Эксперты ищут новые смыслы для ЕГИСЗ

«Передовики» диджитализации

Только 18% врачей готовы к полному отказу от работы с бумажной медкартой и переходу на электронную (ЭМК), выяснилось в ходе опроса, который провела весной 2022 года Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ). Это в 1,5 раза меньше, чем во время предыдущего анкетирования в 2019 году. Тогда на вопрос: «Полностью ли ваша организация отказалась от бумажной медкарты?» положительно ответили 4% врачей и медсестер, сейчас – 15%. При таких темпах продвижения полностью избавиться от бумаги удастся лишь через много лет. Еще ниже скорость внедрения телемедицины: существенные улучшения после выхода закона о ней в те же периоды отметили 6,5 и 11% респондентов.

Только 6% медорганизаций (как и три года назад) стимулируют сотрудников, успешно работающих с МИС. А на вопрос: «Соответствует ли реальный уровень цифровизации и информатизации здравоохранения тому, что показывают СМИ?» ответили «да» только 3,8%.

«Это не значит, что все, что нам показывают по ящику, – откровенное вранье, просто показывают передовиков», – заметил на конференции по цифровому здравоохранению «Медсофт» президент АРМИТ Михаил Эльянов. По его словам, многие врачи ненавидят компьютерщиков и считают их причиной всех своих бед. Такое отношение вызвано выросшей нагрузкой: документацию часто приходится вести одновременно в электронном и бумажном форматах.

Интеграция против конкуренции

Не прошло и трех месяцев со времени выхода обновленного положения о ЕГИСЗ, но даже название этой системы, судя по всему, уходит в тень. Начальник Управления регламентной службы федерального реестра нормативно-справочной информации Минздрава Кирилл Сидоров на конференции «Цифровые инновации здравоохранения» в апреле предпочитал говорить о «доменном подходе к цифровизации», «переходе к управлению на основе первичных данных», «интеграции локальных частей здравоохранения». ЕГИСЗ он лишь упомянул – как инструмент, обеспечивающий «переход к единым решениям, которые могут быть мультиплицированы».

Член рабочей группы Минздрава по созданию ВИМИС в сфере онкологии, директор по развитию АО «Барс Груп» Инна Ашенбреннер, излагая подход министерства, свела роль цифрового контура преимущественно к объединению потоков информации и удобству управления. «В целевой модели планируется переход к единому регистру электронных медицинских документов ЕГИСЗ: будет только один поток», – сказала она на брифинге «Цифровизация в здравоохранении как условие обеспечения эффективной работы медорганизации».

В среде разработчиков IT-систем есть и иной подход. «Чем цифровизация отличается от цифровой трансформации? Цифровизация – то, что сейчас внедряется на уровне ЕГАИС, ЕМИАС, это просто автоматизация учетных функций. А цифровая трансформация – это то, что меняет рынок», – полагает заместитель гендиректора компании Navicon Евгений Смирнов. Телемедицине он отказал в праве на цифровую трансформацию отрасли, это понятие, по его словам, шире и означает создание медицинских экосистем, которые свяжут пациентов, клиники и, например, лаборатории. Здравоохранение отстает в таком развитии от других отраслей, заявил эксперт.

«Это позволило развить рынок и дать качественный продукт. Если один из операторов не выдерживает условий, на смену приходит другой. Минздраву предстоит пойти по тому же пути. Мы на пороге перехода от монолитных систем к экосистемам», – считает управляющий директор компании «Первый электронный рецепт» Кирилл Хромов. Такой подход означает вариабельность решений от региона к региону и от клиники к клинике, стандартизация касается лишь механизмов информационного обмена.

«Проблема в том, что нужно сохранить конкуренцию при интеграции решений, в том числе МИС», – полагает директор по развитию бизнеса компании Webiomed Александр Гусев. Отсутствие единых правил приводит к нестыковкам мединформсистем, а расплачивается за это врач, которому приходится тратить время на заполнение дополнительных полей в электронной медкарте.

25 тысяч отклонений

Многообразие уже оказалось проблемой при наполнении ВИМИС клиническими рекомендациями (КР). Когда разработчики и врачи интегрировали гайдлайны в вертикальную систему «Онкология», было выявлено 25 тыс. отклонений от нормативов на 132 тыс. пациентов со злокачественными новообразованиями, рассказывал на брифинге «Цифровизация в здравоохранении» зам. директора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Александр Петровский.

«Стали выяснять, было это неправильное лечение или неправильная оцифровка клинических рекомендаций. Оказалось – и то, и то. Выяснилось, что на каждом этапе – диагностике, лечении, диспансерном наблюдении – есть отклонения от КР. Но и сами рекомендации были некорректными и не могли выполняться пунктуально», – пояснил он.

По его словам, нет четких критериев, по которым в рекомендации включаются методы лечения и препараты, не посчитано, сколько стоит практическое применение этих норм. Сейчас эксперты заново разбираются, когда и каким пациентам рекомендовать определенные методы диагностики и терапии, чтобы ничего не упустить, но не делать всем подряд больным однотипные, часто ненужные исследования, не лечить всех по одной схеме.

Разработчики ВИМИС понимают, что недоработанная система будет использоваться и как механизм проверок, потому намерены создать «конструктор условий» для информсистем, чтобы они не реагировали стереотипно, но учитывали значимость каждого фактора в конкретном случае.

Быстро на уровень врачей система не выйдет: они работают в своих МИС и с проблемами интеграции еще не сталкиваются. В 2022 году онко-ВИМИС будет наполняться данными. После этого должно пройти еще около года, за это время в систему внедрят КР и рассчитают стоимость их выполнения, а медикам объяснят, что им делать. Когда система придет в амбулаторное звено, специалисты получат к ней доступ разного уровня, соответствующий позициям, например, врача и главного онколога региона.

Недообъединенная ЕГИСЗ

Пока, по данным опроса, проведенного на базе МИС «Медлок» компании «Медрейтинг», половина врачей не понимают, зачем нужна ЕГИСЗ. До последнего времени примерно 70% специалистов частных клиник не вели электронных медкарт пациентов. Но в 2021 году подключение к ЕГИСЗ стало лицензионным требованием, и частники не избежали повторения ошибок, сделанных в свое время в госмедучреждениях. Происходит формальное, бессистемное заполнение документов, которые впоследствии не удастся использовать или получить из них информацию.

«Данные заполняются абы как, лишь бы эксперт видел, что документы ведутся. Все это будет храниться на серверах десятки лет. Если заполнять ерунду, ее и будем хранить», – говорил на конференции «Медсофт» сооснователь ООО «Медрейтинг» Сергей Федосов.

Другие эксперты подтверждают: записи ведутся так, чтобы у врача и медучреждения не возникло проблем с надзорными органами.

Член наблюдательного совета ассоциации «Национальная база медицинских знаний» (НБЗМ) Андрей Алмазов убедился в этом на собственном опыте, не сумев получить в личном кабинете пациента в Москве необходимый в страховом случае документ. Пришлось ехать в больницу, где ему выдали никем не заверенную распечатку. «То, что там записано, не имеет ценности для последующего лечения. Запись сделана для страховой медорганизации: так, чтобы к врачу не было претензий – не более», – рассказывал он. Если бы понадобились три выписки в разных медучреждениях, пришлось бы стоять в очереди в каждом. Часто электронные документы хранятся в общей системе, но получить к ним доступ в режиме «одного окна» невозможно ни в «цифре», ни на бумаге.

Невостребованные данные

Хотя пациент фактически не может воспользоваться информацией, которая хранится в его медицинских документах, юридически только он обладает правом распоряжаться ею – так записано и в положении о ЕГИСЗ. Поэтому механизм обмена медданными не выстроен.

«Пациент лечился в федеральном медцентре, получил высокотехнологичную помощь, отправился к себе в регион, но там никто ничего не знает об этом. А если сдал анализы в своем регионе, в федеральном центре никто не узнает, в каком состоянии находится больной. Никакого обмена информацией между региональными системами, федеральными медцентрами и ведомственной медициной нет, хотя этим должна заниматься ЕГИСЗ. Собираемые в систему данные не используются», – заявил на «Медсофте» генеральный директор НБЗМ Борис Зингерман.

В Петербурге действует приказ, который описывает ситуации, когда врач получает доступ к данным интегрированной медкарты. Но на федеральном уровне таких документов не принято. В Эстонии, напротив, каждый врач имеет доступ к ЭМК любого пациента. Но при этом каждый случай просмотра и записи фиксируется, и человек может пожаловаться на неправомочный доступ.

«Результат цифровой трансформации будет виден тогда, когда я смогу запросить у поисковой системы на своем телефоне прошлогодний анализ крови из одной клиники, а потом другой из другой – это же мои данные. Но так ЕГИСЗ, которая должна объединять государственные и частные клиники, сейчас не работает», – констатирует основатель и партнер консалтинговой компании DMG Владимир Гераскин.

Эксперты полагают, что выходом может стать создание стимулов для врача, чтобы он был заинтересован в ведении электронной документации.

Персональная «цифра»

Принятая в 2018 году Минздравом концепция предиктивной, превентивной и персонализированной медицины исходит из идеологии «Медицины 4П» – предиктивной, превентивной, персонализированной, партисипативной. Поэтому система должна быть ориентирована на пациентов, полагают эксперты.

ВИМИС рассматривается как один из механизмов, который обеспечит переход к пациенториентированному здравоохранению. Эта организационная модель противоречит прежним подходам, когда пациенту оказывали медицинские услуги, медучреждение получало оплату из Фонда ОМС, а данные в системах накапливались по каждому обращению к врачу отдельно. Новый подход предполагает, что эпизод в оказании медпомощи – только часть процесса лечения и контроля за состоянием здоровья пациента.

«Трансформация, которая сейчас происходит, – это получение данных, которыми интересуются, например, фармкомпании, – говорил на конференции «Цифровые инновации здравоохранения» гендиректор «Барс Груп» Тимур Ахмеров. – С нами связываются игроки рынка. Одну из крупных компаний, которая занимается разработкой препаратов от сердечно-сосудистых заболеваний, интересуют качественные данные, и вопрос не в количестве этих данных, а в качестве и анализе результата: что получилось при том или ином методе лечения и использовании лекарств». Это означает переход к таргетированным методам терапии.

Основой персонализации на IT-уровне становятся большие данные, использование которых повышает прогностическую точность диагностики в отдельных случаях до уровня более 90%. В случаях краткосрочных событий, например, осложнений заболевания в течение 30 дней после выписки, подтвержденная точность составляет, по словам Александра Гусева, 76%; длительность пребывания пациента на больничной койке системы рассчитывают с точностью до 86%. Причем это верно и для хронических, и для инфекционных заболеваний, что подтвердил опыт работы с больными COVID-19. Инструмент Digital Control Centre for Covid-19, который помог прогнозировать развитие заболевания и принимать решения по ведению пациентов, снизил уровень смертности среди них на 50%.

Рынок прогнозной аналитики стал одним из самых быстрорастущих в сфере медицинского искусственного интеллекта.