Еще поСМОтрим

В «круглом столе» «Совершенствование страховых принципов здравоохранения в Российской Федерации. Законодательное регулирование» в Комитете Госдумы по охране здоровья 30 октября приняли участие представители всех сфер медицины. Примирителями сторон выступили министр здравоохранения Михаил Мурашко и председатель Федерального фонда ОМС Елена Чернякова. По словам министра, Минздрав и ФОМС готовы провести ряд встреч со страховыми компаниями для выработки единой позиции. Возможно, для того, чтобы устранить самую проблемную статью поправок – снижение норматива расходов на ведение дела (РВД) для СМО в регионах, стоит выработать методические рекомендации по их определению, предположила Чернякова.

Основные новации

Нынешняя реформа системы ОМС предполагает два ключевых изменения: расширение полномочий ФОМС и сокращение доходов СМО. Федеральные медцентры планируют выделить в отдельный сегмент, они будут получать объемы медпомощи, в том числе специализированной и высокотехнологичной, и финансирование напрямую из фонда, который также возьмет на себя функции контроля за ними.

Для страховых компаний предложено сократить норматив РВД в два раза. Вместо 1–2% СМО будут получать 0,5–1% в зависимости от региона. Реформа, по расчетам ее авторов, сохранит в бюджете 6,8 млрд руб. Сэкономленные средства планируется направить на реализацию территориальных программ госгарантий. 

Что говорят противники реформы

С критикой поправок выступили страховщики, представители Счетной палаты и Центробанка.

Согласно расчетам зампредседателя Банка России Владимира Чистюхина, сокращение уровня РВД до 0,8% сделает убыточными 15 из 31 СМО, а при снижении показателя до 0,7% все они будут вынуждены уйти с рынка. 

Отход от страховых принципов в сфере ОМС усмотрел в попытке сократить расходы на СМО и сконцентрировать полномочия страховщика у ФОМС замдиректора Департамента аудита здравоохранения и спорта Счетной палаты Антон Устюгов. Прямое финансирование фондом федеральных медучреждений способно снять напряженность при межтерриториальных расчетах и нивелировать барьеры при маршрутизации пациентов в эти центры, но возникает риск снижения конкуренции между медорганизациями, а значит, качества медицинской помощи, уверен он.

Представители страхового бизнеса опасаются, что регионы будут стремиться к минимальному показателю РВД при формировании территориальных программ ОМС. Гендиректор «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков и гендиректор «Капитал МС» Надежда Гришина заявили, что территориальные фонды при формировании бюджета на 2021 год уже закладывают минимальные показатели РВД в 0,5%, хотя поправки еще не вступили в силу.

Эксперты считают законопроект недоработанным и преждевременным. По мнению Чистюхина, надо не сокращать роль страховых компаний, а совершенствовать их работу, так как отрасль не готова к уходу СМО.

Море позитива

По мнению поддержавших поправки, сокращение роли СМО с параллельным наращиванием бюджетов территориальных фондов позитивно скажется на российском здравоохранении.

Нет ничего общего между страховыми принципами системы здравоохранения и расходами на ведение дела для страховщиков, указала директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. По ее мнению, финансировать СМО следует по той же схеме, по которой они оплачивают работу медучреждений: за оказанные услуги и удовлетворенность этими услугами.

«Информирование – не самая важная для пациента функция. Самые умные страховые представители не сядут на прием, если нет врача. Транспорт страховых компаний не будет предоставлен пациентам, чтобы доставить их в другое медучреждение. Люди нуждаются в помощнике, в организации, которая помогает не информированием, а оказанием помощи. Если бы за 27 лет, которые прошли с начала работы системы ОМС, население перестало жаловаться во все инстанции, а работало бы только со страховыми компаниями, можно было бы говорить об эффективности», – считает Попович.

Объемы, которые ТФОМС выделяют федеральным центрам, зачастую не позволяют оказывать помощь пациентам не только из других регионов, но и из того же субъекта, где находится медучреждение. В такой ситуации руководитель медучреждения должен либо искусственно снижать поток больных, либо госпитализировать их себе в убыток, отметила директор НМИЦ профилактической медицины, главный внештатный терапевт Минздрава Оксана Драпкина. Предложенные законопроектом изменения в схеме финансирования федеральных центров, по ее мнению, позволят этот конфликт нивелировать.

Заместитель гендиректора по лечебной работе НМИЦ радиологии Галина Алексеева пожаловалась на установленный с этого года для федеральных центров в Москве Территориальным фондом порядок распределения объемов медпомощи в зависимости от заявок СМО. Теперь в плане оказания помощи в рамках ОМС медучреждение должно учитывать организацию, в которой застрахован пациент.

«Если до прошлого года при увеличении потока от одной страховой компании и уменьшении от другой мы самостоятельно могли их распределить, то в этом году получили запрет на эти действия. Неужели врач, который принимает пациента, прежде всего должен спросить, от какой компании он пришел, и смотреть на наличие объемов медпомощи? Наверное, за этим должен следить Территориальный фонд, и вносимые изменения дают им эти полномочия», – подчеркнула Алексеева.

«Белые пятна» закона

Некоторые участники «круглого стола» высказали опасения по поводу недоработанности поправок. В частности, изменения затрагивают п.5 ст.15 закона «Об ОМС», исключая положение о том, что медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании помощи. Как пояснил журналистам помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программой государственных гарантий и взимания за нее платы организациями, участвующими в ее реализации, закреплена ст.11 основного отраслевого закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Аналогичная норма в законе № 326-ФЗ является дублирующей, и ее отмена не повлечет каких-либо изменений для медорганизаций или пациентов.

Еще одним поводом для беспокойства эксперты назвали трансформацию системы контроля качества диагностики и оказания медпомощи. Неясно, как экспертиза будет осуществляться в федеральных центрах, если СМО уйдут с рынка, отметил председатель Общественного совета по защите прав пациентов, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. В бюджете ФОМС средства на эти цели не заложены, зато налицо конфликт интересов в области защиты прав пациентов на федеральном уровне, считает он.

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев сомневается в эффективности предлагаемой системы. Он считает необходимым уточнить в законе порядок пополнения объемов медпомощи для федеральных клиник. «Мы уверены, что регионы будут пытаться полностью исчерпать эти объемы, это нормально, потому что они этим будут экономить территориальную программу госгарантий. Но когда этот объем закончится где-нибудь в середине года, что мы будем делать? Подозреваю, что жесткость системы повысится многократно. Хотя финансирование выделяется, получить направление будет непросто», – пояснил он.

Среди руководителей федеральных медучреждений были и сомневающиеся в однозначном позитиве от перехода на отдельный режим финансирования. «Мы последние годы шли по принципу уменьшения федерального сегмента ОМС и погружались в региональное здравоохранение. Сейчас мы видим определенные риски сокращения сегмента регионального здравоохранения, который регион передает федеральному центру. Как это повлияет на нас? Будет ли возможность уже федеральному фонду компенсировать нам те потери, которые мы понесем, если с нами разорвет отношения региональное министерство?» – поинтересовался ректор Башкирского государственного медицинского университета Валентин Павлов.