Медучреждениям рекомендовали пересмотреть «эффективный контракт»

Рекомендации были составлены на основе результатов исследования «Эффективный контракт для профессионалов социальной сферы: тренды, потенциал, решения». В нем обобщены результаты 24 интервью с руководителями здравоохранения, главными врачами, заведующими отделениями, а также рядовыми врачами разных специальностей, проведенных в 10 медучреждениях в июле 2016 г.

Эксперты ВШЭ выявили проблемы в общем понимании принципов установления соотношения базовой и переменной частей в оплате труда федеральными и региональными органами управления здравоохранением. Работодатели в соответствии с рекомендациями Минздрава часто увязывают выплаты стимулирующих надбавок с достижением преимущественно объемных показателей. На фоне кадрового дефицита это провоцирует перегрузки у работников, также в выводах исследования говорится о сохранении значительного масштаба совместительства в отрасли.

«Как показало наше исследование, участились случаи отказа от дежурств — в силу общей перегрузки и низких ставок их оплаты. Сегодняшняя система оплаты дает основания для очень противоречивых оценок уровня и структуры оплаты труда самими работниками, поскольку в ней сложно разобраться. Большинство опрошенных руководителей считают, что снижение доли стимулирующих выплат ведет к ослаблению рычагов управления персоналом учреждения. Некоторые руководители утверждают, что это возврат к единой тарифной сетке. Напротив, сами медики почти единогласно выступают за повышение доли постоянной части оплаты труда», – уточняют авторы работы. 

Применение стимулирующих выплат сотрудникам и оценку эффективности их деятельности регулирует приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников». Однако в силу рекомендательного характера этого документа, в правилах начисления стимулирующих в государственных ЛПУ царит неразбериха.

«В условиях недофинансирования основной задачей «эффективного контракта» нередко становится репрессивная функция с целью сэкономить деньги на зарплатах, а также попытка сохранить или повысить сверхэксплуатацию работников. Например, введенные с подачи федерального центра в 2006 году твердые надбавки в 10 тысяч за дополнительный объем работы участковых врачей пять лет назад в большинстве регионов стали подвергаться штрафным вычетам по маловыполнимым критериям «эффективных контрактов», – сообщил порталу Medvestnik.ru сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал.

По его словам, правила распределения стимулирующего фонда различаются не просто по стране, но даже внутри одного региона и одного города в зависимости от финансового состояния медучреждения и решений его руководства. Нередко в принятых на уровне ЛПУ положениях о стимулирующих и премиальных выплатах прописывается лишь один принцип: «в зависимости от наличия средств» и «на усмотрение работодателя». В утвержденном на федеральном уровне совместно с профсоюзами трехстороннем соглашении уже много лет воспроизводится пункт, где сказано, что окладная часть зарплаты медработников должна составлять 55 – 60%, компенсационная – 10 – 15%,  остальное – стимулирующие выплаты. Но на самом деле многие регионы и работодатели игнорируют эту норму.

По данным МПРЗ «Действие», в некоторых субъектах переменная часть в зарплатах медработников может достигать 50%. «В последние два года мы наблюдали, как изменение структуры зарплат приводило к сокращению гарантированной части оплаты труда. Оклады повышались на 1,5 – 2 тысячи, зато урезались именно те компенсационные и стимулирующие  выплаты, которые де-факто не зависели от произвола работодателя. Например, надбавки за стаж и ночные часы работы могли срезать с 80% до минимально гарантированных на федеральном уровне 20%», – отметил Андрей Коновал.  

МПРЗ выступил с предложением: принять на федеральном уровне нормативный акт, устанавливающий принципы четкой и прозрачной системы оплаты труда, обязательные как минимум для государственных и муниципальных медицинских учреждений с поправками на региональные условия. И само собой не рассматривать эффективный контракт в отрыве от нормирования труда, документов, ограничивающих произвол работодателей в распределении трудовой нагрузки, тем более что действующие федеральные нормативы в этой сфере также носят преимущественно рекомендательный характер. 

Эксперты ВШЭ составили список рекомендаций по улучшению ситуации с применением эффективного контракта для государственных и муниципальных больниц и поликлиник. В нем есть предложение – отменить запрет на использование индивидуальных поправочных коэффициентов, что ограничивает возможности для повышения доли базовой части оплаты труда наиболее квалифицированных работников. Они предлагают дать региональным органам управления право установить перечень специальностей, по которым можно устанавливать такие коэффициенты, но с оговоркой наличия самой возможности измерить показатели деятельности врачей, например, это возможно для врачей общей практики, хирургов.

Вполне допустимой названа практика – использовать эффективный контракт для увеличения времени использования дорогостоящей диагностической медицинской техники в вечернее время и по выходным за счет назначения более высокой ставки оплаты труда, причем без ограничений ее размера. Руководителям также рекомендуется активизировать использование неэкономических стимулов к повышению квалификации и профессиональной отдачи, что должно быть особенно актуально для молодых специалистов. Например, повысить операционную активность молодых хирургов можно, если обеспечить им возможность оперировать чаще.

Предложено также пересмотреть подход к оценке эффективности сотрудника в зависимости от количества жалоб, даже обоснованных. «Этот показатель предлагается в качестве оценочного практически для всех категорий медицинских работников. Повсеместно действует правило, что наличие даже одной обоснованной жалобы в течение квартала чувствительно уменьшает сумму вознаграждения. Это лишает стимула к сокращению числа жалоб, поскольку добиться полного их отсутствия нереально. Целесообразно использовать более дифференцированную шкалу учета значений этого показателя для целей оплаты труда», – полагают экономисты ВШЭ.

В комплексе оценочных показателей для поликлиник предлагается снизить вес такого показателя, как количество посещений, так как врачи сегодня легко выполняют объемные показатели просто из-за нехватки кадров в первичном звене. При этом рекомендуется повысить значение показателей, способных комплексно отразить процесс и результаты работы поликлиники, например, показателей смертности на дому, уровня госпитализации и вызовов СМП, частоты вызовов скорой медицинской помощи для постоянно наблюдаемого населения (общий или по наиболее распространенным хроническим заболеваниям), первичного выхода на инвалидность, смертности на дому.

В отношении профилактики предлагается отказаться от использования при начислении стимулирующих выплат показателя числа профилактических осмотров, проведенных специалистом. Вместо этого предложено ввести четыре показателя диспансеризации: охват населения диспансеризацией; выявляемость заболеваний; доля пациентов с выявленными заболеваниями, взятых на динамическое диспансерное наблюдение; результативность динамического диспансерного наблюдения по наиболее важным заболеваниям, показатели которой еще надо разработать.

Для предотвращения перегрузки медработников предложено создать в региональных органах управления здравоохранением «горячую линию», позволяющую фиксировать подобные случаи и далее использовать эту информацию для пересмотра планируемых показателей объемов медицинской помощи, анализа работы диспетчерской скорой медицинской помощи, анализа эффективности управления учреждениями.

Тот факт, что сейчас логика назначения стимулирующих выплат не вполне понятна персоналу, подтвердил заместитель ЦК профсоюза работников здравоохранения Михаил Андрочников. «Мы с членами профсоюза общались на эту тему, и они не очень понимают, за что и кому идут эти доплаты, так как эти критерии в каждом учреждении разные. Руководители вырабатывают совместно с профсоюзом критерии оценки, которые служат основанием для дополнительных выплат, как бы за эффективность, и соблюдают их. Но даже нашим активистам логика их применения не всегда понятна», – сказал он.