Модель на вырост: как изменится здравоохранение после пандемии COVID-19

Почему перемены неизбежны

Прогнозы о предстоящей смене модели здравоохранения периодически появляются в англоязычных отраслевых изданиях, но гораздо реже — в России. Принимаемые отечественным Минздравом решения, как правило, консервативны.

Хотя системы здравоохранения в разных странах различны, вызовы для всех одни: дефицит финансирования и кадров, новые потребности пациентов в лечении по месту жительства и необходимость тотального применения цифровых технологий. Общемировой тренд — мобильность организационных форм и методов оказания медицинской помощи, изменение способов ее оплаты, внедрение искусственного интеллекта.

В России, как и во многих странах, хронически не хватает врачей. Не решены и другие застарелые проблемы отрасли. Например, если федеральные медцентры в последние годы активно оснащались новым оборудованием, то поликлиники этот процесс затронул меньше. В паспорте федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения» указана доля оборудования со сроком эксплуатации более 10 лет в амбулаторных учреждениях. Даже в Москве и Петербурге она достигает 22—25%, в девяти субъектах — более 40%, а в Нижегородской, Саратовской, Ульяновской областях и еще пяти регионах — более 50%. Это означает превышение предельного срока эксплуатации (для слож-ного медоборудования он обычно составляет 5—7 лет) и невозможность заменить снятые с производства комплектующие.

Доля зданий медорганизаций первичного звена, находящихся в аварийном состоянии, в восьми регионах превышает 40%, в 10 — более 50%, в том числе свыше 60% в Дагестане и Магаданской области.

Удаленный мониторинг в домашних условиях пока существует лишь в планах: проект «Персональные медицинские помощники» Центр Алмазова и Роснано планируют начать только в 2022 году и пока как пилотный.

Эксперты считают причиной проблем не только дефицит финансирования, но и саму организационную структуру здравоохранения, по крайней мере в первичном звене. Российская модель поликлиники не доказывает преимуществ перед европейскими, заявил в декабре 2021 года проф. НИУ ВШЭ Игорь Шейман на конференции «Новые вызовы демо-графического, эпидемиологического и медико-технологического развития». По его данным, население не удовлетворено доступностью и качеством первичной медпомощи, объемы стационарной помощи на одного жителя на 50—70% выше, чем у зарубежных офисов врачей общей практики. Намного выше число вызовов «скорой» и частота катастрофических состояний, а потому нужен поиск новых организационных моделей.

За что платить врачу

Ресурсов не хватает даже здравоохранению развитых стран, а имеющиеся средства часто тратятся неэффективно. Поэтому пересматриваются финансовые основы оказания медпомощи. По словам генерального директора Ассоциации больниц Флориды Мэри Мэйхью (Mary Mayhew), которые приводит издание State of Reform, оплата за объемы медпомощи не ставит во главу угла ее влияние на здоровье пациентов, поэтому клиники применяют новые способы платежей, основанные на результатах лечения.

Прежде клиникам в США платили за количество оказанных услуг, причем каждая из них оплачивалась отдельно, независимо от результатов лечения. Это побуждало медиков проводить больше тестов и процедур и вести больше пациентов, отмечает сайт RevCycleIntelligence.

Около пяти лет назад центры страхового здравоохранения Medicare и Medicaid решили изменить положение дел и предложили новые способы расчетов. Теперь платежи связаны с качеством медпомощи, сокращением повторных госпитализаций, использованием медицинского программного обеспечения и улучшением профилактики. Одним из вариантов стали «пакетные выплаты» клинике сразу за всю помощь, предоставленную пациенту на каком-либо этапе лечения, даже если в процесс было вовлечено несколько врачей. Отдельных платежей хирургу, анестезиологу и лечащему врачу больше не будет.

Предполагается применение одного или нескольких вариантов оплаты медпомощи, которые должны стимулировать ее качество, координацию усилий медработников, а также использование информационных технологий, пакетные платежи, подушевую оплату. В случае нежелательных явлений у пациента клиника может не получить денег.

Хотя системы здравоохранения в разных странах различны, вызовы для всех одни: дефицит финансирования и кадров, новые потребности пациентов в лечении по месту жительства и необходимость тотального применения цифровых технологий. Общемировой тренд — мобильность организационных форм и методов оказания медицинской помощи, изменение способов ее оплаты, внедрение искусственного интеллекта.

План на восемь лет

Новые механизмы расчетов внедряются медленно. Министерство здравоохранения и социальных служб США рассчитывало, что к концу 2016 года ими будет охвачено 30% платежей Medicare (американского подобия ОМС), а в 2018-м — 50%. Но в 2019 году охват составил только 38,2% (более поздних данных нет). Клиники сопротивляются: они теряют часть доходов, но обязаны демонстрировать улучшение здоровья пациентов.

Тем не менее к 2030 году все платежи Medicare будут проводиться по новой модели. В 2020 году она позволила сэкономить 4,1 млрд долл. — сумма выросла за пять лет в 10 раз.

Пандемия COVID-19 стимулирует перемены в финансировании для медучреждений. Доходы американских стационаров, по данным Healthcare Finance, выросли в 2021 году на 9,9% к 2020 году, доходы амбулаторного звена — на 11,1%, но лишь за счет экстраординарного притока пациентов. Иначе часть медучреждений, вероятно, не свела бы концы с концами. Клиникам приходится нести дополнительные расходы по оплате труда, чтобы удержать персонал. Некоторые медучреждения пытаются отказаться от платы за объем выполненной работы и зафиксировать оклады, чтобы снизить зависимость от скачкообразного характера трудозатрат в условиях волн пандемии. Подобные проблемы ждут решения и в России.

Госпиталь на дому вместо больницы

Все большую распространенность получает такая форма оказания медпомощи, как госпиталь на дому. В последние два года к ней обратились 84 крупных госпиталя США (из более 6 тыс.).

В штате Мичиган пилотная программа начиналась с нескольких пациентов с коронавирусом, а когда подтвердилось отсутствие негативных эффектов, была распространена на больных с ХОБЛ, пневмонией и сепсисом. Общее число пациентов в двух клиниках превысило 60, сообщает Healthcare Finance. Такой тип медицинской помощи означает удаленный мониторинг больного и виртуальные визиты врача. Целями программы заявлены сокращение продолжительности пребывания в больницах и частоты повторных госпитализаций, затрат на стационарное лечение, уменьшение потребности в больничных койках.

По данным февральского отчета Trilliant Health, каждый четвертый американец за время пандемии обращался к врачу удаленно, более 30% делали это от двух до четырех раз, а около 3% — более 25. Согласно результатам опроса Boston Consulting Group, удаленный мониторинг для почти 30% американских клиник — обычная практика.

В России медобслуживание на дому до сих пор связывают, скорее, с паллиативной помощью. Еще в 1999 году был издан приказ Минздрава № 438, который требовал включить объемы оказания такой помощи в территориальные программы госгарантий. Но сегодня этот способ лечения упоминается только в 22 терпрограммах.

В феврале 2022 года на форуме Vademecum MedDay член Экспертного совета Госдумы по охране здоровья по редким (орфанным) заболеваниям Наталья Смирнова заявила, что стационары на дому не отвечают задачам адекватного оказания медпомощи. По ее словам, врач вынужден консультировать пациента без оплаты этой работы. В результате фактически происходит самолечение: больные получают рецептурные препараты и системы для их внутривенного введения — а дальше предоставлены сами себе: за их состоянием и приемом лекарств никто не следит, происходит бесконтрольная смена дозировок.

Удаленный мониторинг в домашних условиях пока существует лишь в планах: проект «Персональные медицинские помощники» Центр Алмазова и Роснано планируют начать только в 2022 году, и пока как пилотный.