Внутриматочные синехии – облитерация полости матки, вызванная наличием частичных или полных фиброзных внутриматочных спаек [1].
Одним из главных этиологических факторов возникновения внутриматочных синехий считается травма эндометрия, являющаяся результатом выскабливания с целью прерывания беременности, в послеродовом периоде, при самопроизвольном выкидыше; после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, а также воспалительных заболеваний матки, туберкулеза [2], [3]. Несмотря на предложенное множество вариантов лечения, рецидив заболевания может достигать 62%. ВС, связанные с эмболизацией маточных артерий или ранее наложенными компрессионными швами на матке (по поводу послеродового кровотечения), имеют большую вероятность рецидива [4], [5].
Частота вторичной аменореи, связанная с ВС, составляет приблизительно 3% [1].
N85.6 – Внутриматочные синехии
N85.8 – Другие уточненные невоспалительные болезни матки
Американское общество фертильности (AFS) и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) предоставляют классификации ВС. В классификации AFS при ВС (1988) использовались три признака, включая размер пораженной полости, тип спаек и характер менструального цикла – Приложение А3 с целью проведения следующей прогностической классификации: стадия I (легкая), II (умеренная) и III (тяжелая) [6]. Классификация ESGE включает степень I (тонкие или пленчатые спайки, легко разрываемые с помощью гистероскопического интродьюсера), II (единичные плотные спайки, которые невозможно разорвать с помощью гистероскопического интродьюсера, визуализируются устья маточных труб), IIа (окклюзирующие спайки только в области внутреннего зева при нормальной полости матки), III (множественные плотные спайки, соединенные с отдельным пространством полости матки и односторонняя облитерация трубных устьев), IV (обширная плотная спайка с частичной окклюзией полости матки и устья маточных труб), Va (обширное рубцевание и фиброз эндометрия в сочетании со спайками I или II степени, сопровождающиеся аменореей или выраженной гипоменореей) и Vb (обширное рубцевание эндометрия и фиброз в сочетании с адгезией III или IV степени, сопровождающейся аменореей), определяемые на основании данных гистероскопии и гистерографии [7], [8], [9], [10]. Классификация была модифицирована в 2017 году (приложение A3.1) [4].
Внутриматочные синехии могут иметь как бессимптомное, так и симптомное течение, характеризующееся нарушениями менструального цикла в виде гипоменореи, аменореи, а также расстройствами репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея) [1].
Диагноз внутриматочных синехий устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, результатов ультразвукового исследования, гистеросальпингографии, соногистерографии, гистероскопии. Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики внутриматочных синехий.
Течение заболевания может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: гипоменорея, аменорея, невынашивание беременности, бесплодие.
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение контроля лабораторных данных с целью выявления сопутствующих заболеваний, предоперационного обследования и определения тактики ведения всем пациенткам с ВС [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков у пациенток с ВС для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки у пациенток с ВС с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение гистеросальпингографии (ГСГ) для диагностики ВС у пациенток с грубыми внутриматочными синехиями [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: высокий процент ложноположительных результатов (до 39%) ограничивает его использование, ГСГ не выявляет фиброз эндометрия, не позволяет судить о характере [12] и масштабах ВС [13].
Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) всем пациенткам в качестве основного метода первичной диагностики ВС [11].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: соногистерография эффективна в диагностике ВС: чувствительность метода – 75%.
Трехмерная ультрасонография может быть более полезной для оценки ВС, чувствительность метода – 87%.
Рекомендовано проведение гистероскопии при подозрении на ВС пациенткам при наличии репродуктивных планов и симптомов [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: гистероскопия более точно подтверждает наличие, протяженность и морфологические характеристики спаек, а также состояние эндометрия. Гистероскопия обеспечивает просмотр полости в режиме реального времени, что позволяет точно описать расположение и степень спаек, классифицировать и одновременно проводить хирургическую коррекцию [4].
Не рекомендовано использование магнитно-резонансной томографии органов малого таза (МРТ) для рутинной диагностики ВС [11], [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение твердых барьеров [4], [15].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: медь-содержащие и Т-образные ВМС не могут быть рекомендованы из-за провоцирующих воспаление свойств и малой площади поверхности. Инертная петлевая ВМС считается наиболее подходящей.
Возможно использование катетера Фолея в течение 3-10 дней после рассечения внутриматочных синехий в качестве физического барьера [4], [16], [17].
Рекомендовано после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии введение полутвердых барьеров [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ряд гелевых адгезионных барьеров (на основе гиалуроновой кислоты) успешно снижают риск рецидива спаек после хирургического лечения ВС [18], [19], [20].
При тонком эндометрии после рассечения обширных синехий в ряде систематических обзоров описывается применение аутологичной PRP для репаративной регенерации тканей [21].
Рекомендовано назначение заместительной гормональной терапии половыми стероидами (по АТХ – Природные и полусинтетические эстрогены, Гестагены, Гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) в циклическом режиме пациенткам после гистероскопического рассечения внутриматочных синехии для восстановления менструального цикла при отсутствии противопоказаний [22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: заместительная гормональная терапия проводится пероральными или трансдермальными формами эстрогенов стандартными или высокими дозами в сочетании с гестагенами в циклическом режиме, в том числе фиксированными формами [22], [23], [11], [24], [25], [26], [27], [28], [29].
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендовано проведение оперативного лечения гистероскопическим доступом (гистероскопия) у пациенток с ВС при наличии репродуктивных планов и симптомов [4], [33], [34], [35], [36], [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: показаниями для оперативного вмешательства являются: гипоменорея, аменорея, а также нарушения репродуктивной функции, таких как невынашивание беременности и бесплодие.
При тяжелых формах ВС при наличии сочетанной патологии оперативное лечение проводится комбинированным доступом (лапароскопия, гистероскопия).
Рекомендовано проведение контрольной гистероскопии у пациенток с ВС для лечения рецидива и оценки полости матки через 2-3 месяца после оперативного вмешательства [4], [33], [34], [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Специфическая реабилитация не разработана.
Рекомендован всем пациенткам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [1], [35], [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Первичная профилактика ВС: отказ от абортов, избегание грубых и/или необоснованных внутриматочных вмешательств, диагностических выскабливаний без гистероскопического контроля при патологии эндометрия, сокращение использования электрохирургии и минимизация травмы эндометрия и миометрия [37].
Вторичная профилактика: использование биоматериалов, барьерных методов, клеточной терапии после операции [4], [37].
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1) Хирургическое лечение ВС.
