N43.0, N43.1 – Водянка оболочек яичка – безболезненный отёк мошонки из-за скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах. Обычное явление у новорожденных, также встречается у 1% мужчин.
Приобретённая водянка возникает при остром или хроническом воспалении яичка, при травме яичка, при сердечно-сосудистой недостаточности, при новообразовании органов мошонки. Оперативные вмешательства на половых органах также могут привести к гидроцеле. Это так называемая реактивная «симптоматическая» водянка, которая проходит по мере лечения основного заболевания. Следует отметить, что внутренняя поверхность оболочки выстлана мезотелием (однослойным плоским эпителием). Вследствие травмы, местных воспалительных процессов, обменно-дегенеративных нарушений и других причин секреция жидкости мезотелием начинает преобладать над обратным всасыванием. Именно это и приводит к накоплению транссудата между листками собственной оболочки яичка
Водянка оболочек яичка развивается без болей и без каких-либо расстройств. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно, иногда скачкообразно. Увеличение мошонки может быть небольшим, но иногда оно достигает размеров «гусиного» яйца и в редких случаях головы младенца.
При водянке оболочек яичка очень больших размеров возникают затруднения при мочеиспускании и половом акте. При диафаноскопии отмечается просвечивание всего образования. Симптом просвечивания бывает отрицательным только в тех случаях, если оболочки яичка резко утолщены, имеются гематоцеле или пиоцеле (кровь или гной в оболочках яичка), либо опухоль яичка. Гематоцеле – кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может возникнуть в результате травмы, при геморрагических диатезах, после неудачной пункции гидроцеле. «Гнойная» или инфицированная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах инфекционного генеза и\или при абсцессе яичка или придатка яичка.
Врожденная форма. В норме закладка яичка происходит в забрюшинной области, затем сформированное яичко мигрирует в мошонку под воздействием мужских гормонов с участием «гунтерова» тяжа в окружении влагалищного отростка брюшины. Просвет этого отростка к моменту рождения ребёнка должен полностью закрыться. В том случае, когда происходит нарушение процессов облитерации (закрытия), возникают сообщающаяся водянка яичка или паховая грыжа в зависимости от диаметра отростка.
При этом жидкость из брюшной полости по протоку свободно попадает в оболочки яичка. Иногда происходит только частичное закрытие вагинального отростка. В этом случае влагалищный отросток брюшины облитерируется на разных уровнях пахового канала и яичка. Это приводит к таким заболеваниям, как изолированная водянка яичка (киста яичка), изолированная водянка семенного канатика (киста семенного канатика) и изолированная водянка семенного канатика и яичка (киста семенного канатика и яичка).
Влагалищная оболочка яичка вырабатывает жидкость, которая служит как бы смазкой для яичка и способствует его свободному перемещению внутри мошонки. В норме поддерживается баланс между выработкой этой жидкости и её обратным всасыванием.
С нарушением этого механизма связана так называемая физиологическая водянка. Она встречается примерно у 10% новорождённых и больше чем в половине случаев исчезает самостоятельно к концу первого года жизни ребёнка. Причина её развития заключается в несовершенстве лимфатического аппарата паховой области у новорождённых и грудных детей, что ведет к замедленному обратному всасыванию (абсорбции) образующейся серозной жидкости между оболочками яичка. По мере роста ребёнка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки.
Гидроцеле наблюдают у некоторых млекопитающих, в том числе и у человека. Чаще всего это односторонний процесс, но бывает и с обеих сторон в 7-10% случаев. Гидроцеле фиксируют как у молодых мужчин репродуктивного возраста (от 1,5 до 3,9%), так и у пожилых и мужчин старческого возраста. В последнем случае наиболее вероятной причиной гидроцеле является декомпенсация сердечной деятельности, при которой повышается экссудация жидкости и значительно снижается ее адсорбция вследствие стаза крови в микроциркуляторном русле оболочек яичка, что обусловливает накопление жидкости между листками собственной оболочки яичка.
N43.0 Гидроцеле
Вкл.: гидроцеле семенного канатика, яичка или влагалищной оболочки
Кроме: врожденное гидроцеле (P83.5)
N43.0 Ограниченное (осумкованное) гидроцеле
N43.1 Инфицированное гидроцеле
При необходимости используйте дополнительный код (B95-B98) для идентификации инфекционного агента.
N43.2 Другое гидроцеле
N43.3 Гидроцеле неуточненное
У взрослых заболевание чаще приобретённое.
Водянку оболочек яичка следует классифицировать по генезу или по остроте заболевания.
По генезу: врождённая и приобретённая
Врождённая форма может быть сообщающаяся, несообщающаяся.
Приобретённая форма: первичная (идиопатическая) или вторичная (симптоматическая).
По характеру заболевания:
- острая или хроническая форма.
Обычно клинические проявления носят типичный характер. Отмечается увеличение одной из половин мошонки (со стороны поражения). Гидроцеле имеет гладкую поверхность и плотно-эластическую консистенцию, безболезненно при пальпации, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку. Яичко обычно пальпаторно не определяется, и только при небольшой\ненапряженной водянке оно может определяться у нижнего края увеличенной части мошонки. При инфицированном гидроцеле отмечают гиперемию и отек мошонки, болевой синдром.
Критерии установления диагноза.
Диагноз устанавливается на основании:
1) анамнестических данных (травмы, воспалительные заболевания органов мошонки, оперативные вмешательства по поводу варикоцеле)
2) физикального обследования (осмотра, пальпации)
3) лабораторных исследований (КАК, КАМ, Микроскопическое исследование уретрального отделяемого и сока простаты, Микроскопическое исследование отделяемого из уретры, Определение ДНК возбудителей инфекции, передаваемые половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) в отделяемом из уретры методом ПЦР
4) инструментального обследования (УЗИ органов мошонки, диафаноскопия, МРТ мошонки).
Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью определения тактики обследования:
- давность появления симптомов;
- изменение объема образования в течение дня;
- наличия болевого синдрома в мошонке и паховой области
- перенесенные заболевания и оперативные вмешательства на органах мошонки и паховом канале [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется при подозрении на гидроцеле провести осмотр и пальпацию мужских половых органов (Пальпация при патологии мужских половых органов) с оценкой их симметричности, наличия жидкости между листками влагалищной оболочки с целью определения тактики обследования [26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Лабораторные диагностические методики не имеют определенной специфичности и носят общий характер. Как правило, изменений в общем (клиническом) анализе крови и общем (клиническом) анализе мочи не регистрируется. Характерные изменения возможны в том случае, когда гидроцеле носит инфицированный характер (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко регистрируется лейкоцитурия).
Рекомендуется при признаках инфекционного процесса выполнять расширенные лабораторные исследования: КАК, ОАМ, микроскопическое исследование отделяемо, Микроскопическое исследование отделяемого из уретры с целью дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями органов мошонки и определения тактики лечения [8, 9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В случае выявления изменений КАК, ОАМ, необходимо дообследование в виде: 1) Микроскопическое исследование отделяемого из уретры и сока простаты, Микроскопическое исследование отделяемого из уретры для верификации возможного бактериального ландшафта УГТ.
При клинических или анамнестических признаках коагулопатии необходимо перед инвазивными вмешательствами выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза).
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов мошонки всем пациентам с подозрением на гидроцеле (при возможности с допплерографией) для установления диагноза и исключения сопутствующей патологии (опухоль, варикоцеле, орхоэпидидимит) [7, 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основным инструментальными диагностическими методами является ультразвуковое исследование органов мошонки с высоким разрешением. Эта методика позволяет с высокой точностью обнаружить скопление жидкости между оболочками яичек и неизменённое яичко, оценить объём жидкости и её структуру.
Еще один метод диагностики, который давно используется в урологической\хирургической практике и обладает высокой валидностью – это диафаноскопия – метод, основанный на просвечивании содержимого увеличенной половины мошонки. При гидроцеле жидкостное содержимое просвечивается равномерно. После перенесённого воспаления оболочек яичка или при наличии гематоцеле просвечивание может быть неравномерно. Диафаноскопия также позволяет проводить дифференциальную диагностику с грыжами (кишечник, прядь сальника), когда выявляется нарушение проходимости света через увеличенную половину мошонки.
Рекомендуется в случае диагностических затруднений, значительных объемах гидроцеле, распространении гидроцеле на забрюшинное пространство (абдомино-скротальное гидроцеле) выполнить магнитно-резонансную томографию мошонки (при необходимости с контрастированием), с целью уточнения диагноза [17, 18, 28, 29, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В случае, когда УЗИ органов мошонки не помогают с достаточной достоверностью поставить диагноз, то имеет смысл провести МРТ мошонки с контрастированием. Методика МРТ позволяет с высокой точность поставить диагноз.
Рекомендуется при напряженном гидроцеле, наличии болевого синдрома выполнить ультразвуковую допплерографию сосудов семенного канатика для исключения ишемии яичка [32, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3.1 «Консервативное лечение»
Рекомендуется при инфицированном гидроцеле проведение антибактериальной терапии с учетом вероятного спектра возбудителей и результатов лабораторных тестов [10, 35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Консервативное лечение гидроцеле применяется лишь в том случае, когда имеет место инфицированное гидроцеле. В этом случаем применяется антибактериальная терапия, которая подбирается согласно выявленному возбудителю исходя из его чувствительности (фторхинолоны, цефалоспорины (АТХ – J01DE Цефалоспорины 4-го поколения) [35]
3.2 Хирургическое лечение:
Рекомендуется хирургическое лечение гидроцеле при:
✓ нарастании объема гидроцеле за период наблюдения;
✓ сопутствующей паховой/пахово-мошоночной грыжи или иной не острой патологии яичка на стороне поражения;
✓ видимой асимметрии мошонки;
✓ абдомино-скротальной форме гидроцеле;
✓ осложненной форме гидроцеле (напряженное, инфицированное) [4, 5, 16, 19, 30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: У взрослых основным методом лечения клинически значимого гидроцеле является хирургическая коррекция (операции Винкельмана/Бергмана/Лорда/Росса) с индивидуализацией выбора методики исходя из данных обследования (объем жидкости, толщина оболочек, давность процесса).
Операция Винкельманна. При этом оперативном вмешательстве один из листков собственной оболочки яичка рассекают по передней поверхности, выворачивают наизнанку и сшивают позади яичка. При этом накопления жидкости больше не происходит.
Операция Бергмана. Часть внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, оставшуюся часть сшивают. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты системного действия и в течение некоторого времени ношение суспензория.
Операция Лорда. При этой операции проводится рассечение оболочек яичка, высвобождение водяночной жидкости и т. н гофрирование влагалищной оболочки вокруг яичка. При этом само яичко от окружающих тканей не освобождается и в рану не вывихивается. Это позволяет снизить травматизацию прилежащих тканей и питающих сосудов яичка.
Рекомендуется пункция/аспирация под контролем УЗИ со склеротерапией у пациентов с высоким анестезиологическим риском или при отказе от операции, с информированием о более высоком риске рецидива [15, 16, 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пункция и аспирация межоболочечной жидкости проводиться под контролем УЗ и выполняется под местной анестезией.
Тем не менее, нет принципиальной разницы между предложенными операциями (Винкельмана, Бергмана или Лорда). Так в большинстве случаев врач-хирург\врач-уролог определяет вид пластики оболочек яичка уже во время операции. Так, например, нерационально делать операцию Винкельманна или Лорда при водянке больших размеров, когда есть избыток оболочек. Операция Лорда также не подойдет при застарелой водянке, когда оболочки становятся жёсткими и их гофрирование приведет к плохому результату с точки зрения эстетики.
Диетотерапия: Не применяется.
Обезболивание: Проводится в рамках соответствующих хирургических процедур.
Как правило реабилитационные мероприятия заключаются в заживлении п\о раны и наблюдением пациента на госпитальном этапе на срок нахождения пациента в стационаре. Амбулаторный этап не требует специфических методик реабилитации кроме щадящего режима в течении 10 дней после выписки из стационара. Санаторно-курортное лечение в данном случае не показано!
Специфическая профилактика и диспансерное наблюдение не разработаны
Показания для плановой госпитализации: проведение оперативного вмешательства с целью устранения гидроцеле.
Показания для экстренной госпитализации: при развитии осложнений, болевом синдроме.
Показания к выписке пациента из стационара: завершение оперативного вмешательства.
