгенограмму (рентгенография стопы) по Харрису получают при тыльном сгибании в голеностопному суставе, луч направляют под косым углом к подошвенной части пяточной области. Этот снимок позволяет определить масштаб внутрисуставной травмы и степени импрессии фрагментов перелома.
Проекция Бродена – дополнительная проекция. Положение пациента лежа на спине, стопа ротирована кнутри так, чтобы лодыжки были параллельны кассете. Стопа располагается на кассете, которая располагается в поперечном направлении, по отношении к нижней конечности. Пучок рентгеновского излучения центрируется на область подтаранного сустава и наклоняется в краниальном направлении, под углом 30⁰. Проекция Бродена выполняется c целью визуализации характера перелома затрагивающих задние отделы суставной фасетки подтаранно-пяточного сустава [3, 9, 13, 40].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется консервативное лечение пациентам с переломами пяточной кости без смещения и с допустимым смещением костных отломков, с целью начала раннего функционального лечения [2, 4, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: консервативная терапия также применима у пациентов, отказавшихся от оперативного лечения и имеющих противопоказания к оперативному лечению. Степень допустимости смещения на настоящий момент точно не определена и зависит от индивидуальных клинических и рентгенологических данных [2, 4, 36].
Не рекомендуется консервативное лечение у пациентов с переломами пяточной кости со значительным смещением отломков, когда имеется угроза сдавления тканей, угроза перфорации кожи [4, 23, 35].
Для взрослой популяции: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Для детской популяции: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: основой консервативного лечения является ранняя функциональная терапия, направленная на активизацию пациента. Данный тип лечения применим у пациентов с переломами пяточной кости без смещения отломков и с допустимым смещением отломков, а также у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений со стороны мягких тканей [16, 21, 22, 36].
В первые 1–3 суток (пока нарастает отек мягких тканей) показан покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение (гипотермия локальная), при выраженном болевом синдроме – назначение препаратов из группы НПВП [23]. Необходимость наложения гипсовой повязки при переломах костей или фиксации сегмента другими средствами иммобилизации определяется индивидуально. Уровень наложения повязки до верхней трети голени. При наличии фликтен и выраженного отека стопы выполняется контроль состояния мягких тканей и устранение возможного сдавления повязкой. Возвышенное положение конечности и назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) способствует нормализации местного кровообращения и регрессу отёка. После уменьшения отека и снижения болевого синдрома возможна дозированная нагрузка с использованием средств внешней иммобилизации (гипс, ортез, брейс, индивидуальные съемные повязки – внешние ортопедические приспособления, предназначенные для разгрузки заднего отдела стопы и удерживающее стопу в нейтральном опорном положении).
Использование индивидуальных съемных фиксирующих изделий позволяет пациентам заниматься лечебной физкультурой, начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность, оценить состояние мягких тканей. Объем ЛФК включает укрепление мышц нижних конечностей и разработку движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Разработка протоколов нагрузки требует индивидуального подхода и нуждается в дополнительных исследованиях [24, 23].
Пациентам детского возраста рекомендуется гипсовая иммобилизация на 4-6 недель с последующим рентгенологическим контролем для исключения вторичного смещения детям с переломами пяточной кости без смещения [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Оперативное лечение
Рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам, которым поставлен диагноз перелома пяточной кости, со значительным смещением костных отломков, с целью устранения смещения костных отломков и достижения лучших функциональных результатов [24].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендуется пациентам с переломами пяточной кости со значительным смещением отломков с целью улучшения анатомических и функциональных результатов лечения применять хирургические методы лечения, позволяющие устранить значительные смещения и добиться фиксации отломков на время сращения перелома. С этой целью может применяться открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома медицинскими изделиями, закрытая и минимально инвазивная и инструментально-ассистированная (репозиция отломков костей при переломах), в том числе под артроскопическим контролем, репозиция отломков с последующей фиксацией погружными конструкциями (пластины, винты), возможно использование наружных фиксаторов, в качестве как этапного, так и окончательного метода фиксации отломков [22, 23, 25, 27-36].
Для взрослых пациентов: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Для детей: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при остеосинтезе пяточной кости используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, проволока костная ортопедическая***.
Цели оперативного лечения:
-
Стремиться к достижению репозиции фрагментов с межфрагментарным контактом костных отломков, восстановлением суставной фасетки и рентгенологических критериев восстановления анатомии пяточной кости.
Достичь стабильной фиксации отломков, позволяющей проводить раннюю разработку движений в смежных суставах.
Восполнение межотломковых костных дефектов, при наличии больших костных дефектов, создающих риск вторичного смещения костных отломков. Дефекты могут быть восполнены ауто- или аллокостью, преимущественно губчатого или кортикально-губчатого характера.
Соответствие расположения элементов металлоконструкции предписанному медицинской технологией.
Достижение надежного металлокостного соединения всех элементов без механического или термического повреждения инструментами и фиксатором костной ткани.
Отсутствие полостей при ушивании раны.
Установка дренажа (при остеосинтезе пластиной — через L-образный доступ), обеспечение полноценного оттока раневого отделяемого в первые сутки после операции.
Проводятся перевязки с растворами из группы «Антисептики и дезинфицирующие средства» (АТХ код: D08A), удаление дренажа на следующий день после операции.
Учитывая сложную анатомию пяточной кости и характер переломов, в ряде случаев не удается полностью восстановить анатомию кости.
Не рекомендуется оперативное лечение низкокомплаентным пациентам, пациентам в состоянии декомпенсации сахарного диабета и пациентам с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей, сопряженных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, с целью профилактики послеоперационных осложнений [25, 39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Не рекомендуется проведение открытой репозиции и накостного остеосинтеза пациентам с переломами пяточной кости со смещением при наличии пузырей, фликтен, выраженного отека нижних конечностей, нарушениях целостности кожных покровов, а также относящихся к красной зоне по шкале ABCDEF (Приложение Г3). Таким пациентам рекомендуется закрытая малоинвазивная репозиция при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции с целью профилактики послеоперационных осложнений [3, 4, 30-31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: оперативное лечение пациентам, относящимся к желтой и красной зонам по шкале ABCDEF, должно быть отложено до заживления кожных покровов и регресса отека мягких тканей [34, 36]. При выраженном отеке мягких тканей открытое оперативное вмешательство целесообразно отложить на 7-21 сутки до регресса посттравматического отека и заживления кожных покровов. Появление морщинистости кожи – признак, позволяющий судить о готовности мягких тканей к операции. Если заживление кожных покровов превышает эти сроки, целесообразно поднимать вопрос о консервативном лечении перелома [26].
Рекомендовано всем взрослым пациентам в послеоперационном периоде всем пациентам с переломами пяточной кости, которым выполнялось оперативное лечение, проводить рентгенографию стопы в прямой, боковой и при необходимости в дополнительных проекциях или выполнять компьютерную томографию стопы (компьютерную томографию кости) с целью контроля эффективности оперативного лечения [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Пациентам детского возраста рекомендована анатомическая репозиция и стабилизация для предотвращения дегенеративных изменений в подтаранном суставе, вторичных деформаций и развития болевых синдромов у детей с интраартикулярными переломами пяточной кости со значительным смещением [78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано отдавать предпочтение минимально инвазивной репозиции у детей с переломами пяточной кости для избегания трофических нарушений при наличии технической возможности [78, 81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.3 Обезболивание
Специальные алгоритмы для обезболивания при переломах пяточной кости не разработаны и в литературе не описаны.
Рекомендовано обезболивание НПВП из группы АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты», в соответствии с утвержденными порядками их применения, соответствующими дозировками и сведениями аллергоанамнеза пациента всем пациентам с переломами пяточной кости, с целью купирования болевого синдрома [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано использование НПВП из группы АТХ M01A «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» детям с переломами пяточной кости с учетом возрастных ограничений и противопоказаний, а также наличия или отсутствия аллергических реакций с целью уменьшения или купирования болевого синдрома [84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: режим дозирования обезболивающих препаратов для детей представлен в приложении А3.1.
3.4 Диетотерапия
Рекомендовано назначение общей восстановительной диеты всем пациентам, которым поставлен диагноз перелом пяточной кости, за исключением пациентов с сопутствующими заболеваниями терапевтического профиля, требующими коррекции диеты, с целью восстановления организма после травмы и дополнительного стимулирования консолидации перелома [48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.5 Иное лечение
Хирургическая антибактериальная профилактика
При хирургическом лечении пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата системного действия с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [85, 86].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [85, 87] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата системного действия в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой имплантатов ортопедических и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются импланты ортопедические и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.
У пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения, АТХ J01DB, J01DC) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов – антибактериальные препараты гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [85] с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого и второго (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01) с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата системного действия. При длительных вмешательствах (более 3 ч) или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата системного действия (АТХ: J01) (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериальных препаратов системного действия (АТХ: J01) после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.
В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата с целью ХАП через 1 минуту после наложения жгута продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибиотика до наложения жгута [88].
Разовые дозы основных антибактериальных препаратов системного действия для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии. Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин** 30 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин** 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии.
Рекомендуется пациентам с открытыми переломами пяточной кости проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны [89].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции, при этом препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами, повреждением магистральных сосудов, при сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет грамотрицательных возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [90, 91]. Альтернативой указанной комбинации для взрослых пациентов может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в/в в течение 3 суток) [92], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [93].
Возможна пролонгация сроков антибактериальной терапии в зависимости от сроков поступления пациента с момента оказания первичной медицинской помощи до момента оказания специализированной помощи.
При хирургическом лечении пациентов с переломами пяточной кости рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [94].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [94] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибиотики для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата системного действия проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата системного действия и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата системного действия ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.
Перелом пяточной кости — это сложная травма, надолго лишающая пациента двигательной активности и влияющая на опороспособность нижней конечности, что диктует необходимость в длительной реабилитации.
Стандартизированных рекомендаций по реабилитации переломов пяточной кости не существует. В литературе отдельные авторы показывают результативность реабилитации, считая, что мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления [59, 61].
Следует отметить, что принципиальной разницы в реабилитации при консервативном и оперативном лечении переломов пяточной кости нет. Во всех случаях целью реабилитации является сохранение повседневной двигательной активности и восстановление опороспособности конечности [50, 56, 67].
Рекомендуется при консервативном лечении переломов пяточной кости домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом ФРМ с целью профилактики осложнений в результате длительной иммобилизации сустава и уменьшения отрицательного воздействия гипокинезии на организм пациента с целью улучшения результатов лечения [53, 58, 65, 69].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в период кратковременного пребывания пациента в стационаре для уменьшения боли, отека области стопы и голени, поврежденной конечности придается возвышенное положение, проводится криотерапия локальная (холодовые пакеты) по назначению врача ФРМ [50, 51, 53].
После фиксации перелома гипсовой повязкой врач ФРМ составляет индивидуальную программу реабилитации в форме памятки для пациента. Учитывая сложность перелома, период иммобилизации гипсовой повязкой длительный- до 6-8 недель, программа реабилитации направлена на улучшение кровообращения в конечности, профилактику развития мышечной гипотрофии и тугоподвижности в суставах, а также обучение ходьбе без опоры на поврежденную конечность с дополнительными средствами опоры [49, 50, 52, 57, 66].
Программа состоит из:
- покоя и возвышенного положения конечности первые 2 недели;
- ЛГ с назначением изометрических упражнений для мышц бедра и голени, идеомоторных упражнений для голеностопного сустава, облегченных движений в коленном суставе, динамических упражнений для тазобедренного сустава на стороне перелома и суставов здоровых конечностей в чередовании с дыхательными упражнениями;
- ходьбы с помощью опоры на ходунки или костыли без опоры на поврежденную ногу.
Рекомендуется при консервативном лечении переломов пяточной кости амбулаторная реабилитация (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы) (дневной стационар) по программе постиммобилизационного периода, под наблюдением специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады с целью восстановления функции суставов конечности, мышечной силы и опороспособности ноги с целью улучшения результатов лечения [49, 50, 52, 57, 58, 65, 66].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: после снятия гипсовой повязки врач ФРМ основываясь на состоянии кожи области стопы и голени, степени контрактуры голеностопного сустава и суставов стопы, степени гипотрофии мышц голени и бедра, составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии [52, 57, 66, 70, 71, 72, 73, 74, 75]:
- для улучшения состояния кожи и кровообращения в конечности – лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное облучение кожи), криотерапия локальная, магнитотерапия (воздействие магнитными полями при костной патологии), прессотерапия (баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия);
- для улучшения подвижности суставов и мышечного тонуса - облегченные, пассивно-активные упражнения для голеностопного сустава, лечение положением, простейшая и пассивная механотерапия, физические упражнения в воде, аппаратный массаж и/или подводный душ-массаж лечебный и/или массаж при переломе костей и/или стопы и голени и/или массаж голеностопного сустава электротерапия чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС), ультразвуковая терапия, микроволновая терапия (воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)).
- для профилактики развития постравматического плоскостопия- специальные упражнения для укрепления мышц стопы и голени, массаж стопы.
Назначается обучение и тренировка в ходьбе с дозированной возрастающей нагрузкой на область пятки и всю стопу в ортопедической обуви.
После контрольной рентгенографии стопы в двух проекциях, подтверждающей наличие консолидации перелома, уменьшения болевого синдрома и улучшения подвижности голеностопного сустава проводится повторная консультация врача ФРМ для коррекции программы реабилитации с назначением
- для дальнейшего восстановления функции суставов и укрепления мышц стопы и голени резистентных физических упражнений, статических упражнений, активной механотерапии, электростимуляции мышц, массажа нижней конечности медицинского и/или массажа стопы и голени;
- для восстановления опороспособности ноги тренировку, равновесия, баланса, проприоцепции с БОС, дозированной ходьбы с возрастающей нагрузкой.
Вопрос о сроках осевой нагрузки на ногу решается индивидуально совместно с врачом-травматологом-ортопедом в зависимости от тяжести перелома и составляет до трех месяцев.
Для поддержки свода стопы применяются различные супинаторы, что обеспечивает поддержание мышц стопы.
Рекомендуется при оперативном лечении переломов пяточной кости независимо от метода фиксации отломков, стационарная реабилитация (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной системе) по программе раннего послеоперационного периода, которую составляет врач ФРМ с целью улучшения результатов лечения [49, 50, 65, 76].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: после операции голеностопный сустав фиксируется в сьемном жестком ортезе или гипсовой лонгете, длительность ношения которого и вид определяет оперирующий врач-травматолог-ортопед.
После консультации врача ФРМ составляется программа реабилитации с целью уменьшения боли и отека, улучшения трофики тканей и кровообращения в конечности, активизации пациента и обучения передвижению с помощью костылей без опоры на оперированную ногу.
Назначается:
- с первого дня после операции возвышенное положение конечности, криотерапия локальная (аппаратная или холодовые пакеты), магнитотерапия (воздействие переменным магнитным полем (ПеМП), воздействие магнитными полями, воздействие магнитными полями при костной патологии), электроаналгезия (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС), динамические физические упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения.
-со второго для после операции программа реабилитации дополняется изометрическими и идеомоторными упражнениями, свободными динамическими упражнениями в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности. Специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист) проводит обучение ходьбе c помощью костылей без опоры на оперированную конечность.
При повторной консультации врача ФРМ перед выпиской из стационара, пациент получает памятку для продолжения реабилитации дома.
Рекомендуются при оперативном лечении переломов пяточной кости услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной системе в амбулаторных условиях (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного периода, которая проводится мультидисциплинарной реабилитационной бригадой с целью восстановления функции суставов конечности, мышечной силы и опороспособности ноги [24, 31, 45, 46].
Для взрослых пациентов: Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)
Для детей: Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: длительность ношения послеоперационный ортеза определяет оперирующий врач-травматолог-ортопед, но на время выполнения лечебных физических упражнений ортез может сниматься. Ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность продолжаются до момента консолидации перелома в среднем 8 - 12 недель. После контрольной рентгенографии стопы в двух проекциях и приема (осмотра, консультации) врача-травматолога-ортопеда решается вопрос о дозированной осевой нагрузке на ногу. Целью этого периода реабилитации является восстановление функции и опороспособности конечности.
После снятия гипсовой повязки врач ФРМ основываясь на состоянии кожи области стопы и голени, степени контрактуры голеностопного сустава и суставов стопы, степени гипотрофии мышц голени и бедра, составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК и физиотерапии
- для улучшения состояния кожи и кровообращения в конечности – лазеротерапия, криотерапия локальная, воздействие магнитными полями при костной патологии, баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия.
- для улучшения подвижности суставов и мышечного тонуса - облегченные, пассивно-активные упражнения для голеностопного сустава, лечение положением, простейшая и пассивная механотерапия, физические упражнения в воде, подводный душ-массаж лечебный, массаж при переломе костей, массаж стопы и голени, массаж голеностопного сустава, электротерапия, Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС), ультразвуковая терапия, микроволновая терапия
- для профилактики развития постравматического плоскостопия- специальные упражнения для укрепления мышц стопы и голени, массаж стопы.
Назначается обучение и тренировка в ходьбе с дозированной возрастающей нагрузкой на область пятки и всю стопу в ортопедической обуви.
После контрольной рентгенографии стопы в двух проекциях, подтверждающей наличие консолидации перелома, уменьшения болевого синдрома и улучшения подвижности голеностопного сустава проводится повторная консультация врача ФРМ для коррекции программы реабилитации с назначением
- для дальнейшего восстановления функции суставов и укрепления мышц стопы и голени резистентных физических упражнений, статических упражнений, активной механотерапии, электростимуляции мышц, массаж нижней конечности медицинский, массаж стопы и голени, массаж голеностопного сустава.
- для восстановления опороспособности ноги тренировку, равновесия, баланса, проприоцепции с БОС, дозированной ходьбы с возрастающей нагрузкой.
Рекомендовано пациентам с переломами пяточной кости, учитывая особенности строения пяточной кости и сложность ее повреждения строго соблюдать рекомендации по адекватной осевой нагрузки на ногу и профилактику развития посттравматического плоскостопия c ношением ортопедических стелек и/или обуви до 12 месяцев после травмы с целью улучшения результатов лечения [52, 53, 56, 63, 64, 65, 70, 76].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано пациентам с переломами пяточной кости, учитывая длительность периода иммобилизации и ограничение повседневной двигательной активности и работоспособности, на всех этапах лечения консультация специалиста по эргореабилитации и медицинского психолога (прием (тестирование, консультация) медицинского психолога) с целью улучшения результатов лечения [56, 58, 59].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано реабилитационное лечение (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательного аппарата и/или услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию на опорно-двигательной системе) у детей после лечения по поводу перелома пяточной кости, для восстановления амплитуды движений в суставах, локомоторной функции [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Специальная профилактика для переломов пяточной кости не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве. Диспансерное наблюдение при переломах пяточной кости не регламентировано.
Рекомендуется пациентам с переломами пяточной кости проведение ортопедических осмотров прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) в срок 1-2 месяца, 6 месяцев и 1 год с момента получения травмы либо выполнения оперативного вмешательства, всем пациентам с переломами пяточной кости, с целью динамического контроля за восстановлением пациента и своевременной смены нагрузок [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: физикальные осмотры целесообразно дополнять контрольной рентгенографией стопы в боковой и прямой проекциях.
Рекомендовано динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача травматолога-ортопеда первичный) у детей с переломами пяточной кости после проведенного лечения на сроках 1-3 месяца, 6 месяцев, 1 год для своевременного выявления анатомических нарушений и определения дальнейшей тактики [81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Выраженный болевой синдром, выраженный посттравматический отек и другие изменения м/т (мягких тканей), угроза развития сдавления мягких тканей, необходимость дообследования и оперативного лечения.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
Регрессирование болевого синдрома, гладко протекающий послеоперационный период, активизация пациента и начало медицинской реабилитации.
Пациентам, у которых диагностирован перелом пяточной кости, необходимо проводить оценку функционального состояния стопы с применением Функционального индекса стопы (см. Приложение Г1). Также всем пациентам с переломом пяточной кости необходимо проводить оценку функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава с использованием Вопросника функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (см. Приложение Г2).
