Доброкачественные новообразования яичников – кистозные или солидные образования яичников без патологических элементов и кровотока с минимальным потенциалом к малигнизации [1].
Этиология и патогенез доброкачественных новообразований яичников в настоящее время остаются до конца неизученными. Все структуры яичника (покровный эпителий, гранулезные клетки, тека-ткань, клетки Лейдига, эмбриональные структуры, соединительная ткань и др.) являются возможными гистогенетическими источниками опухолей яичников. В связи с этим опухоли яичников подразделяют на: эпителиальные, мезенхимальные, смешанные эпителиально-мезенхимальные, опухоли полового тяжа и стромы, зародышевоклеточные, смешанные зародышевоклеточные и полового тяжа и стромы [2].
Существует две основные теории патогенеза эпителиальных образований яичников: развитие их из инклюзионных кист вследствие метаплазии поверхностного эпителия яичника и формирование их из инклюзионных кист, выстилающий эпителий которых образуется в результате имплантации трубного эпителия на поверхность яичника с последующей инвагинацией [3], [4], [5], [6], [7].
В происхождении неэпителиальных опухолей (стромальноклеточных и герминогенных), встречающихся чаще у женщин молодого возраста и детей, основную роль отводят неблагоприятным факторам в период эмбриогенеза, в результате чего происходят мутации в различных генах, ответственных за нормальное развитие клеток [8], [9], [10].
Атрофия яичников и маточных труб – патологический процесс, характеризующийся уменьшением размеров, утратой структурной целостности и функциональной активности данных органов. В отличие от возрастной физиологической инволюции, приобретённая атрофия обусловлена экзогенными и эндогенными повреждающими факторами, включая хроническое воспаление, хирургические вмешательства, химио- и лучевую терапию, а также аутоиммунные процессы.
Кистозные аномалии развития яичника возникают в результате нарушений эмбрионального развития или гормональной дисрегуляции. Они могут проявляться в различных возрастных группах, от новорождённых до взрослых женщин, и варьироваться от функциональных кист до сложных опухолевых образований.
Выпадение и грыжа яичника и маточной трубы – редкое состояние, при котором яичник и/или труба смещаются за пределы их анатомической локализации (в паховый канал, послеоперационные грыжи и др.). Наиболее часто встречается у девочек и подростков, реже у женщин репродуктивного или пожилого возраста.
Частота встречаемости доброкачественных опухолей яичников составляет 13,3% среди всей гинекологической патологии. На долю цистаденом приходится 80% всех новообразований яичников. Опухоли полового тяжа и стромы выявляются в 14,9%, среди них – гранулезоклеточные – 28,2%, текомы, фибромы – 6,4% [10], [11].
Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) возникают у женщин в любом возрасте. Основная масса пациентов с ДОЯ (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет.
Частота опухолей яичников у беременных составляет 0,5-3,4%. При УЗ скрининге в 1 триместре беременности наиболее часто обнаруживаются кисты желтого тела, которые спонтанно регрессируют в течение 2-4 месяцев [12].
Ингвинальные грыжи у женщин составляют 3-6% от общего числа, и от 15 до 30% содержат яичник и трубу у девочек [13].
Факторами риска развития ДОЯ являются: генетическая предрасположенность; хронические воспалительные заболевания органов малого таза; раннее или позднее менархе; позднее наступление менопаузы; курение; ожирение, сахарный диабет; СПЯ; гиперстимуляция яичников [14], [15].
D27 – Доброкачественное новообразование яичника
N83.0 – Фолликулярная киста яичника
N83.1 – Киста желтого тела
N83.2 – Другие и неуточненные кисты яичников
N83.3 – Приобретенная атрофия яичника и маточной трубы
N83.4 – Выпадение и грыжа яичника и маточной трубы
N83.5 – Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы
N83.6 – Гематосальпинкс
N83.7 – Гематома широкой связки матки
N83.8 – Другие невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки
N83.9 – Невоспалительная болезнь яичника, маточной трубы и широкой связки матки неуточненная
Q50.1 – Кистозная аномалия развития яичника.
Q50.5 – Эмбриональная киста широкой связки
1.5.1 Классификация ВОЗ (2020):
Наиболее актуальной и обоснованной в настоящее время может считаться гистологическая классификация опухолей яичников, принятая ВОЗ в 2020 году с учетом современных представлений о патогенезе опухолей яичника, а также их молекулярно-генетических и биологических особенностей [2]. См. Приложение Б.
В соответствии с классификацией ВОЗ (2020), основные нозологические группы сформированы по категориям [2]: эпителиальные, стромальные, мезенхимальные опухоли, опухоли полового тяжа и стромы, герминогенные опухоли, смешанные, опухолеподобные заболевания, вторичные (метастатические) опухоли.
В зависимости от морфологических признаков атипии клеток и наличия инвазии опухоли яичников подразделены на: доброкачественная опухоль, неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль, карцинома in situ, злокачественная инвазивная опухоль [2].
Опухоли яичников в подавляющем большинстве случаев протекают бессимптомно [12].
Клинические симптомы появляются при:
✓ возникновении осложнений (перекрут опухоли, разрыв, кровоизлияние, нагноение ОЯ) – симптомы «острого живота»;
✓ развитии асцита, гидроторакса в сочетании с наличием яичникового новообразования (для синдрома Мейгса);
✓ гормональной активности опухоли (симптомы гиперпродукции андрогенов или эстрогенов при опухолях стромы полового тяжа; симптомы гипертиреоза при дисгерминомах) [12].
Признаки андроген-продуцирующих опухолей:
✓ дефеминизация – развитие вирилизации – исчезновение женских вторичный половых признаков, олиго-/аменорея,
✓ маскулинизация (вирилизация) – появление вторичных мужских половых признаков (гирсутизм, перераспределение отложения жировой клетчатки по мужскому типу, огрубение голоса) [16], [17], [18], [19].
Признаки эстроген-продуцирующих опухолей:
✓ преждевременное половое созревание;
✓ нарушение менструального цикла по типу АМК в репродуктивном возрасте;
✓ развитие гормон-индуцированной гиперплазии эндометрия,
✓ отсутствие признаков возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий в постменопаузе [16], [17].
Пациенты с бессимптомными ДОЯ должны быть информированы о признаках и симптомах перекрута яичников [20]. Ряд ретроспективных исследований показал, что не менее 80% перекрута яичников происходит при образованиях яичника диаметром 5 см и более [21], [22], [23], [24].
Наиболее распространенными гистологическими подтипами ОЯ при перекруте яичников являются кисты желтого тела, зрелые тератомы и серозные цистаденомы [21], [23], [25].
Приобретённая атрофия яичников и маточных трубы приводит к нарушениям менструального цикла, бесплодию.
В ряде случаев формируются тубоовариальные образования, в которые вовлечены и маточные труба (в виде гидро-или гематосальпинксов); основным симптомом указанных образований является болевой синдром.
Выраженный болевой синдром определяется и при гематоме широкой связки матки.
Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).
См. раздел «Клиническая картина».
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования, ректовагинального исследования (по показаниям) [16], [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Гинекологическое исследование не всегда информативно.
Бимануальное и ректовагинальное обследование позволяет определить размеры опухоли, подвижность, поверхность, консистенцию опухолевых масс, болезненность, одно- и двусторонний характер поражения, взаиморасположение органов малого таза, исследовать дугласово пространство, переднюю стенку прямой кишки, параметрий и т.д. Однако у пациенток с ИМТ более 30 кг/м2 имеет ограничение к применению [16].
Специфической лабораторной диагностики ДОЯ не разработано.
Рекомендовано проводить исследование уровня онкомаркеров сыворотки крови с целью дифференциальной диагностики при подозрении на злокачественный процесс [16], [27], [28], [29], [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: большинство биохимических маркеров ОЯ не являются специфическими, поэтому для первичной диагностики новообразований яичников их использование ограничено. Раковый антиген 125 (CA125) и человеческий эпидидимальный секреторный белок 4 (HE4) являются наиболее изученными маркерами ОЯ. Уровень CA 125 >35 МЕ/мл и выше обнаруживается у 78-100% больных раком яичника (в основном при серозной форме) [31], [32]. При этом СА125 может повышаться при беременности, эндометриозе, любом воспалительном процессе [30], [33]. В качестве дополнительного маркера наилучшие результаты были получены в отношении HE4, который более чувствителен и специфичен, чем CA 125 для диагностики рака яичников (73% против 43,3% и 95% против 76,4% соответственно). Однако он повышается при эндометриозе и может быть ложноположительным при доброкачественных опухолях [32], [33]. Онкомаркерами, специфичными для герминогенных опухолей яичника, являются: хорионический гонадотропин (ХГЧ), альфа-фетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) специфичный маркер для чистой дисгерминомы (повышается практически в 100% случаев) [27], [28], [30]. У женщин моложе 40 лет с новообразованиями придатков необходимо учитывать редкие формы рака яичников и проводить дальнейшие измерения опухолевых маркеров, включая уровень хорионического гонадотропина человека, лактатдегидрогеназы и альфа-фетопротеина [29].
При двусторонних образованиях яичников с целью дифференциальной диагностики и исключения метастатического поражения яичников дополнительно применяется исследование уровня таких онкомаркеров сыворотки крови, как раковый эмбриональный антиген (РЭА), раковый антиген 19-9 (СА19-9), раковый антиген 15-3 (СА15-3). Уровень РЭА повышается при колоректальном раке, СА 15-3 при раке молочной железы, реже при колоректальном раке, раке легких, яичников, шейки матки и эндометрия. СА 19-9 – онкомаркер поражения поджелудочной железы, печени, желчных протоков, сигмовидной и прямой кишки [29], [34], [35].
Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансаброминальное) (УЗИ) ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при возможности) у пациенток с подозрением на опухоль яичника в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток [20], [36], [37].
Уменьшенные размеры яичников, отсутствие антральных фолликулов характерны для приобретенной атрофии яичников и маточных труб.
Ультразвуковая диагностика незаменима в диагностике гематосальпинкса благодаря детальной визуализации степени расширения просвета маточной трубы, толщины стенки, однородности или слоистости содержимого в просвете.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить гематому между листками широкой связки.
Основным методом диагностики кистозной аномалии развития яичника является ультразвуковое исследование, позволяющее оценить размер, структуру и характер кисты.
Высокочастотный сканер выявляет структуру яичника и трубы в грыжевом мешке, допплер выявляет наличие или отсутствие кровотока при перекруте, что диагностически значимо при выпадении и грыже яичника и маточной трубы
Рекомендовано использовать стандартные описания и терминологию новообразований яичников (Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA), стандартизированная шкала O-RADS) при УЗ-диагностике [38], [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Международная группа по анализу опухолей яичников (IOTA) на основании проведенных рандомизированных исследований разработала ультразвуковые критерии для доброкачественных и злокачественных опухолей яичников («В-правило» и «М-правило» соответственно), чувствительность и специфичность которых достигают 95% и 91% соответственно [38], [40], [41] (См. Приложение А3.1). Одной из современных перспективных систем оценки ультразвуковых характеристик ОЯ является стандартизированная шкала O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System), опубликованная в 2018 г. Американской коллегией радиологов, целью которой является улучшение междисциплинарного взаимодействия специалистов (функциональных диагностов, гинекологов и онкологов) и повышение точности диагностики [42], [43]. (См. Приложение А3.1).
Не рекомендовано использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза для рутинной диагностики опухолей яичников [20], [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: МРТ не рекомендовано для первичного обследования, направленного на выявление опухолей яичников [20], [36], [37]. МРТ малого таза применяется в качестве дополнительного метода обследования в случае «неопределенных» ОЯ по данным УЗИ (чувствительность и специфичность метода 96,6% и 94,0% соответственно) [20], [44].
Рекомендовано проведение МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием при невозможности исключить злокачественное новообразование яичника по данным УЗИ и МРТ без контрастирования; при сочетанных заболеваниях органов малого таза, при обширном спаечном процессе после предыдущих оперативных вмешательствах [20], [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: МРТ с контрастированием улучшает дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей яичников в большей степени, чем УЗИ с ЦДК, МРТ без контрастирования и КТ. МРТ с контрастированием показано для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, выявления признаков асцита, а также пациенткам, у которых УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным [20], [44].
Рекомендован расчет индекса риска малигнизации (IRM) с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований яичников на дооперационном этапе [29], [45].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: расчет IRM должен быть использован в комплексной оценке ОЯ до оперативного лечения. Чувствительность и специфичность данного метода достигают 70-78% и 87-90% соответственно [29], [45], в то время как чувствительность и специфичность определения только уровня CA 125 у пациенток в пери- и постменопаузе не превышает 78%. В норме IRM не превышает 200. Повышение его выше 200 является предиктором развития рака яичников. (См. Приложение А3.1). Было установлено, что УЗ-критерии, разработанные IOTA являются более точными, чем IRM [45].
Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-онколога при подозрении на злокачественное образование яичников [20], [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: пациенток с ОЯ необходимо направлять на консультацию к врачу-онкологу при высоком риске рака яичников, согласно сбору семейного анамнеза [20], [36]; высоком риске рака яичников согласно прогностической модели IOTA, RMI [38], [42]; неподвижных опухолевых массах в малом тазу или билатеральных опухолевых массах плотной или узловатой консистенции у пациенток в постменопаузе; асците; подозрении на наличие регионарных или отдаленных метастазов [20].
Не рекомендована пункция образования яичника кистозного строения (по НМУ – пункция кисты яичника и аспирация экссудата) [20], [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: аспирационная биопсия содержимого опухоли мало информативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников не превышает 25%, высок риск диссеминации процесса; категорически не рекомендована при ультразвуковых признаках малигнизации в целях сохранения абластичности [20].
Рекомендовано проведение лапароскопии как метода диагностики и непосредственного лечения при ДОЯ [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: применение лапароскопического доступа позволяет определить подвижность опухоли, оценить внутреннюю структуру образования, взять биопсию для определения морфологической структуры заболевания и степени распространения процесса, визуализировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации опухоли. При диагностической лапароскопии может быть взята биопсия только солидной опухоли со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости [12].
Рекомендовано для подтверждения доброкачественного характера опухоли яичников проведение патологоанатомического исследования операционного материала (по НМУ – Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичника) [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: окончательно судить о характере процесса (доброкачественный/злокачественный) и прогнозе заболевания, возможно только после получения результата развернутого морфологического исследования удаленного макропрепарата [20].
3.1 Медикаментозное лечение
Не рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) – по АТХ – Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) прогестагенов (по АТХ – Гестагены) и левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые гестагенсодержащие ВМС) у пациенток с ДОЯ [29], [46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: назначение КОК (по АТХ – Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) не ускоряет регресс функциональных кист яичников. При выжидательной тактике у пациенток функциональными кистами яичников без медикаментозного лечения достигаются показатели выздоровления, аналогичные таковым при применении КОК (по АТХ – Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) [20], [29], [46]. Оправдано профилактическое применение КОК (по АТХ – Гестагены и эстрогены фиксированные комбинации) у пациенток с рецидивирующими геморрагическими кистами, разрывом кисты и апоплексией яичников в анамнезе [20], [29], [47].
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано хирургическое лечение ДОЯ преимущественно с использованием лапароскопического доступа (по НМУ – Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических технологий) при наличии условий и отсутствии противопоказаний [34].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Лапароскопический доступ является преимущественным пред лапаротомией. Лапароскопия связана с менее продолжительным сроком госпитализации, более быстрым восстановлением, меньшей выраженностью болевого синдрома и кровотечения по сравнению с лапаротомией [48].
Рекомендовано при ДОЯ выполнять резекцию яичников (по НМУ – Удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопических технологий) у пациенток репродуктивного возраста [20], [36], [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Целью оперативного вмешательства у пациенток репродуктивного возрастя с ДОЯ является: 1) полное удаление новообразования; 2) сохранение репродуктивной функции [20].
Пациенткам репродуктивного возраста с ДОЯ в целях сохранения овариального резерва следует проводить резекцию яичников путем энуклеации капсулы образования, минимально травмируя корковый слой и максимально сохраняя здоровую ткань яичника. При перекруте придатков матки у пациенток репродуктивного возраста с ДОЯ допустимо выполнять их деторсию при сохранении признаков жизнеспособности ткани. Апоплексия яичника, сопровождаемая кровотечением, требует коагуляции места разрыва с энуклеацией стенки кисты.
Важно во время операции по поводу ДОЯ соблюдать принципы абластичности, удалять капсулу кистозного образования в эндоконтейнере абластично [48].
При больших образованиях яичников следует проводить гемостаз ложа после энуклеации с помощью биполярной коагуляции или расфокусированного луча лазера, а формирование структурной целостности следует проводить ушиванием яичника с захватом дна с использованием рассасывающегося шовного материала, что способствует правильной репаративной регенерации, сохранению овариального резерва и препятствует образованию спаечного процесса.
Хирургическое лечение гематосальпинкса у пациенток репродуктивного возраста должно быть направлено на сохранение маточной трубы, однако, в ряде случаев требуется ее удаление.
Хирургическое лечение гематомы широкой связки матки зависит от размеров и клинической картины, причины заболевания.
Рекомендовано выполнять аднексэктомию пациенткам в постменопаузе с ДОЯ (по НМУ – Сальпинго-оофорэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий; Сальпинго-оофорэктомия лапаротомическая) [20], [36], [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Перед оперативным лечением необходимо согласовывать доступ и объем оперативного вмешательства с пациенткой. Объем оперативного лечения зависит от сочетанной патологии [20]. При поражении смежных органов в хирургическую бригаду необходимо включать профильных специалистов (врача-уролога, врача-хирурга, врача-онколога и др.) [20].
3.3 Иное лечение
Лечение пациенток репродуктивного возраста с приобретенной атрофией яичников и маточных труб направлено на коррекцию нарушений менструального цикла, при наличии жалоб на бесплодие – ранняя репродуктивная помощь.
Тактика лечения пациенток с кистозной аномалией развития яичника зависит от возраста пациентки, размера и характера кисты. Функциональные кисты у новорождённых и детей часто не требуют вмешательства и подлежат динамическому наблюдению.
Рекомендуется осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения тактики восстановительного лечения пациенток с доброкачественными опухолями яичников после оперативного лечения [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано проводить ежегодные профилактические осмотры в рамках первичной медико-санитарной помощи с целью раннего выявления ОЯ и профилактики рецидивирования [20], [49].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное влагалищное исследование и УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
Не предусмотрены специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с доброкачественными опухолями яичников [20], [49].
Рекомендовано при впервые выявленном новообразовании яичников с доброкачественными характеристиками по УЗИ (функциональные кисты), не сопровождающихся клиническими симптомами, динамическое наблюдение с повторным УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) через 2-3 месяца [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: независимо от возраста женщин, бессимптомные, простые, односторонние, однокамерные кисты яичников диаметром менее 5 см имеют низкий риск злокачественной опухоли (риск злокачественного новообразования <1%) [50], [51], [52]. В крупных проспективных исследованиях было показано, что большинство простых кистозных образований подвергается регрессу самостоятельно в течение короткого времени не зависимо от возраста пациентки. Кисты желтого тела или функциональные кисты яичников (геморрагические кисты) диаметром менее 5 см. регрессируют самостоятельно в течение 2-3 месяцев [53], [54]. Хирургическое вмешательство не проводится пациентам с впервые выявленными бессимптомными простыми или однокамерными кистозными новообразованиями яичников диаметром до 5 см. При нормальных уровнях CA 125 сыворотки крови тактика ведения консервативная, с повторным обследованием через 2-3 месяца.
Истинные опухоли, опухоли подозрительные на злокачественные требуют оперативного лечения. Геморрагические кисты яичников (кисты желтого тела и функциональные кисты) не должны возникать в детском возрасте (до начала полового созревания) и у женщин в постменопаузе. Если они диагностируются у данных пациенток, то требуют дополнительного обследования и оперативного лечения [36], [37].
Рекомендована госпитализация пациенток с ДОЯ для оказания медицинской помощи в стационары соответствующего уровня в зависимости от размеров ОЯ, наличия сопутствующей соматической патологии, спаечного процесса и т.д. [38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: экстренная помощь может быть оказана в стационарах 1 и 2 уровня. Медицинская помощь в стационарах 3 уровня оказывается при наличии сопутствующей тяжелой соматической патологии у пациенток с ОЯ, опухолей больших размеров, сочетании с выраженным спаечным процессом с вовлечением соседних органов, опухолей неуточненного происхождения, состояний, требующих оказания высокотехнологической помощи, сохранения функции репродуктивной системы
Рекомендовано перед проведением оперативного вмешательства по поводу ДОЯ получить информированное согласие пациентки на планируемый объем операции, возможность расширения объема при выявлении злокачественной патологии [38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Перед лапароскопией с пациенткой должны быть обсуждены следующие вопросы [38]:
- Что в себя включает лапароскопия;
- Преимущества и риски;
- Возможный эффект на овариальный резерв и фертильность;
- Возможный объем оперативного лечения при выявлении злокачественной патологии.
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию [38]:
2) разрыв кисты или перекрут ножки кисты;
3) болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу;
4) симптомы острого живота.
Учитывая необходимость оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам с ДОЯ, рекомендована госпитализация в медицинскую организацию 3 группы.
При вовлечении в процесс смежных органов необходима консультация соответствующих специалистов.
7.1 Тактика лечения и ведения пациенток с доброкачественными объемными образованиями придатков матки во время беременности
Частота встречаемости ДОЯ во время беременности составляет 2% [55]. Большинство из этих образований обнаруживаются в течение первого триместра беременности и представляют собой функциональные кисты, которые самостоятельно регрессируют во втором триместре беременности. У беременных спонтанно регрессируют около 80-95% кист яичников размерами <6 см в диаметре [55].
Ведение пациенток с объемными образованиями придатков матки, выявленными в I триместре, определяется клинико-анамнестическими и эхографическими данными. Наиболее часто эти яичниковые образования кистозного строения в I триместре представлены кистой желтого тела, которая регрессирует самостоятельно. При отсутствии положительной динамики диагностируется опухоль яичников, которая в большинстве случаев является зрелой тератомой или серозной цистаденомой [55]. ОЯ, персистирующие на протяжении беременности, чаще всего являются функциональными кистами с очень низкой частотой озлокачествления или зрелыми кистозными тератомами с частотой малигнизации от 2% до 6% [55].
Рекомендовано проведение УЗИ (обследование первой линии) для диагностики ОЯ у беременных [55], [56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: В зависимости от срока гестации, в ряде случаев целесообразно проведение абдоминального УЗИ ввиду смещения опухоли за пределы малого таза беременной маткой. При необходимости и по показаниям, на основании решения консилиума врачей, могут быть использованы КТ и МРТ без контрастирования [71,72]. Проведение МРТ (обследование второй линии, после УЗИ) у беременных с неуточненными образованиями яичников для окончательной диагностики и дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными новообразованиями [56].
Исследование уровня CA 125 не рекомендовано, т.к. его уровень может быть повышен на протяжении всей беременности [20], [55].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Рекомендовано хирургическое лечение ДОЯ у беременных преимущественно с использованием лапароскопического доступа (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) [48], [55], [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Оперативное вмешательство у беременных должно выполняться опытным врачом в учреждении 3-го уровня. В периоперационном периоде необходимо проводить мониторинг сердцебиения плода [58], [57]. Оперативное вмешательство при беременности может осложнять ее последующее течение. Однако, исходы беременности после планового хирургического лечения ДОЯ, лучше, чем выполненного в экстренном порядке в связи с развитием осложнений [57].
