ГЧП: сердечное согласие?  

Кардиологи в поисках инвестиций

Сердечно-сосудистые заболевания больше любых других нозологий «портят статистику» летальности: официальному здравоохранению не хватает сил справиться с проблемой. Но до сих пор эта сфера оставалась, скорее, полем битвы частной и государственной медицины. Стоит вспомнить хотя бы опыт петербургской «Кардиоклиники», которая годами сталкивалась с противодействием системы в оплате даже экстренных случаев.

Регионы пытались справиться с кардиологической проблемой самостоятельно, с опорой на финансирование из бюджетов и Фонда ОМС, и открывали все новые сосудистые центры. Порядка оказания такой помощи с описанием необходимого оборудования принято еще не было. Поэтому не все эти центры оснащены по действующим стандартам. Спустя несколько лет после ввода выяснилось, что оборудования там недостаточно: чтобы снизить летальность и инвалидизацию, нужны ангиографы и рентгеноперационные. Потребовались инвестиции.

В отдельных регионах – на Северо-Западе, в Поволжье и Черноземье – стали появляться сосудистые центры, созданные на основе ГЧП, но прорыву предшествовало порой два-три года переговоров и организационной подготовки. Пока это отдельные примеры, но инвесторы строят обширные планы и договариваются с властями субъектов РФ. Больше того, вслед за российскими компаниями с планами создания такого центра на Ставрополье выступил Philips.

Ряд проектов явно не был доведен до завершения, стороны даже не приступили к реализации. Однако огласку получил лишь мурманский случай, когда регион запланировал ГЧП с необычно большими бюджетными инвестициями, а затем аннулировал подписанные документы. Кроме того, в 2015 г. руководство Вологодской области сообщило о планах создать в регионе на условиях государственно-частного партнерства ни много ни мало межрегиональный сосудистый центр с суммой вложений около 300 млн руб. Соглашение о реализации проекта подписали глава области Олег Кувшинников и исполнительный директор АНО «Агентство инвестиций в социальную сферу» Илья Ковалев. О продолжении проекта, который был представлен спикеру Совета Федерации Валентине Матвиенко, ничего не сообщалось – как в воду канул. Сейчас вологодские власти говорят уже о «приоритетном проекте регионального сосудистого центра», не упоминая ни об АНО, ни о внебюджетных инвестициях. 

По числу экстренных случаев

Посмотрим на несколько реализованных проектов.

В январе 2018 г. врио губернатора Псковской области посетил отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения в межрайонной больнице в Великих Луках. Только тогда стало известно, что отделение создано на основе ГЧП. Больница подготовила помещения и выполнила их ремонт, а инвестор, петербургский медцентр ООО «Аврора Меди», поставил оборудование, в том числе ангиографическую систему стоимостью более 28 млн руб. Отделение стало одной из составных частей первичного сосудистого центра – по уровню оснащения он приблизился к региональному. У ряда пациентов с сосудистой патологией отпала необходимость получать высокотехнологичную помощь в Пскове, Санкт-Петербурге или Москве.

Строго говоря, в списке ГЧП региона сосудистый центр не числится – нет ни концессии, ни долгосрочного договора. Все проще: область выделяет квоты, больница сдает в аренду по умеренной ставке помещение, а инвестор установил там современное оборудование. Объем частных вложений в проект составил около 80 млн руб. Если бы «Аврора» начала с нуля, ей пришлось бы закупать дополнительное оборудование и учить врачей, чтобы получить лицензию. Тогда затраты выросли бы до 120 миллионов.

Кроме того, петербургский медцентр может оказывать на великолукской базе платные услуги, которые не входят в ОМС, если в этом есть потребность с точки зрения главного врача и специалистов.

Иных подробностей стороны не раскрывают, ограничиваясь утверждением, что,  хотя инвестиционная составляющая в тарифах не предусмотрена, в системе ОМС есть возможность вернуть вложенные средства.

В этой части Псковской области с населением 220–250 тыс. человек, в том числе в Великих Луках, втором по значению городе региона, ангиопластики раньше не было. «Даже вертолетом не всех пациентов успевали доставить в больницу: они становились инвалидами или не доезжали до больницы вообще, – говорит директор по инвестиционным проектам “Аврора Меди”, профессор Военно-медицинской академии, петербургский сердечно-сосудистый хирург Кирилл Козлов, который и занимается великолукским центром. – Цифры летальности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний на Северо-Западе высоки, особенно в Псковской губернии, это оказывает влияние и на продолжительность жизни. Главная проблема заключается в том, что пациент получает помощь не вовремя. Нужно обеспечить большую доступность услуги, особенно в случае острого коронарного синдрома, когда необходимо эндоваскулярное воздействие: коронарография как диагностика, ангиопластика и стентирование как лечение. Нужна и продуманная маршрутизация – очень важно приблизить медицинскую услугу к пациенту».

Квота на первый год работы составила всего 70 экстренных и 20 плановых операций, хотя потребность юга Псковщины – минимум 300 стентирований. Губернатор заявил в начале года, что есть возможность привлечь внебюджетные источники средств для увеличения квоты, однако плановые объемы пока не увеличены. В перспективе отделение с оборудованием, поставленным инвестором, могло бы выполнять до 700 операций ангиопластики в год. А пока за полгода работы великолукского центра «Аврора Меди» за свой счет подготовила для него врача, еще двое заканчивают ординатуру в Петербурге и тоже отправятся на Псковщину. 

«Государство не справится само»

В Псковской областной больнице возможно создание большого отделения сердечно-сосудистой хирургии с открытыми операциями на сердце. Эта перспектива также обсуждается петербургским медцентром и губернскими властями. Во всяком случае, многих больных можно будет не отправлять в Москву и Петербург, деньги ОМС останутся в регионе. Многих, но не всех: из необходимых 700 операций аортокоронарного шунтирования в год псковичи даже с таким отделением сделают не более 200.

«Если нужны резекция левого желудочка, протезирование восходящей аорты или клапана, это дело федерального центра. Но рутинная, простая операция должна проходить на месте, – говорит Кирилл Козлов. – С другой стороны, федеральные медцентры не справляются с потоком пациентов, больных очень много. Все существующие центры и врачи-специалисты страны покрывают максимум 20–25% потребности в таком лечении. Задача большого федерального центра – готовить специалистов, лечить тяжелых больных с сочетанной патологией, с которой не могут справиться на местах, а также заниматься наукой. Чтобы снизить смертность, инвалидизацию от ССЗ, первичные сосудистые центры должны получить ангиографическое оборудование. Таков стандарт лечения, и приближение помощи к пациенту позволяет это сделать».

Псковщина – не единственное место, где намерен приложить усилия петербургский инвестор. Ленинградской области необходимо три сосудистых центра нового типа – в Тихвине, Гатчине и Выборге. По крайней мере, один из них может появиться на основе ГЧП. В Новгороде возможно расширение приемного отделения областной больницы и создание первичного сосудистого центра в Старой Руссе или Боровичах. Идут переговоры «Аврора Меди» со Смоленской областью, началось практическое сотрудничество с Адыгеей (там инвестиции также составят около 70 млн руб.). Как и в случае с Псковской областью, все это делается без лишней публичности. Проект был бы востребован и в городах-миллионниках, и такое предложение уже было сделано руководству одного из многопрофильных стационаров.

До сих пор есть лишь отдельные регионы, где сосудистые центры успешно развиваются без привлечения негосударственного партнера. На Северо-Западе это Архангельская область, однако расстояния между специализированными учреждениями там огромны.

А большинство других краев и областей не сможет решить проблему без федеральных или частных инвестиций. Но бюджетные вложения окажутся намного большими, чем частные, и при этом менее эффективными. «Поверьте, разница будет колоссальной, потому что государственные и частные возможности сильно различаются. Для государства проект ГЧП выгоден и экономически эффективен. Во многих странах доля частного капитала в таких структурах по лечению сердечно-сосудистых заболеваний весьма велика, российский президент также говорит, что надо привлекать инвесторов, в том числе в медицине, – напоминает Кирилл Козлов. – Государство не может справиться само, независимо от того хочет ли. В России есть регионы, где средства тратятся на тромболизис, хотя в Европе сегодня это уже невозможно представить. В Чехии, например, его не существует – первична ангиопластика и стентирование коронарных сосудов, никакого тромболизиса». 

«Потребность колоссальна»

В конце 2017 г. ульяновская ГК «Альянс Клиник» открыла в городе уже второй кардиоцентр на основе ГЧП. Таким образом, там полностью закрыта потребность в высокотехнологичной кардиохирургической помощи. Первый центр современных рентгеноэндоваскулярных технологий появился в регионе еще в 2015 г. на базе Центральной городской больницы. Он оказывает помощь населению региона по программе ОМС в плановом и экстренном порядке, в нем проводится более тысячи ангиографических вмешательств, а также диагностические коронаро- и аортографии, ангиография периферических и церебральных артерий. Три года назад госпитальная летальность от инфаркта в больнице составляла около 18,1%, а по итогам 2017 г., в котором центр выполнил 700 ангиопластик, снизилась до 9,7%. Сердечно-сосудистая смертность в регионе за эти три года снизилась более чем на 10%, смертность пациентов с инфарктом миокарда – более чем на 20%.

Планируется, что в новом центре, размещенном на базе Центральной клинической медико-санитарной части, с 2019 г. будут выполняться и операции на открытом сердце. Вложения в этот центр составили до 150 млн руб. Они выше, чем в Великих Луках. «Есть много нюансов, – объясняет руководитель и соучредитель клиники Виктор Машин. – Например, стоимость ангиографа в зависимости от комплектации колеблется от 25 до 45 млн рублей. Если соблюдать все нормы, то одна вентиляция будет стоить 7–8 млн. То есть все зависит от того, какой закупается класс наркозного оборудования, какие используются консоли. Если ориентироваться на эконом-вариант, наверное, можно уложиться миллионов в 70, а если брать по максимуму брендовое оборудование и делать оптимальный вариант ремонтных работ, то центр обойдется и в 150, и в 160 млн рублей. Нам проще, чем госучреждению, проводить обновление техники. В государственных клиниках ангиограф после закупки работает лет 15, и все остальное оборудование тоже. Мы можем чаще проводить и апгрейд программного обеспечения».

Модель ГЧП здесь та же: клиника берет в аренду под свои центры помещения в государственных медорганизациях, реконструирует их, оснащает в соответствии со стандартами и работает в рамках системы ОМС. Планируемый срок окупаемости – не менее пяти лет.

На долю ОМС приходится около 90% оказываемой помощи. Это ВМП, включенная в систему ОМС, – экстренная помощь, которая выполняется на сложном медицинском оборудовании. Помощь оказывается и на коммерческой основе – услуги, которые либо не входят в программу ОМС, либо входят, но пациенты фактически не могут их получить в госучреждениях.

«Если отделения, куда госпитализируют пациентов с инфарктом, не оснащены рентгенохирургическим комплексом, рядом нет отделения сердечно-сосудистой хирургии, госпитальная летальность при инфаркте составляет 16–18%. А при соблюдении всех этапов оказания помощи падает до 9–11%, – говорит Виктор Машин. – Единовременно оснастить ангиографами и дополнительным оборудованием все сердечно-сосудистые отделения было слишком затратно. Расходы на ангиограф – это около 40% финансовых вливаний, которых требует организация такого отделения».

Сейчас в Ульяновской области таких отделений три (одно государственное, два действуют на условиях ГЧП), их число вплотную приблизилось к нормативному: на один центр приходится около 400 тыс. жителей.

С открытием центров на основе ГЧП в регионе появились новые виды медицинской помощи. По словам руководителя проекта, они находятся на стыке кардиологического и онкологического направлений: установка постоянных портов доставки лекарственных препаратов больным, которые длительно находятся на химиотерапии, дренирование и стентирование желчных протоков у онкопациентов, если происходит сдавление желчного протока опухолью. Кроме того, на коронарном русле выполняются вмешательства, которые раньше в Ульяновске не проводились. Впервые в регионе выполнены операции тромбоэкстракции при ишемическом инсульте, отработаны их технологии и выстроено все движение пациента от приемного отделения и осмотра неврологом до рентгеноперационной; установлен 64-срезовый компьютерный томограф. Однако для дальнейшего движения в этом направлении региону придется выстроить маршрутизацию пациентов с ишемическим инсультом и принять тарифы на этот вид помощи.

Сейчас сложностей при выделении объемов медпомощи негосударственной организации не возникает. «При создании центра мы отталкиваемся именно от взаимодействия с органами здравоохранения. Если регион видит в этом необходимость, мы готовы сделать инвестиции и открыть центр. Если не видит, мы туда просто не идем. Сейчас находимся на стадии реализации проектов еще в трех субъектах, – говорит Виктор Машин. – В обычном случае у нас на запуск уходит от полугода до года. Мы не используем классическую модель ГЧП, которая описывается законами о концессии и государственно-частном партнерстве. Дополнительных преференций (в плане, например, налогообложения) медицинским ГЧП этот путь не дает, потому что медицинская сфера и так имеет льготы по налогам. Но на оформление документов уйдет до трех лет. Таким путем пошла одна из ульяновских компаний: два года позади – даже конкурс не объявлен. В Башкирии соглашение было заключено только через три года. Сроки реализации самого проекта в этом случае должны быть очень большими. Мне кажется, к моменту заключения договора либо он становится неинтересен инвестору, либо меняются планы у региональной власти. Тем более что мы реализуем проекты на тех территориях, где потребность в этом виде помощи колоссальна. Поэтому, если выходим с предложением, его воспринимают позитивно и оказывают необходимое содействие». 

Кардиогеография

Пример сосудистого центра, работающего по модели ГЧП, есть в подмосковном Чехове. Там медицинская компания работает вне стен государственных больниц. «Наш центр, со своим стационаром, приемным отделением и операционными, абсолютно самостоятелен, у нас свои службы и свой штат кардиологов, реаниматологов, рентгенохирургов. Это изолированно функционирующая структура, – рассказывает генеральный директор ООО “Чеховский сосудистый центр” Татьяна Чернигина. – Общий объем инвестиций составил около 250 млн рублей. Стратегическим партнером выступила компания “Медтроник”, она оснастила две наши операционные, включая ангиографическую, и поставляет расходные материалы. В рамках ОМС в центре оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь пациентам с острым коронарным синдромом, а также с критической ишемией нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. С госструктурами мы работаем в рамках ОМС на договорных условиях. У нас хорошие отношения и оперативное взаимодействие с больницами, иногда у них оказываются больные с нашей патологией, иногда нам требуется перевести пациента в государственную больницу. Центр включен в приказ о маршрутизации, согласно которому скорая помощь привозит к нам пациентов с острым коронарным синдромом».

Чеховский сосудистый центр первые полгода принимал пациентов только на платной основе, не входил в схему маршрутизации, и объемы медицинской помощи на него не распределяли; в ОМС он работает только с мая 2018 г. За первые полтора месяца деятельности в новом качестве он выполнил более 90 вмешательств; на квартал приходится около 150 законченных случаев. В центр поступают также иногородние пациенты с оплатой на условиях межтерриториальной помощи, например москвичи с инфарктами, живущие летом на дачах. Негосударственное учреждение готово ежегодно выполнять не менее 1000 чрескожных коронарных вмешательств, но намерено сначала доказать, что стабильно работает с уже выделяемыми объемами.

Платные услуги Чеховский центр оказывает и сейчас, их спектр, по словам Татьяны Чернигиной, достаточно широк: здесь не ограничиваются оказанием помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Генеральный директор не назвала соотношение объемов платных и бесплатных услуг и выручку от них, поскольку «работа в ОМС связана с одними патологиями и вмешательствами, а на коммерческой основе – с другими, и рассчитать соотношение их долей затруднительно». Во всяком случае, бесплатное лечение в рамках специализированной помощи в ОМС получают только пациенты с острым коронарным синдромом и критической ишемией нижних конечностей.

На схожих принципах построена и деятельность Инновационного сосудистого центра, действующего с 2015 г. одновременно в Москве, Клину и Воронеже. Он взял курс как на работу в ОМС, так и на прием пациентов из разных регионов. В Клину и на примыкающей к нему территории смертность от острого инфаркта миокарда, по данным Клинской городской больницы, за последние несколько лет снизилась с 15 до 3%. Причем в кардиологии 99% пациентов получают бесплатную помощь в рамках ОМС.

Еще одним примером такого центра, способного принять пациентов трети или половины области, может стать недавно открытая – также на основе ГЧП – «Клиника сердца» в Старом Осколе Белгородской области.

Ни один из этих сосудистых центров не относится сегодня к числу крупнейших учреждений кардиохирургического профиля. Более того, объявленная программа крупных федеральных вложений в развитие медорганизаций этого профиля и не позволит «частникам» выбиться в лидеры. Судя по всему, им отведена иная роль: заполнять лакуны на тех территориях, где строить большие государственные центры бессмысленно, а транспортировать оттуда пациентов с острым коронарным синдромом слишком долго и дорого. 

Слишком большой, чтобы состояться

Претензии на действительно масштабные проекты выглядят неоправданными и даже сомнительными. Об этом свидетельствует опыт Мурманска. Областной Минздрав несколько месяцев готовил проект регионального сосудистого центра с реконструкцией под него приемного отделения Мурманской областной больницы им. П.А. Баяндина на основе ГЧП. Суммарный объем вложений только со стороны бюджета должен был составить 5,5 млрд руб. (при объеме областного бюджета на 2018 г. менее 60 млрд руб.). Руководство губернии исходило из того, что сосудистый центр при городской клинической больнице скорой медицинской помощи не обладал всем комплексом оборудования, необходимым для региона. А в октябре к тому же сломался единственный ангиограф.

Переговоры с московским ООО ВМТ «Север» («дочкой» ООО «Интера Хелскеа») продолжались несколько месяцев, а в декабре 2017 г. было принято постановление о соглашении с компанией. Однако, как заявлял со ссылкой на «информацию из открытых источников» депутат областной думы Александр Макаревич, учредители «Севера» «имели неоднозначную деловую репутацию». Федеральные СМИ высказывались резче, сообщая, что еще в 2003 г. из федерального парламента в МВД поступила просьба провести расследование в отношении еще одной компании, учрежденной теми же лицами, что и две упомянутые выше фирмы: в ходе проверки выяснилось невыполнение обязательств перед госструктурами объемом в десятки миллионов рублей. Налоговые органы также имели к компании претензии. Но в правительстве Мурманской области уверяли, что учредители «Севера» в коррупции не замешаны.

Главный врач Мурманского клинического комплекса ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» депутат Олег Минин при обсуждении проекта соглашения в областной думе напомнил, что по схожей схеме на несколько лет раньше проводилась реконструкция операционных в той же больнице им. П.А. Баяндина с привлечением заемных средств «Внешэкономбанка»: «Восемь оперблоков для областной больницы стоят 240 миллионов. А бюджету обошлись в 1,2 миллиарда» (согласно кредитному соглашению – 920 млн рублей в ценах 2006 г.).

Мурманский Минздрав собирался использовать проект реконструкции приемного отделения площадью около 11 тыс. кв. м, разработанный еще в 2012  г. Планировалось, что на строительство уйдет два года, срок эксплуатации центра на основе соглашения составит 6–8 лет. Кредитной организацией, вовлеченной в проект, должен был стать «Газпромбанк».

ГЧП должно было действовать на основе концессионного соглашения, согласно которому региональный Минздрав передавал здание приемного отделения и участок под ним в собственность компании на весь срок действия соглашения. С момента пуска сосудистого центра область должна была арендовать его у частного партнера. «Север» брался создать центр, оснастить его и заниматься техническим обслуживанием. Кроме арендных платежей область обязывалась «выплатить частному партнеру капитальный грант, возмещение и платежи за техническое обслуживание». Содержание большого здания – заведомо более крупного, чем при создании иных сосудистых центров на основе ГЧП, – требовало бы огромных расходов, общая сумма затрат на проект выглядела гигантской по меркам дотационной и достаточно бедной Мурманской области, а передача областного имущества в собственность привлеченной компании была юридически сомнительной. Однако часть экспертов все же сочла проект в условиях северного региона необходимым, а затраты оправданными с учетом масштабной реконструкции и целого комплекса задач, стоявших перед новым центром, – значительно более широкого, чем обычно берут на себя сосудистые центры.

Ожидалось проведение конкурса, который, как водится, должен был выиграть «Север». В феврале постановление было внезапно отменено – за три дня до проведения торгов и спустя всего три месяца после принятия. О причинах не сообщалось. Планы областной власти сменились, теперь она решила реконструировать приемное отделение регионального сосудистого центра при больнице скорой помощи без всякого ГЧП. А больнице им. П.А. Баяндина из резервного фонда Президента РФ выделили 63 (!) млн рублей на новый ангиограф. «Высвободившиеся» из-за отмены проекта деньги пошли на повышение зарплат бюджетникам... 

Жизнеспасающий частник

На недавнем заседании Президиума Совета при Президенте по стратегическому развитию и приоритетным проектам Минздрав доложил о разработке национального проекта по здравоохранению, который предусматривает переоснащение всех 609 первичных сосудистых отделений и центров в стране. Однако источники финансирования не названы, поэтому часть центров может быть модернизирована в партнерстве с частными компаниями и медорганизациями. Кроме того, переоснащение за государственный счет не означает повсеместной установки ангиографов и сопутствующей техники. Она коснется всего 5% таких учреждений.

«Мы ставим перед собой задачу перевести часть первичных сосудистых отделений – около 30 – на уровень региональных сосудистых центров, дооснастив их дополнительно ангиографами, – сказала Вероника Скворцова. – Это позволит нам примерно в два раза увеличить объем рентгеноэндоваскулярных вмешательств, стентирований, ангиопластик при остром коронарном синдроме, что является жизнеспасающими операциями». Следовательно, востребованность ГЧП меньшей не станет, скорее наоборот.

«Цифры, которые назвала министр, амбициозны: к 2024 году индикативный показатель по охвату ОКС ангиопластикой должен достичь примерно 60%, хотя сегодня он составляет 25%, – комментирует Виктор Машин. – Если в 2017 году в стране было сделано 220–230 тыс. операций, то к 2024 году предполагается выполнение 330 тыс. таких вмешательств ежегодно. Безусловно, это будет происходить и за счет увеличения нагрузки на существующие центры, но их недостаточно. Центры чрескожных вмешательств не должны быть слишком удалены от большинства населенных пунктов, но, например, за Уралом огромные расстояния. По нашим оценкам, России требуется 100–130 сосудистых центров с ангиографами. Оборудование, которое было закуплено для таких центров в 2008–2010 гг., устарело, его уже пора менять. Конечно, то, что планирует Минздрав, благотворно скажется на ситуации. Но эта программа не препятствует существующим ГЧП, а дополняет их деятельность».