Келоидный рубец – келоид (от греч. «kele» – клешня и «оidеs» – похожий) – плотное бугристое опухолевидное разрастание соединительной ткани от тёмно-красного до коричневого цвета при полном отсутствии микрорельефа кожи и пор. Относится к группе псевдоопухолевых фиброматозов и является результатом дисрегенерации соединительной ткани дермы. Келоид ведет себя как доброкачественная опухоль, всегда отмечается инвазивный рост за границы первоначального поражения. Края рубца нечетко контурируются или плавно погружаются в окружающую ткань в виде «клешней рака». Площадь поражения келоидом может быть обширной.
Гипертрофический рубец – плотное, выступающее над уровнем окружающей кожи опухолевидное образование с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытое шелушащимся эпидермисом.
Формирование рубцовой ткани представляет собой нормальный физиологический ответ на повреждение у взрослого индивидуума. Тем не менее, изменение метаболизма внеклеточного матрикса - дисбаланс между его разрушением и синтезом - может привести к чрезмерному рубцеванию.
К общим факторам, провоцирующим возникновение келоида, относятся: наследственная предрасположенность (изучена возможность генетической связи через антигены лейкоцитов человека (HLA) В14, В21, Вw16, Вw35, DR5 и DQw, а также у лиц с группой крови А(II); нарушения функции желез внутренней секреции, вызывающее гормональный дисбаланс.
Местными факторами, имеющими значение для развития келоида, являются тканевая гипоксия, нарушения межклеточных взаимодействий и многое другое.
Келоидные рубцы формируются, как правило, после глубоких и обширных травм, длительно и вялотекущих воспалительных процессов, но иногда могут возникать и спонтанно на неизмененной коже без видимых причин. Чаще келоидные рубцы отмечают у представителей темнокожих рас. Между заживлением раны и появлением келоидного рубца проходит определенный период «покоя», от 3-4 недель до 2-3 месяцев, а развитие продолжается несколько лет. Формирование келоидной ткани происходит по эмбриональному типу, при котором наблюдается выпадение начальной стадии коллагенообразования, за счет чего процесс рубцевания приобретает патологический характер. Основную роль в образовании келоида отводят нарушению соотношения между распадом и синтезом коллагена в сторону усиления последнего. При келоидных рубцах выявляют участки активного синтеза и дистрофии (гиалиноз) коллагеновых волокон. Цикл изменений многократно повторяется, и равновесие между образованием клеток, количеством сосудов, структур и синтезом основного вещества соединительной ткани отличается от соотношения, присущего обычному рубцу. Доказано, что синтез коллагена в келоидах происходит приблизительно в 8 раз активнее, чем в гипертрофических рубцах.
Келоидные рубцы имеют излюбленную локализацию: лицо, мочки ушных раковин, шея, область грудины, плечевой пояс.
К формированию гипертрофических рубцов предрасполагают следующие факторы: большие размеры раневого дефекта; постоянная травматизация, особенно, если рубцы расположены параллельно направлениям сокращения мышц; неконтролируемое воспаление; присоединение вторичной инфекции; снижение местных иммунных реакций; эндокринные дисфункции. Не имеется генетических и гендерных предпочтений. Нет связи с возрастом и расой пациента. Могут располагаться на любом участке тела. Рост гипертрофического рубца начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс ткани» по площади равной раневой поверхности. Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствует накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов, их синтетическую и пролиферативную активность. В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопление коллагена I и III типов. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиброз, и рубцы приобретают возвышающийся над поверхностью кожи рельеф. Фибробласты гипертрофических рубцов обладают способностью снижать нормальную мРНК экспрессию коллагеназ, приводящую к уменьшению деградации коллагена и ремоделированию рубцовой ткани. Кроме того, повышенная активность полиядерных лимфоцитов и макрофагов также приводит к формированию гипергрануляций. За время созревания рубцовой ткани (от 6 месяцев до года) рыхлый, богатый сосудами, клеточными элементами и межклеточным веществом рубец превращается в плотную соединительнотканную структуру. Уменьшение площади рубца идет постепенно за счет снижения его влагоёмкости, уменьшения количества сосудов, межклеточного вещества и контракции коллагеновых волокон. Таким образом, «старый», созревший физиологический рубец состоит в основном из плотноупакованных, горизонтально расположенных коллагеновых волокон, среди которых располагаются вытянутые вдоль продольной оси фибробласты, единичные лимфоциты, плазматические и тучные клетки, межклеточное вещество и редкие сосуды [1-7].
Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще – у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [31].
По данным современных исследований, образование гипертрофических рубцов наблюдается c частотой 40-70% после оперативных вмешательств и до 91% после ожоговой травм [8].
L91 Гипертрофические изменения кожи
L91.0 Келоидный рубец
L91.8 Другие гипертрофические изменения кожи
L91.9 Гипертрофическое изменение кожи неуточненное
Общепринятой классификации не существует.
Различают следующие клинические формы:
– нормотрофические (текстурные) рубцы;
– атрофические рубцы;
– гипертрофические рубцы:
- линейные гипертрофические рубцы;
- широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;
– келоидные рубцы:
- малые келоидные рубцы;
- крупные келоидные рубцы.
По степени зрелости выделяют:
- зрелые (стабильные);
- незрелые (нестабильные).
Общий вид рубцов зависит от площади травмы, локализации, вида первоначальной травмы, сроков существования, возраста пациента и т.д.
Келоид имеет вид экзофитного образования, выступающего над поверхностью кожи различных размеров, хрящевидной плотности, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. На гладкой коже келоидные рубцы иногда приобретают причудливые очертания совершенно другой формы, чем предшествующая травма или очаг воспаления. Это связано с распространением келоидного рубца по линиям растяжения кожи (линиям Лангера). Цвет рубца при этом колеблется от ярко-красного до синюшного, цвет рубца может сохранять свою яркость в течение нескольких лет. Рост рубца часто сопровождается парестезиями, болезненными ощущениями при пальпации, контакте с одеждой, зуд. Келоидные рубцы способны проникать в подкожную клетчатку, но очень редко изъязвляются.
Гипертрофические рубцы представляют собой, в зависимости от клинических проявлений, узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных) с тенденцией к слиянию и образованию бляшек или линейные тяжи, с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розоватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам. При локализации очагов поражения в области суставов возможно отграничение подвижности конечности.
Пациенты предъявляют жалобы на наличие экзофитного образования с субъективными ощущениями (парестезии, болезненные ощущения при пальпации, контакте с одеждой, зуд).
Объективные клинические проявления келоидных рубцов, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
Для проведения дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).
Рекомендуется проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала пациентам со спонтанными (без анамнестических сведений о травме, операции или предшествовавшем развитию рубца патологическом процессе) единичными келоидами с целью дифференциальной диагностики с новообразованиями кожи [60, 61].
Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств 4)
Дифференциальная диагностика
Келоидный рубец |
Гипертрофический рубец |
|---|---|
Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения |
Рост в пределах исходного повреждения |
Спонтанные или посттравматические |
Только посттравматические |
Преобладающие анатомические области (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени) |
Нет преобладающих анатомических областей (но обычно встречаются на разгибательных поверхностях суставов или в областях знакопеременных механических нагрузок) |
|
Возникают позже. Появляются через 3 месяца или позже, после первоначальной травмы, а затем растут неопределенно длительное время. |
Возникают раньше. Появляются в течение первого месяца, растут в течение 6 месяцев, регресс часто в течение 1 года. |
Не связаны с контрактурами |
Ассоциированы с контрактурами |
Зуд и выраженная болезненность |
Субъективные ощущения регистрируются редко |
IV фототип кожи и выше |
Нет связи с фототипом кожи |
Генетическая предрасположенность (аутосомно доминатное наследование, локализация в хромосомах 2q23 и 7p11) |
Нет генетической предрасположенности |
Толстые коллагеновые волокна |
Тонкие коллагеновые волокна |
Отсутствие миофибробластов и α-SMA |
Наличие миофибробластов и α-SMA |
Коллаген I типа > коллаген III типа |
Коллаген I типа < коллаген III типа |
Гиперэкспрессия ЦОГ -2 |
Гиперэкспрессия ЦОГ -1 |
Критерии установления диагноза/состояния:
1) Данные анамнеза.
2) Данные физикального обследования и в ряде случаев осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия).
3) Результаты патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи и/или новообразованиями кожи.
Показания к проведению лечения.
Наличие патологического рубца, зуда, активного роста в местах характерной локализации.
Цель лечения
- прекращение прогрессирования заболевания;
- прекращение субъективных ощущений;
- сглаживание патологического рубца.
Общие замечания по терапии
Лечение келоидных рубцов представляет для врача сложную задачу ввиду свойства рубца отвечать ещё большим ростом на любое травматическое воздействие. Несмотря на многочисленные методы лечения, единая стратегия и тактика в лечении келоидов отсутствует. Большинство общепринятых методов недостаточно подавляет рост келоида, что не позволяет получить ожидаемый эстетический результат. Кроме того, ни один из них не гарантирует предотвращение рецидива.
Гипертрофические рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [20, 21].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется средство на основе силикона (полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных и гипертрофических рубцов (гель, спрей) пациентам всех возрастных групп с гипертрофическими и келоидными рубцами с целью уменьшения субъективной симптоматики, уменьшения высоты стояния рубцовой ткани, уменьшения степени эритемы [1, 6, 8, 13, 16, 21, 22, 47].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: гель наносят область рубца 2 раза в день, в течение 3-12 месяцев. Гели применяются на лицо, шею, область суставов, где покрытия на основе полисилоксана невозможно зафиксировать. Препарат может назначаться детям с рождения. Эффективность терапии вариабельна.
Рекомендуется применение повязок силиконовых пациентам всех возрастных групп с гипертрофическими келоидными рубцами с целью уменьшения субъективной симптоматики, уменьшения высоты стояния рубцовой ткани, уменьшения степени эритемы для ношения не менее 23 часов в сутки, в течение 3-12 месяцев [6, 8, 13, 16, 47].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)
3.2 Инъекционная внутриочаговая терапия
-
Рекомендуется глюкокортикоиды для инъекционного введения в очаг поражения кожи пациентам с гипертрофическими и келоидными рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики и предотвращения повторного роста:
#триамцинолон инъекционно в очаг поражения кожи с интервалом 4-6 недель [1, 2, 4, 8, 10, 14, 16, 19, 21, 22, 23, 27, 32, 33, 34, 35];
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
или
бетаметазон инъекционно в очаг поражения кожи с интервалом 4-6 недель [58, 59].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: максимальная однократная доза #триамцинолона для детей от 12 до 18 лет составляет 20 мг/мл [25], для взрослых – 40 мг/мл. Максимальная однократная доза бетаметазона для пациентов старше 3 лет - 0.2 мл/см2 очага поражения, но не более 1 мл в одну процедуру. Препарат растворяют в воде**. Для инъекций используют шприц объёмом 1-2 мл и иглу калибра 27-30 G. Иглу вводят вглубь рубца максимально параллельно поверхности кожи. Инъекции выполняют с различных точек. Для предупреждения липолиза подкожно-жировой клетчатки в области рубца острие иглы должно быть направлено вверх. Курс терапии длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Местное введение может приводить к атрофии кожи, появлению гипо- и гиперпигментации, изъязвлению рубца, синдрому Кушинга. При введении больших количеств в высокой концентрации могут возникнуть системные побочные эффекты (отёки, остеопороз, психические расстройства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие осложнения). Инъекции в периорбитальные области крайне нежелательны, поскольку могут вызвать развитие глаукомы или катаракты.
После 3-4 инъекций почти в 100% случаев развиваются телеангиоэктазии.
-
Рекомендуется #ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** для инъекционного введения в очаг поражения кожи пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики:
- #ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, инъекционно в очаг поражения кожи, каждые 8 недель [36 – 40].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: препарат вводят в дозе 5 ЕД на см3 объема рубцовой ткани. Раствор готовится согласно рекомендациям производителя. Для инъекций используют шприц инсулиновый одноразовый с несъемной иглой. Иглу вводят вглубь рубца максимально параллельно поверхности кожи. Инъекции выполняют с различных точек. Курс лечения устанавливается индивидуально, но не менее 3 процедур.
Местное введение #ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекса** способствует быстрому исчезновению субъективной симптоматики и уменьшению объема рубцовой ткани.
Среди побочных эффектов отмечается головная боль, кратковременный зуд в области инъекции.
Рекомендуется #фторурацил** для инъекционного введения в очаг поражения кожи пациентам с келоидными рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики 5% раствор, 50 – 150 мг 1 раз в неделю. Курс терапии от 3 до 16 инъекций [3, 6, 8, 14, 15, 19, 21, 22, 24, 28, 41–44, 66].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: основными побочными эффектами этого метода терапии являются выраженная болезненность инъекций и гиперпигментация (в 100% случаев). Для уменьшения болезненности возможно предварительное введение 2% раствора лидокаина** в ткани под рубцом. В редких случаях наблюдаются струпы и изъязвления. Рекомендован с 18 лет.
3.3 Хирургическое лечение
Не рекомендуется хирургическое иссечение келоидных рубцов в качестве монотерапии [1, 6, 22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: применяется крайне редко, т.к. травматическое воздействие на рубец практически всегда приводит к рецидиву келоида. Исключение составляет келоид, локализованный на мочке уха. Хирургическое лечение обязательно должно сопровождаться другими методами профилактики и лечения патологических рубцов [1, 6, 22].
Рекомендуется хирургическое иссечение гипертрофических рубцов возраста более 1 года с использованием специальной операционной техники (Z-пластика, W-пластика и т.д.), выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями [1, 2, 6, 8, 13, 16, 21, 22, 47].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: хирургическое лечение необходимо сопровождать другими методами профилактики и лечения патологических рубцов.
3.4 Иное лечение
Рекомендуется проведение лазерной коагуляции телеангиоэктазий очага поражения с использованием лазерного излучения с длиной волны 585 нм и 595 нм пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения степени эритемы [48 – 52].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: процедуры проводятся при показателях плотности энергии 4.5 – 6 Дж/см2, диаметр рабочего пятна 5-10 мм, длительность импульса 0,45 – 1.5 мс, перекрытие – не более 10%, при использовании охлаждения. Интервал между процедурами 4-8 процедур, в зависимости от анатомической локализации. Количество процедур 2-12. Возможные побочные эффекты наиболее вероятны при использовании высоких показателей плотности энергии и малой длительности импульса и представлены пурпурой, образованием пузырей, гиперпигментацией.
Рекомендуется пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани криотерапия локальная методом аппликации контактным криозондом, процедуры проводятся 2-3 цикла по 20-40 секунд каждый. Процедуру повторяют через 3-4 недели [2, 4, 6].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)
Не рекомендуется пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами криотерапия локальная методом «открытого спрея» для орошения газообразной струей и метод «камыша» с применением аппликатора с плотно накрученной на неё ватой, смоченной жидким азотом, поскольку невозможно обеспечить необходимую компрессию и длительное воздействие постоянно низкой температуры [1, 2, 3, 4, 6, 15, 16, 22, 53-57].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: монотерапия келоидов в 51-84% случаем приводит к рецидивам, поэтому для лечения келоидных рубцов рекомендуется комбинировать криодеструкцию с инъекционным введением в очаг поражения кожи #триамцинолона или бетаметазона.
Основными побочными эффектами криодеструкции являются расстройства пигментации кожи.
Рекомендуется Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи пациентам с келоидными рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики и предотвращения повторного роста [16, 26, 62, 63].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: «молодые» келоидные рубцы, после хирургических вмешательств, удалений новообразований (папиллом, кератом и др.) - напряжение генерации 10кV. Разовая доза 25,8*102 КЛ/кг на 1 поле. Интервал между сеансами 1,5-2 месяца. Общее количество сеансов не более 5 на одно поле облучения. Суммарная доза на одно поле – 5000-6000 R.
«Старые» келоидные рубцы - проводится после хирургического иссечения первичного келоидного рубца или криотерапии жидким азотом после полного заживления раневой поверхности. Максимальное анодное напряжение генерирования 300-50 кV. Доза на 1 поле 25,8*102 Кл/кг (850). Интервал между сеансами 1,5-2 месяца. Общее количество сеансов не более 5 на 1 поле облучения. Суммарная доза на 1 поле – 5000-6000R.
Профилактика образования келоидного рубца: - напряжение генерации 10 кVДоза за сеанс не должна превышать 32,3*102 Кл/кг (1250 R). Интервал между сеансами не менее 1,5 месяца. Общее количество сеансов – не более 3 на 1 поле облучения. Суммарная доза на 1 поле – не более 2000-3000 R [1, 6, 15, 22].
Выполняет процедуру врач-рентгенолог, врач-радиотерапевт в рентгеновском кабинете, отвечающем требованиям СанПиН 2.6.1.1992-03, СанПиН 2.6.1.802-99, НБР-99, СП 2.6.1.759-99, ОСПОРБ – 99СП 2.6.1.799-99.
Рекомендуется низкоинтенсивное лазерное облучение кожи пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики [5, 22].
После инъекционного введения в очаг поражения кожи #бовгиалуронидазы азоксимера воздействуют на кожу низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с импульсной мощностью 2-8 Вт/имп. с частотой следования импульса 80 Гц или 1500 Гц. Общее время воздействия 15 минут, курс – 15 процедур [5]. Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи можно назначать в острой стадии при наличии воспалительного компонента [5, 22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется окклюзионная терапия пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами с целью уменьшения объема рубцовой ткани, уменьшения субъективной симптоматики. Герметичные повязки для лечения «молодых» рубцов. Наложить на очаг без дополнительной компрессии на 12-20 часов, затем снять, промыть с мылом и вновь применить на очаг [1, 6, 13, 16, 21, 22]. Препараты рекомендованы детям с рождения.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
Не рекомендуется пациентам с келоидными рубцами проведение процедур лазерной деструкции ткани кожи и лазерной шлифовки кожи с использованием лазерного излучения с длиной волны 10600 нм (лазер на основе диоксида углерода). Обработка келоида и гипертрофического рубца СО2 лазером может проводиться в тотальном или фракционном режимах. После тотальной деструкции келоидного рубца СО2 лазером в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев, поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии [64, 65].
Уровень убедительности рекомендация А (уровень достоверности доказательств 1)
Диетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.
Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических и келоидных рубцов или тех, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется:
Для ран с высоким риском развития рубцов, предпочтительно использовать средство на основе силикона ( полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных гипертрофических рубцов (гель, спрей). Гель или повязки силиконовые следует наносить после того, как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение, по крайней мере, 1 месяца. Для геля, рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование геля может быть предпочтительным, при обширной площади поражения, при использовании на их в области лица, для лиц, проживающих в жарком и влажном климате.
Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование геля или повязок силиконовых (предпочтительно).
Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может применять средство на основе силикона (полисилоксана и/или диоксида кремния) для рассасывания келоидных и гипертрофических рубцов (гель, спрей).
Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца.
Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.
Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет.
Келоидные и гипертрофические рубцы следует лечить амбулаторно.
В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.
