Если с долгом мучиться…  

Медицинские управленцы привыкли к кредиторке, она стала рутинным фоном, потому что сохраняется в регионах годами. Стоит погасить долги в одной больнице, они возникают в другой; возьмется край или область за то, чтобы повсеместно разрулить ситуацию на своем уровне, – федеральный центр меняет правила игры. Так случилось, например, с переходом к подушевому финансированию: многие главврачи не успели за переменами, в результате экономика их учреждений проиграла. С 2017 г. задолженность росла как снежный ком.

В тех субъектах Федерации, где сменилось руководство, новая власть попыталась переломить прежнюю тенденцию. Но оказалось, что сходу справиться с этой задачей не получится. Перемен больше не желают ни медики, уставшие от бесконечных новаций и распухающей отчетности, ни пациенты: они привыкли лечиться у фельдшера в ближайшем ФАП или маленькой больнице и не хотят ездить за 100 верст, даже если там попадут к специалисту. «Идя навстречу пожеланиям трудящихся», минздравы и сами не спешат с реорганизациями и объединением учреждений, если в этом нет крайней нужды. А в Хабаровском крае, например, даже декларируют необходимость развивать местные ЛПУ, лишь бы они были ближе к пациентам.

«Наше здравоохранение летит к банкротству»

В Кузбассе каждое второе медучреждение имеет задолженность, к началу 2019 г. суммарно она достигла 1,7 млрд руб. (в том числе 428,8 млн просроченной). Но теперь положение усугубилось. «Мы обязаны быстро реагировать, потому что наше здравоохранение в экономическом смысле летит к банкротству. Мы только за этот квартал нарастили 300 млн рублей долгов», – заявил губернатор в конце апреля. На ликвидацию задолженности еще в конце 2018 г. было выделено 900 млн руб., и рассматривался вопрос о погашении остальной суммы из областного бюджета.

В Ульяновской области уровень задолженности вырос с 1,5 млрд руб. в середине 2018 г. до 2,5 млрд. Лишь в последние месяцы ее наконец удалось снизить на 11,2% – почти на 0,3 млрд руб. При этом медучреждения получили с начала года из бюджета на погашение долгов 0,5 млрд руб.

В Мурманской области еще в середине прошлого года кредиторка оказалась на том же уровне, что и в Кузбассе, – порядка 1,7 млрд (просроченная задолженность – около 650 млн руб.) – и это при вдвое меньшем региональном бюджете.

Те же 1,7 млрд задолженности (при более чем 1 млрд просрочки) накопили к осени 2018 г. медучреждения Приморья, и там на ее погашение были пущены федеральные средства, предоставленные на это региону чуть ли не в объеме долга.

Московская область за полгода смогла погасить самую большую в стране кредиторку, составившую к июлю 2018 г. 5,2 млрд руб. из средств ОМС и 3,9 млрд из бюджета региона. Это было сделано также благодаря вливаниям из казны. А в 2019 г. у одной из больниц – Егорьевской – снова появилась просроченная задолженность.

Но, похоже, не все регионы могут претендовать на финансовую благосклонность центра, иначе давно заявили бы о решении проблем.

В Смоленской области в 2018 г. долги здравоохранения перевалили за 1,5 млрд, и отрасль перешла на режим экономии. В Архангельской области – 1,9 млрд. Только за третий квартал 2018 г. долги выросли на 11,5%.

Во многих регионах отдельные учреждения месяцами работают с арестованными счетами. А в Магаданской области в апреле были арестованы счета всех больниц. Губернатор поручил разработать план финансового оздоровления здравоохранения и… на полгода приостановил оптимизацию больниц районного звена. 

Долги – не для статистики

В феврале Счетная палата опубликовала отчет с данными об уровне кредиторской задолженности медучреждений в 2017-м и отчасти 2018 г. Более свежего исследования ситуации в ведомстве порталу Medvestnik.ru предоставить не смогли, поскольку этой темой впоследствии не занимались. Собирает ли такие данные на регулярной основе какой-либо орган? Судя по всему, нет.

Осенью 2018 г. член думского Комитета по охране здоровья Алексей Куринный опубликовал в своем блоге таблицу, которая показывала уровень просроченной кредиторской задолженности по регионам на начало и середину 2018 г. Депутат указывал источником данных Минфин. Однако, как сообщили в министерстве, там их не собирают. В Госказначействе последняя сводка относится к 2017 г. Росстат периодически публикует сведения о кредиторской задолженности по видам экономической деятельности, но эта классификация не в полной мере совпадает с отраслевой, поэтому требует серьезной корректировки, заняться которой некому.

В Минздраве также сообщили, что не собирают цифры по регионам. Алексей Куринный в разговоре с Medvestnik.ru уточнил: данные все-таки предоставлены министерством, но в прошлом году на заседании, где сводка по регионам была роздана депутатам, сотрудники Минздрава отказывались от ответственности за этот документ. По непроверенным данным, они все-таки мониторят задолженность раз в квартал. При этом в Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, куда стекаются огромные массивы отчетности, такая документация не попадает.

Даже если данные собирают полпредства, а затем министерству их предоставляет президентская администрация, это не меняет картины: информации нет не потому, что она секретна, а потому, что не считается важной. А значит, урегулирования ситуации на федеральном уровне ждать не приходится. Регионам ясно дают понять: ваши полномочия – вы и выкручивайтесь, но не подрывая «социальной стабильности».

Суммарный объем кредиторской задолженности по стране в целом тоже остается неизвестным. Он не является тайной, его просто никто не считает. В свое время в Госдуме было заявлено, что по итогам 2016 г. он составил 530 млрд руб., но это данные по регионам, без учета федеральных медцентров. 

Спустя год, если верить таблице депутата Куринного, около 2 млрд руб. только просроченной задолженности приходилось на средства региональных бюджетов, а 12,2 млрд – на средства ОМС. К середине 2018 г. эти цифры увеличились до 2,3 и 16 млрд соответственно, но общая сумма задолженности (не только просроченной) в таблице не приведена. В целом уровень долга, по словам депутата, сохраняется в пределах 0,5 млрд руб., что совершенно необъяснимо при растущих просрочках. 

Кредиторка и кредит

В апреле 2018 г. от имени ОНФ прозвучало сенсационное сообщение о совещании, организованном фронтом, где главный медицинский эксперт ООО «Медицинские информационные решения» Софья Миленькина заявила: «Чтобы обеспечить показатели “дорожных карт” по росту зарплат, руководители медицинских организаций вынуждены были в конце прошлого года взять кредиты, которые многие до сих пор не выплатили. Да, “дорожная карта” более-менее выполнена. Но сама медорганизация не смогла сделать должный ремонт, обновить технику». 

Позднее эксперт сообщила порталу Medvestnik.ru: «Данная информация приходит к нам анонимно от пользователей мобильного приложения “Справочник врача”, среди которых есть и руководители ЛПУ, в связи с чем подробных ответов на вопросы дать не сможем. Часть данных была получена от государственных учреждений Москвы».

В феврале 2919 г. после пресс-конференции вице-губернатора Кемеровской области Елены Малышевой и заместителя начальника областного Департамента здравоохранения Александра Брежнева ряд СМИ, от местных до зарубежных, также сообщили о том, что учреждения брали кредиты на покрытие текущих расходов и закупку препаратов, т.к. рост зарплат оголил бюджеты организаций.

Однако вскоре последовало опровержение. Глава Депздрава сообщил «Коммерсанту»: «Речь шла о механизме образования кредиторской задолженности медицинских организаций, которая никак не связана с банковским сектором». 

«Никакие кредиты лечебные учреждения Кемеровской области не берут, – уточнил председатель Комитета по вопросам здравоохранения и соцзащиты населения областного Совета Глеб Колпинский. – Наши учреждения по форме собственности и управления не могут их брать для решения своих вопросов. Поэтому у них нет кредитных долгов, и с банками они дел не имеют. Я руковожу большой медорганизацией и знаю, что она не может взять кредит в банке – никто не даст».

Аудитор Счетной палаты Мурманской области Наталья Климова подтверждает: «Кредиты у нас медицинские учреждения не берут. Вы этого и в документах не найдете, и я знаю, что не берут».

Итак, если в отдельных местах, точечно, к займам и прибегали, это не всеобщее явление. 

«Внебюджетные средства» на развитие

И все же государственные медучреждения иногда пользуются кредитами ради развития и реконструкции, в том числе под гарантии регионов.

В марте ростовское отделение Сбербанка на два года открыло кредитную линию Южному окружному медицинскому центру ФМБА для приобретения современного томографа на 20 млн руб. «Ростовское отделение Сбербанка внедряет механизмы финансирования, разработанные специально для медицинских учреждений», – заявил заместитель управляющего отделением Руслан Салимов.

В пресс-службе кредитной организации сообщили: «Банк наращивает присутствие в сфере финансирования медицинских учреждений. В частности, за 2018–2019 гг. были реализованы проекты в Воронежской, Новгородской, Ростовской, Оренбургской областях, Бурятии на общую сумму 250 млн руб. Основное целевое назначение данных кредитов – финансирование текущей деятельности, закупка оборудования, проведение капитального ремонта. В зависимости от целевого назначения сроки варьируются от 2 до 9 лет. Ставка определяется на рыночных условиях и зависит от финансового состояния заемщика, обеспечения и сроков кредитования. Просрочек за указанный период практически нет».

В Сбербанке «уже принято решение о разработке инструментов долгосрочного заемного проектного финансирования на основе концессии». Сейчас на рассмотрении более десяти концессионных проектов в области онкологии, репродуктивной медицины, первичной медико-санитарной помощи и т.д. с привлечением частных инвесторов, т.е. на основе ГЧП.

Отметим, однако, важную деталь: банк выдает кредиты и на «текущую деятельность», а это означает, что сведения о связи между займами и растущими расходами на зарплату медиков в ряде случаев могут оказаться верными. 

Случай из мурманской жизни

Практика показывает, что заимствования могут быть приемлемым инструментом только при разумном хозяйствовании.

Еще в 2005 г. руководство Мурманской области обратилось к банкам за кредитом для реконструкции областной клинической больницы им. П.А. Баяндина с оборудованием восьми новых оперблоков. Все 11 операционных залов находились в аварийном состоянии: капитального и косметического ремонта в них не было более 20 лет. Реконструкция должна была увеличить число хирургических вмешательств на 80% – до 14 тыс. в год. Сейчас их выполняется уже около 19,5 тыс. Если бы регион начал реконструкцию только на бюджетные деньги, она заняла бы, по официальной оценке, 7–8 лет.

Средства предоставил Внешэкономбанк (ВЭБ). Региональный Минздрав заключил контракт с подрядчиком на 894,6 млн руб., чтобы провести реконструкцию менее чем за два года. За время работ больница и строители подписали 18 дополнительных соглашений. В результате площадь реконструируемых помещений почти вдвое превысила предусмотренную, стоимость контракта увеличилась на 341 млн руб. и достигла 1 млрд 235 млн руб., а фактические затраты областного бюджета, связанные с реконструкцией, – 1 млрд 276 млн руб., из которых 46,5 млн – проценты по кредиту. Сроки ввода объекта были передвинуты на год, но и в них строители не уложились.

Областная Счетная палата назвала расходы на проценты «неэкономными и неэффективными» и заявила: «Объемы фактически выполненных и представленных к оплате генеральным подрядчиком работ свидетельствуют о возможности осуществления расчетов за выполненные работы в 2006–2007 гг. без привлечения кредитных ресурсов».

Прошли годы, и уже в последнее время ВЭБ и Росатом заключили соглашение о намерении участвовать в финансировании центра ядерной медицины – радиологического корпуса Восточно-Сибирского онкологического центра в Иркутске. Открытие намечено на 2022 г., стоимость проекта – 5,1 млрд руб. при предполагаемом участии банка в сумме 2,4 млрд руб., общий срок действия концессионного соглашения между Иркутской областью и АО «Русатом Хэлскеа» – 15 лет.

Что касается Мурманска, там и сейчас вспоминают реконструкцию в областной больнице. Депутат региональной Думы Олег Минин при обсуждении очередного строительного проекта в этом учреждении напоминал: «Восемь оперблоков для областной больницы стоят 240 млн. А бюджету обошлись в 1,2 млрд».  

Кто виноват

Задолженность медучреждений нарастала много лет, и для ее погашения тоже понадобятся годы. «Эффект от реализации антикризисных мероприятий в полной мере можно будет оценить не ранее чем через 3–5 лет», – сообщила вице-губернатор Елена Малышева. В Ульяновской и Новгородской областях говорят о трех годах.

Схожи и объяснения истоков нынешних проблем. «Причинами послужили хроническое недофинансирование (с 2012 по 2017 г. отрасль недополучила более 20 млрд руб.), а также неполноценная деятельность больниц и плохая организаторская работа главных врачей… Не был рассчитан баланс доходов и расходов, не были убраны неэффективные расходы, не было понимания этого механизма у главврачей – и до сих пор нет. Все это привело к финансовой яме», – говорила в феврале на пресс-конференции заместитель кемеровского губернатора.

В других регионах суть та же: учреждениям недодавали средства, а сами больницы и поликлиники никак не могли вписаться в меняющиеся требования и заодно зарабатывать достаточные внебюджетные деньги. Например, по версии Счетной палаты Новгородской области, «существенное влияние на рост кредиторской задолженности оказали принятие государственными областными учреждениями здравоохранения обязательств сверх прогнозируемых доходов… невыполнение плановых показателей объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (выполнение в пределах от 60,2 до 96,1%)».

Контрольно-счетная палата Архангельской области указывала, что «просроченная задолженность учреждений обусловлена недостаточностью средств ОМС», поэтому организации гасили долги за счет субсидий, выделенных им на иные цели. «Действующие тарифы не покрывают расходов по содержанию медицинского учреждения; объем увеличения стоимости медицинской помощи в 2018 г. направляется на выполнение майских указов Президента РФ в части повышения уровня заработной платы медицинских работников, при этом значительно увеличились расходы на оплату услуг, выполнение работ, приобретение необходимых основных средств и материальных запасов».

К тем же выводам пришла и Счетная палата РФ, отметив среди причин «увеличение доли расходов на заработную плату».

Елена Малышева сообщила порталу Medvestnik.ru: «Государственные медицинские организации Кемеровской области, финансируемые за счет средств ОМС, осуществляли свою деятельность в условиях существенного финансового дефицита, который был обусловлен резким ростом расходов на оплату труда медицинских работников с 01.01.2018 г.».

Алексей Куринный, выступая в октябре 2018 г. в Думе при обсуждении бюджета ФОМС, делал акцент на хроническом недофинансировании здравоохранения: «Рост на 10% в 2019 г., на 7% в следующем и на 6% в 2021 г. ничего не решает, тем более при огромной кредиторской задолженности: 2 трлн мы отдаем, 0,5 трлн на сегодня – кредиторская задолженность, которую надо покрывать. Указы президента, как бы кощунственно это ни звучало, в условиях недофинансирования подорвали экономическую основу первичного звена. Сегодня там на зарплату тратится не 70%, как написано в бумагах, а 90%, и никаких средств на лекарства, на оплату коммунальных услуг, на расходные материалы просто нет!» 

Впереди новый виток?

Довести уровень зарплаты до требуемого уровня 200% от средней по региону повсеместно все равно не удалось. На Вологодчине в 2018 г. с этим заданием справились 96% медучреждений областного уровня, 73% больниц и поликлиник в Череповце, 64% в Вологде и только 35% в районах. При среднем уровне 207,4% к областному есть группа организаций, где он выше и достигает 220–240 и даже 270%, и другая группа с показателями 160–190%. Особенно заметно это в районах, две трети которых на нужную цель не вышли; средний уровень по этим муниципалитетам составил 186,9%. Примерно такая же картина по среднему и младшему медперсоналу: только в двух главных городах планка в 100% преодолена, а в районах младший персонал получал 56,1% средней по области зарплаты.

Такова официальная картина, при которой в зарплату включаются доходы от совместительства и доплаты за сверхурочную работу. Но 11 апреля Конституционный суд постановил, что теперь оплата сверхурочной работы, работы в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни более в состав зарплаты не включается. В той же Вологодской области Департамент здравоохранения предписал учреждениям срочно «рассчитать дополнительную потребность фонда оплаты труда на 2019 год». В 2018 г. на Вологодчине компенсационные выплаты составляли 21,5% в структуре зарплаты врачей, 22,4% – среднего медперсонала. Это означает для региональных бюджетов и терфондов дополнительные расходы, на которые еще предстоит изыскать средства. Иначе неизбежен новый всплеск задолженности учреждений.

Особенно трудно это будет сделать должникам. Замглавы администрации г. Донецка Ростовской области Оксана Забабурина сообщила в интервью местной газете, что за 2018 г. в городе удалось избавиться от нараставшей просроченной кредиторки. «Но в прошлом году, – добавила она, – мы не могли выплачивать зарплату врачам 200%. По "дорожной карте", которую согласовали с Минздравом области, мы платили 165,4%». 

Контроль и доплаты

Не давать себе залезать в долги удается только экономически стабильным регионам, имеющим возможность «дофинансировать» здравоохранение сверх обычной нормы. Им не приходится экстренно решать застарелые проблемы, потому что там не допускали их нарастания, не требуется прибегать к централизации и «вертикализации».

В Новосибирской области задолженность незначительна. Как сообщили в региональном Минздраве, на начало года вся просрочка едва превышала 1 млн руб. (в два раза меньше, чем на 1 января 2018 г.) и составляла 0,002% от общей величины затрат медорганизаций. Минздрав и подведомственные ему организации ведут ежемесячный мониторинг, а также «анализ текущих расходов и внесение изменений в плановые показатели».

В Свердловской области просроченной кредиторки нет с ноября 2018 г. Этот факт подтвердили и в региональном ТФОМС, пояснив, что просрочки возникают эпизодически, в размере до 2 млн руб., но оперативно погашаются. Медорганизации отчитываются каждые две недели. Над тем, чтобы решить проблему задолженности, региональные ТФОМС и Минздрав работали пять лет. Больницы приводили свои бюджеты в порядок, а область помогала субсидиями. В зависимости от того, как шли дела, принимали тарифные решения, поднимали ставки, выделяли средства на ремонты, чтобы учреждения могли избавиться от лишних площадей.

В медучреждениях ЯНАО тоже нет просроченной задолженности, правда, ее почти не было и прежде. Текущая задолженность во многом вызвана техническими обстоятельствами и носит бумажный характер: данные собираются на начало месяца, а зарплату и аванс медикам выплачивают раньше, поэтому к отчетной дате формально набегает задолженность. Это касается и расчетов с поставщиками. «Окружной бюджет выделяет дополнительно достаточные средства в систему ОМС – закрываются расходы на заработную плату сотрудников, оплату коммунальных услуг учреждений: средств ОМС недостаточно, и округ закрывает тот дефицит, который образуется при реализации программы госгарантий, – пояснила заместитель директора Департамента здравоохранения субъекта Наталья Юдина. – Это большие средства, благодаря которым увеличиваются тарифы, но, кроме того, деньги идут и напрямую учреждениям».

Выделение в последние месяцы федеральных средств ряду дотационных регионов на ликвидацию задолженности не означает, что проблема не проявится вновь. Если в 2012–2018 гг. центр определенно нес ответственность за требования к уровню зарплат медиков, с которыми регионы справиться не могли, то теперь едва ли станет скрести по федеральным сусекам.

«В 2019 г. дефицит средств в системе ОМС не только сохранится, но и увеличится, – уверена Елена Малышева. – Это связано с тем, что дополнительные средства Федерального фонда ОМС в 2019 г. направлены на приоритетные направления по профилям онкология, медицинская реабилитация, ЭКО и оказание ВМП. Перераспределение средств ОМС на приоритетные направления привело к неравномерному увеличению доходов медицинских организаций, а в части случаев и к снижению. В то же время приоритетные направления являются высокозатратными, что не позволит медицинским организациям направлять дополнительный доход на повышение зарплаты и погашение кредиторской задолженности. Вместе с тем перед медицинскими организациями сохраняются обязательства по увеличению заработной платы».