Себорейный кератоз проявляется в различных формах: от бледно окрашенного поверхностного пятна до коричневой или черной чешуйчатой папулы или бляшки с характерным «прилипшим» внешним видом. В разных публикациях он обозначается разными терминами: себорейная (сальная) или старческая кератома (кератоз или бородавка), базальноклеточная или пигментированная папиллома или эпителиома, себорейная или бородавчатая акантома, старческая папиллома, себорейный невус Унна, себорейная кератопапиллома и т. д. [3,4,5]. Чаще всего опухоли имеют множественный характер роста, что приводит к значительным косметическим дефектам. Кроме того, большинство исследователей рассматривают множественный себорейный кератоз как паранеопластический процесс [6]. У большинства пациентов первоначальные проявления себорейного кератоза наблюдаются в среднем возрасте. Очаги демонстрируют постепенный рост как в размерах, так и в количестве в течение нескольких лет. Высыпания становятся более распространенными по мере старения человека и обнаруживаются почти у всех взрослых в возрасте 60 лет и старше [7].
Себорейный кератоз – доброкачественная пролиферация незрелых кератиноцитов, приводящая к образованию четко очерченных круглых или овальных пятен плоской формы. Эти поражения обычно растут медленно, со временем могут увеличиваться в толщине и редко разрешаются спонтанно.
Себорейный кератоз вызван доброкачественной клональной экспансией эпидермальных кератиноцитов. Считается, что существует генетический компонент развития большого количества очагов себорейного кератоза. Точный патогенез этого заболевания кожи в настоящее время неизвестен, но существует возможная корреляция со следующими факторами:
В случаях спорадического себорейного кератоза активирующие мутации в рецепторе тирозинкиназы, известном как рецептор фактора роста фибробластов-3, являются причиной роста этой доброкачественной опухоли [8].
При себорейном кератозе были обнаружены активирующие мутации в промоторах TERT и DHPH3 [9]. Однако их значение в развитии себорейного кератоза остается неизвестным [10].
Воздействие УФ-излучения увеличивает экспрессию белка-предшественника амилоида (amyloid precursor protein, APP) в участках кожи, и эта экспрессия также увеличивается с возрастом. Экспрессия АРР и амилоида-β42 более выражена при себорейном кератозе по сравнению с соседними нормальными участками кожи. Результаты исследований показывают, что чрезмерное количество АРР может ускорить развитие себорейного кератоза и служить индикатором старения кожи и повреждений, вызванных УФ-излучением [11].
При себорейном кератозе часто развиваются онкогенные мутации в сигнальном пути рецептора тирозинкиназы/фосфатидилинозитол-3-киназы/Akt, что приводит к повышенной чувствительности к ингибированию Akt [1].
FoxN1 – недавно открытый биомаркер, указывающий на наличие онкогенно активного, но неракового фенотипа при себорейном кератозе [12].
Существуют теории о роли в патогенезе себорейного кератоза Pityrosporum ovale [13], вируса герпеса 6А типа [14], вируса папилломы человека [15], иммунологических нарушений и «старения кератиноцитов» [16].
Себорейный кератоз – наиболее распространенная доброкачественная опухоль кожи. Себорейный кератоз преимущественно наблюдаются у взрослых и пожилых людей, как правило, у лиц после 50 лет [17,18,19], достигая 80% в популяции [8].
Хотя себорейный кератоз чаще встречается у пациентов среднего и старшего возраста, он также может присутствовать у молодых людей. Разницы в распространенности между мужчинами и женщинами нет, чаще возникает у людей с более светлым оттенком кожи.
По данным ретроспективного когортного исследования 10 545 пациентов старше 60 лет себорейный кератоз был основной причиной телеконсультаций врачей-дерматовенерологов. Восемьдесят девять процентов поражений возникают у пациентов в возрасте 80 лет и старше [20]. В других исследованиях дерматологических пациентов обнаружили столь же высокую распространенность, связанную с возрастом, а также большее среднее количество и диаметры очагов себорейного кератоза у пожилых людей [21]. Себорейный кератоз может, хотя и значительно реже, развиваться и в более молодом возрасте, исследование с участием 170 человек в возрасте 15-30 лет показало, что у 24% был обнаружен хотя бы один очаг, 78% из которых были на коже туловища [22].
Недавние исследования не выявили существенных гендерных различий в заболеваемости себорейным кератозом, хотя обсервационное исследование показало, что у мужчин наблюдается больше поражений на туловище и руках, чем у женщин [23,24]. Существует высокая вероятность семейного анамнеза, особенно у лиц с большим количеством поражений [25]. СК имеет аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [26].
L82 Себорейный кератоз
Общепринятой клинической классификации не существует. Клинические проявления себорейного кератоза имеют значительное разнообразие.
Патоморфологическая классификация включает следующие подтипы: акантотический тип, гиперкератозный тип, ретикулярный/аденоидный тип, клональный тип, раздраженный тип, меланоакантома и бородавчатый СК с кератоакантомоподобными признаками.
Акантотичный тип
Этот тип встречается наиболее часто и характеризуется выраженным акантозом преимущественно базалоидных клеток. Отмечают наличие умеренного папилломатоза и гиперкератоза. Многочисленные роговые инвагинации на поперечных срезах выглядят как «псевдороговые кисты». Кроме того, наблюдаются «истинные роговые кисты», характеризующиеся резким и тотальным ороговением с тонким зернистым слоем. Меланоцитарная пролиферация и гиперпигментация сопровождают треть этих поражений [27].
Гиперкератозный тип (папилломатозный)
Для этой разновидности характерен выраженный гиперортокератоз и папилломатоз, может образовываться кожный рог [8].
Ретикулярный или аденоидный тип.
СК этого подтипа характеризуются тонкими двойными рядами ретикулярного акантоза с легким или умеренным гиперкератозом и папилломатозом. Часто этот себорейный кератоз проявляется гиперпигментацией [28].
Клональный тип
Клональный СК определяется наличием двух отдельных клонов базалоидных клеток. Один из них выглядит как гнезда цитологически различных кератиноцитов, которые расширяют шиповатый слой между нормальным акантотическим эпидермисом. Примерно в 50% клональных себорейных кератом наблюдается цитологическая атипия, и в редких случаях себорейный кератоз прогрессирует до плоскоклеточного рака кожи in situ. Этот конкретный тип демонстрирует легкий акантоз, папилломатоз и ортогиперкератоз. Опухолевые клетки имеют веретенообразную форму. При отграниченной опухоли обнаруживаются островки гнезд базалоидных клеток [29,30,31].
Раздраженный тип
При гистологическом исследовании обнаруживаются веретенообразные эозинофильные опухолевые клетки. Существует вероятность присутствия дискератотических клеток [32].
Меланоакантома
Гиперпигментированный акантозный тип с пролиферацией базалоидных клеток с умеренным или даже отсутствующим гиперкератозом. Множество меланоцитов перемежаются множеством меланофагов, расположенных в дерме. В отличие от обычного себорейного кератоза, эти поражения могут появляться на слизистой оболочке полости рта [33].
Веррукозный себорейный кератоз с кератоакантомоподобными признаками
Является редким подтипом. По оценкам одного исследования, частота составляет 0,8% всех кератоакантом. Эти поражения имеют характерные черты, подобные кератоакантоме, включая куполообразную форму, краевые границы, хорошо дифференцированный эпидермис и кратер с образованием кератиновых пробок, в дополнение к классическим гистологическим особенностям СК. Было выявлено наличие ВПЧ16 [34].
Черный папулезный дерматоз
Некоторые авторы рассматривают черный папулезный дерматоз как отдельное заболевание, однако гистологическая картина неотличима от гистопатологии СК. Гистологические характеристики напоминают характеристики ретикулярного или акантотического себорейного кератоза [35, 36].
Клинически СК имеет тусклую, восковую, бородавчатую поверхность, характерный внешний вид. Цвет очагов может варьировать от светлого до темно-коричневого, желтого и серого, они могут проявляться как изолированное поражение, так и в виде десятков или даже сотен очагов. Очаги могут возникать на любом участке тела, за исключением ладоней, подошв и слизистых оболочек. Высыпания СК часто концентрируется на лице, волосистой части головы, туловище, инфрамаммарных складках, руках и ногах. На спине может наблюдаться рисунок «елочки» из-за расположения очагов по линиям Блашко. Зуд и/или легкая боль могут быть связаны с травмированием и воспалением, если очаги расположены в складках кожи или подвергаются постоянному трению об одежду. Как правило, СК доброкачественный, и очаги растут медленно. Признак (симптом) Лезера-Трела означает внезапное появление множественных очагов себорейного кератоза, который указывает на злокачественное новообразование, обычно связанное с раком желудочно-кишечного тракта или легких.
К клиническим специфическим вариантам себорейного кератоза относятся следующие [1]:
Штукатурный кератоз – представляет собой скопление маленьких белых тонких приросших папул, которые можно наблюдать у некоторых пациентов. Эти папулы обычно встречаются на тыльной стороне стоп и коже с области голеностопных суставов. Штукатурный кератоз представляет собой папилломатозный кератоз, при котором не наблюдается роговых кист и базалоидных клеток при гистологическом исследовании.
Акантотический вариант себорейного кератоза, известный как папулезный черный дерматоз, может развиться у пациентов с темной пигментацией кожи. Для него характерны папулы от коричневого до черного цвета, количество которых увеличивается с возрастом и встречается преимущественно на лице и шее.
Симптом Лезера-Трела характеризуется внезапным появлением множественных себорейных кератом, а также черного акантоза. Этот признак связан с различными злокачественными новообразованиями, такими как рак желудочно-кишечного тракта и легких.
Симптом псевдо-Лезера-Трела характеризуется воспалением ранее существовавших себорейных кератом после химиотерапии злокачественных новообразований, особенно при применении таких лекарств, как цитарабин**, доцетаксел**, гемцитабин** или ниволумаб**. Обычно пациенты жалуются на ощущение жжения и зуда. Продолжение терапии опухоли при этом возможно [37].
Диагноз СК обычно ставится путем клинического обследования. СК характеризуется своим уникальным внешним видом в виде приподнятой, чешуйчатой папулы от коричневого до черного цвета, прочно прикрепившейся к коже. Такой характерный внешний вид позволяет опытным врачам легко идентифицировать заболевание.
Рекомендуется пациентам с подозрением на СК прием (осмотр, консультацию) врача-дерматовенеролога первичный с целью диагностики, лечения, вторичной профилактики заболевания [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: предьявляются жалобы на наличие, появление и рост новообразований на коже, иногда сопровождающиеся незначительным зудом, болезненностью при травмировании, появлением очагов себорейного кератоза у лиц пожилого возраста, как правило, старше 50 лет.
Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые npu физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».
Поражения СК, напоминающие меланоцитарные новообразования, сложно диагностировать невооруженным глазом [38].
Лабораторные диагностические исследования не применяются.
Рекомендуется проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) для диагностики СК. Общие дерматоскопические признаки СК включают комедоноподобные отверстия, милиумподобные кисты, мозговидные извилины и бороздки, «изъеденные молью» края, а также сосуды в виде шпилек [39,40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Двухэтапный алгоритм дерматоскопической диагностики себорейного кератоза объединяет признаки в критерии исключения (пигментная сеть, агрегированные глобулы и гомогенный рисунок с синей пигментацией) и критерии включения в виде трещин и гребней, комедоноподобных отверстий, милиумов. кист и коричневых структур, похожих на отпечатки пальцев [39]. Также в дерматоскопической картине присутствуют дополнительные феномены: сосуды в виде шпилек, края очага, «изъеденные молью», крипты и экзофитные папиллярные структуры [40].
Рекомендуется пациентам проведение биопсии кожи и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи для исключения меланомы, плоскоклеточного рака или базальноклеточного рака кожи в случаях, когда клинический или дерматоскопический диагноз неоднозначен; наблюдаются изъязвленные поражения, быстрое увеличение размера очагов, или очень большие очаги поражения с различными по морфологии поверхностными участками [41].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: возможно проведение инцизионной биопсии, в том числе панч-биопсии или бритвенной (шейв) биопсии новообразования, или эксцизионной биопсии.
Гистологическими признаками СК являются акантоз, папилломатоз, ортокератоз, гиперкератоз, кератиновые кисты и кератиновые псевдокисты. Кератиновые кисты – это кератиновые жемчужины, локализованные внутриэпидермально и высвобождающиеся трансэпидермально, в то время как кератиновые псевдокисты – это кератиновые инвагинации вышележащего рогового слоя. Ядерная или клеточная атипия обычно не обнаруживается. Меланоциты и меланин присутствуют в различной степени в зависимости от степени пигментации [18].
Консультации других специалистов
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-онколога/врача-детского онколога/врача - детского онколога-гематолога первичный пациентам с резким внезапным ростом или появлением множественных очагов СК для диагностики заболевания [22, 42].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Симптом Лезера-Трела включает появление множественных себорейных кератом и связан с основными злокачественными новообразованиями, такими как аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, лейкемия и лимфома [43]. В этом случае решающее значение имеет тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, проведение соответствующего возрастному скрининга рака, дополнительные лабораторные исследования на основе факторов риска и анамнеза пациента. Другими причинами внезапного появления множественных себорейных кератом является химиотерапия.
Себорейный кератоз является доброкачественным заболеванием и обычно не требует лечения. Удаление очагов себорейного кератоза проводится по косметическим причинам или при наличии поражений, которые постоянно раздражаются и причиняют пациенту дискомфорт [44].
3.1 Деструктивные методы лечения
Рекомендуется пациентам с СК лечение методом криотерапии локальной [44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: это наиболее распространенный и доступный метод лечения себорейного кератоза, метод эффективен и обычно хорошо переносится пациентами. Используется жидкий азот для быстрого замораживания или оттаивания целевых клеток, что приводит к их гибели. В настоящее время не существует установленных рекомендаций по времени замораживания или оттаивания, и это время может варьироваться в зависимости от толщины поражения. Для более толстых поражений может потребоваться несколько циклов замораживания/оттаивания для эффективного лечения этой области. Метод криотерапии локальной не предполагает патоморфологического подтверждения и должен использоваться только при очагах с низким клиническим подозрением на злокачественность. Этот метод требует режима ухода за обработанной зоной после процедуры, может появиться эритема, боль и образование пузырей. Возможна гипопигментация или гиперпигментация после процедуры на коже в локализации проведенной терапии.
Рекомендуется пациентам с СК удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции. [45].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: метод применяется для удаления поверхностных эпидермальных поражений без проникновения в дерму. Возможна гипопигментация или гиперпигментация после процедуры на коже в области терапии, образования рубца. В исследовании с участием 33 пациентов для удаления очагов себорейного кератоза проведена электрокоагуляция или криотерапия локальная. Предпочтения пациентов в отношении обеих процедур были сопоставимы в начале, через 2 и 8 недель. Очаги, подвергшиеся электрокоагуляции, демонстрировали более высокую склонность к остаточной гиперпигментации через 8 недель по сравнению с теми, которые подверглись криотерапии [46].
Рекомендуется взрослым пациентам с СК применение аблятивной лазерной терапии (лазерная деструкция ткани кожи) под местной анестезией. Аблятивная лазерная терапия включает YAG- и CO2-лазеры: Аппарат лазерный длинноимпульсный неодимовый (Nd: YAG); Аппарат лазерный CO2 медицинский [47, 48].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Проведено сравнительное исследование на 42 пациентах с множественными очагами себорейного кератоза лица, шеи и туловища. Пациентов лечили либо лазером, либо криотерапией локальной. Результаты показали, что лазерное лечение привело к более быстрому заживлению и уменьшению гиперпигментации, чем криотерапия локальная [49].
3.2 Местная терапия
Не применяется для лечения СК.
Диетотерапия не показана.
Методы профилактики отсутствуют.
Рекомендуется больным СК в случае появления кровоточивости, изъязвления поражений, множественных новых, эруптивных и гиперпигментированных высыпаний – проведение диспансерного наблюдения пациентов (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога для клинического и инструментального (контроля) новых очагов СК; необходимо обращать внимание на появление признаков атипии и (или) изменение клинических параметров очагов СК, чтобы не пропустить формирование злокачественного новообразования кожи [42, 50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Специализированная помощь оказывается врачами-дерматовенерологами или врачами-косметологами или врачами-онкологами/врачами-детскими онкологами/врачами-детскими онкологами-гематологами в амбулаторном режиме.
Пожилой возраст пациента, наличие соматической патологии, возникновение онкозаболеваний, как правило, отягощают течение заболевания, способствуют увеличению в размерах имеющихся и появлению новых очагов СК. Травматизация, расчесывание очагов, императивное самостоятельное удаление гиперкератотических масс с поверхности очагов, применение раздражающих средств могут ускорить появление онкопролиферативных изменений в очагах СК. Изменение клинических проявлений СК, таких как кровоточивость, быстрое увеличение в размерах очага СК, появление изъязвлений в периметре очагов СК, появление выраженного зуда/жжения в области очагов СК являются показаниями для повторных консультаций врача дерматовенеролога и врача-онколога/врача-детского онколога-гематолога [22, 42].
