Бешенство (гидрофобия, лат. – rabies, греч. – lyssa) – вирусное зоонозное природно-очаговое и антропургическое заболевание с контактным механизмом передачи, поражающее всех теплокровных позвоночных животных, протекающее с тяжёлым поражением нервной системы и заканчивающееся для человека смертельным исходом [1, 2, 3, 10].
Возбудитель бешенства – РНК-содержащий вирус Neuroryctes rabid из семейства Rhabdoviridae рода Lyssavirus. В настоящее время Международный комитет по таксономии вирусов признает 14 видов лиссавирусов, которые инициируют неразличимые по клиническим проявлениям заболевания, что приводит в ряде случаев к гипердиагностике бешенства [1, 3, 4, 6]. В природе лиссавирусы связаны с конкретными резервуарами, преимущественно с хищниками и летучими мышами. На территории Российской Федерации доказана циркуляция четырех видов лиссавирусов – лиссавируса бешенства (Rabies lyssavirus), европейского лиссавируса летучих мышей 1 типа (European bat 1 lyssavirus), лиссавируса Иркут (Irkut lyssavirus), и западно-кавказского лиссавируса летучих мышей (West Caucasian bat lyssavirus).
Вирус имеет цилиндрическую форму, напоминающую винтовочную пулю, размеры которой варьируют в пределах 90-200 нм [1, 3, 4, 6]. Существует семь генотипов вируса бешенства, объединенных на основании филогенетического родства и антигенных характеристик в три филогруппы. Вирус классического (уличного) бешенства (RABV, генотип 1) входит в I филогруппу, распространен в Европе, Азии, Северной и Южной Америке и высокопатогенен для всех видов теплокровных животных и человека Фиксированный штамм получен искусственным путем (многократным пассированием дикого вируса через мозг кроликов), не патогенен для человека и используется для при получении антирабических вакцин (J07BG) [3].
В окружающей среде вирус бешенства неустойчив и погибает быстро. Возбудитель устойчив к температурам ниже 0°C, разрушается при температуре 60°C через 10 минут, при температуре 100°C – мгновенно. Вирус чувствителен к воздействию ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, антисептикам и дезинфицирующим средствам (включая хлорсодержащие, этанол**, формальдегид) и высушиванию [1, 3, 4, 6].
Лиссавирусы являются исключительно нейротропными патогенами, вызывающие острый прогрессирующий энцефаломиелит (бешенство животных и гидрофобию человека).
Обычно передача возбудителя происходит по эпизоотическим цепям векторного типа исключительно при травматизирующих контактах с больным животным-источником (укусах, царапинах, казуистически при контаминации поврежденных внешних и внутренних покровов) путем интраневрального попадания вируссодержащей слюны.
В результате инъекционного трансдермального заражения возбудитель проникает в моторные или сенсорные нейроны и центростремительно распространяется до центральной нервной системы (ЦНС), используя ретроградный аксональный транспорт по нейронным связям [1, 3, 4, 6].
Активная репродукция вируса происходит в продолговатом мозге, Сильвиевом водопроводе, аммоновых рогах гиппокампа, центрах n.vagus и n.glossopharyngeus, вызывая спазмы глотки и голосовой щели. Также активно вирус размножается в сердечных ганглиях и Гассеровом узле тройничного нерва. Затем вирус бешенства распространяется в обратном направлении центробежно по вегетативным нервным волокнам на периферию. Таким же периневральным путем он попадает в слюнные железы (выделяясь со слюной больного уже с конца инкубационного периода), в слёзные железы, в роговицу, почки, лёгкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники, волосяные фолликулы и др. Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного пути распространения вируса в организме [4-5].
Размножаясь в нервной ткани, вирус вызывает специфический менингоэнцефалит с умеренными воспалительными изменения, относительно негрубой деструкцией нервных клеток, сопровождаемыми отёком-набуханием вещества головного мозга. Смерть наступает вследствие асфиксии и остановки сердца в результате поражения жизненно важных центров – дыхательного и сосудодвигательного [6]. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжёлыми неврологическими проявлениями болезни и скудными патоморфологическими изменениями в веществе мозга. Гистологическая картина напоминает таковую при других вирусных инфекциях ЦНС: полнокровие, умеренный хроматолиз, пикноз ядер и нейронофагия, инфильтрация периваскулярных пространств лимфоцитами и плазматическими клетками с формированием вокруг венул мозга лимфоидных "муфт", пролиферация микроглии, гидропическая дистрофия. Разрушение нейронов наблюдается в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) формируется эозинофильные округлые включения с базофильными зёрнами – специальные тельца Негри, размером около 10 нм, представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства. Одновременно вокруг нервных клеток с явлениями дистрофии и некроза происходит образование глиозных узелков бешенства – Бабеша. У 20% больных тельца Бабеша-Негри выявить не удаётся, однако их отсутствие не исключает диагноз бешенства [4, 6].
Бешенство представляет собой зоонозную инфекцию. Резервуарными хозяевами считают летучих мышей, причем не обязательно вампиров. Сами не болея, они обеспечивают длительность циркуляции вируса. Основным хозяином бешенства в природе служат дикие животные. Синантропные животные заражаются от диких, создавая антропургические очаги и увеличивая угрозу передачи заболевания человеку. Среди домашних млекопитающих, собака уникальна, как единственный представитель резервуара, переносчика и жертвы лиссавируса. Кошачьи являются только эффективными переносчиками, но не резервуарами, и играют все более важную роль в эпидемиологии заболевания [18].
В современный период неконтролируемые бездомные собаки в странах с низким и средним уровнем дохода создают проблемы для общественного здравоохранения, связанные с бешенством.
Существуют две основные эпидемические формы заболевания: городское бешенство и лесное бешенство.
В Российской Федерации преимущественно регистрируется лесной тип бешенства, наибольшее количество эпизоотических очагов регистрируется на территории Центрального, Приволжского, Уральского, Южного и Сибирского федеральных округов, на долю которых приходится 77% всех зарегистрированных случаев среди животных [7, 8]. Ежегодно в стране регистрируются случаи заболевания бешенством среди животных всех категорий: диких (лисы, енотовидные собаки, волки и др.), домашних (собаки, кошки) и сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот).
Наибольшую опасность представляют бездомные животные, риск инфицированности которых рабическим вирусом существенно выше [8-10].
В мире передача вируса бешенства возможна при укусе летучими мышами-вампирами (чаще это происходит в Мексике, Аргентине и Центральной Америке), зарегистрированы случаи бешенства после укусов насекомоядных летучих мышей в США, Европе, Австралии, Африке, Индии, а также в России (Белгородская область) и на Украине [7, 8].
Источником инфекции для человека являются животные, находящиеся в инкубационном периоде заболевания, или с клинической картиной бешенства. Основной механизм заражение человека – контактный. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного. Человек заражается при укусе больным животным, или при ослюнении кожи (при наличии микротравм) и слизистых оболочек (в том числе неповрежденных) [2-3, 11]. Появление вируса в слюне может обнаруживаться еще до развития у животных клинических проявлений заболевания. Описаны случаи заболевания людей в результате укусов внешне здоровым животным, продолжающим оставаться таковым в течение длительного времени [12].
Доказана возможность аэрогенного заражения, не исключаются алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. В странах и регионах, где основным резервуаром являются летучие мыши (прежде всего США, Южная Америка), помимо укусов, инфицирование может происходить аэрозольным механизмом при посещении пещер, заселенных колониями летучих мышей, в чьей популяции циркулирует рабический вирус [13]. Документированы также редкие случаи аэрозольного механизма инфицирования в лабораторных условиях [14].
От человека человеку при прямом контакте бешенство не передаётся. Хотя слюна человека, заболевшего бешенством содержит рабический вирус, что теоретически допускает возможность его передачи другим людям, на практике данный вариант контактного механизма инфицирования людей не получил убедительного подтверждения [9]. Тем не менее, по классическим представлениям [14], уход и оказание помощи больным бешенством, имеет высокий риск инфицирования и требует проведения профилактической постконтактной вакцинации [15].
Описаны случаи передачи бешенства от донора к реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы, а также после пересадки органов (легких, печени, почек) и сосудов [16-19].
По данным ВОЗ, бешенство регистрируется более чем в 150 странах и территориях, в основном в Азии и Африке. Ежегодно от него умирают десятки тысяч человек, причем 40% из них – дети до 15 лет. В 99% случаев бешенства у человека заражение происходит от собак в результате укусов и оцарапывания. Эксперты ВОЗ указывают, что бешенство приводит к летальному исходу в 100% случаев. По оценкам, в мире ежегодно от бешенства умирает 59 000 человек; однако из-за заниженной информации число зарегистрированных случаев часто отличается от оценочного. Ежегодно погибают от 40 до 70 тыс. человек, в 95% случаев смерть людей происходит в регионах Азии, Африки и Латинской Америки. По данным ВОЗ, бешенство по наносимому экономическому ущербу занимает пятое место среди инфекционных болезней [17].
В России продолжается регистрация случаев бешенства у животных и, хотя и редко, у людей, с сохраняющейся нестабильной эпидемиологической ситуацией в некоторых регионах, таких как Центральный и Приволжский федеральные округа. В 2021 году было зарегистрировано 6 случаев бешенства у людей, а также отмечен рост доли собак и кошек в эпизоотическом процессе. В 2023 году по поводу укусов животными обратилось 3057 человек, что меньше, чем в 2022 году на 14,54% и ниже среднего многолетнего уровня на 11,65 %. Доля укусов дикими животными среди всех укусов за 2023 составила 3,1%, в 2022 – 4,38%, в 2021 – 3,51%. Доля лиц отказавшихся, самовольно прекративших курс антирабической помощи в 2023 году составила 24,4%, в 2022 году – 25,3%, 2021 – 37,8%, 2020 году – 21,7%.
В период 2013-2021 гг. было зарегистрировано 39 случаев бешенства у людей, что в среднем составило 4,33 ± 1,8 (р = 0,05) случаев бешенства в год. Динамика заболеваемости людей бешенством подвержена несистематической осцилляции, с колебанием показателей от 1 до 7 случаев в год. В 2020-2021 гг. отмечался рост заболеваемости гидрофобией в 4,33 раза при сравнении с предыдущим периодом 2018-2019 гг [13]. В 2023 г. на территории Российской Федерации выявлено два случая заболевания людей бешенством – в Донецкой Народной Республике (далее – ДНР) и Омской области (Сибирский федеральный округ – СФО) [14]. Относительный показатель составил 0,001 на 100 тыс. населения. Заражение вирусом пострадавших произошло от домашних животных.
Показатель обращаемости за антирабической помощью в среднем по стране составляет 300,0 на 100 тысяч населения. Ежегодно более 250 тысяч человек подвергаются риску заражения и нуждаются в проведении им специфического лечения с использованием вакцины для профилактики бешенства**, в то же время около 40 тысяч человек должны получать дополнительно иммуноглобулин антирабический** [10, 12, 18-23]. Среди умерших от бешенства подавляющее большинство (88-90%) не обращалось за медицинской помощью и, соответственно, не получило своевременное антирабическое лечение. В редких случаях заболевание развивается на фоне проведения антирабической вакцинации при наличии укусов опасной локализации и при позднем обращении за антирабической помощью [10, 15].
В Российской Федерации он изменялся от 9,02 тыс. руб. в 2015 г. до 13,34 тыс. руб.в 2022 г. на один случай [16].
Бешенство (А82)
А82.0 – Лесное бешенство
А82.1 – Городское бешенство
А82.9 – Бешенство неуточненное
По клиническим проявлениям выделяют следующие формы болезни:
бульбарные,
паралитические (типа Ландри),
менингоэнцефалитические,
мозжечковые.
После заражения инкубационный период варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев (в редких случаях >1 года). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности [1, 2]
Выделяют 3 стадии болезни: I – начальную (депрессии), II – возбуждения, III – параличей.
I стадия бешенства. Заболевание начинается постепенно в течение 1-3 дней с периода предвестников (продромальный период): возможна лихорадка, чаще субфебрильная, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезия кожи. В области уже зарубцевавшейся раны иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. Наблюдают также повышение эмоциональной активности продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. При укусах в лицо возникают обонятельные и зрительные галлюцинации. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями.
II стадия бешенства характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.
III стадия бешенства – паралитическая. Через 2-3 дня прекращаются судороги и возбуждение, проясняется сознание. На фоне мнимого улучшения состояния развиваются параличи мышц конечностей, языка, лица. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра [1-2, 9, 26-28].
Возможны различные варианты течения болезни: отсутствие продромального периода или развитие «тихого» бешенства – характерно развитие восходящих параличей, напоминающих синдром Гийена-Барре. Именно «тихое бешенство» превалирует в клинической картине бешенства в течение последних двух десятилетии в РФ.
Исход заболевания – 100% смерть больного. В отсутствие интенсивной терапии (ИВЛ) через 4 сут после появления первых симптомов умирает половина больных, через 20 сут – все заболевшие [1-2, 9, 26-28].
Критерии установления диагноза/состояния:
Диагностика бешенства осуществляется на основании патогмоничных данных1 [1, 2, 9, 10, 11]:
1) анамнестических данных: наличие в анамнезе укуса (ослюнения) диким или домашним млекопитающим, преимущественно из отрядов хищных и рукокрылых.
2) жалобах и данных физикального осмотра: острый прогрессирующий энцефаломиелит в том числе приводящий к смерти в течение 10 календарных дней (около 80% случаев) после появления клинических симптомов болезни; в типичных случаях – водобоязнь (светобоязнь) на фоне выраженной неврологической симптоматики.
3) результаты лабораторных исследований: выделение вируса, обнаружение вирусных антигенов или РНК в головном мозге посмертно; прижизненное обнаружение вирусных антигенов или РНК в биоптатах кожи волосистой части головы, отпечатках роговицы или слюне, слезной жидкости, моче; обнаружение вирусспецифических антител в спинномозговой жидкости, нарастание титра антител в сыворотке крови в динамике у невакцинированных пациентов.
1 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.
Рекомендуется при сборе анамнеза (Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании) у пациента с подозрением на бешенство обратить внимание на наличие укуса или ослюнения диким или домашним животным, контакта с диким или домашним животным в течение последнего месяца для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: инкубационный период бешенства определяется локализацией и тяжестью нанесенных повреждений и составляет от нескольких дней до 6 лет и более. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и максимально Длинная – при укусе в нижние конечности [1-2].
Рекомендуется обратить внимание на характер профессиональной занятости пациента с подозрением на бешенство (ветеринары, охотоведы, работники зверопитомников и приютов бездомных собак, кинологи), содержание дома собак, контакт с дикими животными (охотники) для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется обратить внимание на появление у пациента с предполагаемым бешенством в начале болезни жалоб на неприятные ощущения и боли в месте укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи) для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется обратить внимание у пациента с подозрением на бешенство на постепенное начало заболевания в течение 1-3 дней с периода предвестников (продромальный период): бессонница, раздражительность, повышение температуры, чувство нехватки воздуха для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется у пациента с подозрением на бешенство выделять патогномоничные признаки разгара болезни: невозможность пить воду (гидрофобия), аэрофобия, развитие приступов психомоторного возбуждения, слюнотечение, бред и галлюцинации для диагностики заболевания [1, 2, 9, 10, 11, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется у пациента с подозрением на бешенство обратить внимание на развитие паралитической стадии болезни через 2-3 дня после периода возбуждения для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: следует учитывать различные варианты течения болезни: возможное отсутствие продромального периода и манифестацию бешенства с развития восходящих параличей, напоминающих синдром Гийена-Барре
На этапах постановки диагноза:
Рекомендован пациентам с подозрением на бешенство прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста/врача-терапевта/врача-терапевта участкового/врача общей практики (семейного врача) с проведением полного общетерапевтического осмотра, выполнить термометрию общую для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Стадия возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. Характерна субфебрильная лихорадка в начале заболевания и фебрильная в разгаре) [1-2, 9].
Рекомендовано пациентам с подозрением на бешенство провести определение признаков поражения центральной нервной системы: приступы гидрофобии, аэрофобии, возбуждения, судорог, галлюцинации, энцефалопатия. Поражение черепно-мозговых нервов: диплопия, парез лицевых мышц, неврит зрительного нерва, нарушение глотания для диагностики бешенства [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Диагноз бешенства в типичных случаях не представляет каких-либо трудностей и может быть поставлен клинически. Лабораторная диагностика служит подспорьем для проведения дифференциальной диагностики бешенства с другими заболеваниями ЦНС.
Рекомендуется всем пациентам подозрительным на бешенство проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (с оценкой гематокрита, исследованием уровня тромбоцитов, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с диагностической и дифференциальнодиагностической целью [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Характерны: лейкопения или лимфоцитарный лейкоцитоз, анэозинофилия, в поздних стадиях – повышение гематокрита, тромбоцитопения
Рекомендуется пациентам с синдромом дегидратации исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов крови, а также исследование уровня глюкозы крови, проводится для назначения сбалансированной инфузионной терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на бешенство проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), мочевины, креатинина, определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин поражения ЦНС, а также для коррекции патогенетической терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам, получающим инфузионную, противосудорожную и седативную патогенетическую терапию, выполнить исследование соотношения белковых фракций методом электрофореза, определить протромбиновый индекс (ПТИ) для коррекции терапии [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется пациентам с подозрением на бешенство определение антигена вируса бешенства при помощи РИФ или РНИФ с использованием антител, меченных флюорохромом в исследуемом материале: прижизненный тест – отпечатки роговицы, биоптат кожи затылка; постмортальный тест – мазки-отпечатки различных отделов головного мозга левой и правой стороны (аммонов рог, кора полушарий, мозжечок и продолговатый мозг). Можно также исследовать спинной мозг, подчелюстные слюнные железы. Метод является дополнительным и применяется в диагностически сложных случаях [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Лабораторные исследования материала от больных бешенством проводят учреждения, имеющие лицензию на работу с микроорганизмами I-II групп патогенности. Исследование подтверждает диагноз бешенства с первых дней болезни, это наиболее быстрый и точный метод лабораторной диагностики бешенства. При выполнении РИФ постмортально получают 99-100% совпадения с биопробой [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Рекомендуется для постмортальной диагностики использование гистологического метода – микроскопическое выявление морфологических структур возбудителя в виде телец Бабеша-Негри при оценке цитологической картины и морфологии клеток в очаге воспаления (мазки-отпечатки головного мозга) при окраске препаратов по одному из методов (по Селлерсу, Муромцеву, Манну, Ленцу и др.). Метод является основным [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Положительным результатом считают наличие телец Бабеша-Негри – четко очерченных овальных или продолговатых гранулированных образований рубиново-красного цвета с базофильной внутренней структурой, расположенных в цитоплазме нейронов или в околоклеточном пространстве. На исследование берут тот же материал, что и на РИФ. Относится к экспресс-методам, ответ может быть получен через 1-2 часа после доставки материала. Метод специфичен для бешенства, но менее чувствителен, чем РИФ и РНИФ. В ткани мозга собак тельца находят в 90-95% случаев, а у людей, умерших от бешенства – в 70%. Отсутствие телец Бабеша-Негри не исключает диагноза бешенства.
Рекомендуется определение специфических антител к вирусу бешенства в сыворотке и спиномозговой жидкости у пациентов с подозрением на бешенство с помощью серологических методов исследования: посредством РН, РСК и РИФ, радиоиммунного и иммуноферментного анализа. Метод является дополнительным и применяется в случаях отсутствия вакцинопрофилактики до начала клиники [1, 2, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: определение специфических антител в реакции нейтрализации (РН) возможно после 7-10-го Дня болезни. Однако, данный метод чаще применяется с дифференциально-диагностической целью, поскольку срок жизни больного при развитии клиники бешенства ограничен. У невакцинированных больных диагноз бешенства подтверждает четырёхкратное нарастание титра антител при исследовании парных сывороток. У вакцинированных больных при постановке диагноза опираются на абсолютный уровень нейтрализующих антител в сыворотке, а также на присутствие этих антител в СМЖ. После проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно отсутствуют либо их титр низок (менее 1:64), в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 До 1:160 000.
Рекомендуется постмортальное проведение молекулярно-генетического исследований без накопления возбудителя (качественный тест) с выявлением РНК Neuroryctes rabid в исследуемом материале (биоптат мозга). Метод является дополнительным и применяется в диагностически сложных случаях [1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется использование биологического и культурального методов – путём заражения исследуемым материалом (слюна больных людей и животных, ткань мозга, слюнных желез от трупов) лабораторных животных (сосунки белых мышей, сирийские хомячки) или индикаторных клеток. Метод является дополнительным и проводится при получении отрицательных результатов предыдущими методами и в сомнительных случаях [1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: выделение культуры является наиболее достоверным подтверждением диагноза бешенства. Положительный ответ может быть получен только через 25-30 Дней. Наличие рабического вируса у зараженных и погибших мышей подтверждают с помощью прямой реакции иммунофлуоресценции или обнаружения телец Бабеша-Негри. Идентификацию обнаруженного вируса бешенства проводят также с помощью реакции нейтрализации на белых мышах.
Положительный ответ, полученный каким-либо одним из специфических методов методом, аннулирует отрицательные результаты всех других тестов. Тест-системы, используемые для лабораторной диагностики бешенства, должны быть разрешены к применению в установленном порядке2.
2 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.
Рекомендуется пациентам с менингеальными симптомами выполнение люмбальной пункции (спинномозговая пункция) с исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ) для диагностики менингита [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Определяется повышение ликворного давления, в СМЖ отмечают лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентам при наличии повреждений, множественных рваных ран для хирургической обработки ран [1, 2, 9, 10, 11, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога пациентам при наличии неврологической симптоматики и отсутствии данных эпидемиологического анамнеза с дифференциально-диагностической целью при клинико-лабораторных симптомах энцефалита иной природы [1, 2, 9, 10, 11, 22, 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Рекомендуется прием (консультация, осмотр) врача-психиатра пациентам при наличии психомоторного возбуждения и отсутствии данных эпидемиологического анамнеза с дифференциально диагностической целью при клинических признаках поражения центральной нервной системы иной природы [1, 2, 9, 10, 11, 22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия
Не рекомендуется применение противовирусных препаратов системного действия пациентам с бешенством ввиду отсутствия убедительной доказательной базы их эффективности [1, 2, 9, 10, 11, 28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: В 2005 году после первого опыта успешного лечения пациента с клиникой гидрофобии предложен экспериментальный курс лечения острой инфекции бешенства у человека – Милуокский протокол (англ. Milwaukee protocol). Метод подразумевает погружение больного в состояние искусственной комы. Для глубокого торможения функций ЦНС, и введение комбинации противовирусных препаратов системного действия [28]. Методика лечения по протоколу была применена у 38 больных по всему миру, но выжили только 6 человек, источниками инфекции для которых явились летучие мыши. Милуокский протокол не является общепризнанным.
3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия
Рекомендуется проведение инфузионной терапии пациентам при отсутствии возможности самостоятельного глотания жидкости и повышенном потоотделении в связи с гипертермией для купирования синдрома дегидратации [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: объем определяется степенью дегидратации. Используются электролиты в объемах, необходимых и достаточных для поддержания ОЦК на нормальном физиологическом уровне. Применяют растворы типа Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид** (Potassium chloride + Sodium acetate + Sodium chloride)
Рекомендуется установка назогастрального зонда при отсутствии возможности самостоятельного глотания жидкости для питания больного [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: используются неспециализированные стандартные смеси для энтерального питания и восстановления водно-электролитного баланса, а также пероральные солевые составы для регидратации в дозировках, соответствующих физиологическим потребностям больного.
Рекомендуется назначение седативных (N05B) и общеанестезирующих средств (N01A) для снятия судорожного синдрома, устранения возбуждения и введения больного в медикаментозный сон (диазепам** (Diazepamum), пропофол** (Propofol) для обеспечения седативного эффекта, пациентам, получающим интенсивную терапию и которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ)) [1, 2, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: назначаются для введения больного в медикаментозный сон (из соображений гуманности) и (или) купирования приступов возбуждения.
Не разработана
5.1 Рекомендации по выявлению больных бешенством, лиц с подозрением на это заболевание3
Выявление больных бешенством проводится специалистами лечебно-профилактических учреждений при оказании всех видов медицинской помощи в случае обращении населения за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животными или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек [1, 2].
Рекомендовано направлять лиц, подвергшихся риску заражения, на прием (осмотр, консультацию) врача-травматолога-ортопеда или прием (осмотр, консультацию) врача-хирурга, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Медицинским работникам, выявившим лиц, подозрительных на инфицирование вирусом бешенства, рекомендовано собрать эпидемиологический анамнез, установить (с указанием места и времени) все сведения о животном, напавшем на человека и незамедлительно сообщить эти сведения в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
3 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.
5.2 Мероприятия, рекомендованные в отношении больных или подозрительных на заболевание бешенством. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей4
При обращении человека по поводу нападения и укуса или ослюнения животным медицинскому работнику следует немедленно начать оказание антирабической помощи. Медицинский работник должен проинформировать пострадавшего о необходимости прохождения профилактических прививок и возможных последствиях при нарушении курса прививок
Пациентам с риском заражения бешенством рекомендована антирабическая помощь, которая включает: местную обработку ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего введения вакцины для профилактики бешенства**. При наличии показаний (опасная локализация и глубина повреждений, нанесение повреждений дикими и сельскохозяйственными животными) проводится комбинированный курс лечения: иммуноглобулин антирабический** с целью пассивной иммунизации и вакциной для профилактики бешенства** в соответствии с инструкциями по применению антирабических препаратов [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику) пострадавших от укусов подозрительных на бешенство животных лиц начинают до получения результатов лабораторных исследований животных.
При тяжёлых множественных укусах опасной локализации наряду с вакциной вводят гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный или гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический**, нейтрализующий вирус бешенства.
Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством немедленное (как можно раньше после укуса или повреждения) проведение местной обработки ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: необходимо проводить обильное промывание в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом). В случае отсутствия мыла или детергента, место повреждения промывать струей воды. После этого края раны обработать 70% этанолом** или йод+[Калия йодид+Этанол].
Не рекомендуется у пациентов с риском заражением бешенством, наложение швов на раны, ввиду риска возрастания скорости периневрального распространения вируса бешенства [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Наложение швов показано исключительно в следующих случаях: при обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны); по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица); прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения. Перед наложением швов следует введение иммуноглобулина антирабического**, при наличии показаний к его применению. После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.
Лечебно-профилактическую иммунизацию рекомендовано проводить всем лицам, подвергшимся риску заражения бешенством. При проведении комбинированного лечения сначала рекомендуется введение АИГ** и, не более чем через 30 мин, после него введение вакцины для профилактики бешенства**. Гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного иммуноглобулина антирабического лошадиного не должен превышать 20 мл. Гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический** назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ** следует инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко внутримышечно в место, отличное от введения вакцины для профилактики бешенства** [1, 2, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Иммуноглобулин антирабический** назначают как можно раньше после контакта с бешеным животным или животным с подозрением на заболевание бешенством, диким или неизвестным животным. Перед введением гетерологичного иммуноглобулина антирабического лошадиного необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к белкам лошади. Гетерологичный иммуноглобулин антирабический лошадиный вводят не позднее 3 суток после укуса. Перед введением гомологичного (человеческого) иммуноглобулина антирабического** индивидуальная чувствительность не проверяется. Гомологичный иммуноглобулин антирабический** вводят не позднее 7 суток после укуса.
Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством введение вакцины для профилактики бешенства** внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин, хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается [1, 2, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин после введения вакцины. В случае развития неврологических симптомов после введения пациента необходимо срочно госпитализировать, назначают симптоматическую терапию, антигистаминные средства для системного применения. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.
Наиболее целесообразная схема лечебно-профилактических прививок вакциной для профилактики бешенства** и иммуноглобулином антирабическим** представлена в таблице Приложения А3.
Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством при положительном результате лабораторной диагностики животного, обследованного на бешенство, начатый курс специфического антирабического лечения продолжать до завершения, при отрицательном результате – курс вакцинации прекращается [1, 2, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством при наличии у животного подозрительных на бешенство клинических проявлений продолжить курс антирабического лечения, несмотря на отрицательный результат лабораторной диагностики [1, 2, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано пациентам с риском заражения бешенством прекратить курс антирабического лечения в случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку [1, 2, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано проводить определение иммунного статуса прививающихся в случаях различных нарушений курса вакцины для профилактики бешенства** (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения [1, 2, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано профилактическую вакцинацию проводить по схеме: первичная иммунизация – по 1 мл вакцины для профилактики бешенства** 3 инъекции в 0-ой, 7-ой и 30-ый день; первая ревакцинация через 1 год – однократно 1 мл, последующие ревакцинации каждые 3 года – однократно 1 мл [1, 2, 10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
4 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.
Рекомендации по санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям при регистрации случаев бешенства или подозрения на них среди людей5
Животное, с которым связан подозрительный на заболевание бешенством человека случай, подлежит изоляции на 10 суток или умерщвлению (в случае агрессивного поведения). Материал от погибшего животного должен быть доставлен в специализированную лабораторию специалистами ветеринарной службы
В целях выявления лиц, подвергшихся риску заражения, проводятся подворные (поквартирные) обходы с участием медицинских работников и сотрудников ветеринарных учреждений
Выявленные лица, подвергшиеся риску заражения направляются на прием (консультация, осмотр) врача-хирурга, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику
Персонал, обслуживающий больного бешенством работать в одежде медицинской защитной (халат медицинский, очки, маска медицинская и перчатки медицинские), особенно при проведении таких процедур, как интубация трахеи, аспирация жидкостей, а также других процедур, связанных с контактом со слюной больного
Инструменты после использования для оказания помощи больному бешенством подвергаются обычным режимам дезинфекции. Тела людей, умерших от бешенства, представляют низкий риск распространения инфекции. Раннее захоронение тела умершего от бешенства или его кремация предпочтительны [1, 2].
Перечень показаний к госпитализации пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией [1]:
хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук);
инфицированные укушенные раны (кроме кисти);
инфицированные укушенные раны кисти;
отягощённый аллергологический анамнез, лица с необычными
поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые;
отягощённый неврологический анамнез;
отягощённый психоневрологический анамнез;
беременные женщины, пострадавшие от укусов животными;
новорождённые, пострадавшие от укусов животными;
больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированными животными.
Режим определяется показанием к госпитализации. Заболевшие гидрофобией подлежат госпитализации в инфекционный стационар в ОРИТ.
Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.
Медицинская помощь оказывается в форме:
экстренной медицинской помощи;
неотложной медицинской помощи;
Условия оказания медицинских услуг
Медицинская помощь оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь взрослым больным бешенством или подозрением на это заболевание может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях на этапах выявления случаев подозрительных на инфицирование вирусом бешенства и этапах проведения лечебно-профилактической иммунизации.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях на этапах выявления случаев подозрительных на инфицирование вирусом бешенства осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях, независимо от организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом в амбулаторных условиях на этапах выявления случаев подозрительных на инфицирование вирусом бешенства и этапах проведения лечебно-профилактической иммунизации.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом, врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях, на этапе выявления больного.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.
Лечение пациентов осуществляется только в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга, других медицинских работников, выявивших больных с подозрением на бешенство.
5 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". XXII. Профилактика бешенства.
7.1 Локализация повреждений
Опасной локализацией повреждений считаются любые ослюнения слизистых оболочек, укусы головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, гениталий, так как в этом случае укорачивается путь вируса к нейронам центральной нервной системы, что ведет к сокращению инкубационного периода заболевания. Во всех этих случаях проводится усиленный режим антирабической профилактики, предусматривающий немедленное введение иммуноглобулина антирабического** и, спустя 30 мин, вакцины для профилактики бешенства**.
Введение АИГ**+вакцина для профилактики бешенства**. проводится также при одиночных или множественных глубоких рваных ранах, нанесенных домашними или сельскохозяйственными животными, а также при любом ослюнении и повреждении, нанесенным дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами [1-2].
