Врожденная патология слезозотводящей системы проявляется главным образом нарушением слезоотведения.
Недостаточность слезоотведения может быть обусловлена пороками развития слезных протоков, неправильным положением слезной точки, сужением слезных протоков, задержкой лизиса эмбриональных мембран в слезных протоках.
Пороки развития в виде кожного свища слезного канальца или слезного мешка проявляются выделением капли слезы в области свища и, как правило, не сопровождаются гнойными осложнениями.
Задержка отведения слезы приводит к скоплению слизи в слезных протоках. Длительное накопление содержимого может приводить к расширению не только мягкотканных структур слезных протоков, но и костного носослезного канала.
Развитие инфекции в застойной полости приводит к развитию гнойного дакриоцистита.
При проходимости слезных канальцев гной выделяется из слезных точек, но при отсутствии такого выхода гнойный дакриоцистит может получить развитие в виде флегмонозного перидакриоцистита с последующим подкожным абсцедированием и образованием кожного свища на коже.
Патология является врожденной геннодетерминированной.
Заболевание связано с врожденной блокадой выхода носослезного протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной персистирующей мембраной, не успевшей рассосаться к моменту рождения ребенка. С этой мембраной рождаются около 35% детей, и если она не претерпевает обратного развития, то возникает препятствие оттоку слезы, которая скапливается в полости слезного мешка. При этом содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток и др.) является благоприятной средой для роста микрофлоры с последующим развитием гнойного дакриоцистита – дакриоцистита новорожденных (ДН).
Атрезия выхода носослезного протока встречается почти у 10% новорожденных, непроходимость или сужение носослезного протока - у 4-6%, причем у 2/3 таких детей она осложняется дакриоциститом: 1-4% новорожденных; 19% недоношенных; 6,5% детей 1- го года жизни, 7-14% всей офтальмопатологии детского возраста [1-5].
Q10.4 Отсутствие или агенезия слезного аппарата
Q10.5 Врожденный стеноз и стриктура слезного протока
Q10.6 Другие пороки развития слезного аппарата
Р39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорождённого
Пороки развития:
Атрезия слезной точки
Дополнительная слезная точка
Атрезия слезного канальца
Атрезия слезного мешка
Атрезия носослезного протока
Аплазия носослезного канала
Свищ слезного канальца
Свищ слезного мешка
Дивертикул слезного канальца
Дивертикул слезного мешка
Гамартома слезоотводящей системы
Дакриоцистит:
По времени возникновения:
Дакриоцистит новорожденных
Приобретенный дакриоцистит
По клиническому течению:
Острый
Хронический
По клинической картине:
Гнойный дакриоцистит
Флегмонозный дакриоцистит
Абсцедирующий дакриоцистит
Пороки развития:
Атрезии элементов слезоотводящей системы и аплазия носослезного канала клинически проявляются слезотечением.
Свищ слезного канальца или слезного мешка визуально определяется по наличию точечного дефекта кожи, из которого периодически выделяется капля слезной жидкости. Как правило, гнойных осложнений не наблюдается.
Дивертикул слезного канальца обычно не имеет больших размеров, полость дивертикула может быть заполнена слезой, слизью или гноем. При выполнении компрессии содержимое может выходить через слезную точку или через носослезный проток.
Дивертикул слезного мешка может иметь значительные размеры, образование может распространяться глубоко в орбиту и быть наполнено гноем или слизью. Компрессионная проба часто бывает сомнительной.
Дакриоцеле - увеличение объема слезного протока в результате застоя содержимого в слезном мешке (дакриоцистоцеле) или носослезном протоке (дакриодуктоцеле).
Дакриоцистоцеле представляет собой прогрессирующее растяжение слезного мешка в результате накопления секрета слизистой оболочки, без его первичных воспалительных изменений. Визуально под кожей в проекции слезного мешка определяется плотноэластическое образование, часто с синеватым оттенком, просвечивающим через натянутую кожу. Воспалительные изменения при этом отсутствуют, общее состояние и поведение ребенка не нарушены.
Дакриодуктоцеле - вариант дакриоцеле с преимущественным скоплением содержимого в нижней части носослезного протока. При этом наблюдается кистовидное выбухание мягкой части носослезного протока в полость носа под нижней носовой раковиной. При внушительных размерах дакридуктоцеле (особенно двусторонней локализации) возможно нарушение носового дыхания новорожденного и развитие респираторного дистресс-синдрома.
Дакриоцистит новорожденных.
Клиническая картина дакриоцистита новорожденных развивается в первые сутки или недели жизни. В типичных случаях в одном или обоих глазах ребенка появляется слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Может обнаруживаться слезостояние и слезотечение, реже - гиперемия конъюнктивы. Очень часто этот процесс ошибочно расценивается как конъюнктивит. Отличительным признаком дакриоцистита новорожденных служит выделение гноя из слезных точек при компрессии слезного мешка и относительно спокойное состояние конъюнктивы.
Обычно воспаление слезного мешка развивается в одном глазу, однако возможен и двусторонний дакриоцистит новорожденных. У некоторых новорожденных впоследствии желатинозная пробка отходит самостоятельно и явления дакриоцистита стихают. Если выход из слезного мешка закрыт на входе и на выходе, активизация инфекции приводит к распространению гнойного воспаления с развитием флегмоны окружающих мягких тканей. При этом состояние новорожденного ухудшается: резко повышается температура, нарастают явления интоксикации.
Диагноз устанавливается на основании:
- жалоб родителей (слезотечение, выделение гноя из слезных точек),
- анамнеза (появление патологических симптомов с рождения),
- осмотра (проминирование в области слезного мешка, гиперемия кожи, выделение гноя из слезных точек, относительно спокойное состояние конъюнктивы, затруднение носового дыхания с одноименной стороны, наличие симптомов общей интоксикации),
- пальпации (ощущение кистовидного расширения слезного мешка с флуктуацией, возможность опорожнения слезного мешка с помощью компрессии пальцем).
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) всем пациентам с подозрением на патологию слёзоотводящей системы с целью установления диагноза и определения тактики лечения [1,3-6,17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) для всех детей с изменениями в области внутреннего угла глаза со слов родителей или опекунов - выяснить время начала клинических проявлений, изменения поверхности и цвета кожи, наличие гнойных выделений и динамику указанных проявлений во времени [1 – 6,17,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для всех детей с изменениями в области внутреннего угла проводить внешний осмотр челюстно-лицевой области (А01.07.005) и визуальное исследование глаз (А01.26.002). При внешнем осмотре оценивают наличие и положение слезных точек, слезостояние/слезотечение, наличие гноя в конъюнктивальной полости, выбухание, изменение цвета кожи в проекции слезного мешка [1-6,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, межреберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается заворотом ресниц в сторону глазного яблока и слезостоянием вследствие травматизации роговицы.
Необходимо провести оценку состояния кожи век и в проекции слезного мешка.
У детей с дакриоциститом новорожденных изменений кожи указанной локализации обычно не наблюдается, лишь при выраженном слезотечении и обильном отделяемом может отмечаться мацерация кожи.
Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка, болезненность при пальпации свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком распространения воспалительного процесса за пределы слезного мешка.
Наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей) характерно для дакриоцистоцеле.
Определяют наличие и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой.
Рекомендуется при подозрении на патологию слезных протоков проводить пальпацию челюстно-лицевой области (А01.07.006), в частности – в проекции слёзного мешка - компрессионная проба для оценки выделений из слезных точек [1-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: компрессионной проба проводится для оценки характера и количества патологического отделяемого из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз «дакриоцистит новорожденного». При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных детей.
Рекомендуется для всех детей - оценка носового дыхания (визуальное исследование верхних дыхательных путей (А01.08.002) для выяснения проходимости полости носа [1-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется в сомнительных случаях для детей постнатального и более старшего возраста проведение канальцевой пробы (А02.26.019), (носовой пробы, слёзно-носовой пробы) с целью подтверждения нарушения слёзоотока [1-6,18,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: различные варианты цветных проб (цветная проба Веста, канальцевая проба, цветная слёзно-носовая проба заключаются в инстилляции красящего вещества, например, раствора #флуоресцеина натрия** (S01JA01) (закапывать 1 каплю красителя в конъюнктивальную полость) [1,2,20] или #серебро коллоидное (соединения серебра D08AL) 2% раствор для местного применения по 1 капле в конъюнктивальную полость [3,21] и оценка его исчезновения из конъюнктивальной полости или появлении в носовой полости. Известно много вариантов постановки проб и интерпретации результатов. Выполнение пробы и оценка результата затруднены у грудных детей в связи с анатомическими и поведенческими особенностями.
С целью определения слезооттока возможно применение цветной пробы с инстилляцией красителя в конъюнктивальный мешок и оценкой времени его исчезновения из конъюнктивального мешка.
«Двойная проба Веста» заключается в том, что перед закапыванием красителя в конъюнктивальный мешок в нос закапывают сосудосуживающие капли. Ускорение исчезновения красителя из конъюнктивального мешка по сравнению с первичной цветной пробой свидетельствует о риногенной природе эпифоры.
Рекомендуется для детей с гнойным дакриоциститом с выделением гноя из слезных точек при отсутствии эффекта от стандартного антибактериального лечения – микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (А26.26.004) с целью идентификации инфекционного агента и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (А26.30.004) [4,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: более чем у 95% детей с дакриоциститом новорожденного обнаруживают патогенные стафилококки (эпидермальный, золотистый, гемолитический и др.), реже - стрептококк и даже синегнойную палочку, обычно чувствительные к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
Рекомендуется детям с признаками непроходимости слезных протоков при наличии слезных точек зондирование слёзно-носового канала (А11.26.005) с целью определения проходимости слёзных путей или с целью разрыва эмбриональных перепонок в протоках. При отсутствии положительного эффекта от первой процедуры через 1-4 недели проводят повторное зондирование [5,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: первичное зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей целесообразно выполнять без применения общей анестезии в возрасте 1-9 мес.
Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным, поскольку ятрогенная травма нижнего слезного канальца зачастую в последующем приводит к неустранимому слезотечению. Коническим зондом (инструмент зондирующий РЗН 2024/24284) расширяют слезную точку и, слегка вращая зонд по оси, зондируют дистальный отдел слезного канальца. Затем конический зонд заменяют на цилиндрический зонд (зонд Боумена), который вводят через каналец до упора в костную стенку слезной ямки, а затем поворачивают вертикально – в носослезный проток и, продвигая зонд книзу, бужируют стенозированный участок протока. Важен выбор толщины зонда: самыми тонкими зонами №0 и №1 можно легко перфорировать стенку канальца или протока и получить ложный ход, зондом №2 непреднамеренно перфорировать слизистую можно только приложив значительное усилие, поэтому зонд №2 более безопасен, хотя требует предварительного расширения слезной точки. Как показывает практика, при дакриоцистите новорожденных обычно препятствие располагается на выходе из носослезного протока в нижний носовой ход, реже оно сочетается с вторичным стенозом в месте перехода слезного мешка в носослезный проток.
Следует, однако, иметь в виду, что слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов, наподобие венозных. Слезный каналец – это неровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок – выпячивание (синус Мейера) и кольцевидная заслонка (снизу – складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов и последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца – атоническому, нередко неустранимому слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен продвигаться в просвете канальца легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше его извлечь и повторить попытку.
Завершают зондирование слезоотводящих путей их обязательным промыванием через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи шприца с канюлей (канюля для промывания слёзных путей РЗН 2018/7824). Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхний слезный каналец, оберегая функционально более значимый нижний каналец от излишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При восстановлении проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость свободно проходит в носоглотку.
Новорожденным с дакриоцистоцеле зондирование слезоотводящих путей целесообразно проводить поэтапно: сначала – слезных канальцев с эвакуацией слизи из слезного мешка, затем (в пределах одной процедуры или спустя 1 сутки) – носослезного протока – с восстановлением его проходимости.
Не рекомендуется проводить зондирование слёзно-носового канала (бужирование) в третий раз при отсутствии эффекта от первых процедур [5].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в ряде случаев первичное зондирование может не привести сразу к положительному результату. Чтобы снизить травматичность лечения вторую аналогичную процедуру проводят через 1-4 недели, в течение которых проводят противоинфекционное и противовоспалительное лечение. Если вторая процедура также оказалась безуспешной, следует рассмотреть необходимость дополнительного обследования включая компьютерную томографию лицевого отдела черепа (А06.03.002) и целесообразность более сложного хирургического лечения.
Рекомендуется детям с дакриоциститом при отсутствии эффекта от повторного зондирования (бужирования) слезных протоков, при наличии пороков развития лицевого скелета и мягких тканей средней зоны лица независимо от возраста – компьютерная томография лицевого отдела черепа (А06.03.002), контрастная рентгенография слёзных путей (А06.26.007) с целью определения дальнейшей тактики дифференцированного лечения [5,10,11,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при атрезии слезных точек и отсутствии признаков дакриоцистита возможно проведение компьютерной томографии лицевого отдела черепа (А06.0.3002.) с целью выявления пороков развития орбит, полости носа и придаточных пазух.
Лечение направлено на ликвидацию инфекционного воспаления, восстановление проходимости СОП либо формирование обходных путей оттока слезы.
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется детям с явлениями дакриоцистита выполнение ежедневного массажа - компрессию слезного мешка, направленную в сторону носослезного протока [3,5-7,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: массаж слезного мешка - это надавливающий массаж, при котором содержимое слезного мешка под давлением перемещается к нижнему концу носослезного протока. Для этого палец кладут на область слезного мешка и надавливают так, чтобы содержимое слезного мешка не выходило через слезную точку.
Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с терапией противомикробными препаратами. Детям с приобретенным дакриоциститом лечебный массаж слезного мешка не проводят.
Рекомендуется детям с гнойными выделениями назначение местной терапии (инстилляции, мази) противомикробных препаратов (S01A) - антисептиков/антибиотиков широкого спектра действия c целью купирования инфекционного процесса и воспаления [1,3-5,6,7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: местно в виде инстилляций в конъюнктивальную полость могут назначаться противомикробные препараты (S01A): пиклоксидин (S01AX16) детям с рожденияя; антибиотики (S01AA) - тобрамицин (S01AA12 ) с возраста 2х месяцев, нетилмицин (S01AA23) с возраста 3х лет; фторхинолоны (S01AE ) - ципрофлоксацин** (S01AE03) детям с рождения; офлоксацин**, левофлоксацин** (S01AE05) с возраста 1 год.
Все препараты закапывают после туалета век и удаления гноя из конъюнктивальной полости.
Целесообразно детям с обострением хронического дакриоцистита при наличии слезных точек и восстановленной проходимости слезных протоков проводить курс промываний слезных путей (А11.26.004) антибактериальными препаратами системного действия (J01) (1-3 сеанса).
Рекомендуется детям с признаками острого гнойного дакриоцистита, с признаками абсцедирующего/флегмонозного воспаления - местное применение противомикробных препаратов (S01A) антибактериальных/антисептических в виде инстилляций, глазных мазей в сочетании с применением антибактериальных препаратов системного действия (J01) [3,5-7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2 недель показано хирургическое лечение [3,5-7].
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется детям с врожденным стенозом носослезного протока, дакриоциститом новорожденного выполнение зондирование слёзно-носового канала (А11.26.005) / бужирование при отсутствии эффекта от консервативного лечения [2,4-8,11,12,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: рекомендуется проводить зондирование слезных путей детям с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей в возрасте 1-9 месяцев без применения общей анестезии, в возрасте после 9 месяцев - с применением общей анестезии.
Рекомендуется детям с рецидивирующим сужением носослезного протока – зондирование слёзно-носового канала (А11.2.005) с интубацией слёзных протоков (А16.26.007.002) с помощью стентов (в том числе микродренажей офтальмологических для коррекции слёзоотводящих путей – трубка для слёзного канала - 186060; Комплект для интубации слёзных каналов – 186120) с целью предотвращения рубцевания [2,4-8,11,12,14,15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: возможны разные методики интубации СОП.
По типу их разделяют на моноканаликулярную и биканаликулярную. Моноканаликулярная интубация – проведение стента через один (нижний или верхний) слезный каналец, носослезный проток и полость носа. При этом часть стента находится на поверхности лица. Биканаликулярная интубация – проведение стента через оба канальца, носослезный проток и полость носа. При этом стент не находится на поверхности лица.
Микродренажи (стенты) изготавливают из силикона или полиуретана.
Для проведения стента по всем участкам СОП используют различные проводники, входящие в состав лакримальных интубационных наборов (в том числе 186120 – Комплект для интубации слёзных каналов).
Длительность нахождения стента в слезных протоках - от 1 недели до 6 месяцев.
Рекомендуется детям с рецидивирующим дакриоциститом при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения и при анатомической сохранности полости носа – дакриоцисториностомия (А16.26.009) [2,4,5,6,7,8,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: при наличии необходимых условий дакриоцисториностомия может быть выполнена эндоскопическим доступом: дакриоцисториностомия с использованием эндоскопических технологий (A16.26.009.001), дакриоцисториностомия с интубацией и использованием эндоскопических технологий A16.26.009.002.
Эндоскопическая дакриоцисториностомия выполняется при наличии достаточного технического оснащения офтальмохирургом, имеющим соответствующие навыки.
Наружная ДЦР проводится после стихания гнойно-воспалительного процесса. Эндоскопическая ДЦР может проводится в период активного гнойного дакриоцистита [5,16].
В случае выраженной недостаточности горизонтального и/или вертикального отдела СОП врожденного или приобретенного характера возможно проведение конъюнктиводакриостомия, конъюнктивориностомия (A16.26.010), лакоцистостомия с постоянной интубацией (A16.26.010.001), лакориностомия с имплантацией лакопротеза (A16.26.010.002) [3].
Сроки лечения:
Возможные сроки проведения лечения:
- массаж: в любом возрасте при выявлении задержки слезооттока,
- антибактериальное лечение: в любом возрасте при наличии гноя,
- зондирование под местной инстилляционной анестезией: в возрасте 1 - 9 мес.,
- зондирование под наркозом: в возрасте старше 9 мес.,
- зондирование с интубацией СОП: под наркозом - в возрасте старше 3 мес.,
- ДЦР, ДЦЭ: под наркозом - в возрасте старше 3 лет.
Диетотерапия не применяется.
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (первичный, повторный) всем пациентам с врождённой патологией слёзоотводящей системы с целью оценки эффективности проводимого лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациента [1,2,5,6,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациентам после выполнения зондирования слёзно-носового канала или хирургического вмешательства местное назначение противомикробных препаратов (S01А) с целью профилактики инфекционных осложнений [1,2,4,5,8,16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры отделяемого с конъюнктивы век и чувствительности ее к антибиотикам, рекомендуется начинать промывания конъюнктивальной полости (А21.26.019) глаз новорожденных и детей раннего возраста с применения минимально токсичных, неаллергенных противомикробных препаратов (другие противомикробные препараты (S01AX; S03AA): пиклоксидин (S01AX16) – у детей с 0 лет по 1 капле 2-6 раз в сутки, продолжительность лечения 10 дней) [1,4].
Методов профилактики не существует.
Врач-педиатр, врач общей практики (семейный врач) направляют пациента при наличии жалоб на слезотечение, гноетечение к врачу-офтальмологу офтальмологического кабинета.
Первичную диагностику осуществляет врач-офтальмолог офтальмологического кабинета.
Врач-офтальмолог офтальмологического консультативного кабинета при необходимости направляет на консультацию к врачу-офтальмологу офтальмологического стационара.
Зондирование слёзно-носового канала под местной инстилляционной анестезией проводит врач-офтальмолог в условиях процедурного кабинета, амбулаторной операционной амбулаторно или в дневном стационаре.
Сложные хирургическое вмешательства проводит врач-офтальмолог в условиях офтальмологического стационара.
Показания для госпитализации в офтальмологический стационар: в срочном порядке для лечения дакриоцистита флегмонозного или абсцедирующего характера, а также в плановом порядке для сложного хирургического вмешательства.
Показания к выписке пациента из офтальмологического стационара: отсутствие осложнений, отсутствие гнойного воспаления.
