Именем закона

04.01.2018
9416

Глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин ратует за специальную норму в Уголовном кодексе, касающуюся «ятрогенных преступлений», с целью ужесточить контроль за их расследованием. Московская академия СК РФ планирует в январе запустить программу дополнительного профобразования соответствующей специфики. Портал Medvestnik.ru попросил авторов проекта рассказать о нюансах уголовных дел, связанных с оказанием медицинской помощи, и о том, каким образом врачу избежать вероятности стать их участником. 

На вопросы издания ответили составители учебной программы для следователей - старший преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ Татьяна Петрова и главный редактор журнала Consilium Medicum, судебно-медицинский эксперт Борис Филимонов

Борис Филимонов

По спирали

- Есть мнение, что вводить термин «ятрогенные преступления» и соответствующую норму в УК РФ некорректно, так как набор статей относительно преступлений против личности представлен достаточно полно. Так ли это? 

Татьяна Петрова: Действительно сам термин неоднозначный, относительно корректности его применения до сих пор активно полемизируют как в медицине, так и в юриспруденции. Сама по себе ятрогения о преступлении ведь не свидетельствует. Только если было допущено ятрогенное повреждение, как дефект медицинской помощи, и была установлена вина в этом медицинского работника, только тогда можно говорить о ятрогенном преступлении. В этом контексте, на мой взгляд, этот термин использовать  допустимо. В действующем Уголовном законе статей для привлечения медиков к ответственности достаточно, поэтому я не считаю обоснованным их плодить, обособлять. Если начнем вносить изменения под каждую специальность, УК можно «раздуть» до бесконечности. Александр Бастрыкин высказал свое мнение. Но будет ли оно принято законодателем - еще вопрос. И даже если такое решение состоится, на уровне ответственности медиков это вряд ли отразится.  

Борис Филимонов: Судебная система на разных этапах развития по-разному оценивала ответственность медиков. Дореволюционное российское законодательство выделяло нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками (врачами, операторами, акушерами, фельдшерами, повивальными бабками) в особый самостоятельный вид преступлений – ошибку по незнанию, не влекущую уголовного наказания. При этом различные варианты причинения вреда здоровью в результате неосторожного врачевания, не связанного с такой ошибкой, оценивались на общих уголовных основаниях. Особый порядок расследования врачебных дел предусматривал их направление после предварительного следствия на заключение медицинского совета или врачебной управы. Именно эти специалисты должны были отличить профессиональную неосторожность врача, относящуюся к самому методу лечения, от обычной неосторожности.

Советское уголовное законодательство (УК 1922 г.) уже не содержало специальных статей об ответственности медработников за вред, причиненный ненадлежащим исполнением профобязанностей

В 1925 году Ленинградское акушерско-гинекологическое общество выступило с известным заявлением, в котором говорилось об ошеломляющем росте числа судебных процессов по обвинению врачей в неправильном лечении. Медики потребовали вернуть особые привилегии в рамках уголовного процесса, к которым они привыкли, поскольку были вынуждены защищаться от новой более агрессивной по отношению к ним системы. Однако законодатель счел, это заявление противоречащим принципу равенства всех перед законом. В связи с этим, в УК РФ 1927 года были оставлены без изменений нормы, касающиеся уголовной ответственности медработников за профессиональные нарушения. Так что ничего принципиально нового сегодня не происходит.

Подводные камни

- Что главным образом позволяет квалифицировать действия медика как преступление? 

Татьяна Петрова: Условиями наступления уголовной ответственности является совокупность следующих обязательных признаков. Первое: медицинский работник допускает ятрогенное повреждение, которое имеет неблагоприятные последствия. Второй признак: такое ятрогенное повреждение возникло в результате отклонения медработника либо от требований нормативных документов, которые регламентируют алгоритм диагностики и (или) лечения, либо от обычаев медицинской практики в том случае, если какая-то сфера нормативно не урегулирована. Грубые отклонения от обычаев медицинской практики также расцениваются как неправомерные действия. И третье обязательное условие - наличие прямых причинно-следственных связей между неправомерными действиями медицинского работника и возникшими неблагоприятными последствиями. Только при совокупности этих условий мы можем говорить, что медицинское происшествие, содержащее все эти признаки, является ятрогенным преступлением. Типичный пример - оставление в полости тела человека инородного предмета: это достаточно распространенное и характерное ятрогенное повреждение, тут причинно-следственная связь очевидна.

Другой пример распространенного по частоте ятрогенного повреждения – тяжелые последствия для матери и (или) ребенка в результате неверно выбранной тактики родоразрешения. С такими случаями мы тоже постоянно встречаемся. И здесь юридический анализ медицинского происшествия должен быть очень тщательным и всесторонним. Выяснению подлежат, в том числе, следующие вопросы: была ли избранная врачом тактика родоразрешения действительно неверной (неадекватной) в данной клинической ситуации? Почему она была избрана? Имелась ли у врача объективная возможность избрать правильную тактику действий? Например, если имелись абсолютные показания для абдоминального родоразрешения, врач их установил, но проигнорировал, или не установил, но должен был - тогда здесь налицо дефект медицинской помощи, который относится к категории тактических, то есть неправильно выбрана тактика ведения больного. Это один случай.

И второй - когда имелись относительные показания к абдоминальному родоразрешению, и врач оказался перед выбором тактики. Предшествующая диагностика состояний роженицы и плода была либо по какой-то объективной причине затруднена, либо оказалась неполной (и то, и другое не позволило врачу, например, адекватно оценить размеры головки плода и соотнести их с размером таза матери). Эти сведения можно оценить по-разному - толковать их в пользу или против врача, здесь никакой однозначности быть не может.

Необходим комплексный анализ всех составляющих поэлементно. Либо врач что-то упустил: не провел полную диагностику, был недостаточно внимателен и недооценил состояния роженицы и плода – в этом случае его действия могли предопределить неблагоприятный исход, тут прямая причинно-следственная связь возможна. Либо он сделал все от него зависящее, получил полные сведения и правильно их проанализировал, избрал адекватную клинической картине тактику, но неблагоприятные последствия наступили в силу непредвиденных причин, которые он не мог спрогнозировать - тогда о причинно-следственной связи, конечно, говорить не приходится. 

Плечом к плечу

- Но следователь работает в связке с судебно-медицинским экспертом, который в идеале и должен выступать в качестве консультанта. Разве этот механизм не работает? Зачем следователям дополнительные познания в медицине? 

Борис Филимонов: Разумеется, следователи тесно сотрудничают с судебно-медицинскими экспертами, в том числе по так называемым врачебным делам. Получив заявление пациента или его родственников о «неправильном лечении», следователь обязан принять по нему решение в установленный законом срок. Его задача определить, имеются ли основания для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого проводится проверка сообщения о преступлении. Получив медицинские документы, следователь еще до принятия решения о возбуждении уголовного дела назначает судебно-медицинскую экспертизу дефектов оказания медицинской помощи. Ему необходимо понимать логику исследования и формирования выводов экспертов. А для этого он должен быть знаком с основами медицины. По аналогии с ситуациями, когда следователи расследуют экономические преступления - они должны быть знакомы с основами бухгалтерии.

Мы будем знакомить следователей с основами медицины и ее организацией. Очевидно, что за время обучения следователь не станет экспертом в этой области, однако мы постараемся донести основную идею: медицины без осложнений не бывает, а ятрогения – далеко не всегда является преступлением. Кроме того, несмотря на то, что лечащего врача часто делают «стрелочником», следователь должен понимать, что проблема далеко не всегда в конкретном враче. А для этого он должен знать, как устроена и функционирует в стране медицина, кто за что отвечает. Смысл проекта в том, что предоставлять информацию следователям будут практикующие врачи и организаторы здравоохранения, которые работают в условиях реальной практики современного отечественного здравоохранения.

- Какой пул медицинских специальностей наиболее подвержен риску врачебных ошибок и последующим рискам уголовного преследования? 

Борис Филимонов: Топ наиболее рисковых врачебных специальностей в отношении «врачебных дел» всегда был приблизительно одинаков. Первые места занимают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи, педиатры. Конечно, по «врачебным делам» проходят онкологи, неврологи, терапевты и врачи других специальностей, но гораздо реже. 

- Расскажите о программе обучения следователей: какие блоки информации будут в нее включены? 

Татьяна Петрова: Это программа дополнительного профессионального образования (курсы повышения квалификации). Условно ее можно разделить на три составляющие. Первая - юридический блок: это знания о тонкостях и проблемах, квалификации ятрогенных преступлений, особенностях их расследования, производстве конкретных следственный действий, оценке используемых тактических приемов и собранных доказательств. Второй блок – клинический. Наша задача – дать следователям базовые понятия медицины по основным клиническим профилям, наиболее подверженным неблагоприятным исходам. Конечно, мы не говорим о постижении всех тонкостей врачебной специальности, которую сами медики осваивают годами и десятилетиями, но следователи должны получить фундаментальные основы, чтобы чувствовать себя более уверенно в установлении объективной истины, понимать суть происшествия, могли выстроить некий перспективный план расследования, адекватно оценивать судебную перспективу уголовного дела или ее отсутствие.

Ну и, конечно, экспертный блок, в который войдет все, что касается организации и проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи, которая является обязательной и неотъемлемой частью расследования такой группы преступлений. На чем здесь часто спотыкаются следовали? Предоставляют на экспертизу недостаточный объем материала для исследования, не учитывают нюансы клинической специальности, а значит, не умеют правильно сформулировать вопросы, а затем оценить выводы заключений и почерпнуть оттуда юридически значимую информацию - ту, что имеет знание для правильной юридической оценки медицинского происшествия.

Программа рассчитана на 94 академических часа, такая насыщенная, интенсивная. В каждой группе будут обучаться порядка 25-30 следователей.

Правое дело

- В последнее время врачебные ошибки все чаще на слуху. Что это: рост юридической грамотности пациентов или участившиеся «проколы» медиков? 

Татьяна Петрова: Сообщений от обеспокоенных родственников и пациентов стало реально больше. Но это вовсе не говорит о том, что все они содержат признаки преступления. В медицине всегда присутствуют неблагоприятные исходы лечения, но далеко не все они сопряжены с противоправными действиями медиков. Правда то, что сейчас нарастает некий потребительский консюмеризм, когда потребители начинают бороться за свои, как им кажется, нарушенные права и яро их отстаивать во всех инстанциях. Однако на деле получается, что либо нарушения этих прав не было вообще, либо, если были какие-то упущения, то это не всегда происходит виновно.

Официальной статистики ятрогенных преступлений в России нет. Органы предварительного расследования разных ведомств обобщают эти данные обособленно

Анализ статистических данных СК РФ последних двух лет свидетельствует, что количество сообщений и расследуемых уголовных дел осталось примерно на одинаковом уровне, так что говорить о резком всплеске ятрогенных преступлений не приходится. 

Борис Филимонов: Взаимоотношения «пациент-врач» эволюционируют вместе с развитием общества. О том, что в стране отсутствует эффективная, нормально функционирующая юридическая защита врачей, не говорил только ленивый. Добавьте к этому неадекватно завышенные требования обывателей, предъявляемые к медикам. Пациенты, начитавшись материалов сомнительного качества в Интернете и наслушавшись околомедицинских передач по ТВ, не понимают, что реальные практические достижения медицины далеки от идеала и имеют известный предел, несмотря на глобальные достижения в фундаментальных медицинских науках. Не уверен, что юридическая грамотность населения повышается, но агрессия и тупость на фоне прогрессивно снижающегося уровня общего образования растут повсеместно.  

- Если качество расследований ятрогенных преступлений вырастет, это повысит качество медицинской помощи? Выиграют ли от этого медики? 

Татьяна Петрова: С позиций медицинского работника, который попал в сферу интересов правоохранителей и является объектом разбирательства, можно говорить о том, что вне зависимости от результатов такого разбирательства очень трудно потом как-то реабилитировать себя в глазах коллег и пациентов – это серьезный удар по профессиональной репутации. И даже если принимается обоснованное решение об отказе в возбуждении уголовного дела, или судом выносится оправдательный приговор, сложившееся в обществе мнение настолько прочное, что потом, как говорится, «вовек не отмоешься». Поэтому, снабжая следователя необходимым инструментарием для объективной оценки событий при наступлении неблагоприятных исходов лечения, мы, тем самым, будем способствовать тому, что следователь примет процессуальные решения более взвешено и обосновано. Тогда правовая оценка медицинских происшествий будет всесторонней и объективной, и медиков пострадает все-таки меньше.

Присоединяйтесь!

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.

Нет комментариев

Комментариев: 2

Владимир Николаевич
Следственный Комитет РФ уже готов к профессиональной переподготовке следователей по программе “ятрогенных преступлений врачей”. Почему и на основании чего следователи уже готовы привлекать врачей к уголовной ответственности, не зная сути, особенностей врачебной деятельности, не разбираясь в “искусстве врачевания”? Ответ простой-на основании узаконенного регламента Порядков и Стандартов оказания медицинской помощи! Благодаря Минздраву, который бездумно, в срочном административно-абортивном формате, за несколько месяцев, смог “разработать” и утвердить через Минюст свыше 200 Порядков, естественно не посоветовавшись с профессиональным врачебным сообществом. Благодаря им, следователи с легкостью могут теперь сопоставить фактические действия врача с регламентом Порядков и Стандартов, оценить характер несоответствия и квалифицировать, по формальным признакам, наличие состава халатности (ст.293 УК РФ) или неоказания медицинской помощи (ст.124 УК РФ) в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи. На сегодня, оказание медицинской помощи врачами, может быть истолковано следователями в соответствии со статьей 5 УК РФ-как “общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина”, несмотря на принцип вины, указанный в части 2 статьи 5 УК РФ-“уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается”. Врачи, не соблюдающие Порядки и Стандарты, по данному критерию-ВСЕ ВИНОВНЫ, как минимум в халатности! Суть узаконенных Минздравом Порядков и Стандартов по всем специальностям и группам заболеваний проста и бессмыслена-инвентаризационный перечень оснащения рабочего места; перечень медицинских манипуляций, последовательность, нормативное время врачебного осмотра пациента. Если врач-терапевт поликлиники, не уложился в 12 минут приема (некомпетентность и глупость чиновников, которые это узаконили!)-он уже “подозреваемый” в ятрогенном преступлении. А если, за 12 минут врач не успел осмотреть пациента, оформить медкарту, выписать рецепты, дать рекомендации по приему лекарств (чиновники хотя бы на себе этот хронометраж провели!) и у пациента, ОРЗ перешло в пневмонию, или осложнения с госпитализацией-это уже не “подозреваемый”, а “обвиняемый” в ятрогенном преступлении, по несоблюдению Порядка и Стандарта! Судебный эксперт, на этапе следствия, выявит причинно-следственную связь с профессиональными действиями (бездействием) врача и все последующие осложнения и исходы лечения, независимо, квалифицирует как связанные с ненадлежащим выполнением регламента, в том числе и по формальным признакам, согласно Порядкам и Стандартам. Чиновники Минздрава, не коллеги, хоть понимают, что натворили? Что они, вместо разработки и утверждения Клинических рекомендаций и протоколов по всем специальностям, РЕКОМЕНДАТЕЛЬНОГО статуса, с правом врача индивидуального выбора тактики диагностики и лечения пациента, они утвердили Порядки и Стандарты в статусе обязательно-распорядительного ЗАКОНА. Минздрав узаконил, своими формальными Порядками и Стандартами-основания для уголовной ответственности врачей по ненадлежащему исполнению их регламента, или возникшим, в процессе оказания медицинской помощи, осложнениям болезни и исходам лечения. Это, фактически и есть “ПРЕЗУМПЦИЯ ВИНОВНОСТИ ВРАЧЕЙ”, по формальным основаниям. Благодаря этому Следственный Комитет увидел перспективу “ятрогенных преступлений” и готов, в срочном порядке, проводить обучение следователей! Оперативно, правильно, компетентно Следственный Комитет оценил очередные “достижения” администрирования в здравоохранении. А Минздрав так ничего и не понял! Минздрав, до настоящего времени, не озабочен защитой врачей, в процессе оказания медицинской помощи, про оценку и квалификацию осложненного течения заболевания, кем, когда, форму комиссионного заключения от лица учреждения здравоохранения и, главное, статус данного заключения применительно к Уголовно-процессуальному кодексу. Минздрав не подумал, не посоветовался с врачебным сообществом, ему некогда, поскольку “неотвратимость наказания” за невыполнение майского Указа Президента по заработной плате врачей висит, как “дамоклов меч”. Форму справки для смены пола-Минздрав разработал и утвердил! А про врачей- не успел подумать… Случайно наверное! Минздрав, чиновники-управленцы здравоОХРЕНЕНИЯ (не коллеги) и есть причина всех будущих “ятрогенных преступлений” врачей, вследствие некомпетентности и вредительского подхода!
Анатолий Иванович
Можно сколь угодно ратовать за введение специальной нормы , тем не менее введение её , думаю не реально. А в том, что следователей ознакомят с современной медицинской терминологией , в ходе занятий, так это только плюс. Реакция властей и правоохранителей на нарушения в сфере здравоохранения понятны. Буквально несколько дней назад скорая отказалась выехать к девочке 16 лет с бронх астмой , заболевшей гриппом и только после повторных вызовов приехала ввела видимо анальгин и уехала с рекомендацией вызвать врача на дом, у больной нарастает температура, интоксикация, повторно вызов скорой, госпитализация , помещение в БИТ, смерть вечером этого же дня... В Спб в клинике оперируют больную и оставляют в животе простынку(!), анестезиолог проводит в стоматологической клинике наркоз, не имея под рукой необходимого оборудования, больной , пришедший полечить зубы умирает. С чем же мы имеем дело, доктора? А. И. Бастрыкин , как я понимаю, хочет подобные случаи квалифицировать как "ятрогенные заболевания " ? Чего тут "ятрогенного", вульгарная халатность с последствиями, профессиональная небрежность и возможно ненадлежащее оказание мед помощи, как в случае с девочкой, так как налицо была возможность действовать. В отношении ст 293, может я неправ, но она по моему относится к должностным лицам. Мне представляется, что понятие врачебная ошибка с времён И. В. Давыдовского относится к медицинским понятиям и только врачебное сообщество квалифицирует и "диагносцирует" её. Нет и не может быть совмещения врачебной ошибки с преступлением врачебной направленности-ятрогенное преступление. Халатность и небрежность со стороны медиков, вот предмет интересов правоохранителей. Что касаемо стандартов и протоколов ведения, то следователей это не должно касаться и тем более обязывать их сопоставлять что написано с тем, что сделано нельзя. СМЭ и прочие экспертизы назначает следователь, этим правом также должен иметь возможность воспользоваться врач, обвиняемый в (не) назначении лечения. Увы, всё не так просто, но следователям делать нечего во врачебных ошибках. Только халатность и небрежность, только доказанный умысел нанесения вреда здоровью со стороны медиков расследуется правоохранителями. Значит я за презумцию невиновности врача.
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика