Эпителиальный копчиковый ход (пилонидальная киста, пилонидальный синус) - это узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже крестцово-копчиковой области и межъягодичной складки первичными и вторичными свищевыми отверстиями [1, 2].
Эпидермальная киста - доброкачественное эпителиальное образование, которое представляет собой замкнутую полость, выстланная эпидермисом и заполненная роговыми массами, холестерином [3].
Существует несколько теорий развития эпителиального копчикового хода.
В отечественной литературе принято считать, что эпителиальный копчиковый ход - это врожденное заболевание, обусловленное дефектом каудального участка эмбриона, в результате чего под кожей межъягодичной области формируется ход. Воспаление развивается чаще всего с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете хода начинают расти волосы, скапливаться продукты жизнедеятельности потовых и сальных желез. Близость заднего прохода обуславливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области, что, в свою очередь, приводит к развитию воспаления [1].
Некоторые зарубежные специалисты считают, что пилонидальная болезнь - это приобретенное заболевание, причинами которой являются травмы крестцово-копчиковой области, неправильный рост волос, обильный волосяной покров и глубокая межъягодичная складка, что приводит к врастанию волос в кожу и формированию кисты. Закупорка волосяных фолликулов приводит к увеличению и разрыву сальных желез с образованием абсцесса, либо хронического воспаления ЭКХ [4-7].
Из-за постоянного воздействия патогенных микроорганизмов, вновь образующиеся абсцессы могут возникать, как правило, в течение многих лет. Таким образом, частота рецидивов стала важным параметром для оценки эффективности лечения [6-8].
По различным литературным данным, заболеваемость эпителиальным копчиковым ходом составляет 26-48 на 100 000 человек. Клинические проявления выявляются у наиболее социально активной категории пациентов, преимущественно в возрасте от 15 до 30 лет. Это заболевание чаще встречается у лиц с обильным волосяным покровом [4-11].
Коды по МКБ-10
Класс - Болезни кожи и подкожной клетчатки (XII):
L05 Пилонидальная киста
L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом
L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов
L72.0 Эпидермальная киста
Пилонидальная болезнь или эпителиальный копчиковый ход - стандартный термин для всего спектра патологий, начиная от относительно бессимптомных, простых дефектов и заканчивая сложными хронически воспаленными полостями с множеством свищевых ходов. Различные стадии заболевания могут быть подвержены определенным стратегиям лечения.
Сложность выбора тактики лечения во многом объясняется отсутствием общепринятой классификации. При одном и том же процессе, называемом по-разному, выполняются различные оперативные вмешательства. Это затрудняет оценку результатов лечения и определение наиболее адекватного оперативного пособия на разных этапах одного и того же заболевания. Кроме того, это влечет за собой не всегда обоснованные действия хирурга при тех или иных проявлениях данной болезни [12].
За последние годы было предложено несколько систем классификаций. Наиболее полной в настоящее время является классификация, разработанная ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России [1]:
1. Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений)
2. Острое воспаление ЭКХ:
инфильтративная стадия
абсцедирование
3. Хроническое воспаление ЭКХ:
инфильтративная стадия
рецидивирующий абсцесс
гнойный свищ
4. Ремиссия воспаления ЭКХ
Патогномоничный признак ЭКХ - наличие одного или нескольких первичных отверстий в области межъягодичной складки по средней линии. Отверстия сложнее обнаружить при абсцессе крестцово-копчиковой области, однако они достаточно четко визуализируются спустя две-три недели после его вскрытия.
До возникновения воспалительного процесса клинических проявлений ЭКХ нет. При развитии острого воспаления классическая картина с типичными проявлениями: боль, отёк, гиперемия, в зависимости от распространённости и выраженности острого воспалительного процесса - лихорадка.
После вскрытия абсцесса заболевание может переходить в хроническую форму с формированием свищей, полостей и затеков крестцово-копчиковой и соседних областей: поясничной, ягодичной, ишиоанальной, ишиоректальной, мошонки и даже бедренной. При отсутствии лечения, с учетом труднодоступности данной области для пациента, хронический воспалительный процесс может существовать в течение длительного времени и приводить к обширным рубцово-воспалительным изменениям.
Диагноз ЭКХ устанавливается на основании данных физикального осмотра и инструментального исследования.
При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом других заболеваний [1, 2, 4, 13, 14]:
фурункулом и карбункулом, гнойным гидраденитом;
острым и хроническим парапроктитом;
пресакральной кистой и кистами мягких тканей;
менингоцеле;
липомой;
атеромой;
остеомиелитом крестца и копчика.
Принципы формирования диагноза.
При формулировке диагноза эпителиального копчикового хода следует отразить характер течения заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
«Острое воспаление эпителиального копчикового хода».
«Острое воспаление эпителиального копчикового хода с образованием затека (абсцесса) в ишиоректальной клетчатке слева».
«Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода с образованием вторичных свищевых отверстий в правой ягодичной области».
Основными клиническими проявлениями воспаления ЭКХ являются:
Боль в крестцово-копчиковой области.
Выделение гноя и сукровицы.
Повышение температуры тела и лихорадка.
Учитывая две основные формы болезни - острую и хроническую, клинические проявления каждой из них специфичны.
Таким образом, острому воспалению соответствуют все признаки местной воспалительной реакции - инфильтрат, гиперемия, боль, обильные гнойные выделения, повышение температуры тела.
Хроническое воспаление характеризуется явлениями дискомфорта, выделениями, (менее обильными, незначительными) слизи, гноя, мокнутием, зудом, наличием первичных и вторичных отверстий ЭКХ [1, 2, 4].
При обострении хронического воспалительного процесса пациенты жалуются на боль в крестцово-копчиковой области, выделение гнойного, сукровичного отделяемого из первичных и вторичных отверстий, повышение температуры тела, дискомфорт [1, 2, 4, 15].
При сборе анамнеза у пациентов с эпителиальным копчиковым ходом следует учитывать этиологические факторы заболевания (травмы крестцово-копчиковой области, избыточный вес, повышенную потливость, сидячий образ жизни), а также обращать внимание на длительность и характер жалоб с целью раннего выявления факторов риска, прогностических признаков и оптимизации тактики ведения пациента [1, 2, 16].
Симптомы зависят от формы эпителиального копчикового хода. Неосложненная (бессимптомная) форма характеризуется одним или несколькими первичными отверстиями и обнаруживается только в качестве случайной находки. Пилонидальный абсцесс проявляется отеком и болью в крестцово-копчиковой области. При хроническом воспалении наблюдается непрерывное или прерывистое серозное или гнойное отделяемое из первичных/вторичных отверстий.
Пациентам с подозрением на ЭКХ рекомендуется проведение приёма (осмотра, консультации) врача-колопроктолога первичного (или врача-хирурга первичного) с обязательным физикальным обследованием с целью определения распространённости гнойно-воспалительного процесса [1, 2, 43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: физикальное обследование включает:
наружный осмотр крестцово-копчиковой области;
наружный осмотр области промежности и заднего прохода;
трансректальное пальцевое исследование прямой кишки.
Осмотр нужно выполнять в положении пациента лежа на животе или в коленно-локтевой позиции. При этом оценивают количество и расположение первичных/вторичных отверстий, состояние кожных покровов крестцово-копчиковой области, перианальной области и ягодиц (гиперемия и отек). Пальпация области межъягодичной складки позволяет выявить наличие рубцового и воспалительного процесса. Также обязательно проводить трансректальное пальцевое исследование прямой кишки для исключения связи воспалительного процесса с прямой кишкой или наличие инфильтрата (абсцесса) в ишиоанальном, ишиоректальном пространстве, а у женщин бимануальное влагалищное исследование. У детей до 18 лет ректальный осмотр проводится с соблюдением требований, предъявляемых к проведению гинекологического осмотра [41, 42].
Специфической лабораторной диагностики ЭКХ не существует.
При локализации воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области в большинстве случаев достаточно клинического исследования. Тем не менее, при распространённых и рецидивирующих формах заболевания целесообразно применять различные инструментальные методы исследования, в том числе - с целью дифференциальной диагностики.
Пациентам с ЭКХ, рекомендовано выполнение ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона) крестцово-копчиковой области, а при подозрении на вовлечение клетчаточных пространств таза – ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное [17, 18, 43].
Уровень убедительности рекомендаций (взрослые) – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций (дети) – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: УЗИ позволяет определить протяженность синусового тракта, его локализацию, размеры, структуру патологического очага, дополнительные ходы и степень вовлечения окружающих тканей [17, 18, 19].
Взрослым и подросткам старше 16 лет с ЭКХ при подозрении на распространение воспалительного процесса в клетчаточных пространствах таза или с целью дифференциальной диагностики с заболеваниями малого таза (пресакральные кисты, тератомы), а также с костями таза и позвоночника (менингоцеле, остеомиелит) рекомендуется МРТ органов малого таза [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
3.1 Консервативная терапия, диетотерапия, обезболивание
Отсутствует.
3.2 Хирургическое лечение острого воспаления эпителиального копчикового хода
Пациентам с острым воспалением ЭКХ и при наличии абсцесса крестцово-копчиковой области в качестве первичного лечения рекомендовано вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций (взрослые) – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций (дети) – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое, отправляя его в микробиологическую лабораторию с целью микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и экспресс-определения чувствительности к антибиотикам эндотоксинов в гнойном отделяемом [21]. Затем продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. Хирургическая обработка раны для удаления некротизированной или инфицированной ткани снижает сроки заживления ран. В пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом. Частота рецидивов при открытом ведении раны в отдаленном периоде составляет 28%-78,8% [21, 22, 23]. Окончательное лечение следует проводить после регресса местного воспаления (обычно не ранее 5-7 дней).
У детей при остром воспалении ЭКХ следует ограничиться вскрытием абсцесса и кюретажем раны без иссечения эпителиального копчикового хода и его разветвлений. После купирования воспалительного процесса радикальное лечение необходимо проводить не ранее чем через 1 мес. [41, 43].
3.3 Малоинвазивное лечение эпителиального копчикового хода
Взрослым пациентам с хроническим воспалением ЭКХ не рекомендовано введение фибринового клея (клей эмболизирующий) [26].
Уровень убедительности рекомендаций (взрослые) – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: в настоящее время эффект фибринового клея (клея эмболизирующего) в качестве монотерапии или в качестве дополнения к хирургическому вмешательству не определен из-за низкого уровня доказательств. Результаты проведенных исследований имели риск систематической ошибки и включали небольшое количество участников [26].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (прямой ход, без гнойных затеков и выраженной воспалительной инфильтрации тканей) рекомендовано выполнение эндоскопической абляции пилонидального синуса [27, 48].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2) – для взрослых.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) – для детей.
Комментарий: эффективность метода составляет 93 %, а частота рецидивов – 6,3%. Осложнения (гематома, длительно незаживающие раны и т.д.) возникают 1,1% наблюдений [27].
Пациентам с неосложненным хроническим воспалением ЭКХ (прямой ход, без гнойных затеков и выраженной воспалительной инфильтрации тканей), рекомендовано выполнение лазерной термооблитерации [28, 48].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: лазерную термооблитерацию можно выполнять повторно в случае неэффективности первой процедуры. Эффективность метода после одного сеанса составляет 80 - 90%. Частота рецидивов колеблется от 15,2% до 36,6% [23, 28].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссии воспаления ЭКХ (прямой ход, без гнойных затеков и выраженной воспалительной инфильтрации тканей) рекомендовано выполнение подкожного иссечения ЭКХ (синусэктомии) [29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие разветвлений хода, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовым синим. Копчиковый ход иссекают под кожей от первичного отверстия до вторичных. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и при помощи электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушивают. Эффективность метода составляет 83,8 - 94,0%. Частота рецидивов колеблется от 5,8% до 16,2 % [23, 29-31].
3.4 Хирургическое лечение хронического эпителиального копчикового хода
Основным методом лечения пилонидальной кисты является хирургический. Под хирургическим лечением понимают ликвидацию источника воспаления, а именно копчикового хода со всеми первичными отверстиями и воспалительно-измененными окружающими тканями и вторичными свищевыми отверстиями [1, 2, 10]. Вид оперативного вмешательства зависит от распространенности воспалительного процесса.
У подростков с выраженным волосяным покровом перед хирургическим лечением рекомендуется проведение эпиляции зоны вмешательства, обеспечивающей отсутствие волосяного покрова на протяжении не менее 2-х недель после операции [43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ без ушивания раны [23, 29, 32].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом у пациентов взрослого возраста [23, 32].
Пациентам детского возраста с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием раны [41, 42].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с частичным ушиванием раны (подшивание краев раны ко дну) [23, 33].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции крестца и копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично - верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к фасции крестца и копчика в «шахматном» порядке. Швы снимают на 10-12 сутки. Частота рецидивов составляет 14,3-16,3 % [23].
Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ не рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием раны наглухо. Ушивание по средней линии не является эффективным у взрослых пациентов из-за высокой частоты рецидива заболевания [9, 23].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: в пределах неизменённых тканей выполняется иссечение копчикового хода и его разветвлений. При ушивании раны по средней линии частота рецидивов заболевания остаётся высокой и по данным литературы составляет от 16,8% до 67,9%, что зависит от длительности периода наблюдения [9, 23].
Пациентам с рецидивным или распространенными формами ЭКХ с множественными затеками на правую и левую ягодичные области рекомендовано выполнение асимметричных пластических операций, направленных на ликвидацию обширного дефекта тканей [34, 49].
Уровень убедительности рекомендаций (взрослые) – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций (дети) – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: среди множества пластических методов закрытия дефекта тканей после иссечения ЭКХ наиболее распространены операция Каридакиса, Баскома, операция Лимберга и множество их модификаций (L-,Z-,Y-,W-, пластики).
Преимуществом данных методик является уменьшение раневого дефекта, что способствует быстрому заживлению и хорошему косметическому эффекту. Эффективность составляет 85-90%. Частота рецидивов при применении методики Каридакиса и Баскома составляет 6,2-10,2 % [34]. Частота рецидивов при выполнении операции Лимберга (L-, Z-, Y-, W-, пластики) по различным данным составляет 6,4 -11,4% [23, 34]. В подростковой популяции применение асимметричных фасциально-кожных лоскутов показало хорошие результаты: сокращение сроков заживления, улучшение косметического эффекта и снижение частоты рецидивов (4 % против 28,6 % при классическом иссечении) [49].
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу ЭКХ, в послеоперационном периоде до заживления ран рекомендуется выполнение ежедневных перевязок с наложением стерильной повязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (для уменьшения рисков воспалительных осложнений) [1, 2, 50].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу ЭКХ, рекомендуется после выписки из стационара на период заживления раны диспансерное наблюдение в форме приёма (осмотра, консультации) врача-колопроктолога либо врача-хирурга по месту жительства с целью профилактики рецидивов и осложнений заболевания [1, 2, 51].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: наличие послеоперационных ран в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением обуславливают риск гнойно-септических осложнений и послеоперационных кровотечений.
Общие принципы реабилитации после хирургического лечения:
1) комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;
2) составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;
3) мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;
4) контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.
Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:
1-й этап - ранняя реабилитация, с 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7-14 дней в амбулаторных условиях либо стационаре дневного пребывания.
Контроль гемостаза, применение гемостатической терапии, электрокоагуляция кровоточащих поверхностей.
Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от обширности хирургической травмы, индивидуального болевого порога. Обезболивание проводится с использованием системных и/или местных средств, которые подбираются лечащим врачом индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома, обширности хирургической травмы и психоэмоционального состояния пациента.
Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития послеоперационных осложнений является своевременное и топографически выверенное заживление послеоперационных ран. Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полной эпителизации ран подразумевает: ежедневную санацию ран растворами антисептиков (D08A Антисептики и дезинфицирующие средства), перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль врачом-колопроктологом (осмотр крестцово-копчковой области); микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию) [52, 53, 55].
Целью 2-го этапа реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение ЭКХ, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений.
Пациентам после хирургического лечения в целях улучшения заживления ран и снижения частоты послеоперационных осложнений, рекомендовано выполнение вакуумного воздействия (терапии отрицательным давлением, вакуумной терапии) [35, 36, 37].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: применение вакуумной терапии направлено на ускорение процесса регенерации при локальном воздействии пониженного давления. Отрицательное давление механически сближает и стабилизирует края раны, уменьшая раневой дефект, снижает бактериальную нагрузку на раневую поверхность, также предотвращает высыхание раны [35, 36, 37].
Пациентам после хирургического лечения в целях улучшения заживления ран и снижения частоты послеоперационных осложнений, рекомендовано выполнение сеансов низкоинтенсивного лазерного облучения на область послеоперационной раны [54].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: применение лазерной терапии способствует стимуляции процессов репарации, сокращению сроков заживления, снижению бактериальной обсемененности послеоперационных ран, уменьшению интенсивности болевого синдрома [38, 39].
Всем пациентам при появлении первых симптомов, характерных для воспаления ЭКХ, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога (у пациентов до 18 лет – врача-детского хирурга) для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение развития и прогрессирования болезни. Осмотр, консультация проводится в рамках первичного или повторного приёма (осмотра, консультации) врача-колопроктолога либо врача-детского хирурга [1, 2, 19, 43].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
1) Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки;
2) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
3) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
4) Коррекция хронических заболеваний, например, сахарного диабета.
Пациентам после хирургического лечения в качестве профилактики рецидивов, рекомендовано проведение лазерной эпиляции [40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: часто требуется выполнение нескольких процедур. Лазерная эпиляция снижает частоту рецидивов в долгосрочной перспективе. Частота рецидивов после лазерной эпиляции колеблется от 0% до 28% [40].
6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Пациент с острым воспалением ЭКХ может быть госпитализирован в колопроктологический либо хирургический стационар, пациенты до 18 лет должны быть госпитализированы в детский хирургический стационар.
Пациент с хроническим воспалением ЭКХ должен быть госпитализирован в колопроктологический стационар, пациенты до 18 лет должны быть госпитализированы в детский хирургический стационар.
На этапе постановки диагноза проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации может осуществляться в амбулаторных условиях. Также хирургическое лечение взрослых пациентов возможно осуществлять в условиях дневного колопроктологического стационара.
6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации
Неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие повышенной кровоточивости и т.п.);
Отсутствие гнойно-септических осложнений в области послеоперационных ран;
Контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях.
Отрицательно влияют на исход лечения:
Присоединение инфекционных осложнений;
Несоблюдение пациентом ограничительного режима.
