ГЧП развяжут руки

И никаких гарантий 

Инвесторы сетуют на низкий уровень гарантий возврата инвестиций. Государство хочет  получить полноценный медицинский комплекс, но на деле не может даже гарантировать долю госзаказа в ОМС. «Несмотря на то, что федеральный закон о ГЧП уже долго работает, реально структурированных проектов пока немного, а в сфере здравоохранения и вовсе нет», - рассказал заместитель директора Нефросовета Роман Джапаридзе.  

В качестве примера член совета директоров МЕДСКАН-РФ, директор DMG Company Владимир Гераскин привел многолетние попытки построить частно-государственный центр ядерной медицины в Краснодаре. Несмотря на то, что потребность в ПЭТ-КТ высока и желающих инвестировать было много, до практической реализации дело так и не дошло. «Мы приехали на встречу с представителями территориального фонда ОМС. Инвестор был готов вложить в проект 15 млн долларов. Но на вопрос: а что взамен, ничего внятного от федеральных органов власти, от территориальных органов медицинского страхования мы не услышали. Был ответ, что денег нет, земельных участков нет, и даже госзаказа в объеме хотя бы трех тысяч случаев в год на эти ПЭТ-КТ-сканеры не обещали. Инвестору были готовы дать только старую развалюху на территории больницы, которую нельзя снести», - рассказал он. 

Региональные чиновники признают, что привлекать крупных инвесторов нечем. Из-за отсутствия в тарифах ОМС инвестиционной составляющей, компенсации затрат на капитальные вложения, реконструкцию, ремонт и приобретение медицинского оборудования инвестор не получает. Есть предложение от бизнеса возвращать эти деньги в виде прямых субсидий из бюджета, но пока оно остается на уровне идей. «Главная причина — это, наверно, отсутствие гарантий возврата инвестиций. Единственной формой обеспечить сегодня такую гарантию является концессия, которая плохо работает в медицине», - считает председатель правления группы компаний «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем им. С.М. Березина» Аркадий Столпнер. 

Хозяйский подход 

Впрочем, те регионы, которые стремятся развивать ГЧП, способы обеспечить инвестору выгодные условия работы находят.  Как рассказал заместитель министра экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области Олег Майоров, в законе о концессиях есть лазейка: инвестор может создавать имущество, которое будет оформлено в частную собственность, но связано с самим объектом соглашения. Иногда есть возможность обеспечить концессионеру возможность дополнительного заработка. «Создаются какие-то специфичные схемы. Например, у нас есть проект по диализу. Там инвестор - он же поставщик расходных материалов. В структуре тарифа ОМС как раз большая доля - это расходные материалы, и благодаря этому инвестор окупает расходы», - рассказал Олег Майоров. 

В итоге в прошлом году Самарская область оказалась на втором месте в рейтинге субъектов РФ по реализации ГЧП. В сфере здравоохранения региона запущен 21 проект, из них 13 уже реализуются. Общий объем инвестиций - 12 млрд рублей. И плюс две тысячи рабочих мест, которые будут или уже созданы. В основном проекты закрывают те направления, где государственные услуги представлены слабо, — диализ, медицинская реабилитация, сервисные службы. Еще одним из таких успешных направлений считается создание ПЭТ-центров. В мае Минздрав должен представить концепцию развития ядерной медицины. По данным участников рынка, основной акцент в ней будет сделан именно на негосударственных инвестициях. 

Инвесторы согласны: многое зависит от руководства субъекта. «Имея неэффективно используемое имущество, мы заключаем соглашения с регионами, передаем им эти объекты и взамен получаем гарантии Министерства здравоохранения по финансированию нас в системе ОМС. Как пример приведу отделенческую больницу в Казани, где мы взаимодействуем с республиканским центром борьбы со СПИДом. Мы предоставили им безвозмездно наши помещения, а взамен нам дали объемы помощи по обязательному медицинскому страхованию по тем профилям, которые недостаточно развиты в данном субъекте. Это сосудистые пациенты, больные с диабетической стопой и травматологические пациенты. Аналогичный опыт у нас есть в Амурской области», - рассказал первый заместитель начальника Центральной дирекции здравоохранения филиала ОАО «РЖД» Сергей Алексеев. Компания оборудовала и использует передвижные мобильные медицинские комплексы для обследования и лечения населения. Такие проекты работают в Иркутской области и в Красноярском крае. 

Сплошной дефицит

Но чаще всего работать с государством сложно, сетуют инвесторы. «Например, если осуществляется медицинская деятельность, то концессионер должен получать медицинскую лицензию. Это занимает время», - отмечает старший юрист практики по инфраструктуре и ГЧП «Герберт Смит Фрихилз» Роман Чураков. Есть пробелы в законодательстве. Например, если концессионером реализуются логистическое обслуживание, ремонт, возникает вопрос, как это укладывается в нормативное регулирование в рамках ФЗ №115, который эту деятельность не предусматривает. Не проработан законодательно вопрос о компенсациях при досрочном расторжении соглашений. 

По экспертным оценкам, сейчас в здравоохранении превалируют небольшие ГЧП-проекты с максимальным объемом инвестиций 200-300 млн рублей. Это сервисные услуги или отдельные направления амбулаторно-поликлинической помощи. По крупному инвестировать некому. «Из топа 100 частных медицинских учреждений только 21 юридическое лицо имеет выручку больше 1 млрд рублей в год. Откуда возьмутся инвестиционные средства, если самих крупных профильных инвесторов на рынке нет?» - говорит Владимир Гераскин. По его словам, денег в сфере здравоохранения вообще немного. И, возможно, пора задуматься о реальных схемах возмещения затрат, например, за счет введения соплатежей для работающего населения. 

Еще одна проблема, о которой говорят инвесторы, - дефицит квалифицированных медицинских кадров. Особенно, если речь идет об узкой специализации. «В данный момент в России есть потребность примерно в пяти тысячах медицинских сестер, которые владеют функцией перитонеального и гемодиализа. Но таких специалистов на рынке не существует. По прогнозу на 2018 год, наша компания планирует открыть еще 15 центров гемодиализа, это почти 2 тысячи пациентов. Но где найти медицинских сестер? На сайте hh.ru я задал условия поиска  «диализная сестра» с зарплатой 100 тысяч и поиск выдал мне всего шесть соискателей за все время существования ресурса», - рассказал заместитель медицинского директора по вопросам образования Fresenius Medical Care в России Алексей Денисов. У компании сейчас 43 диализных центра, в которых работают 1000 медицинских сестер и 250 врачей. 

Совместно с Ульяновским медицинским колледжем эксперты Fresenius разработали учебный курс по подготовке медицинских сестер для диализных центров. С академическими базами, в частности РУДН, активно сотрудничает и компания Phillips, которая участвует в проекте по созданию рентгенохирургических центров в субъектах. Там тоже отмечают дефицит специалистов, в частности сосудистых хирургов. 

Участники рынка говорят и о дефиците внятной концепции по развитию ГЧП в здравоохранении. Например, сейчас стало крайне модно говорить о протонной терапии, строятся центры. Но есть риск, что уже через несколько лет на смену этим технологиям придет что-то новое, и в итоге пациенты останутся с устаревшими технологиями, в которые вложена масса денег.