Консенсус по пищевой аллергии, KDIGO 2017 и другие новости мировой медицины: июль

Национальный консенсус по пищевой аллергии

Национальная академия наук, инженерного дела и медицины США созвала экспертный комитет для изучения вопросов, связанных с пищевой аллергией.

Основные положения итогового отчета опубликованы на страницах Pediatrics: 

1. Важнейшими проблемами пищевой аллергии являются: неадекватная диагностика и недостаточное использование эпинефрина (адреналина) в лечении анафилаксии.
2. Анамнез заболевания имеет ключевое значение в диагностике пищевой аллергии, помогает идентифицировать IgE- или не-IgE-опосредованные процессы, выявляет потенциальные триггеры.
3. Дополнительные диагностические методы включают: элиминационные диеты, кожный скарификационный тест (КСТ), выявление специфических IgE-антител (sIgE) к пищевым аллергенам, пищевые провокационные тесты.
4. Выявление специфических IgE-антител к пищевым аллергенам, положительный КСТ не считаются достаточными для диагностики пищевой аллергии, они выявляют антитела IgE к пище.
5. При наличии в анамнезе убедительных эпизодов пищевой аллергии, тесты sIgE и КСТ могут подтвердить диагноз, без проведения пищевых провокационных тестов.
6. Не все виды пищевой аллергии сопровождаются продукцией IgE-антител, эти случаи могут быть упущены при выполнении IgE-тестирования. Примеры не-IgE-опосредованной аллергии включают: энтероколит, индуцированный белками, симптомы которого начинаются через 2 часа после приема пищевого аллергена и аллергический колит, характеризующийся слизистым кровяным стулом.
7. Не рекомендуются для повседневного использования:

аппликационные патч-тесты,

определение уровня общего IgE,

тест активации базофилов.

8. Тесты, не стандартизованные для диагностики пищевой аллергии и не имеющие доказательной базы:

определение аллерген-специфических IgA, IgG, IgG4,

тест провокации-нейтрализации,

определение иммунных комплексов,

скрининг HLA,

тест стимуляции лимфоцитов,

термография лицевой области,

анализ желудочного сока,

эндоскопическая провокация аллергенами,

анализ состава волос,

прикладная кинезиология,

цитотоксические исследования,

электродермальный анализ,

анализ высвобождения медиаторов,

биорезонанс,

иридодиагностика.

9. Существуют убедительные доказательства, что раннее введение арахиса в рацион защищает от аллергии на арахис детей с высоким риском (раннее начало экземы, аллергия на яичный белок). Речь идет о введении белка арахиса в безопасных для младенцев формах в возрасте от 4 до 6 месяцев после соответствующего тестирования.
10. Эпинефрин (адреналин) безопасен при анафилаксии, но используется  недостаточно.
11. Пищевая аллергия обычно не является триггером астмы или хронического ринита в детстве.

Обновлены клинические рекомендации KDIGO

Обновлены клинические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек KDIGO 2017.

Ключевые изменения:

1. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) категории G3a–G5D:

с подтвержденными минеральными и костными нарушениями (ХБП-МКН) и/или факторами риска остеопороза рекомендуется оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) для оценки риска переломов, если результаты повлияют на решение о лечении;

• целесообразно провести биопсию костной ткани, если знание типа нефрогенной остеодистрофии повлияет на решение о лечении;
• лечение ХБП-МКН должно быть основано на серии оценок уровня фосфата, кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ), рассмотренных вместе;
• рекомендуется снижение уровня фосфата до нормальных значений;
• взрослым пациентам рекомендуется избегать гиперкальциемии, детям – поддерживать уровень кальция в нормальном диапазоне значений, соответствующем возрасту;
• решение о фосфат-снижающей терапии должно быть основано на прогрессивно возрастающей или постоянной оценке уровня фосфата сыворотки крови.
• взрослым пациентам, получающим фосфат-снижающую терапию, рекомендуется ограничение дозы фосфат-связывающих препаратов на основе кальция, детям будет разумно основывать выбор фосфат-снижающего лечения на уровне кальция в сыворотке крови;
• при лечении гиперфосфатемии рекомендуется ограничить потребление фосфата с пищей или сочетать это ограничение с другими видами терапии; будет разумным принять во внимание источники фосфатов (например, животного происхождения, овощи, пищевые добавки) при формировании рекомендаций по питанию;

2. Пациентам с ХБП категории G3a–G5:

• у пациентов, не находящихся на диализе, оптимальный уровень ПТГ не известен; однако пациентам с прогрессивно возрастающим уровнем интактного ПТГ или постоянно находящимся выше верхней границы нормальных значений рекомендуется оценивать устранимые факторы, включая гиперфосфатемию, гипокальцемию, высокий уровень потребления фосфатов, дефицит витамина Д;
• пациентам, не находящимся на диализе, не рекомендуется рутинное использование кальцитриола и аналогов витамина Д; будет разумным отложить использование кальцитриола и аналогов витамина Д для пациентов с ХБП категории G4–G5 с тяжелым и прогрессивным гиперпаратиреоидизмом;
• у детей кальцитриол и аналоги витамина Д можно считать поддержанием уровня кальция в сыворотке в соответствующем возрасту нормальном диапазоне;
• пациентам, нуждающимся в ПТГ-снижающей терапии, рекомендуются кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина Д отдельно или комбинацию кальцимиметиков с кальцитриолом или аналогами витамина Д.  

3. Пациентам в первые 12 месяцев после трансплантации почки с расчетной скоростью клубочковой фильтрации выше 30 мл/мин на 1,73 м2 и низкой МПК, рекомендуется рассмотреть возможность лечения витамином Д, кальцитриолом/альфакальцидолом и/или антирезорбтивным средством.

• Выбор терапии зависит от наличия ХБП-МКН, на который указывают измененный уровень кальция, фосфата, ПТГ, щелочной фосфатазы и 25(OH)D.
• Будет разумным принять во внимание данные биопсии костной ткани для определения тактики лечения.

Обновлены рекомендации ACG и CAG по лечению диспепсии

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) и Канадская ассоциация гастроэнтерологов (CAG) обновили рекомендации по диагностике и лечению диспепсии.

Диспепсия определена как боль в эпигастрии, по крайней мере, в течение 1 месяца. Она может быть связана с любыми другими симптомами верхнего отдела пищеварительного тракта, включая ощущение переполнения желудка, тошноту, рвоту, изжогу. 

Пациенты, у которых эндоскопия не выявила патологических изменений, отнесены к группе с функциональной диспепсией.

Ключевые рекомендации: 

1. Пациентам с диспепсией 60 лет и старше рекомендуется проведение эндоскопии для исключения неоплазии верхних отделов ЖКТ.
2. Пациентам младше 60 лет с диспепсией:

• при наличии симптомов эндоскопия не рекомендуется, за исключением случаев высокого риска малигнизации - им следует предложить эндоскопию в более молодом возрасте;
• рекомендуется неинвазивная диагностика H. pylori и терапия, если результаты теста положительны;
• рекомендуется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), если результаты диагностики H. pylori отрицательны или в случае остаточных симптомов после эрадикационной терапии;
• пациентам, не отвечающим на терапию ИПП или эрадикационную терапию H. pylori, следует предложить прокинетическую терапию;
• пациентам, не отвечающим на терапию ИПП или эрадикационную терапию H. pylori, следует предложить терапию трициклическими антидепрессантами.

3. Пациентам с функциональной диспепсией:

• в случае инфекции H. pylori должна быть назначена эрадикационная терапия;
• в случае отсутствия инфекции pylori, с остаточными симптомами, несмотря на эрадикационную терапию, следует предложить терапию ИПП;
• не отвечающим на терапию ИПП, эрадикационную терапию H. pylori (если необходимо), следует предложить терапию трициклическими антидепрессантами;
• не отвечающим на терапию ИПП, эрадикационную или терапию трициклическими антидепрессантами, следует предложить прокинетическую терапию;
• не отвечающим на лекарственную терапию, следует предложить психотерапию.

4. Не рекомендуется рутинное использование средств нетрадиционной медицины.
5. Не следует проводить рутинное исследование моторики ЖКТ у пациентов с функциональной диспепсией.
6. Рекомендуется исследование моторики ЖКТ у пациентов с функциональной диспепсией и подозрением на парез желудка.

AACE и ACE обновили рекомендации по лечению менопаузы

Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американский коллегия эндокринологов (ACE) рекомендуют врачам индивидуализировать подбор курса заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на основании возраста пациентки, времени начала менопаузы, а также наличия сердечно-сосудистых, метаболических и генетических факторов.

В случае обеспокоенности врача по поводу риска тромбообразования следует рассматривать трансдермальные, а не пероральные формы эстрогенов. При необходимости использования прогестерона наиболее безопасной альтернативой считается микронизированный прогестерон.

Аналогичным образом женщинам, нуждающимся в облегчении симптомов менопаузы, может быть рекомендовано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и, возможно, других негормональных препаратов, если ЗГТ связана со значительными рисками для конкретной пациентки.

Эксперты AACE/ACE по-прежнему не поддерживают использование биоидентичных гормонов для лечения симптомов менопаузы.

Руководство AACE/ACE не содержит конкретного положения против использования ЗГТ у женщин, которые находятся в менопаузе в течение более 10 лет, или у пациенток старше 60 лет, для которых риск терапии может превышать преимущества.

USPSTF обновила проект рекомендаций по скринингу рака яичников

Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) не рекомендует проводить скрининг рака яичников бессимптомным пациентам, не имеющих высокого риска развития онкологических заболевания. Потенциальный вред в этом случае перевешивает потенциальные преимущества.

Рекомендация USPSTF не относится к женщинам с известным высоким риском, например носителям мутации BRCA. 

Прием ингибиторов протонной помпы повышает риск смерти

Результаты исследования, основанные на анализе данных более 6 млн человек за шесть лет, показали, что по сравнению с блокаторами H2-гистаминовых рецепторов применение ИИП связано с повышенным риском смерти от всех причин на 25%.

Риск летального исхода возрастает с увеличением длительности терапии. Аналогичная связь установлена при сравнении пациентов, принимавших ИПП, с теми, кто никогда не использовал ИПП, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Ограничение применения ИПП и сокращение длительности терапии в соответствии с медицинскими показаниями могут быть оправданы, считают исследователи.

Радикальная простатэктомия при локализованном раке предстательной железы не связана с улучшением выживаемости

Радикальная простатэктомия связана с более высокой частотой побочных эффектов, в том числе недержанием мочи и эректильной дисфункцией, чем при наблюдении.  

В течение почти 20-летнего периода исследования в общей сложности от всех причин из 364 мужчин группы проведения радикальной простатэктомии скончались 223 человека (61,3%) и из 367 группы наблюдения – 245 (66,8%). Летальный исход, связанный с раком предстательной железы или терапией, был зарегистрирован у 27 мужчин (7,4%), направленных на операцию, и у 42 (11,4%) – в группе наблюдения.

В США провели первое редактирование генома эмбриона человека

Ученым из Орегонского университета удалось отредактировать ДНК эмбрионов с помощью технологии CRISPR-Cas9. Ни одному из эмбрионов не позволялось развиваться более чем в течение нескольких дней, и ученые не планировали их дальнейшую имплантацию.

Цель исследования состояла в демонстрации возможностей безопасного и эффективного устранения дефектных генов, ответственных за развитие наследственных заболеваний.

Первыми технологию редактирования генома CRISPR-Cas9 для модификации эмбрионов человека применили ученые из Китая в 2016 году.

FDA одобрило новые препараты

Одобрение FDA получил L-глутамина для перорального применения (L-glutamine oral powder) для сокращения частоты тяжелых осложнений серповидноклеточной анемии у пациентов старше пяти лет.

FDA разрешило применение препарата нератиниб (neratinib) в качестве продленной адъювантной терапии ранних стадий HER2-положительного рака молочной железы.

Комбинированный препарат софосбувир + велпатасвир + воксилапревир  (sofosbuvir+ velpatasvir +voxilaprevir) одобрен для лечения взрослых пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипов 1-6 без цирроза печени или с компенсированным циррозом.