Именем закона

На вопросы издания ответили составители учебной программы для следователей - старший преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ Татьяна Петрова и главный редактор журнала Consilium Medicum, судебно-медицинский эксперт Борис Филимонов. 

Борис Филимонов

По спирали

- Есть мнение, что вводить термин «ятрогенные преступления» и соответствующую норму в УК РФ некорректно, так как набор статей относительно преступлений против личности представлен достаточно полно. Так ли это? 

Татьяна Петрова: Действительно сам термин неоднозначный, относительно корректности его применения до сих пор активно полемизируют как в медицине, так и в юриспруденции. Сама по себе ятрогения о преступлении ведь не свидетельствует. Только если было допущено ятрогенное повреждение, как дефект медицинской помощи, и была установлена вина в этом медицинского работника, только тогда можно говорить о ятрогенном преступлении. В этом контексте, на мой взгляд, этот термин использовать  допустимо. В действующем Уголовном законе статей для привлечения медиков к ответственности достаточно, поэтому я не считаю обоснованным их плодить, обособлять. Если начнем вносить изменения под каждую специальность, УК можно «раздуть» до бесконечности. Александр Бастрыкин высказал свое мнение. Но будет ли оно принято законодателем - еще вопрос. И даже если такое решение состоится, на уровне ответственности медиков это вряд ли отразится.  

Борис Филимонов: Судебная система на разных этапах развития по-разному оценивала ответственность медиков. Дореволюционное российское законодательство выделяло нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками (врачами, операторами, акушерами, фельдшерами, повивальными бабками) в особый самостоятельный вид преступлений – ошибку по незнанию, не влекущую уголовного наказания. При этом различные варианты причинения вреда здоровью в результате неосторожного врачевания, не связанного с такой ошибкой, оценивались на общих уголовных основаниях. Особый порядок расследования врачебных дел предусматривал их направление после предварительного следствия на заключение медицинского совета или врачебной управы. Именно эти специалисты должны были отличить профессиональную неосторожность врача, относящуюся к самому методу лечения, от обычной неосторожности.

Советское уголовное законодательство (УК 1922 г.) уже не содержало специальных статей об ответственности медработников за вред, причиненный ненадлежащим исполнением профобязанностей

В 1925 году Ленинградское акушерско-гинекологическое общество выступило с известным заявлением, в котором говорилось об ошеломляющем росте числа судебных процессов по обвинению врачей в неправильном лечении. Медики потребовали вернуть особые привилегии в рамках уголовного процесса, к которым они привыкли, поскольку были вынуждены защищаться от новой более агрессивной по отношению к ним системы. Однако законодатель счел, это заявление противоречащим принципу равенства всех перед законом. В связи с этим, в УК РФ 1927 года были оставлены без изменений нормы, касающиеся уголовной ответственности медработников за профессиональные нарушения. Так что ничего принципиально нового сегодня не происходит.

Подводные камни

- Что главным образом позволяет квалифицировать действия медика как преступление? 

Татьяна Петрова: Условиями наступления уголовной ответственности является совокупность следующих обязательных признаков. Первое: медицинский работник допускает ятрогенное повреждение, которое имеет неблагоприятные последствия. Второй признак: такое ятрогенное повреждение возникло в результате отклонения медработника либо от требований нормативных документов, которые регламентируют алгоритм диагностики и (или) лечения, либо от обычаев медицинской практики в том случае, если какая-то сфера нормативно не урегулирована. Грубые отклонения от обычаев медицинской практики также расцениваются как неправомерные действия. И третье обязательное условие - наличие прямых причинно-следственных связей между неправомерными действиями медицинского работника и возникшими неблагоприятными последствиями. Только при совокупности этих условий мы можем говорить, что медицинское происшествие, содержащее все эти признаки, является ятрогенным преступлением. Типичный пример - оставление в полости тела человека инородного предмета: это достаточно распространенное и характерное ятрогенное повреждение, тут причинно-следственная связь очевидна.

Другой пример распространенного по частоте ятрогенного повреждения – тяжелые последствия для матери и (или) ребенка в результате неверно выбранной тактики родоразрешения. С такими случаями мы тоже постоянно встречаемся. И здесь юридический анализ медицинского происшествия должен быть очень тщательным и всесторонним. Выяснению подлежат, в том числе, следующие вопросы: была ли избранная врачом тактика родоразрешения действительно неверной (неадекватной) в данной клинической ситуации? Почему она была избрана? Имелась ли у врача объективная возможность избрать правильную тактику действий? Например, если имелись абсолютные показания для абдоминального родоразрешения, врач их установил, но проигнорировал, или не установил, но должен был - тогда здесь налицо дефект медицинской помощи, который относится к категории тактических, то есть неправильно выбрана тактика ведения больного. Это один случай.

И второй - когда имелись относительные показания к абдоминальному родоразрешению, и врач оказался перед выбором тактики. Предшествующая диагностика состояний роженицы и плода была либо по какой-то объективной причине затруднена, либо оказалась неполной (и то, и другое не позволило врачу, например, адекватно оценить размеры головки плода и соотнести их с размером таза матери). Эти сведения можно оценить по-разному - толковать их в пользу или против врача, здесь никакой однозначности быть не может.

Необходим комплексный анализ всех составляющих поэлементно. Либо врач что-то упустил: не провел полную диагностику, был недостаточно внимателен и недооценил состояния роженицы и плода – в этом случае его действия могли предопределить неблагоприятный исход, тут прямая причинно-следственная связь возможна. Либо он сделал все от него зависящее, получил полные сведения и правильно их проанализировал, избрал адекватную клинической картине тактику, но неблагоприятные последствия наступили в силу непредвиденных причин, которые он не мог спрогнозировать - тогда о причинно-следственной связи, конечно, говорить не приходится. 

Плечом к плечу

- Но следователь работает в связке с судебно-медицинским экспертом, который в идеале и должен выступать в качестве консультанта. Разве этот механизм не работает? Зачем следователям дополнительные познания в медицине? 

Борис Филимонов: Разумеется, следователи тесно сотрудничают с судебно-медицинскими экспертами, в том числе по так называемым врачебным делам. Получив заявление пациента или его родственников о «неправильном лечении», следователь обязан принять по нему решение в установленный законом срок. Его задача определить, имеются ли основания для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого проводится проверка сообщения о преступлении. Получив медицинские документы, следователь еще до принятия решения о возбуждении уголовного дела назначает судебно-медицинскую экспертизу дефектов оказания медицинской помощи. Ему необходимо понимать логику исследования и формирования выводов экспертов. А для этого он должен быть знаком с основами медицины. По аналогии с ситуациями, когда следователи расследуют экономические преступления - они должны быть знакомы с основами бухгалтерии.

Мы будем знакомить следователей с основами медицины и ее организацией. Очевидно, что за время обучения следователь не станет экспертом в этой области, однако мы постараемся донести основную идею: медицины без осложнений не бывает, а ятрогения – далеко не всегда является преступлением. Кроме того, несмотря на то, что лечащего врача часто делают «стрелочником», следователь должен понимать, что проблема далеко не всегда в конкретном враче. А для этого он должен знать, как устроена и функционирует в стране медицина, кто за что отвечает. Смысл проекта в том, что предоставлять информацию следователям будут практикующие врачи и организаторы здравоохранения, которые работают в условиях реальной практики современного отечественного здравоохранения.

- Какой пул медицинских специальностей наиболее подвержен риску врачебных ошибок и последующим рискам уголовного преследования? 

Борис Филимонов: Топ наиболее рисковых врачебных специальностей в отношении «врачебных дел» всегда был приблизительно одинаков. Первые места занимают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи, педиатры. Конечно, по «врачебным делам» проходят онкологи, неврологи, терапевты и врачи других специальностей, но гораздо реже. 

- Расскажите о программе обучения следователей: какие блоки информации будут в нее включены? 

Татьяна Петрова: Это программа дополнительного профессионального образования (курсы повышения квалификации). Условно ее можно разделить на три составляющие. Первая - юридический блок: это знания о тонкостях и проблемах, квалификации ятрогенных преступлений, особенностях их расследования, производстве конкретных следственный действий, оценке используемых тактических приемов и собранных доказательств. Второй блок – клинический. Наша задача – дать следователям базовые понятия медицины по основным клиническим профилям, наиболее подверженным неблагоприятным исходам. Конечно, мы не говорим о постижении всех тонкостей врачебной специальности, которую сами медики осваивают годами и десятилетиями, но следователи должны получить фундаментальные основы, чтобы чувствовать себя более уверенно в установлении объективной истины, понимать суть происшествия, могли выстроить некий перспективный план расследования, адекватно оценивать судебную перспективу уголовного дела или ее отсутствие.

Ну и, конечно, экспертный блок, в который войдет все, что касается организации и проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи, которая является обязательной и неотъемлемой частью расследования такой группы преступлений. На чем здесь часто спотыкаются следовали? Предоставляют на экспертизу недостаточный объем материала для исследования, не учитывают нюансы клинической специальности, а значит, не умеют правильно сформулировать вопросы, а затем оценить выводы заключений и почерпнуть оттуда юридически значимую информацию - ту, что имеет знание для правильной юридической оценки медицинского происшествия.

Программа рассчитана на 94 академических часа, такая насыщенная, интенсивная. В каждой группе будут обучаться порядка 25-30 следователей.

Правое дело

- В последнее время врачебные ошибки все чаще на слуху. Что это: рост юридической грамотности пациентов или участившиеся «проколы» медиков? 

Татьяна Петрова: Сообщений от обеспокоенных родственников и пациентов стало реально больше. Но это вовсе не говорит о том, что все они содержат признаки преступления. В медицине всегда присутствуют неблагоприятные исходы лечения, но далеко не все они сопряжены с противоправными действиями медиков. Правда то, что сейчас нарастает некий потребительский консюмеризм, когда потребители начинают бороться за свои, как им кажется, нарушенные права и яро их отстаивать во всех инстанциях. Однако на деле получается, что либо нарушения этих прав не было вообще, либо, если были какие-то упущения, то это не всегда происходит виновно.

Официальной статистики ятрогенных преступлений в России нет. Органы предварительного расследования разных ведомств обобщают эти данные обособленно

Анализ статистических данных СК РФ последних двух лет свидетельствует, что количество сообщений и расследуемых уголовных дел осталось примерно на одинаковом уровне, так что говорить о резком всплеске ятрогенных преступлений не приходится. 

Борис Филимонов: Взаимоотношения «пациент-врач» эволюционируют вместе с развитием общества. О том, что в стране отсутствует эффективная, нормально функционирующая юридическая защита врачей, не говорил только ленивый. Добавьте к этому неадекватно завышенные требования обывателей, предъявляемые к медикам. Пациенты, начитавшись материалов сомнительного качества в Интернете и наслушавшись околомедицинских передач по ТВ, не понимают, что реальные практические достижения медицины далеки от идеала и имеют известный предел, несмотря на глобальные достижения в фундаментальных медицинских науках. Не уверен, что юридическая грамотность населения повышается, но агрессия и тупость на фоне прогрессивно снижающегося уровня общего образования растут повсеместно.  

- Если качество расследований ятрогенных преступлений вырастет, это повысит качество медицинской помощи? Выиграют ли от этого медики? 

Татьяна Петрова: С позиций медицинского работника, который попал в сферу интересов правоохранителей и является объектом разбирательства, можно говорить о том, что вне зависимости от результатов такого разбирательства очень трудно потом как-то реабилитировать себя в глазах коллег и пациентов – это серьезный удар по профессиональной репутации. И даже если принимается обоснованное решение об отказе в возбуждении уголовного дела, или судом выносится оправдательный приговор, сложившееся в обществе мнение настолько прочное, что потом, как говорится, «вовек не отмоешься». Поэтому, снабжая следователя необходимым инструментарием для объективной оценки событий при наступлении неблагоприятных исходов лечения, мы, тем самым, будем способствовать тому, что следователь примет процессуальные решения более взвешено и обосновано. Тогда правовая оценка медицинских происшествий будет всесторонней и объективной, и медиков пострадает все-таки меньше.