На шаг впереди

Об этапах становления центра и особенностях работы военных анестезиологов-реаниматологов «МВ» рассказали: руководивший центром с 1993 по 1995 год заслуженный врач РФ, профессор, д. м. н. Александр Шестопалов, пришедший ему на смену заслуженный врач РФ, д. м. н. Владимир Пасько, и возглавляющий Центр анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии (ЦАРРИТ) с октября 2010 года главный анестезиолог-реаниматолог ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Валерий Стец.

Объединить усилия

– С какой целью 40 лет назад был создан ЦАРРИТ?

Александр ШЕСТОПАЛОВ (АШ): – Наши предшественники и учителя были мудрыми людьми, они предвосхитили то, что сейчас активно делается в гражданском здравоохранении: в лечебных учреждениях создаются отделения, в которых аккумулируются все методы интенсивной терапии и реанимации различного профиля – общего, гнойные, для экстренной хирургии и другие. И вот по инициативе первого начальника нашего центра Вячеслава Александровича Белова в 1975–76 годах под эгидой отделения анестезиологии начали собирать все, что интенсивно использовалось в нашей специальности: лаборатория гипербарической оксигенации (ГБО – метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях), отделения гемодиализа и реанимации, экспресс-лаборатория. 

Владимир ПАСЬКО (ВП): – Новые отделения открывались, исходя из того, что даже в нашей специальности имеются узкие специализации. Так появились отделения гнойной реанимации, гематологической реанимации, кардиореанимации, неврологической реанимации, неотложной хирургии. Когда был сформирован костяк центра, в его составе работали 280 сотрудников, а в 1995 году анестезию и интенсивную терапию обеспечивали почти 600 человек. 

– Как набирали штат специалистов?  

ВП: – В ЦАРРИТ приходили главным образом выпускники Военно-медицинской академии и военно-медицинских факультетов или – не часто – прошедшие подготовку на их базе гражданские врачи. Система военно-медицинского образования построена таким образом, что сразу в госпиталь Бурденко никто не попадает. Сначала все выпускники проходят службу в войсках, начиная с должности врача части, где получают общую медицинскую подготовку, затем идет специализация, усовершенствование, потом ординатура, и только тогда лучшие кадры поступали в главный госпиталь страны, куда стекались самые тяжелые патологии. 

АШ: – Многие специалисты центра принимали участие в боевых действиях. Когда начались афганские события, в госпитале было принято решение направлять наших врачей в действующую армию для получения практического опыта. 

– Чем отличается военный анестезиолог от гражданского? 

ВП: – Зная особенности течения острых ситуаций и в совершенстве владея навыками сортировки пострадавших и больных на группы, военные анестезиологи моментально выделяют потоки пациентов, нуждающихся в неотложной помощи. Например, на ликвидацию землетрясения в Армению прилетели всего 6 анестезиологов-реаниматологов из ЦАРРИТ, а работы было очень много. Поэтому мы задействовали гражданских врачей. Просто писали на листке шаблон интенсивной терапии, и они в хирургических палатах осуществляли ее под нашим контролем. То есть работа была организована достаточно серьезная, думаю, в гражданских учреждениях так бы не смогли. 

Нельзя к человеку, получившему острую боевую травму, применять методику лечения гражданской травмы

Одно время говорили, что гражданские врачи смогут оказывать помощь на передовой. Но нельзя к человеку, получившему острую боевую травму, применять методику лечения гражданской травмы. К тому же у них мышление другое, дисциплина, организованность и следование шаблонам, проверенным суровой практикой боевых условий.

Военная медицина опережает развитие гражданского здравоохранения и во многом его определяет. Отмечу, что, когда в подобных операциях принимают участие анестезиологи-реаниматологи ЦАРРИТ, процент выздоровления пострадавших оказывается значительно выше. Так, во время боевых действий в Чечне специалисты центра, накопившие к тому времени достаточный опыт, возвращали в строй до 98% раненых, уже гораздо больше, чем в Афганистане. Для сравнения: в Великую Отечественную войну возвращалось в строй примерно 70% раненых. На мой взгляд, такая динамика объясняется в основном тем, что в экстренных медицинских бригадах поменялось соотношение хирургов и анестезиологов-реаниматологов – нас стало больше, поскольку чрезвычайно важно быстро и своевременно провести интенсивную терапию. Сегодня уже многие гражданские лечебные учреждения идут по этому пути, усиливая блоки интенсивной терапии, чтобы скорее выводить пациента из тяжелых и критических состояний. 

Валерий СТЕЦ (ВС): – Суть в том, что в военном здравоохранении единая доктрина, мы работаем по единым законам и на каждом этапе строго следуем указаниям, основанным на боевом опыте старших коллег. В военной медицине самодеятельность может только повредить. У нас общая подготовка, у всех военно-медицинская академия за плечами, все мыслим одинаково и разговариваем на «одном языке». В гражданском здравоохранении разные школы – нередки ситуации, когда один профессор рекомендует одно, а другой мыслит иначе.

Ноу-хау с передовой

– Назовите заслуги центра в развитии анестезиологии-реаниматологии.

АШ: – Если говорить о большой науке, у нас имеются очень серьезные разработки, касающиеся, во-первых, особенностей анестезиологического обеспечения боевых ранений и травм. Они гораздо тяжелее, чем ранения и травмы мирного времени, особенно огнестрельные и минно-взрывные: сопровождаются более массивной кровопотерей, более значимым размозжением тканей, тяжелее протекает шок. Плюс комбинированные факторы: механический, лучевой, химический, термический (ранения в комбинации с ожогами). И еще бывают разные виды оружия, там тоже своя специфика ранений.

ВС: – К тому же все эти повреждения происходят не рядом с лечебным учреждением, а где-то в горах, в лесу, в поле, а ведь раненого еще надо довезти до операционного стола живым.

ВП: – Александр Ефимович Шестопалов стал одним из первых, кто защитил кандидатскую диссертацию по лечению кровопотери у раненых. А всего за время войны в Афганистане было выпущено более 13 методических рекомендаций по интенсивной терапии и различным проблемам лечения гнойно-септических больных, энтерального питания, рациональной антибиотикотерапии, синдрома кишечной недостаточности, лечения пневмоний. Также в этот период проводилась большая работа по внедрению в практику отечественного препарата Кетамин для общей анестезии, который до этого выпускался только за рубежом. Мы исследовали возможные способы его введения и разработали технологию применения. Этот препарат до сих пор остается самым востребованным при боевых действиях и чрезвычайных ситуациях. 

– А можно подробней о внедрении центром анестетиков?

АШ: – Кетамин был разработан по нашей просьбе в кратчайшие сроки, поскольку в условиях афганской жары все ингаляционные анестетики, которые до этого находились на вооружении нашей армии, быстро испарялись, и часто не удавалось достичь необходимого эффекта. Кроме того, имеющиеся препараты не позволяли проводить наркоз без кислорода, с которым в военно-полевых условиях, как вы понимаете, существуют проблемы. Именно Кетамин сделал возможной общую анестезию с использованием обычного воздуха. 

По инициативе специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко разработана система добычи кислорода из воздуха для непосредственной подачи его через аппараты для анестезии и искусственного дыхания

ВП: – Это был первый этап. Сегодня по инициативе нашего госпиталя уже разработана система добычи кислорода из воздуха для непосредственной подачи его через аппараты для анестезии и искусственного дыхания. Система прошла государственные испытания несколько лет назад, полностью апробирована и готова к использованию в полевых условиях. Кроме того, на такую технологию могут перейти многие небольшие лечебные учреждения. 

Большой вклад центр внес и в разработку методов регионарной анестезии. В полевых условиях у анестезиологов всегда не хватает рук, аппаратуры, и анестезия отдельных областей тела путем подведения местного анестетика к нервному сплетению становится настоящим спасением. Например, можно сделать один укол в шею, чтобы выполнить любую операцию на верхней конечности, вплоть до ампутации. Тем более что, согласно статистике, ранения в конечность, где чаще используют регионарные методы анестезии, составляют в военных конфликтах 60-65% в общей структуре ранений. Однако эти методы сегодня взяты на вооружение не только военными анестезиологами, но и многими гражданскими врачами, поскольку позволяют выполнять операции и очень тяжелым больным и даже пациентам со свежим инфарктом, не переносящим общую анестезию, и добиваться высокой стабилизации кровообращения. Регионарная анестезия также обладает противошоковым эффектом и на 30% уменьшает применение искусственной вентиляции легких, которая часто сопровождает обширные операции с общей анестезией. 

– Еще какие ноу-хау на счету ЦАРРИТ?

ВП: – Сотрудники центра участвовали в разработке методик применения Перфторана – кровезаменителя с функцией переноса кислорода. В частности, заведующий лабораторией вспомогательного кровообращения и оксигенации Виктор Васильевич Мороз, нынешний директор НИИ общей реаниматологии РАМН, в числе других ученых был удостоен в 1999 году премии Правительства РФ в области науки и техники. Перфторан, который выполняет роль эритроцитов, адсорбирует кислород и доставляет в ткани, впервые был использован нами в Афганистане при массивных кровопотерях и помог спасти много жизней. После этого он входил в стандарт оказания помощи роженицам и лежал в морозилке в каждом родильном отделении на случай отсутствия крови нужной группы для переливания. Спустя какое-то время многие вещи становятся ординарными, он вошел в обиход. Но наладить выпуск Перфторана было технологически сложно, и мы единственные в мире, сумели это сделать, хотя параллельно такие работы велись в США и Японии. 

Война войной, обед – по расписанию

АШ: – С началом боевых действий в Афганистане встал очень серьезный вопрос: как кормить раненых, у которых поврежден желудок, кишечник, разбиты челюсти. До 1979 года в стране использовались исключительно зарубежные смеси для лечебного питания, поэтому в 1982 году было издано постановление Правительства СССР о необходимости разработать отечественную систему питания раненых, обожженных и тяжело пострадавших. Коллектив центра принял участие в ее разработке, в результате было выпущено первое национальное руководство по парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию, в написании которого участвовали сотрудники центра. К 1986 году были созданы три отечественные смеси для энтерального питания, которые, в отличие от зарубежных аналогов, можно было пить, а разводились они обычной холодной водой. Все ингредиенты (белки, жиры, углеводы) были отечественного производства. Параллельно были разработаны зонды, насосы для питания. В результате за эту комплексную работу группа из 12 человек, в том числе Вячеслав Александрович Белов, была номинирована в 1989 году на Государственную премию СССР. А в 2002 году был построен завод в городе Истре, выпускающий полный набор продуктов «Нутриэн», который решает любые задачи лечебного питания.  

– А какое еще оборудование ваш центр предложил отечественной медицине?

ВП: – В свое время по инициативе ЦАРРИТ конструкторы сделали чрезвычайно простой военно-полевой наркозно-дыхательный аппарат с подогревом на основе обычной стеклянной литровой банки, в которую вставлялся спиралевидный электрический нагреватель. Конечно, мы его раскритиковали, но похожий аппарат, только уже без стекла, и сейчас используется в военно-полевой хирургии. 

В Афганистане, где было много инфекционных больных, нам очень помогала полевая барокамера «Иртыш-МТ», которая сейчас уже не выпускается. Дело в том, что многие раненые попадали в условия запыленности, загрязненности, начиналась газовая гангрена, и только барокамеры помогали им выжить. Спасали они и больных с тяжелыми гепатитами: назначение сеансов гипербарической оксигенации облегчало течение этих процессов, ускоряло выздоровление.             

«Летающий скальпель» и «Биссектриса»

АШ: – Еще в 1976–77 годах кафедра военно-полевой хирургии нашего госпиталя вместе с  ЦАРРИТ начали разработку системы эвакуации пациентов авиационным транспортом. Было проведено множество экспериментов, мы летали на Ан-24, потом на Ан-26, оказывали помощь животным. Потом перешли на транспортировку раненых, а это дело сложное, поскольку при подъеме на большую высоту у пациента возникает дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. А если он ранен и у него кровопотеря... Поэтому была разработана целая система: критерии, показания, что делать до и во время полета, как действовать при посадке. Первый авиагоспиталь «Летающий скальпель» и вертолет «Биссектриса» были созданы во время войны в Афганистане. Были сделаны 3 модуля, которые помещались в самолет, вертолет или железнодорожный вагон – операционная, реанимационная и палата интенсивной терапии, они были укомплектованы всем необходимым оборудованием отечественного производства, которое позволяло проводить операции хоть во время полета, хоть на земле. 

ВП: – Благодаря этой системе ни один раненый не умер во время полетов «Скальпеля», а позже, когда появился большой транспортник Ил-76, в нем вывозили из Афганистана одномоментно по 100 человек. В состав команд эвакуации всегда входил хирург, анестезиолог, медсестра-анестезист и другие специалисты, которые требовались в зависимости от количества и состояния раненых и пострадавших. Сложностей при перелете много: раненых нужно накормить, напоить, помочь совершить физиологические отправления… Это сейчас есть биотуалеты, специальные пеленки, памперсы, а раньше ничего этого не было. Пациенты лежат на ограниченном пространстве, к ним нужно подойти, обо всех позаботиться. Так что работы и у врачей, и у медсестер хватает.

Штатное аэромобильное отделение на базе ЦАРРИТ - единственное в Вооруженных силах. Аналогичные самолеты сегодня есть у МЧС, в их основе также лежат разработки центра. 

ВС: – История авиамедицинской эвакуации (АМЭ) ведется с 1918 года, когда были предприняты первые попытки переоборудования транспортных самолетов во Франции. В 1940 году с помощью АМЭ были вывезены около 12 тыс. раненых в зимней кампании на Карельском перешейке красноармейцев. В 1942 году американцы эвакуировали 13 тыс. пациентов за 7 дней из новой Гвинеи в Австралию на расстояние 700 миль. Во время Великой Отечественной войны было эвакуировано по воздуху 13% всех санитарных потерь – это данные СССР. С 1942 по 1945 год была проведена эвакуация более 1 млн раненых из Европы – данные США. То есть это направление развивалось параллельно разными странами. 

Отличие современного «Скальпеля» от средств АМЭ времен Великой Отечественной, Северной Кореи, Вьетнама, Афганистана и даже Чечни – в том, что тогда больного готовили к транспортировке, добиваясь полной стабилизации гемодинамики и перевода на самостоятельное дыхание. Анестезиология была еще не так хорошо развита, поэтому стояла задача максимально оказать помощь больному на земле. Это было больше похоже на санитарную эвакуацию. Да, врач и сестра находились на борту, делали уколы, но как таковая интенсивная терапия проводилась либо в усеченном объеме, либо вообще не проводилась, так как не позволяло оборудование. 

На вооружении аэромобильного отделения ЦАРРИТ самые современные образцы медицинской техники, которые позволяют осуществлять реанимационные мероприятия во время полета и брать на борт больных в критическом состоянии

Сегодня мы имеем такие образцы медицинской техники, которые позволяют осуществлять реанимационные мероприятия во время полета и брать на борт больных в критическом состоянии, об этом еще буквально лет 5 назад даже не заикались. Ярким примером служат события в Омске, где в июле 2015 года обрушилась казарма в дивизии воздушно-десантных войск. Мы вывезли оттуда 21 раненого тремя самолетами. Первый полетел с легкими пострадавшими, которых можно было безболезненно транспортировать в Москву и здесь уже лечить. Затем последовали военнослужащие, которые находились либо на искусственной вентиляции, либо прооперированные на месте и находившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. А уже третьим рейсом вывезли четырех человек, которые в принципе даже не рассматривались на эвакуацию.

Без рангов и отличий

– Есть ли разница в том, как оказывается помощь офицерскому и рядовому составу? 

ВП: – Нет. Мы же сами офицеры, поэтому на солдат смотрим, как на своих детей. У нас принцип такой: мы солдата лечим как генерала, а генерала как солдата. То есть любому рядовому-срочнику обеспечиваются самые лучшие методики лечения, самое современное оборудование и наиболее эффективные медикаменты, несмотря на их порой высокую стоимость.

ВС: – Определяющие критерии для вылета аэромобильной бригады: конечно же приказ (мы ведь военные!), а дальше учитываются тяжесть травмы, невозможность оказать помощь на месте, отсутствие специалистов, длительность лечения и ряд других моментов. Чин значения не имеет – только медицинские показания. Так что ради солдата самолет полетит в любую точку страны и мира точно так же, как и ради генерала, и за жизнь рядового мы будем биться даже с большим рвением, поскольку в воспитании любого офицера заложено, что жизнь солдата, как и любого человека, бесценна, что ему 18–20 лет и впереди у него должна быть долгая и счастливая судьба.

ВП: – Параллельно другие службы занимаются родственниками пострадавших военнослужащих, доставляют их в госпиталь Бурденко, где им предоставляют жилье, чтобы они тоже помогали солдату быстрее прийти в себя. Так что интенсивная терапия – это только часть военной медицинской помощи, и этим она тоже отличается от гражданской. 

– Что самое сложное в вашей работе? 

ВП: – Ситуации массового поступления раненых и пострадавших, когда везут, несут, и нужно оперативно проводить сортировку пациентов. Нам всем приходилось работать в условиях обстрела, когда на расстоянии 150 метров идет бой. Страшно? Скажу так: во время работы об этом не думаешь. Врач в первую очередь сосредоточен на больном, а не на собственной безопасности и окружающей обстановке. Бытовые условия тоже далеко не всегда идеальные. 

– Наверное, нелегко в такой обстановке приходится медсестрам?

АШ: – Медсестры – главные люди в нашем деле, от их быстроты и квалификации зависит очень многое. И вообще роль женщины на войне чрезвычайно важна, они только одним своим присутствием спасают жизнь многим мужчинам. 

ВП: – Это мобилизует мужчин, как зрелых, так и молодых солдат. Помню, у нас в Афганистане в составе медсанбата было 5 девчонок – три операционные сестры, одна перевязочная и анестезистка. Они сами изъявили желание поехать на войну, несмотря на уговоры родителей. И что, вы думаете, мы сделали первое для них? Мы понимали, что им нужны особые гигиенические условия, поэтому взяли из части дезинфекционно-душевой автомобиль и через неделю устроили им баню. 

ВС: – Самое ценное на войне – это женщина, и первое, что ты начинаешь защищать и прятать – это медицинскую сестру. Кроме того, наша специальность, пожалуй, единственная, где медсестра является частью тебя самого. Любое отделение взять - терапевтическое, хирургическое, там есть определенное разграничение, если не брать во внимание операционную сестру. Врач пишет назначение, сестра в палате выполняет. В реанимации, в анестезиологии этого не может быть по определению - врач и сестра в такой тесной связке находятся и в такой взаимной зависимости друг от друга, что разделить их и понять, кто важнее, иногда очень сложно. 

Боеготовность – на высоте

– А в мирных условиях как помогает этот опыт? 

ВС: – ЦАРРИТ и, в частности, аэромобильное отделение, – это костяк людей, которые специально занимаются этими сложными вопросами. Опыт Афганистана, Чечни позволил нам сформировать определенные подходы к лечению не просто ранений и травм, а ранений и травм в массовом масштабе. Чтобы одновременно оказать помощь 50 раненым, нужно действовать быстро и умело. И, как выясняется, некоторые страны сейчас только пытаются использовать подобные методики.

За рубежом с интересом следят за информацией о работе аэромобильных групп ЦАРРИТ и МЧС, внимательно изучают все публикации

ВП: – Страны НАТО долго не верили в российскую систему эвакуационно-лечебного обеспечения. Они пытались наладить работу узких специалистов, даже сосудистых хирургов, нейрохирургов, прямо на передовой или – другая крайность – организовать большое плечо эвакуации. У нас же на каждом этапе военные медики делают определенный объем работы, и это позволяет выжить как можно большему количеству людей. Эта оптимальная система, которая начала разрабатываться в годы Великой Отечественной войны, подтвердила свою эффективность и в последующих военных конфликтах была усовершенствована, появилась новая техника. Поэтому сейчас за рубежом с интересом следят за информацией о работе наших аэромобильных групп и МЧС, внимательно изучают все публикации.

ВС: – Большое преимущество аэромобильного отделения в том, что сотрудники постоянно работают вместе, «обкатываются» в разных ситуациях и на большом количестве раненых, каждый назубок знает свои задачи. В результате бригада из 5 человек способна сделать то, что 10–20 других врачей не смогут из-за отсутствия необходимого опыта и подготовки, как теоретической, так и практической. Кстати, в свободное от полетов время эти ребята работают в отделении анестезиологии и реанимации наравне со всеми. Кроме того, они регулярно проходят обучение в специальном классе, где находится мобильное оборудование. 

– Не испытывает центр финансовых проблем?

ВС: – Мы – некоммерческая организация, нас финансирует Минобороны, которое заботится о поддержании боевой готовности: как танки и пушки должны стрелять, корабли ходить, так и мы должны лечить военнослужащих. Было определенное непонимание специфики военной медицины, когда главой ведомства работал Анатолий Сердюков, но теперь всем ясно, что без армии не обойтись. За последние годы мы обновили большую часть оборудования для проведения анестезии, искусственной вентиляции легких, причем получили самое лучшее. Аэромобильное отделение также оснащено по последнему слову техники, при этом постоянно идет апробация новых образцов, тесно сотрудничаем в этой области с российскими предприятиями. Мы всегда должны быть во всеоружии с точки зрения оснащения и опыта. Ведь, если понадобится помощь военным или гражданскому населению в ходе боевых конфликтов или других серьезных катастроф, мы первыми готовы отправиться туда, где ее ждут.