Пищевая аллергия (ПА) – это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание – реакции смешанного типа). Использование термина «пищевая гиперчувствительность» в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].
В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1, 2, 5].
Способность пищевого белка выступать в роли аллергена у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур – «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2-иммунного ответа и выработку IgЕ-антител [1, 5].
Кроме того, имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма антигенных молекул. Так, несостоятельность барьерной функции кожи и желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту антигенпрезентирующих (дендритных) клеток с различными антигенами, запуску каскада иммунных реакций и сенсибилизации [6]: выработке – специфических антител класса IgE и повышению количества высокоаффинных рецепторов к ним на поверхности иммунокомпетентных клеток.
Пищевые аллергены – любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2, 5].
Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1, 2, 4, 5, 9]. Пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни ребенка. По результатам проведенных ранее исследований частота аллергии к БКМ в Европе составляла 2-3% среди грудных детей [6, 12, 19]; тенденции последних лет, в том числе выявленные по объему назначенных высокогидролизных и аминокислотных формул, демонстрируют признаки гипердиагностики аллергии к БКМ у младенцев [7, 12, 132, 142]. При этом, подтверждённая оральной провокацией аллергия к БКМ, зафиксирована в европейских и других исследованиях лишь у 1% младенцев, тогда как различные транзиторные состояния, возникающие в младенчестве, избыточно трактуются как аллергия у 15-20% детей [7, 132]. Общая частота случаев аллергии к БКМ, подтвержденных оральной провокацией, у детей до 2-х лет составила 0,54%, при этом распространенность колебалась от 0% до 1,3% в различных странах [7, 142]. Показано, что у 50% детей с АБКМ развилась толерантность в течение 1 года [7].
По обобщенным данным к 4, 8, 12 и 16 годам у 19%, 42%, 64% и 79% детей, соответственно, развивается толерантность к БКМ; при не-IgE-форме аллергии – раньше [4, 8].
Практически любой белковый компонент молока животных способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин (Bos d 5), a-лактальбумин (Bos d 4), бычий сывороточный альбумин (Bos d 6) и γ-глобулин, а также a- и β-казеины (Bos d 8) [1, 2, 4]. В среднем, до 70% детей с аллергией к белкам коровьего молока имеют толерантность к кипяченому молоку [72]. a-лактальбумин, β-лактоглобулин и бычий сывороточный альбумин – это термолабильные белки, поэтому наличие сенсибилизации к ним является предиктором реакции на термически необработанное молоко [19, 131]. В отличие от вышеуказанных белков, казеин является термостабильным. Наличие такой сенсибилизации может свидетельствовать о непереносимости молока в любой форме [20, 72, 131]. Кроме того, бычий сывороточный альбумин - основной аллерген говядины, который может вызывать перекрестные реакции у 13-20% детей с аллергией к БКМ при употреблении мяса в сыром и плохо приготовленном виде, длительная термическая обработка – предотвращает развитие подобных реакций [102, 131]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может как выступать перекрестным аллергеном у больных с АБКМ с частотой – более 85%, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет использование адаптированной молочной смеси в первые часы и недели жизни ребенка, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [10, 104]. Однако и у детей на грудном вскармливании может развиться клинически значимая АБКМ за счет транскутанной сенсибилизации или проникновения пищевых белков в грудное молоко (в редких случаях) [12, 138].
В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид (Gal d 1) – термостабильный белок, овальбумин (Gal d 2), кональбумин/овотрансферрин (Gal d 3), лизоцим (Gal d 4), овоглобулин, а также ливетин (Gal d 5) желтка – термолабильные белки. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около 60-70% пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах [73]. Тем не менее, высокий уровень сенсибилизации к овомукоиду является предиктором непереносимости куриного яйца независимо от формы приготовления [10, 74].
По данным двух больших популяционных исследований проявления аллергии на яйца купировались у 45-47% детей – к 2 годам, у 66% – к 4 годам и у 71% детей – к возрасту 6 лет [80, 81].
Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Она является, так называемым, скрытым аллергеном, так как часто используется в пищевых продуктах в качестве текстуратора, эмульгатора и белковой добавки. В педиатрической практике сенсибилизация к сое встречается примерно в 0,4% случаев и около 70% пациентов с возрастом вырабатывают толерантность [78, 79].
Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин (Gly m 6), 7S глобулин (Gly m 5) и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция, 2S альбумин (Gly m 8). Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6, Gly m 8 может быть связано с системными реакциями [25]. Наличие антител к Gly m4 (группа PR-10) может проявляться в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие тяжелых реакций и анафилаксии [131]. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое [24-27].
Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым скрытым аллергеном. Сенсибилизация к эпитопам арахиса Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6/7 связана с тяжелыми реакциями на данный продукт [131]. После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность [2].
Установлено, что до 50% анафилактических реакций у детей и подростков в Европе и Америке ассоциировано с сенсибилизацией к арахису и орехам [102].
В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. Проявления IgE-опосредованной аллергии на орехи могут характеризоваться как тяжелыми симптомами с первичной сенсибилизацией к данным продуктам, так и оральным аллергическим синдромом, возникающим у пациентов с сезонным аллергическим ринитом [75]. При развитии перекрестной аллергии на орехи симптомы обычно легкие и локализуются в ротоглотке (иногда совместно с острым аллергическим ринитом), а специфические IgE вырабатываются против термолабильных белков, гомологов PR-10, содержащихся в пыльце. Анафилаксия при наличии изолированной сенсибилизации к группе белков PR-10 может возникнуть, но встречается редко [75]. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины и 2S альбумин, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции между разными видами орехов. Важными белками фундука и кешью являются Cor a 14 и Ana o 3 соответственно, сенсибилизация к которым с высокой вероятностью связана с развитием ПА на них [3, 131]. До 75% детей с аллергией на орехи имеют одновременную сенсибилизацию к различным их видам, которая часто формируется уже в детском возрасте [76].
Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у подростков и взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а также развитие толерантности к термически обработанной пшенице. К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину [28-30].
Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы – М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб часто имеют гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на различные виды рыбы у большинства больных. Тем не менее, его структура может варьировать. Это объясняет существование случаев моносенсибилизации к определенным семействам рыб. В настоящее время наиболее аллергенными считаются такие виды, как треска, лосось, минтай и сельдь [77]. Аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже их крайне малого количества в организм, в том числе при вдыхании паров (ингаляционное воздействие аллергена) во время кулинарной обработки рыбы. Аллергия на рыбу с возрастом редко имеет тенденцию к уменьшению, зачастую сохраняясь у подростков и взрослых. Однако, по последним данным у 45% детей аллергия на рыбу проходит к подростковому возрасту [3].
К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на морепродукты может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии; как правило, наблюдается всю жизнь или может впервые возникнуть во взрослом возрасте [138]. Это связано с тем, что абсолютное большинство белков являются термостабильными. Некоторые белки, например, тропомиозин креветки (Pen m 1), имеют перекрестную реактивность с аллергенами клещей домашней пыли [77, 131].
Возрастные особенности пищевой сенсибилизации
Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые. При этом, пищевая аллергия может дебютировать как у подростков, так и во взрослом возрасте [138], что может быть обусловлено длительным исключением какого-либо продукта из рациона и утратой толерантности к нему; аллергией на красное мясо, возникшей после укуса клеща («синдром альфа-gal», связанный с сенсибилизацией к молекуле галактозы-альфа-1,3-галактозы (gal), которая экспрессируется в большинстве тканей млекопитающих); профессиональной деятельностью или другими, неустановленными причинами [59, 60].
Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе (Приложение А3.3).
Реакции неспецифической гиперчувствительности на пищевые продукты и компоненты
Некоторые дети могут быть чувствительны к продуктам, содержащим гистамин или усиливающим его высвобождение из тучных клеток. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней. Наиболее часто подобные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; проявления обычно «дозозависимые» и не тяжелые (см. Приложение А3.4). Полное исключение продукта в данным случае требуется крайне редко, обычно достаточно подобрать его переносимое количество.
Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией – от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных: аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [22]. Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е210) и ее производные (Е211-Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [22]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам, в том числе, содержащимся в пищевых продуктах, обладает около 2,5% взрослого населения Европейских стран. В целом, она выше у пациентов с сопутствующей непереносимостью ацетилсалициловой кислоты [22, 31].
Сведения о частоте ПА значительно варьируют [3, 12]. Проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 3-10% детей и до 10% взрослых [3]. Безусловно, проблема особенно актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1, 5]: так в младенчестве по австралийским данным частота ПА доходит до 10% [3]. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом (АтД), частота ПА достигает 30-40% [1, 2, 4, 9, 23]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Согласно недавнему систематическому обзору, распространенность любой ПА в течение жизни, диагностированной врачом, составила 9,3% для детей и 5,0% для взрослых, соответственно [133].
L27.2 – Дерматит, вызванный съеденной пищей;
К52.2 – Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.
Комментарии: примеры формулировок диагнозов приведены в Приложении А3.1. Особенности кодирования пищевой анафилаксии см. в клинических рекомендациях «Анафилактический шок». Особенности кодирования атопического дерматита, сопровождающегося пищевой аллергией, см. в клинических рекомендациях «атопический дерматит».
Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе.
IgE-опосредованные реакции (синдромы):
Оральный аллергический синдром (перекрестная пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам)
Крапивница/ангиоотек (острая)
Риноконъюнктивит/бронхиальная обструкция/стридор в результате отека гортани (в том числе обострения у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом)
Гастроинтестинальные нарушения (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
Анафилаксия – тяжелая жизнеугрожающая реакция, в отдельных случаях индуцируется кофакторами, такими как физическая нагрузка, стресс и др.
Смешанные - IgE- и не-IgE-опосредованные реакции:
Обострения атопического дерматита в привычных местах высыпаний
Эозинофильная гастроинтестинальная патология (включая эозинофильный эзофагит)
Обострения БА
Не-IgE-опосредованные проявления (в том числе клеточные реакции):
Индуцированный пищей энтероколит, проктит, проктоколит
Индуцированная пищей энтеропатия
Контактный дерматит
Синдром Гейнера
Клинические проявления ПА и возраст манифестации варьируют в зависимости от патогенеза реакции.
I. IgE-опосредованные реакции (возникают от нескольких минут до 2-х часов после употребления продукта, содержащего причинно-значимый аллерген [2, 3, 14]):
Оральный аллергический синдром (обусловлен сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам) – характерен зуд, легкий отек губ и/или полости рта; может сопровождаться острыми назальными симптомами (ринорея, заложенность), зудом в ушах. Проявления возникают при наличии сезонного аллергического ринита (чаще всего после дебюта респираторных симптомов). Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона.
Острая крапивница – зудящие уртикарные элементы, сохраняющиеся на коже в течение не более 24 часов. Симптомы купируются в течение 1-2 суток после прекращения употребления аллергена.
Ангиоотек – аллергический ангиоотек возникает чаще всего в области мягких тканей головы, кожа над ним обычного цвета либо слегка гиперемирована. Могут быть умеренно болезненными и теплыми на ощупь, некоторые пациенты ощущают жжение. Ангионевротический отек разрешается в течение 24-48 часов, не оставляя остаточных следов на коже, за исключением случаев травмы, вызванной растиранием или расчесыванием. Данные симптомы возникают при приеме причинно-значимого продукта внутрь или при его контакте с кожей или слизистыми оболочками.
Риноконъюнктивит – ринорея, зуд носа, заложенность носа, возникающие в момент употребления продукта или через несколько минут после. Персистирующие симптомы аллергического ринита не являются проявлением ПА.
Бронхоспазм/бронхиальная обструкция/стридор – затрудненное свистящее дыхание, кашель, затрудненное прерывистое дыхание, осиплость голоса – являются редкими изолированными проявлениями ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена, в основном возникают в рамках анафилаксии, редко как отдельный симптом. У детей раннего возраста встречается чаще, чем у взрослых.
Нарушения пищеварения – тошнота, рвота, боли в животе, колики, диарея, редко – запор с мягким стулом. Симптомы неспецифичные, у детей необходимо дифференцировать с функциональными нарушениями пищеварения.
-
Анафилаксия – быстро прогрессирующая мультисистемная жизнеугрожающая реакция. Критерии анафилаксии [92, 136]:
1) Острое начало болезни (от нескольких минут до нескольких часов) с поражением кожи и/или слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, в том числе с ангиоотеком, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) и, по крайней мере, один из следующих признаков:
а. Респираторные нарушения (например, одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гипоксемия)
б. Снижение артериального давления (АД) или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (например, гипотония [коллапс], обморок, недержание мочи)
2) Два или более из следующих признаков, которые возникают быстро после контакта с вероятным аллергеном для данного пациента (от нескольких минут до нескольких часов):
а. Поражение кожи и слизистых оболочек (например, генерализованная крапивница, покраснение кожи, отек губ, языка или язычка).
б. Респираторные нарушения (например, одышка, бронхоспазм, стридор, снижение ПСВ, гипоксемия)
в. Снижение АД или сопутствующие симптомы (например, гипотония [коллапс], обморок, недержание мочи)
д. Стойкие желудочно-кишечные симптомы (например, спастическая боль в животе, рвота)
3) Снижение АД после воздействия известного для этого пациента аллергена (от минут до нескольких часов):
а. Младенцы и дети: низкое систолическое АД1 (в зависимости от возраста) или снижение систолического АД >30%;
б. Взрослые: систолическое АД <90 мм рт. ст. или снижение >30% от исходного уровня данного человека.
Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой – отмечается преимущественно у подростков и взрослых; пища провоцирует анафилаксию только в случае последующей физической нагрузки (отсроченные реакции от 30 мин до 4 часов).
II. Смешанные – IgE- и не-IgE-опосредованные реакции (возникают от нескольких минут до нескольких суток после употребления причинного продукта, в том числе отсроченные реакции) [2]:
Обострение атопического дерматита – покраснение в привычных местах с типичными эритематозно-сквамозными высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом и сухостью кожи, имеющие возрастные особенности локализации. Ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста – значительно чаще [2].
Эозинофильная гастроинтестинальная патология – симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.
III. Не-IgE-опосредованные проявления, опосредованные клеточными реакциями (отсроченные реакции, возникающие от 1 часа до нескольких суток после употребления причинно-значимого продукта) [2]:
Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками. Дебют заболевания обычно происходит в возрасте до 1 года. Острые проявления характеризуются продолжительной рвотой, которая начинается примерно через 1-4 часа после приема причинного продукта (чаще всего это коровье молоко, яйцо, соя, пшеница, рис, овес, бобовые) в отсутствие классических IgE-опосредованных аллергических кожных или респираторных симптомов [100]; может сопровождаться бледностью, гипотензией, признаками обезвоживания, сонливостью [100]. Возможна диарея в течение 24 часов после употребления продукта. Острое течение энтероколита, индуцированный пищевыми белками, может имитировать инфекционный гастроэнтерит, инвагинацию кишечника, сепсис, метаболический криз или даже некротизирующий энтероколит. Отсроченное начало и отсутствие кожных и респираторных симптомов указывают на системную реакцию, отличную от анафилаксии. В тяжелых случаях может прогрессировать до гипотермии, метгемоглобинемии, ацидемии и гипотензии, имитирующей сепсис. Иногда симптомы имеют хронический характер: частые эпизоды рвоты, диареи, отставание в росте и весе, вялость [100]. Данная форма пищевой аллергии встречается редко, преимущественно у младенцев и детей раннего возраста, симптомы могут быть тяжелыми, требуют оказания неотложной помощи ребенку. Однако, обычно данное состояние разрешается к 5-7 годам или раньше.
Индуцированная пищей энтеропатия – хроническая диарея и мальабсорбция со стеатореей, сопровождающиеся потерей веса и задержкой развития.
Индуцированный пищей проктит, проктоколит – характеризуется наличием крови в стуле без выраженного нарушения общего самочувствия ребенка. Самая частая причина данного состояния – аллергия на белок коровьего молока, яйца, реже – на сою и злаки [139-141]. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к 1-2 годам.
Контактный дерматит возникает при длительном прямом контакте кожи с пищевыми продуктами, в основном в результате профессиональной деятельности.
Синдром Гейнера – редкая реакция гиперчувствительности на белки коровьего молока, возникающая у младенцев или детей раннего возраста. Это заболевание характеризуется задержкой развития, желудочно-кишечными симптомами (рвота, диарея), респираторными симптомами (кашель, одышка, хрипы) в результате поражения легких циркулирующими иммунными комплексами, кульминацией чего может являться гемосидероз легких.
1 Низкое систолическое артериальное давление у детей от 1 месяца до 1 года определяется как <70 мм рт.ст., от 1 до 10 лет – менее (70 мм рт.ст. + [2 × возраст]) и от 11 до 17 лет – <90 мм рт.ст.
Общепризнанным критерием установления диагноза IgE – опосредованной пищевой аллергии является наличие специфических IgE антител к определенным пищевым аллергеном в сочетании с различными аллергическими проявлениями под воздействием этого аллергена [146, 147, 148]. «Золотым» стандартом диагностики является пищевой провокационный тест [146].
Однако следует помнить, что при наличии клинических реакций отсутствие специфических IgE не исключает аллергии на пищевой белок
Критерии смешанных – IgE- и не-IgE-опосредованные реакций, не-IgE-опосредованные проявления (в том числе клеточные реакции) описываются в соответствующих клинических рекомендациях.
! Важно установление связи воздействия причинного фактора, типа клинических проявлений и времени их возникновения.
Аллергообследование пациента с подозрением на наличие ПА включает тщательный сбор анамнеза, уточнение особенностей питания, имеющие основополагающее значение для диагностики пищевой аллергии [1, 2, 3, 15], так как могут помочь установить диагноз, предположить механизм – IgE- или не-IgE-обусловленный, определить потенциальные пищевые триггеры.
Прогностическая ценность анамнеза в отношении немедленных симптомов ПА как отдельно, так и в сочетании с накожными исследованиями реакции на аллергены или определением IgЕ специфических антител к пищевым аллергенам в крови, достигает 100% [2, 3] (См. Приложение Б).
Диагностические вмешательства в зависимости от клинической ситуации могут включать исследование уровня специфических антител класса IgE (исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови) или накожное исследование реакции на аллергены, диагностическую элиминационную диету и пробное введение подозреваемого продукта (при условии ведения пищевого дневника), а также возможно проведение теста активации базофилов (исследование активации базофилов аллергенами методом проточной цитофлуориметрии) (при доступности данного метода).
По показаниям могут быть назначены иные методы обследования при проведении дифференциально-диагностического поиска. Физикальный осмотр и наличие сопутствующих аллергических заболеваний, выявление факторов риска и отягощенной наследственности, также помогут в постановке диагноза.
При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:
Связь симптомов с причинно-значимым аллергеном;
Характер реакции и время возникновения (немедленного или замедленного типа);
Клинические симптомы и их тяжесть;
Воспроизводимость реакции;
Наличие сопутствующих факторов;
Эффективность проводимой терапии;
Семейный анамнез;
Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания
Следует провести стандартный клинический осмотр, обратить особое внимание на рост и массу тела, оценить состояние кожных покровов, наличие признаков атопии, других аллергических заболеваний.
Рекомендуется селективное проведение исследования уровня специфических антител класса IgE (sIgE) (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) пациентам с подозрением на IgE-опосредованную ПА с целью определения причинно-значимой сенсибилизации [1, 2, 3, 4, 15, 16, 38–40].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению накожных исследований реакции на аллергены (см. подраздел 2.4).
Определение IgЕ специфических антител к пищевым аллергенам в крови (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) является методом диагностики IgE-опосредованной ПА.
Среди преимуществ лабораторной диагностики необходимо отметить отсутствие противопоказаний к проведению диагностического исследования, возрастных ограничений и какого-либо риска развития тяжелых системных аллергических реакций, возможность одномоментного определения специфических IgE к большому числу аллергенов (мультиплексные исследования с помощью аллергочипа).
Определение IgЕ специфических антител к пищевым аллергенам в крови (sIgE) показано пациентам в следующих случаях:
имеются противопоказания к постановке накожных исследований реакции на аллергены, а выявить аллерген по данным анамнеза не удается;
пациентам с распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница), а также при выраженном дермографизме;
в случаях невозможности отмены препаратов, прием которых влияет на результаты кожного тестирования.
ребенку раннего возраста.
В клинической практике в настоящее время применяются следующие методы:
- колориметрический метод;
- флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы;
- хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина;
- иммунофлюоресценция на твердой фазе (например, с использованием анализатора автоматического иммунохемилюминесцентного для in vitro диагностики аллергических, аутоиммунных и воспалительных заболеваний/Анализатор иммунофлуоресцентный ИВД, лабораторный, которая обладает высокой чувствительностью к выявлению специфических IgE в сверхнизких концентрациях и, согласно независимым исследованиям, является наиболее точной и стабильной.
Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего Ig E. В большинстве лабораторий для sIgE – от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE – 2-5 кЕ/л).
Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высокопозитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.
Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к конкретным пищевым аллергенам с помощью тест-системы, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом [3]. Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте симптомов и анамнестических данных.
Современный диагностический метод компонент-разделенной аллергодиагностики (молекулярная аллергодиагностика), основанный на достижениях молекулярной биологии и биотехнологии, дает возможность выявить наличие антител IgE к очищенным молекулам (отдельным компонентам аллергенов).
Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта, и прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА. Например, этот метод поможет уточнить, имеется ли сенсибилизация к термостабильным или термолабильным компонентам причинно-значимого аллергена. Кроме того, возможности молекулярной диагностики включают позволяют распознать истинную сенсибилизацию и перекрестную реактивность; оценить риск развития острых системных или местных реакций; спрогнозировать вероятность формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.
Возможно использование поликомпонентных чипов для молекулярной диагностики с большим набором аллергенов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) [3, 20].
Определение специфических IgE к аллергокомпонентам (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) проводят для выявления истинной сенсибилизации [3]. Компонентное тестирование особенно полезно для пациентов с сенсибилизацией к пыльце: наличие специфических IgE к экстрактам аллергенов, содержащим перекрестно-реактивные молекулы, при отсутствии сенсибилизации к компонентам представляет собой ложноположительный результат и не имеет клинического значения [3].
Рекомендовано селективное проведение клеточных тестов – исследование активации базофилов аллергенами методом проточной цитофлуориметрии в сомнительных случаях с диагностической целью [87-89, 146].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости, низкой доступности и отсутствия единой стандартизации.
Не рекомендовано определение уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации в связи с их неинформативностью, а также использование других альтернативных методов диагностики (биорезонанс, определение sIgE в копрофильтрате, метод дегрануляции тучных клеток) [2, 3, 15, 21].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано при необходимости проведения дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии определение уровня содержания антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови) и уровня общего IgА (исследование уровня иммуноглобулина А в крови) в качестве инициальных тестов [84–86].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При подозрении на целиакию (см. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при целиакии) побследование проводится соответствующими специалистами согласно клиническим рекомендациям. В зависимости от результатов или при клинической необходимости могут исследоваться антитела класса IgG к тканевой трансглутаминазе (определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови), антитела к эндомизию классов IgG и IgA (определение содержания антител к эндомизию в крови), применяться методы HLA-типирования (DQ2/DQ8), проводиться эзофагогастродуоденоскопия и биопсия двенадцатиперстной кишки. Серологические тесты следует проводить на фоне обычной диеты, без исключения глютена.
Рекомендовано селективное проведение водородного дыхательного теста с лактулозой или глюкозой и анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT) с целью установления диагноза и исключения/подтверждения гипо- и алактазии [82, 83, 91].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.
Рекомендовано рассмотреть проведение эзофагогастродуоденоскопии детям с кишечными проявлениями с целью проведения дифференциальной диагностики с иной патологией гастроинтестинального тракта [2, 9, 43-44].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами (при подозрении на целиакию, эозинофильную патологию гастроинтестинального тракта разного уровня, воспалительные заболевания ЖКТ и др.), показан прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный с назначением соответствующих симптоматике исследований (например, эзофагогастродуоденоскопии и др. и проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала при необходимости) согласно соответствующим клиническим рекомендациям.
Рекомендовано рассмотреть проведение накожных исследований реакции на аллергены с целью подтверждения наличия сенсибилизации [2, 3, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: данный метод эффективен в диагностике IgE-опосредованной ПА Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена [3]. Кожные тесты признаются «золотым стандартом» в диагностике аллергических болезней для первичного подтверждения диагноза аллергии. Это быстрый, безопасный, минимально инвазивный, чувствительный метод. Предпочтительно использовать тест уколом – прик-тест – единственный тест, который может применяться широко у детей даже раннего возраста, быстро и легко выполняется, информативен для врача и родителей, дает низкий процент ложноположительных результатов, безопасен [3, 15, 95, 135]. При отсутствии стандартизованных аллергенных экстрактов в ряде случаев допускается проведение прик-тестов с нативными аллергенами (Накожные исследования реакции на аллергены): некоторыми видами фруктов и овощей, не обладающих местно-раздражающим эффектом, орехами, яйцами, сырой рыбой, молоком [95, 135]. Несмотря на отсутствие возрастных ограничений для проведения прик-тестов, у детей до 2-летнего возраста их результаты должны быть интерпретированы с осторожностью [15].
Только обученные медицинские работники, способные интерпретировать результаты и купировать возможные побочные реакции, должны выполнять данное исследование!
Скарификационные тесты уступают прик-тестам – вследствие большей травматичности при данном исследовании частота ложноположительных и системных реакций выше.
Внутрикожные пробы имеют высокую степень риска развития побочных эффектов при постановке, поэтому в настоящее время для диагностики ПА не используются.
Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с данными жалоб и анамнеза. Противопоказания к проведению кожного тестирования см. в Приложении А3.2.
Рекомендована диагностическая элиминационная диета пациентам с подозрением на пищевую аллергию с целью уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена [2, 3, 12, 32, 34].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от нескольких дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангиоотек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2-4 недель у детей с отсроченными и длительными проявлениями (при не-IgE-формах, например, обострение атопического дерматита, проктоколит и др.).
При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты. Целесообразно ведение пищевого дневника. Алгоритм диагностики и ведения детей с пищевой аллергией на 1-м этапе представлен в Приложении А3.5.
Рекомендуется селективное диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) пациенту с подозрением на наличие ПА или с уже подтвержденной ПА под наблюдением врача аллерголога-иммунолога с диагностической целью либо для подтверждения развития толерантности к продукту [3, 18, 33-36, 150].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств никогда не употребляемого ранее или уже исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.
Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) также помогает исключить риски неоправданного исключения продуктов, в том числе, страх приема определенных видов пищи.
Исследование проводится под наблюдением врача аллерголога-иммунолога и медицинского персонала, обученного купированию острых аллергических реакций. Требуемые условия – доступ к 100%-кислороду, наличие противошокового набора (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»).
После завершения исследования ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.
Легкие реакции могут быть купированы симптоматическим лечением в зависимости от типа клинических проявлений и обычно не требуют госпитализации.
Среднетяжелые и тяжелые реакции могут потребовать экстренной помощи и госпитализации пациента в профильное отделение.
При решении о проведении данного исследования следует учитывать факторы, влияющие на тяжесть реакции [3]:
ранее зарегистрированные реакции на малые или следовые количества предполагаемого аллергена,
наличие бронхиальной астмы любой степени тяжести,
наличие плохо контролируемой астмы, аллергического ринита или атопического дерматита,
прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов),
наличие аллергии на арахис, орехи, рыбу, морепродукты и молоко.
Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) проводят при [3]:
1. при наличии сенсибилизации к пищевым продуктам и как минимум одного из следующих критериев:
- продукт ранее никогда не употреблялся и/или диагностирована аллергия на родственную группу продуктов (перекрестные реакции, например, на орехи и арахис; к пыльце и овощам/фруктам; к клещам домашней пыли и моллюскам и ракообразным),
- продукт ранее переносился, но не употреблялся в течение длительного времени (подозрение на утрату толерантности),
- симптомы пищевой аллергии и анамнез не совпадают с результатами аллергологического обследования,
- подтверждение развития толерантности к продукту,
- подтверждение переносимости продукта в термически обработанном виде (например, при аллергии на молоко, яйца).
2. при не подтвержденной сенсибилизации и наличии как минимум одного из следующих критериев:
- реакция на подозреваемый продукт,
- пациент и/или родители испытывают тревогу и/или избегают употребления продукта,
- необходимость подтверждения развития толерантности на конкретный продукт.
Лекарственные препараты, прием которых может обусловить ложноотрицательный результат исследования: препараты с антигистаминными свойствами (например, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и антигистаминные средства системного действия и препараты, обладающие антигистаминными свойствами (производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, другие антидепрессанты), а также препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры), омализумаб** и кетотифен [3].
Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) представляет собой последовательное введение подозреваемого продукта в нарастающей дозе.
Начинают с минимальной ранее переносимой дозы либо по полу-логарифмической схеме увеличения (то есть: 1 – 3 – 10 – 30 – 100 – 300 – 1000 – 3000 (мг)). Дозы вводятся последовательно, через 20-60 минут (в зависимости от продукта и ранее описанной реакции), контроль всех жизненно важных показателей и физикальный осмотр осуществляют после каждого введения [3, 150].
Таким образом финальной дозой при отрицательном результате теста (отсутствии аллергии к продукту, наличии переносимости/толерантности) является 3 г белка.
Положительный тест – наличие аллергии к продукту, отсутствие переносимости/толерантности – фиксируют при появлении симптомов на любую из веденных доз. В зависимости от выраженности симптомов, вовлечения различных органов и систем – врач-аллерголог-иммунолог принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.
Рекомендовано селективное (по показаниям) проведение дополнительных диагностических вмешательств при наличии показаний для дифференциальной диагностики, в том числе диагностики и терапии сопутствующих заболеваний [1, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Прием (осмотр, консультация) врача аллерголога-иммунолога первичный необходим в целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный может проводиться при резистентной гастроинтестинальной симптоматике для уточнения диагноза, подбора и коррекции терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный может проводиться при персистирующих кожных проявлениях атопического дерматита для подбора и коррекции терапии. Детям с поливалентной ПА может проводиться прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный для составления сбалансированного рациона питания. Участие в лечебно-диагностическом процессе других специалистов и проведение иных инструментальных и лабораторных исследований – при наличии необходимости по показаниям.
2.6 Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика
С целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами рекомендовано рассмотреть проведение приема (осмотра, консультации) врача-генетика первичного/повторного пациентам с торпидной к стандартной терапии пищевой аллергией и/или в сомнительных случаях, и/или в случае предположений о генетической природе заболевания [83, 93].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
2.7 Дифференциальная диагностика
Рекомендовано проведение дифференциальной диагностики в первую очередь с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, имеющими сходные проявления с целью уточнения диагноза, [82-84, 86].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;
-
Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:
- непереносимость лактозы,
- галактоземия,
- мальабсорбция углеводов, обусловленная дефицитом определенных ферментов (например, сахаразы-изомальтазы и др.),
- непереносимость ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAPs).
Фармакологические реакции при употреблении пищи (воздействие кофеина, тирамина, капсаицина, имбиря, хрена, алкоголя, соланина, гистаминолибератов, глутамата натрия и др.), см. Приложение А 3.4.
-
Токсические реакции на пищу:
- инфекционные гастриты/энтериты;
- интоксикация гистамином (отравление скомбротоксином при употреблении рыбы);
Функциональные расстройства пищеварения у младенцев;
-
Иные состояния:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- синдром раздраженной толстой кишки;
- воспалительные заболевания кишечника;
- вкусовой (густаторный ринит);
- инфекционная/постинфекционная крапивница;
- хронический стресс;
- психические расстройства.
Целиакия.
3.1 Консервативное лечение
В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых аллергенов рекомендовано селективное применение элиминационной диеты в качестве монотерапии с лечебной целью [32, 33, 36].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов.
Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей антропометрии и физического развития ребенка.
Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:
1 этап – диагностический – исключение продукта для подтверждения его значимости (7 дн. - 4 нед). На данном этапе возможно диагностическое, пробное, введение подозреваемого продукта для подтверждения его значимости в развитии симптомов ПА;
2 этап – лечебный – элиминационная диета для формирования толерантности к причинно-значимому продукту (6 - 18 мес.)
3 этап – расширение рациона (в том числе пробное введение продукта, вызывавшего реакцию). См. Приложение А3.6.
Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания определены международными документами – не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес [2, 3, 12]. Нередко, помимо причинно-значимых необходимо исключение продуктов с перекрестной реактивностью. Перекрестные реакции также возможны между не пищевыми аллергенами и пищевыми продуктами. (см. Приложение А3.3).
Учитывая высокую вероятность развития толерантности к различным продуктам у детей, возможно периодическое аллергообследование с целью мониторинга уровней sIgE к пищевым белкам в крови или проведение кожных тестов с пищевым продуктом (1 раз в 6-12-18 мес в зависимости от аллергена) [2, 3].
Не рекомендовано назначение неспецифических гипоаллергенных диет с исключением большого количества продуктов без четко доказанной связи симптомов с употреблением данных продуктов [2, 3, 12, 15].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано исключить продукты, содержащие БКМ, из питания матери при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока у ребенка в случае невозможности купирования у него реакций (например, обострения атопического дерматита при правильной и достаточной местной терапии) [147, 149].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме (см. Приложение А3.7). Исследования показывают, что белки основных пищевых аллергенов (молока, яйца, арахиса и пшеницы) проникают в грудное молоко в низкой концентрации, способной вызвать IgE-зависимую аллергическую реакцию лишь у 1 из 1000 детей с пищевой аллергией, находящихся на грудном вскармливании, в случае если мать употребляет соответствующие продукты питания [138]. При наличии у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, проктоколита вопрос о необходимости назначения матери диеты до настоящего времени обсуждается [12, 140-141]. В случае редких эпизодов появления прожилок крови в стуле, при отсутствии других симптомов атопии у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, следует ограничить диетические вмешательства в течение первого месяца появления данных симптомов, так как это, как правило, доброкачественное и самокупирующееся состояние [12].
Диагностическая элиминационная диета с исключением БКМ должна быть рассмотрена у детей с кровью в стуле, находящихся на искусственном вскармливании, с дальнейшим диагностическим введением смеси для подтверждения возобновления симптомов [2, 12, 20].
Детям раннего возраста с симптомами АБКМ легкого и среднетяжёлого течения рекомендовано использовать в питании специализированные смеси (ВГС). В случае тяжелого течения АБКМ и/или неэффективности применения ВГС рекомендовано назначение аминокислотных смесей [1, 2, 12, 5, 9, 17, 46-51]. См. Приложение А3.9.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ (см. Приложение А3.8).
Детям аллергией на белки коровьего молока при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты рекомендовано селективное применение соевой смеси с лечебной целью и для коррекции белковой части гипоаллергенного рациона [112, 128, 129, 151].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В систематических обзорах по исследованию соевых смесей показано, что соевые смеси обладают достаточной питательной ценностью [127-129]. Современные соевые смеси дополняются соответствующим количеством аминокислот (включая метионин, таурин, карнитин). В систематическом обзоре работ, посвященных влиянию сои на раннее половое развитие, не было получено подтверждений негативных гормональных эффектов сои [112, 151].
Однако, при ПА соевые смеси не являются продуктами первого выбора. Применение соевых смесей возможно у детей с АБКМ при отсутствии сенсибилизации к белкам сои при IgE- и не- IgE-опосредованной пищевой аллергии к БКМ [151].
При аллергии к БКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока/молока других млекопитающих детям с лечебной целью в связи с отсутствием доказательств их эффективности [1, 2, 4, 5, 11, 49, 52-55].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка у детей с подтвержденной аллергией на БКМ могут быть недостаточно эффективны. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока – козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с аллергией к БКМ вследствие высокой частоты перекрестных реакций.
Не рекомендовано использовать детям с АБКМ грудного возраста в качестве смеси для искусственного вскармливания напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана [1, 2, 4, 5, 11, 49, 52-55].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана неправомочно называют «молоком», однако они не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания (см. Приложение А3.8). Такие напитки могут быть рекомендованы детям в возрасте старше 1-2 лет для расширения рациона питания при наличии АБКМ (напитки из риса – с 4-летнего возраста).
Антигистаминные средства системного действия (I-го поколения) (хлоропирамин**, мебгидролин, клемастин) рутинно применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов [56, 92, 93, 94].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия второго поколения, детям в возрасте до 6 мес. кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3-10 капель на прием 3 раза в сутки).
Применение антигистаминных средств системного действия (неседативных, II поколения) при ПА возможно для купирования нежизнеугрожающих проявлений, которые проявляются в виде кожных дерматозов (крапивница, кожный зуд, другие аллергические дерматозы, сопровождающиеся зудом и высыпаниями, конъюнктивит, ринит и т.п.) [57].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии:
Дезлоратадин применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет – 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет – по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
Лоратадин** применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг – по 10 мг 1 раз в сутки.
Левоцетиризин детям старше 6 лет – в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг/сут в форме капель.
Рупатадин применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
Детям в возрасте до 6 мес, учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных средств системного действия (второго поколения), кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 12 лет из расчета 2 капли на 1 кг массы тела ребёнка или 0,1 мг/кг разделить на 3 приема).
На некоторых детей определенные антигистаминные средства системного действия (II поколения) также могут оказывать легкий седативный эффект.
Длительный прием препаратов данной группы в профилактических целях не рекомендуется ввиду нецелесообразности [57, 58].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Все проявления анафилаксии, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов), рекомендовано купировать введением эпинефрина** [58, 61, 62, 92, 136].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении или отделении неотложной помощи. После инъекции эпинефрина** пациент должен быть осмотрен врачом/фельдшером скорой медицинской помощи и, по показаниям, находиться под наблюдением как минимум несколько часов.
См. клинические рекомендации «Анафилактический шок».
Пациентам, перенесшим анафилаксию, необходимо иметь при себе противошоковый набор, обязательно включающий р-р эпинефрина** 0,1% – 1,0 мл в ампулах.
В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана соответствующая терапия (см. клинические рекомендации «Анафилактический шок»).
Рекомендовано пациентам с острой крапивницей и/или ангиоотеком в случае отсутствия эффекта от терапии антигистаминными средствами системного действия рассмотреть применение терапии кортикостероидами системного действия с целью купирования острых проявлений [58, 61, 62, 92, 136].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении или отделении неотложной помощи. См. клинические рекомендации «Крапивница».
- для купирования симптомов (однократно, или при необходимости коротким курсом – 3-7 сут.) может использоваться преднизолон** в дозировке 1-2 мг/кг/сут. Постепенной отмены кортикостероидов системного действия при коротком курсе терапии не требуется. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон**
Пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой рекомендовано проинформировать о возможном риске развития у них респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования соответствующего лекарственного препарата для купирования развившейся бронхиальной обструкции [97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: см. клинические рекомендации «Бронхиальная астма».
Наружную терапию при атопическом дерматите, связанном с пищевой аллергией, рекомендовано проводить дифференцированно с учетом патологических изменений кожи с целью купирования воспаления и зуда, а также восстановления водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, обеспечения правильного и ежедневного ухода за кожей [96].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: см. клинические рекомендации «Атопический дерматит».
Рекомендовано пациентам с пищевой аллергией и эозинофильном поражении пищеварительного тракта, в т.ч. с эозинофильным эзофагитом, лечение проводить согласно соответствующим рекомендациям с целью достижения оптимального терапевтического эффекта [155,156,157,158,159].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Кетотифен не рекомендуется к использованию для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии в связи с отсутствием доказанной эффективности [2, 66-71].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2)
Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендуется в связи с отсутствием стандартизованных схем, препаратов с доказанной эффективностью, вследствие риска анафилаксии и вероятности возобновления симптомов после проведенного лечения [63–65].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: целесообразна только для пациентов с подтвержденной аллергией к респираторным аллергенам, с сопутствующими респираторными симптомами и проводится соответствующими препаратами. В настоящее время клинические исследования специфической иммунотерапии с применением пищевых аллергенов, хотя и демонстрируют определенную эффективность, но не подтверждают длительно сохраняющегося эффекта, полученного в результате лечения.
Рекомендовано пациентам старше 1 года с IgE-опосредованной пищевой аллергией селективное применение #омализумаба** (дозы – см. в комментариях) для снижения частоты аллергических реакций (в т.ч. анафилактических), которые могут возникнуть при случайном воздействии одного или нескольких пищевых продуктов (в сочетании с избеганием пищевых аллергенов) [149, 153, 154].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: может назначаться пациентам с IgE-опосредованной пищевой аллергией для достижения десенсибилизации.
Препарат вводят в дозе 75-600 мг подкожно каждые 2-4 недели; дозу (в мг) и частоту приема определяют по уровню общего IgE в сыворотке крови (МЕ/мл), измеренному до начала лечения, и массе тела (в кг) (таблица 1). Оптимальная продолжительность терапии IgE-опосредованной пищевой аллергии не установлена (в исследовании – до 44 недель). Следует периодически пересматривать необходимость продолжения терапии [149,153,154].
Таблица 1.
Дозировки #омализумаба** при пищевой аллергии1 у взрослых и детей с возраста 1 год.
Примечания:
1Условные обозначения
На настоящий момент отсутствуют данные о долгосрочной эффективности применения #омализумаба** при пищевой аллергии, особенно в случаях, когда причинно-значимые продукты не вводятся в рацион или не проводится аллергенспецифическая иммунотерапия. Вероятно, что эффект #омализумаба** будет утрачен после прекращения лечения. Также следует принять во внимание, что длительное исключение продукта из рациона может нарушать качество жизни у некоторых пациентов.
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется.
Обезболивание не требуется.
Не требуется
Первичная профилактика ПА – профилактика раннего дебюта атопии.
Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес [1, 2, 10, 37, 101], особенно в первую неделю жизни ребенка [104].
Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности и кормления грудью для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют. Напротив, рекомендуется, по возможности, разнообразный полноценный рацион [10, 37, 98, 99, 104]. Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов следует назначить матери в тех случаях, когда она сама страдает пищевой аллергией.
Данные об эффективности применения частично- или высокогидролизованных смесей как метода профилактики развития ПА неоднозначны и продолжают обсуждаться [2, 37, 98, 99, 105, 106, 107]. Такой физиологический феномен как оральная толерантность и концепция ее формирования в отношении белков коровьего молока, исследованы и описаны ранее при использовании смесей на основе частично-гидролизованных белков (ЧГС) [109, 110, 152].
Авторы некоторых публикаций последних лет [111] считают необоснованным использование ЧГС для снижения риска формирования аллергии у детей, основываясь на результатах систематических обзоров и метаанализов исследований различных смесей, отличающихся источником белка, степенью и методикой его гидролиза, что не позволяет сделать достоверные выводы об истинной эффективности конкретной смеси. Методологические особенности указанных метаанализов потребовали дополнительного изучения [106].
Ряд исследований, в том числе с длительным 20-летним катамнезом, тем не менее, демонстрируют некоторый профилактический эффект гипоаллергенной молочной смеси в отношении развития атопического дерматита у детей из группы риска по формированию аллергической патологии (а также у младенцев общей популяции) [114–118].
В настоящее время экспертным сообществом признано, что для подтверждения профилактической эффективности конкретной смеси необходимо проведение клинических исследований, подтверждающих снижение риска развития ПА как в краткосрочном, так и в отдаленном периодах, при применении у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, не получающих исключительно грудное вскармливание. Таким образом, источник белка, методика и степень его гидролиза, – не являются достаточным основанием для определения эффективности продукта в отношении снижения риска развития аллергии [113].
Существуют данные, свидетельствующие о влиянии табачного дыма на риск развития аллергических болезней у детей. Как активное курение матери во время беременности, так и пассивное – в течение первого года жизни ребенка, может быть ассоциировано с риском развития у него атопического дерматита и пищевой аллергии в дальнейшем [143, 144].
Рекомендовано, при возможности, введение продуктов прикорма ребенку, в том числе пациенту с пищевой аллергией, в рамках «окна толерантности» – в возрасте 4-6 мес (но не ранее 4-х мес.), с целью снижения риска развития как ПА, так и других аллергических болезней в последующие годы [10, 11, 37, 101, 104]. (см. Приложение А3.10).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития сенсибилизации является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона [108]. Наличие пищевого интереса у ребенка является немаловажным условием для успешного начала ведения прикорма. Отдавать предпочтение следует локальным и сезонным продуктам, характерным для места проживания и времени года, учитывая привычный для семьи рацион питания. Традиционно, в России приято начинать введение прикорма с овощного пюре или злаковой каши, однако четких рекомендаций на этот счет не существует, родители могут выбирать другие продукты, механическая обработка и размер которых соответствуют возрасту ребенка. Оптимальный интервал между введением новых продуктов до настоящего времени точно не определен, однако исследователи отмечают необходимость обеспечения ребенка разнообразной пищей и нежелательность излишней пролонгации при расширении рациона ребенка [106, 108].
Вторичная профилактика – профилактика обострения
Пациентам с различными клиническими проявлениями пищевой аллергии следует проводить терапию в зависимости от нозологической формы и профиля сенсибилизации, их следует проинструктировать о необходимости всегда иметь с собой препарат/препараты для купирования острых состояний, четкого плана действий в неотложной ситуации.
Пациента/законных представителей необходимо также проинструктировать о необходимости перед употреблением пищи изучить ее состав, в который могут входить причинно-значимые аллергены. При посещении заведений общественного питания также следует уточнять наличие аллергенных компонентов в блюдах [2, 3, 97, 107, 136].
Диспансерное наблюдение
Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью течения заболевания.
Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в стационаре/дневном стационаре/амбулаторно может составлять в среднем около 14 дней. Больные с легкими проявлениями ПА могут наблюдаться амбулаторно, прием (осмотр, консультация) специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – врача-аллерголога-иммунолога, врача-диетолога, врача-гастроэнтеролога, врача-дерматовенеролога) с частотой 1 раз в 1-6 месяцев. При тяжелых и среднетяжелых реакциях на пищу ребенок может нуждаться в госпитализации для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий (1 раз в 3-12 мес., в зависимости от характера патологических проявлений).
Пациентам с пищевой аллергией, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренная законодательством Российской Федерации.
Ведением пациентов с пищевой аллергией занимается, в первую очередь, врач-аллерголог-иммунолог, врач-педиатр/врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач), возможно участие врача-диетолога, врача-гастроэнтеролога, врача-дерматовенеролога и иных специалистов – по медицинским показаниям.
Плановая вакцинация у пациентов с пищевой аллергией проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
6.1 Показания для плановой госпитализации
Проведение методов диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга инструментальных или клинико-лабораторных показателей;
Проведение методов диагностики и лечения, требующие медикаментозной седации;
Состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (выраженный болевой синдром, хирургическая коррекция тонусных нарушений или скелетных деформаций, подбор противосудорожной терапии, организация нутритивной поддержки, организация респираторной поддержки);
Состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения;
Отсутствие возможности обеспечения курса лечения с применением медикаментозных и немедикаментозных методик в амбулаторных и стационарозамещающих условиях;
Необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях.
6.2 Показания для неотложной/экстренной госпитализации
Острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения.
6.3 Показания к выписке пациента из стационара
Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершении диагностических мероприятий.
Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);
Выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению.
Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения.
Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»
6.4 Вакцинация
При вакцинации детей c ПА следует придерживаться национального календаря профилактических прививок.
Комментарии: Данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития ПА. ПА не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Вакцинация показана пациентам с ПА с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения вакциноуправляемых инфекций. Вакцинацию осуществляют в соответствии с приказом МЗ РФ от 06.12.2021 №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Методическими указаниями МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».
Пациенты, получающие лечение иммунодепрессантами, должны быть проконсультированы врачом перед вакцинацией живыми вакцинами; иммунизацию ослабленными живыми вакцинами желательно провести за 4 нед. до инициации терапии иммунодепрессантами. В случаях подтвержденной аллергии на белок куриного яйца перед вакцинацией может быть проведен прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога-иммунолога.
7.1 Исходы и прогноз
Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы ПА, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.
Комментарии: Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения. При хорошем эффекте лечения детям с IgE-опосредованной формой ПА введение ранее исключенного продукта целесообразно проводить после контроля уровня специфических IgE антител в крови не ранее, чем через 6 мес. от начала гипоаллергенной диеты, в тяжелых случаях – через 12-18 мес. Детям с сохраняющейся IgE-сенсибилизацией сроки соблюдения элиминации продлеваются. При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится пробное введение продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание того или иного исключенного продукта. Введение новых или ранее элиминированных продуктов в обязательном порядке производят постепенно, начиная с небольших количеств, под контролем индивидуальной переносимости. Есть данные об успешном применении «молочной» и «яичной» лестниц на этапе расширения рациона ребенка с не-IgE-обусловленной формой ПА, в том числе, с целью формирования у него толерантности [119, 120] (см. Приложение А3.11). В последние годы появились исследования, в которых состоятельность кишечного эпителиального барьера изучалась в качестве диагностического критерия контроля над течением заболевания и маркера формирования толерантности на этапах расширения рациона [121, 122]. Наибольшую информативность и клиническую значимость в качестве неинвазивных критериев оценки кишечного барьера показали фекальный кальпротектин и зонулин [123, 124]. Стойкое снижение фекального уровня зонулина менее 1,2 нг/мл и фекального кальпротектина менее 100 мкг/г в исследованиях свидетельствовало о восстановлении кишечного барьера и возможности формирования пищевой толерантности, что позволяло начинать мероприятия по расширению рациона. Повышение данных показателей явилось надежным предиктором обострения заболевания и развития аллергического воспаления. При этом, определение зонулина и фекального кальпротектина (Исследование уровня кальпротектина в кале) в динамике позволило объективизировать сроки элиминации [125, 126]. Однако до настоящего времени доступность данных методов в реальной клинической практике мала, а степень надежности при различных фенотипических проявлениях АБКМ – требует дополнительных исследований.
