Диагностика спасает жизнь

По данным, которые привела заведующая кафедрой патологической анатомии им. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Евгения Коган, в настоящее время выделяют два основных гистологических типа рака желудка: кишечный и диффузный тип. Заболеваемость раком кишечного типа в мире неуклонно снижается за исключением одной из его разновидностей — рака кардии. В его патогенезе связывают экзогенные факторы, а также инфицирование Helicobacter pylori. Данный вид рака имеет значительно более благоприятный прогноз, лучше поддается химиотерапии, реже дает метастазы, чаще является Her2-позитивным, что позволяет назначать таргетную терапию. В то время как удельный вес рака желудка диффузного типа, который характерен для развивающихся стран, наоборот, растет. Он имеет ярко выраженные наследственные формы, как правило, возникает без предшествующего фона и из-за этого редко диагностируется в ранней стадии, обладает более агрессивным течением и прогнозом.

Одним из главных условий эффективной профилактики рака доцент курса «Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» при кафедре семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования врачей 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Татьяна Лапина считает совершенствование алгоритмов диагностики предраковых состояний желудка. И прежде всего своевременное выявление пациентов с инфекцией Helicobacter pylori.

— Есть данные, свидетельствующие, что риск некардиального рака желудка у Helicobacter pylori позитивных лиц в шесть раз выше по сравнению с теми, у кого эти исследования дали отрицательный результат, — уточняет Татьяна Лапина.

По данным ВОЗ, более 700 тысяч случаев некардиального рака желудка обусловлены инфекцией Helicobacter pylori. Особенно это актуально для России, где частота распространенности возбудителя во взрослой популяции приближается к 90%.

Международное агентство по изучению рака ВОЗ предлагает концепцию профилактики рака желудка с помощью эрадикации инфекции Helicobacter pylori, введение популяционного скрининга и программ профилактического лечения. В качестве традиционного примера успешной практики в этой области была приведена Япония, где уровень заболеваемости раком желудка в середине XX века был одним из самых высоких в мире.

— В настоящее время в Японии программа скрининга и лечение инфекции Helicobacter pylori оплачивается за счет средств ОМС. Это значит, что любой человек старше 40 лет имеет право определить за счет бюджетных средств наличие или отсутствие у него возбудителя и маркера атрофии тела желудка — сывороточного пепсиногена. В зависимости от того, какова комбинация этих маркеров, происходит стратификация пациентов по группам риска возникновения рака желудка. В том случае, если выявляется инфекция, производится эрадикация. Дальше наблюдение зависит от того, есть или нет атрофии тела  желудка. Те лица, у которых эрадикационная терапия была проведена уже на стадии атрофического гастрита тела желудка, несмотря на эрадикацию, остаются в группе риска развития рака желудка, —уточнила Татьяна Лапина.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация придерживается практики канцеропревенции, согласно которой основным условием успеха в профилактике рака желудка на современном уровне является эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Разработаны рекомендации по диагностике и лечению таких больных, создан алгоритм ведения пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом. В соответствии с ними эрадикационная терапия рекомендована всем лицам, у которых обследование на инфекцию дало положительный результат. Проблема возникновения рака желудка после эрадикации сопряжена с наличием атрофических изменений. Поэтому максимальная польза от эрадикационной терапии достигается тогда, когда она проведена при отсутствии атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

— В любой клинической ситуации, при которой врач не уверен в необходимости диагностики и лечения хеликобактерной инфекции, важным аргументом в пользу лечения должно стать снижение риска рака желудка. Врач обязан уточнить у пациента, нет ли у него  отягощенной наследственности. Если да, то пациенту целесообразно провести диагностику инфекции Helicobacter pylori и в случае получения положительного результата провести эрадикацию, — поясняет Татьяна Лапина.

Как уточнила профессор Евгения Коган, принципиально новым в понимании теории канцерогенеза является тот факт, что злокачественной трансформации, которая ведет к развитию рака, подвергаются не любые клетки, а только стволовые. В настоящее время в мире при диагностике раковых заболеваний развивается не только морфологическая, эндоскопическая диагностика, но и молекулярная диагностика. И на основе выявления этих измененных молекул пациентам можно назначать таргетную терапию. Однако в отношении предраковых изменений таких схем пока нет, так как молекулярный профиль предрака пока досконально не изучен.

— Вопрос в том: когда эта стволовая клетка появляется — на стадии предрака или на стадии рака? Проводя такие работы по гинекологии, мы обнаружили, что она появляется уже на стадии предрака. Как и обычная стволовая клетка, она может очень долго находиться в спящем состоянии. Но по мере прогрессирования метаплазии и дисплазии количество стволовых клеток увеличивается, — рассказала профессор Коган.

Однако, чтобы точно поставить диагноз по данному признаку, так как эти изменения очаговые, нужно, чтобы материал для биопсии был взят именно из очаговых мест или из не менее пяти разных отделов желудка. Большие возможности в выявлении раннего рака желудка и предраковых изменений дают новейшие эндоскопические методики. Как рассказал ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Сергей Пирогов, в последние пятнадцать лет из-за того, что на лечение стали поступать больше больных с предраковыми изменениями, заболеваемость и смертность от рака желудка снизилась.

— Современные эндоскопические исследования дают огромные возможности как для диагностики предраковых заболеваний, так и раннего рака желудка. Например, аутофлуоресцентная эндоскопия, позволяющая на основании собственной флуоресценции ткани с помощью специального эндоскопа оценивать как минимум толщину слизистой оболочки в исследуемой зоне и по наличию патологического затухания сигнала выявлять на этом фоне ранние формы рака, — сказал докладчик.

Метод узкоспектральной эндоскопии позволяет даже картировать опухоль. Если при биопсии допустимы погрешности, так как при ее проведении возможно попадание в те зоны в которых опухоли быть не может, при узкоспектральной эндоскопии возможно увидеть нарушения архитектоники ямок слизистой оболочки, ее отсутствие. А узкоспектральная эндоскопия с увеличением в 150 раз позволяет не только изучать архитектонику ямок слизистой оболочки, но и архитектонику внутрисосудистых, капиллярных петель. В последние несколько лет появилась возможность исследовать слизистую оболочку желудка в реальном времени, в процессе эндоскопического исследования с увеличением до тысячи раз благодаря применению методов конфокальной лазерной эндомикроскопии.

Все докладчики отмечали важность классификации факторов риска, которые условно можно разделить на экзогенные (пищевые, инфекционные) и факторы внешней среды, в первую очередь образ жизни, и эндогенные, обусловленные различными особенностями организма хозяина, в том числе генетическими изменениями. Однако на сегодняшний день не более 10% случаев рака желудка являются генетически опосредованными, то есть имеют какой-то наследственный или семейный анамнез. Все остальные 90% случаев это спорадический рак, который четко увязан с факторами среды и образа жизни.

До сих пор около 40% случаев рака желудка в РФ выявляются в четвертой стадии, причем показатель 5-летней выживаемости в данной группе пациентов не превышает 4%. Суммарный показатель 5-летней выживаемости больных раком желудка в РФ не превышает 18%. В Японии, где ежегодные скрининговые обследования проходят все лица старше 40 лет, превалирует выявление в первой стадии, а показатель пятилетней выживаемости составляет 64%.

В связи с этим эксперты говорят о необходимости внедрения скрининговых программ в отношении пациентов из групп повышенного риска. Но для этого необходимо продумать алгоритмы формирования групп риска и их дальнейшее диспансерное наблюдение. О внедрении массового скрининга сейчас речь не идет из-за его экономической нецелесообразности. Однако, как сказал руководитель торакоабдоминального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ национальный медицин ский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Владимир Хомяков, на самом деле ни одна программа скрининга на патологии ни в одной стране мира не является экономически выгодной. И даже в Японии, которую традиционно приводят как эталон в части организации диагностики и терапии рака желудка, уже обсуждалось, не отменить ли проведение скрининга из-за дороговизны.