Воспалительная болезнь шейки матки (цервицит) – воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском неороговевающем эпителии шейки матки инфекционной или неинфекционной природы [1].
Воспалительная болезнь влагалища (вагинит) – это воспаление слизистой влагалища инфекционной или неинфекционной природы [2].
Воспалительная болезнь вульвы (вульвит) – это воспаление слизистой оболочки и кожных покровов вульвы [3], [4].
Аэробный вагинит (АВ) – это воспаление слизистой оболочки влагалища вследствие нарушения микробиоценоза влагалища, в результате воздействия аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий [5], [6].
Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ) – хроническое заболевание влагалища неизвестной этиологии и патогенеза, возможно являющееся более тяжелой формой АВ [5], [7], [8], [9], [10], [11].
Кандидозный вульвовагинит (КВВ) – воспаление влагалища, преддверия влагалища, вульвы, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida [12], [13].
Неосложненный КВВ – это спорадический КВВ, или КВВ легкой и умеренной степени, или КВВ на фоне Candida albicans или у женщин без иммунодефицита [14].
Осложненный КВВ – рецидивирующий (3 и более эпизода в течение менее одного года) или КВВ тяжелой степени или на фоне Candida non-albicans или у женщин с сахарным диабетом, с иммунодефицитными состояниями или на фоне иммуносупрессивной терапии [14].
Смешанный вагинит (СВ) сопровождается одновременным присутствием как минимум двух этиологических агентов, которые вызывают симптомы и признаки вагинита [15].
1.2.1. Цервицит
Этиология острого цервицита связана преимущественно с облигатными патогенами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), вирусом простого герпеса (ВПГ) [16], [17], также вероятна связь с условно-патогенной микрофлорой (УПМ).
Хронические цервициты могут быть обусловлены недиагностированными ИППП, физическим и химическим воздействием, травматизацией шейки матки во время родов, абортов, диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, иммунными механизмами [1], [2], [18], лучевой терапией [19], системными воспалительными заболеваниями, такими как синдром Бехчета или красный плоский лишай и др.
Хронический цервицит может быть связан с течением ДВВ [14], [20],
Не доказана связь таких микроорганизмов как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Cytomegalovirus или β-гемолитический стрептококк группы B с развитием цервицита [21], [22].
1.2.2. Вагинит и вульвит
Этиология вагинитов и вульвитов связана с наличием УПМ и/или ИППП.
Этиология АВ – это условно-патогенные аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы – грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (главным образом – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), грамположительные кокки – β-гемолитический стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae), энтерококки (Enterococcus faecalis) и стафилококки (Staphylococcus aureus) [5], [11]. УПМ при АВ преобладают над лактобациллами, рН вагинального отделяемого повышается [5], [3].
К факторам риска развития АВ относят: длительный и/или бесконтрольный приём антибиотиков, применение цитостатиков, глюкокортикоидов, КОК с высоким содержанием эстрогенного компонента, лучевую и химиотерапию и др. [5].
Этиология КВВ связана с дрожжевыми грибами рода Candida [3] [23]. При КВВ частота встречаемости C. albicans – 80-90% [12], [23], C.non-albicans (среди которых наиболее частые – C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, реже – C. guillermondii, C. kefyr) – 10-17% [5], [12]. C. glabrata и другие виды C.non-albicans выявляют у 10-20% пациенток с осложненным КВВ. К факторам риска развития КВВ относят: антибактериальную терапию, беременность, иммуносупрессию (включая сахарный диабет, приём иммунодепрессантов, СПИД) и др. [5].
Причинами вульвита могут быть герпетическая инфекция, аллергические реакции, химические, термические и механические воздействия, наличие ректовагинальных и урогенитальных свищей, геморрой, цистит, псориаз и экзема, выпадение тазовых органов, гельминтозы, нарушение правил личной гигиены [3], [23].
Наиболее часто СВ обусловлен сочетанием КВВ с бактериальным вагинозом. Другими типичными комбинациями этиологических факторов при СВ являются Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) на фоне БВ, а также АВ и КВВ. СВ обычно сопровождается образованием полимикробных биопленок [11], [24], [25].
Распространенность цервицита составляет 30-45% среди пациенток клиник, специализирующихся на лечении ИППП [1], [18].
Частота встречаемости АВ колеблется от 7 до 12% [6].
Распространенность ДВВ составляет от 1 до 4% [26].
Частота КВВ составляет 30-45% в структуре инфекционных заболеваний влагалища и вульвы, до 20% случаев заболевание носит осложенный (рецидивирующий) характер. КВВ редко наблюдается у женщин в постменопаузе, за исключением пациенток, получающих менопаузальную гормональную терапию [27].
Частота СВ варьируется от 4,4 до 35,1% [24].
N72 Воспалительные заболевания шейки матки
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы
N76.0 Острый вагинит
N76.1 Подострый и хронический вагинит
N76.2 Острый вульвит
N76.3 Подострый и хронический вульвит
N76.4 Абсцесс вульвы
N76.5 Изъязвление влагалища
N76.6 Изъязвление вульвы
N76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы
N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
T19.2 Инородное тело в вульве и влагалище
Цервицит, вагинит и вульвит могут быть классифицированы по следующим признакам [1], [2], [3], [4].
По этиологии:
- инфекционный
- неинфекционный
По происхождению возбудителя:
- ИППП
- неспецифические инфекции
- ятрогенные инфекции (связанные с манипуляцией)
По наличию осложнений:
- осложненные
- неосложненные
По таксономии возбудителя:
- бактериальные
- вирусные
- протозойные
- грибковые
По клиническому течению:
- острый
- хронический
1.6.1. Цервицит
Воспаление шейки матки может протекать бессимптомно более чем в 50% случаев [7], [28], [29].
Основными клиническими проявлениями цервицитов являются обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, межменструальные или посткоитальные кровотечения, диспареуния, зуд, жжение, дизурия [7], [30].
Хронический цервицит характеризуется наличием клинических признаков воспаления шейки матки (гиперемия, кровоточивость, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала) [31].
1.6.2. Вульвовагинит
При АВ субъективными симптомами являются обильные выделения, чаще с гнилостным запахом, дискомфорт во влагалище, зуд, жжение, раздражение вульвы, диспареуния [7], [9], [11], [32].
ДВВ характеризуется гнойными выделениями и диспареунией на фоне нарушения флоры влагалища, в отличие от АВ, сопровождается участками эритемы на стенках влагалища и лейкореей. ДВВ – диагноз исключения, когда другие признаки гнойного вагинита отсутствуют [5], [7], [10], [11], [26], [8], [32], [33].
При КВВ наблюдаются обильные выделения творожистого характера, дискомфорт во влагалище и в области вульвы, диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы, дизурические явления [7], [23], [34]. При осложненном КВВ тяжелой степени наблюдается выраженная гиперемия вульвы, отек, экскориации и образование трещин в области вульвы, задней спайки и перианальной области [7], [35].
См. пункт 1.6 «Клиническая картина».
Рекомендуется всем пациенткам проведение сбора жалоб и анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы [36], [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендуется всем пациенткам проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования с целью выявления воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы [23], [76], [38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Проводится оценка наличия и интенсивности признаков воспаления, патологических элементов (сыпь, трещины, язвы и т.д.) на коже и слизистых, оценка количества, цвета, консистенции и запаха выделений, наличия инородных тел [39].
При осмотре выявляется отек слизистой шейки матки и/или влагалища, гиперемия, обильные слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала и/или их наличие в сводах влагалища, а также гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала [1], [18].
Цервицит на фоне ВПГ характеризуется язвенными поражениями, везикулярными высыпаниями на кожных покровах и слизистых, а также может сопровождаться повышением температуры тела, головной болью, паховой лимфаденопатией, дизурией [7].
АВ проявляется обильными выделениями, чаще с неприятным запахом, выраженной гиперемией и отеком слизистой оболочки влагалища.
КВВ сопровождается отечностью, гиперемией слизистой влагалища и вульвы [23], беловатым налетом на слизистых, легко снимаемым ватным тампоном.Также могут быть трещины кожных покровов и слизистых вульвы, влагалища, задней спайки и перианальной области.
Осложненный КВВ характеризуется сухостью, атрофией, лихенификацией слизистой вульвы и влагалища, беловатыми выделениями из половых путей.
Вульвовагинит, ассоциированный с генитальной герпесвирусной инфекцией, проявляется единичными или множественными везикулярными элементами на слизистой вульвы и влагалища и прилежащих участках кожи, выраженной гиперемией и отечностью слизистой. После вскрытия везикулярных элементов образуются мокнущие эрозии.
Вульвовагинит, ассоциированный с гельминтозами, не обладает патогномоничными признаками [40].
При бимануальном влагалищном исследовании оцениваются размеры, консистенция и подвижность матки и её придатков, болезненность при пальпации и тракциях за шейку матки.
Рекомендуется всем пациенткам определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза [11], [23], [41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Показатель pH отделяемого слизистой оболочки влагалища находится в пределах нормальных референсных значений (от 3,5 до 4,5) при КВВ. Повышенный рН отделяемого слизистой оболочки влагалища более 4,5. характерен для острого АВ, ДВВ и урогенитального трихомониаза и исключает наличие цитолитического вагиноза [11].
Лабораторные диагностические исследования цервицита/вагинита должны включать в себя микробиологическую диагностику ИППП (а именно микроскопическую, культуральную (бактериологическую), молекулярно-биологическую (ПЦР) диагностику) (Приложение А3)1
Рекомендовано всем пациентам при наличии цервицита/вагинита проведение обследования на наличие возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycopasma genitalium – Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР, Treponema pallidum – Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови с использованием стандартных лабораторных методов [7], [42], [43]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Предпочтительным лабораторным методом диагностики ИППП, вызванных N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis, M.genitalium, является ПЦР (Определение ДНК возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом слизистых женских половых органов методом ПЦР). Биологический материал (влагалищное отделяемое) предпочтительно брать из заднего свода влагалища с помощью зонда [26]. Для диагностики сифилиса используется комплекс нетрепонемного (реакция микропреципитации – РМП, микрореакция на сифилис – RPR анализ (тест быстрых плазменных реагинов), чувствительный нетрепонемный тест (современный аналог реакции Вассермана (RW) с кардиолипиновым антигеном, модификация VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) теста и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), иммунный блот (ИБ), иммунохемилюминесценция (ИХЛ), иммунохроматография (ИХГ)) тестов исследования сыворотки крови [7], [44].
Характеристика трепонемных тестов: используется антиген трепонемного происхождения; чувствительность – 70-100%; специфичность – 94-100%. Характеристика нетрепонемных тестов: используется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген; чувствительность – 70-90%) [7], [44].
Если не доступны молекулярно-биологические (ПЦР) методы для диагностики гонококковой и трихомонадной инфекций может быть использовано микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов (окрашенного метиленовым синим и по Граму), но диагностическая чувствительность микроскопического метода для гонореи у женщин не превышает 30-40%. Диагностическим критерием гонококковой инфекции является наличие внутри лейкоцитов грамотрицательных диплококков (при окраске по Граму), однако окончательная видовая принадлежность диплококков требует проведения культурального или ПЦР-исследования [43]. Трихомонады (жгутиковые простейшие) возможно выявлять при нативной микроскопии влагалищного отделяемого. Ограничение метода: исследование необходимо выполнить в течение 10-20 мин. с момента взятия биоматериала, поскольку T. vaginalis быстро теряют свою подвижность, что увеличивает вероятность получения ложноотрицательного результата [14].
Не рекомендуется исследование мочи как биологического материала для диагностики ИППП у пациенток с цервицитом/вагинитом в связи с низкой информативностью (Молекулярно-биологическое исследование мочи на возбудителей инфекции передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) [2], [7], [45], [46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано всем пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит проведение микробиологического исследования влагалищных мазков на КВВ (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016)) и БВ – микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (А26.20.008) [1], [43], [47].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Для БВ и КВВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом. Микроскопический метод позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжевых грибов, морфологический состав микрофлоры и соотношение бактериальных морфотипов, а также характер эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки), «ключевые клетки» и степень локального воспаления [48], может быть использована отечественная модификация оценки микробиоценоза влагалища (Приложение Г2) [49]. Метод окраски влагалищнного отделяемого по Граму является более специфичным тестом, чем качественное определение ДНК (молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на гарднереллу вагиналис (G. Vaginalis) (А26.20.030)) или микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (А26.20.007) на выявление G. Vaginalis или дрожжевых грибов (микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) без их количественной оценки, поскольку в низких концентрациях эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. У 34% пациенток с культурально подтвержденным КВВ не удается идентифицировать дрожжевые клетки и псевдомицелий дрожжевых грибов при микроскопическом исследовании [50].
Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы (А26.20.016) для диагностики КВВ. При осложненном течении КВВ или при неэффективности эмпирической терапии необходимо уточнение видовой принадлежности возбудителя (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) и определение чувствительности дрожжевых грибов к противомикробным препаратам и антисептикам, кроме комбинации с кортикостероидами G01A [11], [14], [43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Наиболее частым возбудителем КВВ является вид C.albicans, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность к противогрибковым препаратам системного действия J02A (J02AC – производные триазола и тетразола), и обычно не требуется определения чувствительности к противогрибковым препаратам (J02A). Однако при наметившейся тенденции к увеличению резистентности среди вагинальных изолятов этого вида дрожжевого гриба к J02AC – производные триазола и тетразола целесообразно проведение тестирования выделенного грибкового возбудителя на чувствительность к противогрибковым препаратам (J02AC – производные триазола и тетразола) в случае рецидивирующего течения КВВ или неэффективности проведенной терапии [51], [52], [53].
Обнаружение лейкоцитарной реакции в отделяемом цервикального канала >10 лейкоцитов в поле зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 при микроскопическом исследовании может быть связано с хламидийной, гонококковой инфекцией и др., однако, критерий использования повышенного количества лейкоцитов не стандартизирован [7], [14], [54].
Рекомендовано для диагностики АВ микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, которое является предпочтительным методом (по НМУ – Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) [6], [55], [56].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Для диагностики АВ возможно использование микроскопического исследования, предпочтительно с использованием окраски влагалищных выделений по Граму, и микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008 [49], [57]. Для диагностики АВ микроскопическим методом с определением степени его тяжести можно использовать балльную шкалу оценки АВ (Приложение Г2) [6].
Рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы А26.20.008 при повторном эпизоде АВ и при неэффективности эмпирической терапии местными антимикробными препаратами (противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A) [11], [49], [58], [6].
Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Для подростков: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ДВВ характеризуется колонизацией аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами и отсутствием лактобацилл, увеличением количества незрелых парабазальных эпителиальных клеток [5], [7], [8], [10], [11], [33].
Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого с количественной оценкой микрофлоры для диагностики БВ (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на гарднереллу вагиналис (Gadnerella vaginalis); Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза), АВ, КВВ (Молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида (Candida spp.) с уточнением вида) при наличии возможности [59], [60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При использовании молекулярно-биологических методов следует использовать серийно выпускаемые и зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации наборы реагентов. В настоящее время в мире и в РФ разработаны методики на основе количественной ПЦР в реальном времени для диагностики БВ, АВ, КВВ [59], [60].
Рекомендовано молекулярно-биологическое исследование на ВПГ 1 и 2 типа (Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) всем пациенткам с наличием признаков цервицита, у которых исключены ИППП (гонококковая, хламидийная, инфекция, вызванная M.genitalium, и трихомониаз), КВВ и БВ и/или при наличии пузырьковых высыпаний [61].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Молекулярно-биологическое исследование отделяемого цервикального канала на вирус простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) (в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями по соответствующим нозологиям согласно МКБ10 «Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция»), биологический материал получают из цервикального канала с помощью цервикальной щетки [62].
1 Приказ Минздрава России от 18.05.2021 № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований».
Рекомендуется пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, вульвы и влагалища проведение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения сопутствующей гинекологической патологии [3], [63], [64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию и\или вагиноскопию при выявлении измененных участков шейки матки и влагалища [3], [57], [78], [65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Кольпоскопия (вагиноскопия) позволяет определить отечность и гиперемию стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии, а также инородные тела и др.
Воспалительные заболевания шейки матки
Рекомендовано при наличии признаков острого цервицита со слизисто-гнойными выделениями из половых путей (особенно в сочетании с уретритом и наличием факторов риска ИППП) и отсутствии возможности проведения тестирования на возбудителей ИППП назначать эмпирическую системную антимикробную терапию, особенно у женщин моложе 25 лет, или после смены полового партнера, или при наличии у партнера ИППП [1], [14], [18].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Для лечения цервицита у пациенток с высоким риском ИППП и после лабораторного подтверждения ИППП рекомендуется терапия в соответствии с клиническими рекомендациями для соответствующей нозологической формы по МКБ-10 (гонокковая, хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз, инфекция, вызванная M. genitalium). Лечение цервицита у ВИЧ-инфицированных может снизить экскрецию вируса и уменьшить риск его передачи половому партнеру [2], [14].
Рекомендовано для небеременных пациенток без факторов риска ИППП с цервицитом неустановленной этиологии – назначение терапии после получения результатов лабораторного исследования [2], [66], [67].
Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Для подростков: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Воспалительные заболевания влагалища и вульвы
Рекомендовано пациенткам с вульвовагинитом и/или цервицитом для лечения АВ, ДВВ, СВ проводить интравагинальную антимикробную терапию в различных комбинациях с/без глюкокортикостероидов (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии) [3], [11].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В качестве антимикробной терапии вульвовагинитов и цервицитов используются антибиотики G01В – Противомикробные средства/антисептики в комбинации с кортикостероидами и G01A – Противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами, все препараты применяются по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, в том числе по возрасту: (неомицин+нистатин+полимиксин В и другие), производные имидазола G01AF (метронидазол), противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (G01AA – Антибиотики – нистатин, натамицин**; G01AF Производные имидазола – клотримазол**, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, тинидазол+тиоконазол, лидокаин+тинидазол+тиоконазол, бутоконазол) [5], [6], [7], [11], [23], [68], [69], [70], [71], [72], [73].
Лечение АВ метронидазолом** (перорально) или метронидазолом (вагинально) не рекомендовано из-за отсутствия чувствительности возбудителей АВ к данному препарату [6], [74], [11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано использование для лечения различной этиологии воспалительных заболеваний влагалища и вульвы противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (деквалиния хлорид, G01AX повидон-йод, хлоргексидин** – по показаниям в соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту) [5], [6], [11], [13], [14], [23], [68], [73], [66], [75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В I триместре беременности лечение АВ и СВ возможно антисептиками (по АТХ – D08A антисептики и дезинфицирующие средства), а со II триместра – также антибиотиками (G01 Противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии) [11]. Данные о применении противодиарейных микроорганизмов A07FA (пробиотиков) при АВ отсутствуют [11].
Рекомендовано для лечения КВВ пациенткам назначать G01 противомикробные препараты и антисептики, применяемые в гинекологии G01AF – Производные имидазола интравагинально и/или противогрибковые препараты системного действия J02 [5], [11], [13], [14], [23], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В соответствии с инструкциями по применению, учитывая противопоказания, в том числе по возрасту в качестве терапии КВВ рекомендованы противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (G01AA – Антибиотики нистатин, натамицин**, G01AF Производные имидазола – клотримазол**, метронидазол+миконазол, лидокаин+метронидазол+миконазол, фентиконазол, эконазол, сертаконазол; J02A Противогрибковые препараты системного действия – итраконазол, флуконазол**). Выявление Candida spp. при микробиологическом (культуральном) исследовании в отсутствие симптомов или признаков вагинита и/или цервицита не является показанием для лечения, так как примерно 10-20% женщин являются носителями Candida spр. и других дрожжевых грибов во влагалище [7]. Во время беременности лечение КВВ возможно применение противомикробных препаратов и антисептиков, кроме комбинации с кортикостероидами G01A (клотримазол**, натамицин**) [11], [35].
Специфической реабилитации нет.
Рекомендован всем пациентам осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется всем пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы соблюдение гигиенических и поведенческих мер профилактики [3], [76], [38], [81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Гигиенические и поведенческие меры профилактики включают:
- соблюдение правил личной и интимной гигиены;
- исключение случайных половых контактов и смены половых партнеров;
- использование средств барьерной контрацепции;
- исключение бесконтрольного употребления противомикробных препаратов (G01A – Противомикробные препараты и антисептики, кроме комбинаций с кортикостероидами и G01В – Противомикробные средства/антисептики в комбинации с кортикостероидами) антимикотических (G01AF – Производные имидазола);
- исключение влагалищных душей, спринцеваний и др.;
- исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм;
- отказ от тесного синтетического белья и ежедневного использования гигиенических прокладок.
Лечение воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы проводится в амбулаторных условиях.
