Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – патологическое состояние, характеризующееся отслоением нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия (РПЭ) вследствие поступления жидкости из витреальной полости через разрыв сетчатки в субретинальное пространство. Как правило, без проведения лечения РОС приводит к необратимой слепоте.
РОС является одним из тяжелейших заболеваний, лечение которого представляет собой актуальную и сложную задачу. Развитие РОС напрямую связано с изменением фибриллярной структуры стекловидного тела (СТ), с развитием синхизиса и синерезиса, кульминацией которого является формирование незавершенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с появлением участков постоянного тракционного воздействия, которые, в свою очередь, приводят к разрыву сетчатки [1,2,3,7,57].
Предрасполагающими факторами развития РОС выступают заболевания или состояния, способствующие изменению структуры СТ: миопия, афакия, артифакия, травма, воспалительные и инфекционные заболевания глаз, синдром Марфана, возрастные изменения (ЗОСТ, сенильный ретиношизис), периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). Среди последних выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, «след улитки», дегенерация по типу «белое с вдавлением» и «белое без вдавления» и другие [1,4,9,28,30,33,40,83].
Непосредственным условием формирования РОС является появление разрыва сетчатки. Разрыв развивается в результате нарушений структуры СТ, сопровождающихся выраженным сокращением коллагеновых волокон и усилением тракционных сил, направленных в сторону основания СТ с локальным сквозным повреждением структуры сетчатки. Через разрыв сетчатки жидкость попадает в субретинальное пространство и отслаивает нейросенсорную сетчатку от РПЭ [28,29,31,49].
В основе нарушения адгезии между нейросенсорной частью сетчатки и РПЭ и формирования РОС принято выделять несколько ключевых патогенетических факторов: патология СТ с развитием аномальной ЗОСТ; витреоретинальную тракцию, формирующую разрыв, и гравитационные силы, которые способствуют патологическому току жидкости в субретинальное пространство [5,25,32]. Тракционное воздействие сопровождается приподниманием краев разрыва, вследствие чего жидкость из витреальной полости беспрепятственно проникает в субретинальное пространство [31,34,35]. Риск возникновения активных тракций пропорционален степени подвижности СТ, которая увеличивается по мере прогрессирования его деструкции [28,29,31,35].
Социальная значимость и актуальность изучаемой проблемы состоит в том, что РОС, являясь одним из тяжелейших заболеваний органа зрения, поражает практически все возрастные группы пациентов, но чаще наблюдается у людей молодого, трудоспособного возраста [19,27,33]. Распространенность данного заболевания, по данным разных авторов, составляет в общей популяции около 10–15 случаев на 100 000 населения, двусторонняя РОС встречается в 5-30% случаев [1,36,41,43]. В структуре причин первичной инвалидности по зрению доля отслойки сетчатки составляет от 2 до 9% [27,42]. При этом около 89% больных находятся в молодом трудоспособном возрасте [37]. Согласно данным литературы, РОС без лечения приводит к необратимой потере зрительных функций в 55% случаев, у 36% пациентов сохраняется правильная светопроекция, и лишь 9% больных способны определить движение руки у лица [27,28,39].
Н33.0 – отслойка сетчатки с разрывом сетчатки
I. Современная международная классификация отслоек сетчатки и дефектов сетчатой оболочки (в соответствии с международной классификацией болезней) [1,7,9]:
Регматогенная отслойка сетчатки
Экссудативная, серозная (вторичная) отслойка сетчатки
Тракционная отслойка сетчатки
Смешанные формы отслойки сетчатки
Ретиношизис и ретинальные кисты
- Кисты и псевдокисты в области зубчатой линии сетчатки
Исключения: микрокистозная дегенерация сетчатки
Дефекты сетчатой оболочки без отслойки сетчатки
II. По распространённости:
- Тотальная отслойка сетчатки – сетчатка отслоена на всём протяжении;
- Субтотальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более трёх квадрантов;
- Распространённая отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более двух квадрантов;
- Локальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более одного квадранта.
III. По давности возникновения:
- «свежая» (до 1 месяца)
- «несвежая» (от 1 до 3 месяцев)
- «старая» (от 3 месяцев и более)
IV. По степени подвижности:
- подвижная
- ригидная
V. По высоте:
- плоская
- высокая
- пузыревидная
VI. По вовлечению в процесс макулярной области:
- без вовлечения макулярной области (macula on)
- с вовлечением макулярной области (macula off)
Классификация ПВР, сопутствующей РОС.
классификация предложена Machemer и соавт. в 1991 г. (таб.1) [21]:
Стадия А – стекловидное тело мутное, с мелкими пигментными скоплениями и их отложением на сетчатке, преимущественно в нижних отделах полости глаза, сетчатка подвижная.
Стадия В – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извитые, край разрыва сетчатки завернутый, стекловидное тело малоподвижное.
Стадия С (posterior) – формирование фокальных диффузных фиксированных складок сетчатки позади экватора, наличие субретинальных тяжей.
Стадия С (anterior) – формирование фиксированных складок сетчатки кпереди от экватора, смещение периферической сетчатки к цилиарному телу, плотные тяжи стекловидного тела. Выраженность пролиферации определяется объемом патологии сетчатки и количеством часовых меридианов (1-12) даже при несмежных пролиферациях.
Вид сокращения мембран делится на типы: 1 (локальный), 2 (диффузный), 3 (субретинальный), 4 (круговой), 5 (со смещением кпереди).
При механическом раздражении, в том числе разрыве и тракции СТ на сетчатку у пациента появляются фотопсии. Больной видит в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, «вспышки света» или «молнии» при движении глаза или в покое. Подобные симптомы являются предвестниками развития РОС. У пациента с только что произошедшим периферическим разрывом поле зрения не изменено. При формировании отслойки сетчатки больной может заметить черную тень у края поля зрения. При прогрессировании начавшейся отслойки пациент жалуется на ощущение надвигающейся с края поля зрения к его центру «завесы» (сверху, снизу или с боков). В проекции, противоположной разрыву, возникает искажение предметов (метаморфопсии), дрожание изображения. В случае распространения отслойки и захвата макулярной зоны отмечают метаморфопсии и снижение остроты зрения вплоть до светоощущения. Длительно существующая отслойка сетчатки приводит к полной потере зрительных функций глаза.
При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального. В зависимости от степени гемофтальма жалобы пациента могут варьировать от появления помутнений, «точек» в поле зрения, до выраженного снижения зрения вплоть до светоощущения.
При локальной РОС, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может длительно протекать бессимптомно. При РОС с центральным разрывом пациент может предъявлять жалобы на искривление линий, искажение предметов (метаморфопсии), также больные отмечают симптом зрения «сквозь слой колеблющейся воды».
При РОС возможно снижение ВГД в среднем на 5 мм. рт. ст. В некоторых случаях РОС протекает с офтальмогипертензией.
При офтальмоскопии зона отслоенной сетчатки имеет белесоватый или сероватый цвет, рисунок хориоидеи не дифференцируется. При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию. Разрывы сетчатки офтальмоскопируются как ярко-красные дефекты различной формы и размеров. Разрывы могут быть одиночные или множественные. При локализации разрывов в верхней половине глазного дна РОС распространяется быстро. РОС медленно прогрессирует по площади и может отграничиваться отложением пигмента, формируя линию самоотграничения. При длительно существующих РОС возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные, субретинальные фиброзные изменения [7,9,28,83].
В случае возникновения РОС диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью разработки тактики ведения пациента и, при наличии показаний, оказания оперативного или лазерного вмешательства в установленные сроки для повышения эффективности лечения данной патологии. Принципиально важным представляется выявление и локализация разрывов сетчатки для выбора оптимальной тактики хирургического или лазерного вмешательства.
Врач-офтальмолог на основе анамнестических данных, осмотра больного, оценки клинической картины и дополнительных методов обследования верифицирует состояние по критериям МКБ-10.
Клиническая картина является основой для диагностики РОС. Указанные в п. 1.6 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания: наличие одного или нескольких разрывов сетчатки и скопление вокруг них жидкости под сетчаткой любой локализации и протяженности с / без помутнением стекловидного тела, кровоизлиянием в стекловидное тело, с / без пролиферативной витреоретинопатией при наличии собственного хрусталика или артифакии, установленная при офтальмоскопии и подтвержденная методом ультразвукового исследования глазного яблока в варианте В-сканирования.
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на РОС с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [4,7,9,20,28,36,49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с РОС могут жаловаться на вспышки или фотопсии, симптом "табачной пыли" - плавающие глыбки пигмента, которые видит больной в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек»; искривление, искажение предметов – метаморфопсии; жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения вплоть до светоощущения [7,28,49]. Из данных анамнеза важно уточнить длительность существования жалоб, наличие у пациента аномалий рефракции, предшествовавших появлению жалоб эпизодов тяжелого физического труда, травмирующих воздействий, ранее проведенные хирургические вмешательства на органе зрения, а также наличие РОС у родственников [59].
Физикальное обследование пациентов для выявления признаков РОС не применяется.
Диагностических критериев РОС на основании данных лабораторных исследований не существует.
Рекомендуется визометрия (А02.26.004) с полной коррекцией всем пациентам с РОС при постановке диагноза, и при каждом повторном осмотре для контроля за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [28,36,44,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз (А02.26.013) всем пациентам с РОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [119,120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется офтальмотонометрия (А02.26.015) (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с РОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [28,36,44,47,119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется биомикроскопия глаза (А03.26.001) и биомикроскопия глазного дна (А03.26.018), и/или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (А03.26.003) или офтальмоскопия (A02.26.003) обратная периферических отделов сетчатки (при невозможности или затруднении биомикроскопии), в том числе в условиях медикаментозного мидриаза, при необходимости со склеральным вдавлением, всем пациентам с РОС на всех визитах с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [10,36,37,44,48,49,119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при РОС в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У больных РОС она должна проводиться с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза) при отсутствии у пациента противопоказаний. Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры.
Офтальмоскопия проводится за щелевой лампой в положении пациента сидя при максимально достижимом мидриазе с помощью бесконтактных диагностических линз. Для уточнения места периферического разрыва в сложных или неясных случаях можно также использовать контактную трехзеркальную линзу. Кроме того, выполняют непрямую бинокулярную офтальмоскопию, используя линзу c большим увеличением для детального осмотра структур глазного дна. При этом предпочтительным является положение пациента – лежа на спине, что создает оптимальные условия для определения истинных границ РОС.
Исследование сетчатки принято начинать с верхнего сегмента в районе меридиана 12 часов, постепенно смещаясь по часовой стрелке, осматривая всю сетчатку вплоть до зубчатой линии. Пациента просят двигать глазами и головой с целью выбора оптимальной позиции для осмотра. Субретинальная жидкость обычно распространяется соответственно направлению силы тяжести, а конфигурация РОС ограничивается областью зубчатой линии - ora serrata, диском зрительного нерва и областью первичного ретинального разрыва. Обнаружение ПВХРД, разрывов сетчатки является крайне важной задачей. От размеров, расположения, конфигурации разрывов и границ самой РОС будет зависеть тактика хирургического лечения конкретного пациента.
Существуют общепринятые правила нахождения разрывов сетчатки в зависимости от границ РОС [7,36].
Правило 1: При верхних темпоральных или назальных РОС первичный разрыв в 98% случаев располагается в пределах 1,5 часов ниже более высокой границы отслойки;
Правило 2: При верхних РОС, пересекающих меридиан 12 часов, или тотальных отслойках первичный разрыв в 93% случаев располагается в пределах треугольника с вершиной на 12 часах и сторонами, удаленными на 1,5 часа в обе стороны от 12 часов;
Правило 3: При нижних РОС разрыв расположен внизу между меридианами 9 и 3 часов. Отслойка чаще является плоской, ввиду меньшего воздействия силы тяжести на субретинальную жидкость. Более высоко расположенная граница нижней отслойки в 95% случаев указывает с какой стороны от ДЗН находится разрыв;
Правило 4: При нижних буллезных (пузыревидных) ОС разрыв сетчатки располагается сверху. Нижние отслойки, исходящие из нижнего разрыва, не имеют буллезной формы и не образуют складок.
По окончанию исследования рекомендуется выявленные изменения описать в амбулаторную карту, историю болезни и/или зарисовать на схеме глазного дна.
Рекомендуется ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) всем пациентам с РОС для измерения биометрических параметров глаза: переднезадней оси, глубины передней камеры и толщины хрусталика пациентам в случае планирования замены хрусталика в ходе операции по поводу РОС с целью получения данных для точного расчета оптической силы искусственного хрусталика [28,36,47,53,119].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (А04.26.002) в варианте В-сканирования всем пациентам с РОС на этапе диагностики заболевания, а также, в случае подозрения на наличие нарушений витреоретинальных взаимоотношений и состояния оболочек – в ходе динамического наблюдения и контроля за лечением с целью оценки положения оболочек и пространственных взаимоотношений внутриглазных структур [36,45,49,53,96,119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется статическая периметрия (А02.26.005) или компьютерная периметрия (А03.26.020) пациентам с РОС при необходимости углубленного изучения состояния поля зрения в ходе диагностики заболевания, динамического наблюдения и контроля за лечением с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [36,45,114,119-120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется электрофизиологическое исследование (регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора А05.26.003; электроретинография А05.26.001) пациентам с РОС при необходимости детального изучения степени нарушения зрительных функций, определения функционального прогноза операции с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [36,55,56,114,119-120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимается по результатам базового обследования.
Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры при наличии технической возможности всем пациентам с РОС в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов S01FB) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [113,119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимость и частота фотографирования глазного дна с помощью фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения РОС. Фотографирование глазного дна необходимо выполнять в условиях расширенного зрачка. Во многих исследованиях было показано, что фармакологический мидриаз значительно повышает качество фотографий. Именно поэтому в настоящее время съемку глазного дна рекомендуется выполнять в условиях медикаментозного мидриаза независимо от типа ретинальной камеры.
Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического (оптическая когерентная томография, ОКТ) (А03.26.019) в условиях медикаментозного при наличии технических возможностей пациентам с РОС и макулярным разрывом или с подозрением на его наличие, а также при необходимости углубленной оценки состояния сетчатки центральной зоны при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью количественной и качественной оценки патологических изменений центральной зоны сетчатки, мониторирования эффективности лечения [28,44,65,113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования.
Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического (А03.26.019) в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза пациентам с РОС при подозрении на нарушение ретинальной микроциркуляции в центральной области глазного дна с целью выявления и мониторинга изменений [50,51,52,65,114].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (А03.26.019) в режиме ангиографии рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.
Необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими, в том числе, системными заболеваниями и факторами риска различных осложнений перед выполнением лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения и минимизирования риска осложнений. Выбор профиля специалиста (врач-терапевт, врач- оториноларинголог, врач-стоматолог, врач-эндокринолог и др.) определяется в зависимости от сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений [36].
Рекомендуется флюорография легких (или флюорография легких цифровая) или рентгенография легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам с РОС при подготовке к хирургическому лечению либо для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [8,44-46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется регистрация электрокардиограммы пациентам с РОС при подготовке к хирургическому лечению для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Не рекомендуется проводить консервативное лечение пациентов с РОС [36,46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.2 Лазерное лечение
Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна (A22.26.009) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза при локальной периферической РОС с целью создания хориоретинальной адгезии вокруг разрыва сетчатки и зоны скопления субретинальной жидкости для предотвращения распространения жидкости в субретинальном пространстве и увеличения площади отслойки сетчатки [100,101,110].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: при наличии разрыва сетчатки и скоплении вокруг него субретинальной жидкости не более 2 диаметров диска зрительного нерва (периферическая локальная РОС) возможно лазерное лечение, при котором отграничивается участок скопления субретинальной жидкости [84,85,86,87]. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов. Параметры фокальной лазеркоагуляции периферии сетчатки (барьерная, ограничительная): диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу или в шахматном порядке по границе отслоенной сетчатки со всех сторон [62,63].
Мониторинг проводится через 2-4 недели после лечения. При отсутствии прогрессирования отслойки сетчатки рекомендуется динамическое наблюдение по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев. Рекомендуется разъяснить пациенту возможные жалобы при прогрессировании РОС. При усилении клинических симптомов (фотопсии, симптом "табачной пыли", наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек»; метаморфопсии; увеличение по площади завесы или вуали) и угрозе распространения отслойки сетчатки с захватом макулы рекомендуется консультация врача-офтальмолога для решения вопроса о хирургическом лечении [59,60,86].
3.3 Хирургическое лечение
Рекомендовано своевременное патогенетическое лечение всем пациентам с РОС после установления диагноза с целью сохранения зрительных функций [28,111,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при РОС вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения РОС зависит от своевременности проведения хирургического и/или лазерного вмешательства [102,111,112].
Экстрасклеральная хирургия
Рекомендуется круговое эписклеральное пломбирование (А16.26.082) и (или) локальное эписклеральное пломбирование пациентам (А16.26.081) с РОС с целью восстановления нормальных анатомических соотношений и стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [38,68,69,103].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами в комбинации с другими препаратами, применяемыми в офтальмологии S01XA (включая препараты йода), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая микроинвазивную витреоэктомию или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганического соединения на силикон, удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости пациентам с РОС с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [38,68,69,103].
Техника операции:
Проводится разрез конъюнктивы на расстоянии не более 4 мм от лимба, выделяют и берут на швы-держалки прямые мышцы, проводят локализацию разрыва с помощью либо непрямой бинокулярной офтальмоскопии, либо с помощью широкоугольных систем, встроенных в операционный микроскоп, либо с помощью системы офтальмологической 3D визуализацией (Система офтальмологическая 3D визуализации РЗН 2017/6557), позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени. Проводят фиксацию эписклеральной пломбы для операций по поводу отслойки сетчатки к склере в проекции разрыва сетчатки. При наличии показаний, могут быть выполнены дополнительное локальное эписклеральное пломбирование, криопексия оболочек глаза, транссклеральное дренирование субретинальной жидкости, транссклеральная эндотампонанада офтальмологическим газом, воздухом pars plana, применение эндоосветителя (ФСЗ 2012/12246) через клапанный порт 23-27 G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, установка раздуваемого баллона-катетера офтальмологического (ФСР 2011/12166) при отслойке сетчатки, пневморетинопексия [89,90], при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, применение эндовитреальной хирургии pars plana 23-27G при наличии показаний и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, устройств оптических для визуализации глазного дна ( контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации , позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.
В послеоперационном периоде обязательна секторальная лазеркоагуляция сетчатки.
Рекомендуется инстилляции в конъюнктивальную полость лекарственных веществ до и после кругового эписклерального кругового и (или) локального эписклерального пломбирования пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительных препаратов в комбинации с противомикробными препаратами при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные инъекции и/или внутримышечное и/или внутривенное введение лекарственных препаратов, инъекции противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Рекомендуется удаление эписклеральной пломбы для операций по поводу отслойки сетчатки пациентам с РОС при наличии показаний с целью устранения явлений отторжения пломбировочного материала, восстановления нормальных анатомических соотношений [74,75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами, другими противомикробными препаратами (включая препараты йода), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая микроинвазивную витреоэктомию или витреошвартэктомияю, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, удаление силикона (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости [74,75]. В ходе удаления эписклеральной пломбы для операций по поводу отслойки сетчатки при наличии показаний, могут быть выполнены дополнительное локальное эписклеральное пломбирование, криопексия оболочек глаза, конъюнктивы, кожи век, транссклеральная эндотампонанада офтальмологическим газом (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов) воздухом через pars plana, применение осветителя через клапанный порт 23-27 G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, установка раздуваемого баллона-катетера офтальмологического при отслойке сетчатки, пневморетинопексия, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, применение эндовитреальной хирургии pars plana 23-27G при наличии показаний и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, устройств оптических для визуализации глазного дна (контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации , позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.
Рекомендуется инстилляция лекарственных веществ в конъюнктивальную полость до и после удаления эписклеральной пломбы для операций по поводу отслойки сетчатки пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивальную полость с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и противомикробные препараты другие), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные инъекции и/или внутримышечное и/или внутривенное введение лекарственных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Витреоретинальная хирургия
Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия пациентам с РОС и при наличии показаний в виде сопутствующего гемофтальма, пролиферативной витреоретинопатии, эпиретинального фиброза, множественных или крупных периферических ретинальных разрывов, наличия макулярного разрыва и других, с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [76,77,78,79,90,91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: проводится в условиях операционной с применением технологии 23-27Ga; под местной анестезией (с использованием инстилляции местных анестетиков), при необходимости с использованием анестезии с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами, другими противомикробными препаратами (включая препараты йода), при необходимости с возможным применением сопутствующих манипуляций, включая тампонаду витреальной полости материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением или иным высокомолекулярным соединением, эндовитреальную замену его на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), эндолазеркоагуляцию офтальмологическим лазером с длиной волны 532 нм, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование, удаление силикона (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, витроешвартэктомию, мембранопилинг, при необходимости в сочетании с факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы или факоэмульсификация без интраокулярной линзы.
Врач-офтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов:
- степень выраженности патологических изменений для прогнозирования функционального результата операции;
- степень помутнения хрусталика для планирования этапной или сочетанной хирургии (микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией) для тщательной санации периферических отделов сетчатки при сниженной прозрачности оптических сред;
- при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо проводить ультразвуковое исследование глазного яблока для оценки распространенности отслойки сетчатки, степени подвижности отслоенной сетчатки, наличия отслойки сосудистой оболочки;
- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.
Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляется при необходимости совместно с врачами иных специальностей с целью снижения риска системных и местных осложнений [13,16,18,22,23,24,83,93].
Для проведения микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23-27G необходимо применение офтальмологической хирургической системы с использованием наборов 23-27Ga (предпочтительно 25Ga) для задней витрэктомии, или наборов комбинированных. Используются операционный офтальмологический микроскоп с увеличением, фокусом, поступательным вдоль двух осей (X и Y) и вращательным движением (общий шаг, отклонение), устройств оптических для визуализации глазного дна контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации, позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.
Производится сквозной прокол склеры в 3-4 мм от лимба (расстояние отмечается противоположной стороной троакара, имеющего метки 3 и 4 мм) с установкой 3 и более клапанных портов 23-27G, инфузионной системы. Для эффективной обработки зоны СТ, близкого к плоскости сетчатки, а также в целях удаления задних кортикальных слоев, предпочтительнее использование витреотомов, порт которых максимально смещён к его дистальному концу. Производится витреоэктомия ( удаление СТ до зубчатой линии с использованием витреотома) 23-27Ga, склерокомпрессии с тщательной обработкой краев разрыва, аспирацией субретинальной жидкости (пассивной или активной), эндолазеркоагуляции разрывов сетчатки и участков, повышающих риск рецидива, при необходимости с использованием эндовитреального введения лекарственных препаратов, воздуха, силикона, офтальмологического газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганического соединения (или иного высокомолекулярного) соединения [108,109].
В ходе микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23-27G при наличии показаний, могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндодиатермокоагуляция, установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23-27 G, ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, удаление силикона (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование и иные манипуляции.
Рекомендуется инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивальную полость до и после микроинвазивной витреоэктомии или витреошвартэктомии пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивальную полость с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,106,107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Рекомендуется удаление силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением или иным высокомолекулярным соединением, эндовитреальную замену его на силикон, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), эндолазеркоагуляцию, эндодиатермокоагуляцию пациентам с оперированной РОС, в отдаленном периоде после операции микроинвазивной витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [80,81,82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией с использованием инстилляции местных анестетиков, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков, при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности, антисептиками и дезинфицирующими средствами, другими противомикробными препаратами (включая препараты йода) с использованием противомикробных и противовоспалительных средств [80,81,82].
Продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о завершении силиконовой тампонады принимается на основе оценки следующих факторов:
полная адаптация сетчатки в течение не менее 1 месяца;
отсутствие признаков активности пролиферативного процесса;
отсутствие тракционных воздействий на сетчатку;
полное блокирование старых и отсутствие новых ретинальных разрывов;
состоятельные, пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты;
нормальный уровень внутриглазного давления;
степень эмульгации силиконового масла др.
В ходе удаления силиконового масла из витреальной полости используется установка троакарной системы pars plana 23-27G (предпочтительны клапанные порты), могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки лазером с длиной волны 532 нм, эндодиатермокоагуляция, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силикона, газа (Витреоретинальная тампонада ФСЗ 2008/02532, комплект для витреоретинальной инъекции газов), тампонада витреальной полости (материалом для замещения водянистой влаги / жидкости стекловидного тела глаза, интраоперационным), установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23-27 Ga, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, устройств оптических для визуализации глазного дна (контактных или бесконтактных широкоугольных систем), системы офтальмологической 3D визуализации , позволяющих получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.
Рекомендуется до и после удаления силиконового масла (или иного высокомолекулярного соединения) из витреальной полости инстилляции в конъюнктивальную полость лекарственных веществ пациентам с РОС с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: инстилляции в конъюнктивальную полость лекарственных веществ с использованием противомикробных перапаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [70-73,104,105,107]. Продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливается на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.
Рекомендовано ограничение коагулятами зоны отслоенной сетчатки и/или достижение частичного / полного анатомического прилегания сетчатки на момент выписки из стационара пациентам с РОС [7,9,32,37,91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.4. Иное лечение
Не предусмотрено.
Диетотерапия не применяется.
Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки корригирующие в индивидуальной упаковке или без упаковки) пациентам со слабовидением с целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации [64,65,91,97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: для полноценной психологической реабилитации пациент до операции должен быть предупрежден о медленном улучшении зрения в послеоперационном периоде. При длительном наблюдении после успешной хирургии РОС острота зрения может достигать максимальных значений в сроки 5 лет и более после проведенного лечения [39,97]. При наличии адекватного и своевременного лечения рекомендована ранняя двигательная реабилитация пациентов с РOС [66].
Рекомендуется своевременная диагностика периферических витреохориоретинальных дистрофий у пациентов с ПВХРД и выявление других предрасполагающих факторов РОС [59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009) при наличии периферических витреохориоретинальных дистрофий у пациентов с ПВХРД, ретинальных разрывов и других предрасполагающих факторов РОС [59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнение контрольного ультразвукового исследования глазного яблока (А04.26.002) в варианте В-сканирования пациентам с гемофтальмом, как фактором риска развития РОС, с целью выявления разрыва сетчатки [36,120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: кратность осмотра и ультразвукового исследования при гемофтальме определяется индивидуально врачом-офтальмологом, в зависимости от течения процесса. Также осуществляют амбулаторное наблюдение до рассасывания гемофтальма за пациентами группы риска по возникновению РОС: при миопии любой степени; при отсутствии в анамнезе сосудистой патологии сетчатки (диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, венозной окклюзии); при травме глаза; при отслойке сетчатки на парном глазу; при афакии/артифакии и другой патологии в сроки до 3-х месяцев [3]. При выявлении разрыва сетчатки пациент должен быть осмотрен врачом-офтальмологом для решения вопроса о целесообразности и возможности выполнения хирургического вмешательства [11].
Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в течение первого месяца после оперативного вмешательства, далее 1 раз в 6-12 месяцев всем пациентам с РОС с целью выявления, оценки тяжести изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента. Длительность наблюдения определяется лечащим врачом с учетом послеоперационного офтальмологического статуса [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: врач-офтальмолог проводит осмотры послеоперационных пациентов один и более раз в течение первого месяца после проведенного лечения с учетом послеоперационного офтальмологического статуса, последующий мониторинг осуществляется врачом-офтальмологом по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев после проведенного лечения для отслеживания возможных поздних осложнений [67]. Помимо стандартных параметров контроля, необходимо контролировать наличие признаков отторжения шнура силиконового для хирургического лечения отслойки сетчатки стерильного (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (в случае применения при витреоретинальной хирургии). При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу.
С целью определения субъективной удовлетворённости пациентов результатами проведённого лечения возможно применение различных оценочных инструментов, в частности Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза (NEI-VFQ 25) (Приложение Г1-ГN) [116,118].
Вопросы организации оказания медицинской помощи при РОС, прежде всего, связаны со своевременностью диагностики и возможностью выполнения раннего лечения до возникновения отслойки макулярной зоны. Способы и сроки оказания медицинской помощи зависят от типа регматогенной отслойки сетчатки. Критерии выбора тактики ведения пациентов РОС указаны в таблице 4 Приложения А3 [88,92,94].
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.
Проведение лечения (лазерных вмешательств, экстрасклеральной хирургии или витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Основанием для выписки пациента из медицинской организации служит полное завершение запланированного лечения.
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара.
Показания для неотложной госпитализации в медицинскую организацию:
эндофтальмит как осложнение витреоретинального вмешательства [14].
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;
3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.
В послеоперационном периоде необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств.
В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.
В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:
- необходимость повторных осмотров и, при необходимости, дополнительного лазерного или хирургического лечения;
В случае проведения экстрасклеральной и витреоретинальной хирургии необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:
- важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками или неприятное чувство при моргании и другие), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности организма к перенесенной операционной травме.
- важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки или контактные линзы; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции (сроки подбора очков решаются индивидуально).
- в случае наличия жалоб и изменений, характерных для РОС, со стороны оперированного глаза надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога.
- важно разъяснить, о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде, о том, что по мере восстановления зрения могут возникнуть жалобы на искажение линий и предметов, появиться двоение (как правило, эти симптомы ослабевают постепенно в течение нескольких недель или месяцев).
- важно предупредить пациента о соблюдении режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача.
- важно предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечеткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.
