Нетестовый вариант

16 декабря пресс-служба партии «Единая Россия» распространила сообщение с предложением ввести обязательные аллергопробы перед введением инъекций. Соответствующие предложения были направлены в Минздрав. В качестве обоснования указан тот факт, что зачастую пациенты не обладают информацией о возможной побочной реакции на анестезию и это приводит к летальным исходам. «Большинство пациентов не знают свой аллергический статус и не могут уверенно сообщить врачу о наличии или отсутствии аллергии на тот или иной препарат. А неготовность персонала оказать экстренную медицинскую помощь значительно усугубляет эту угрозу», - отметил один из авторов обращения, депутат Госдумы РФ Николай Герасименко. По его данным, согласно официальной статистике Росздравнадзора, в 2015 году в России в стоматологических поликлиниках вследствие кардиотоксического эффекта лидокаина и неготовности персонала оказать необходимую помощь погибли 33 пациента. Несколько случаев было в 2016 году.

Без гарантий

Медики оценивают предложение скептически. Как рассказала первый вице-президент, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, главный врач клиники ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России» Наталья Ильина, существующий алгоритм действий врача при проведении любых инвазивных методов детально расписан и обоснован. «Прежде всего, он должен собрать аллергологический анамнез, в том числе и фармакологический. Если у пациента нет указаний на лекарственную непереносимость, пробы не проводятся по двум причинам. Во-первых, они могут быть малоинформативны. Во-вторых, если больной сенсибилизирован, проведение даже кожных тестов необученным персоналом может вызвать системную реакцию», - добавляет аллерголог.

Дело в том, что истинно аллергическая реакция развивается при повторном контакте с медикаментом (так называемый эффект сенсибилизации). Поэтому даже при отрицательных результатах проведенного кожного теста нельзя исключить развития анафилаксии на последующее введение данного лекарственного средства. У сенсибилизированных пациентов при проведении кожного тестирования может возникнуть системная реакция.

В случае наличия у пациента лекарственной непереносимости варианта действий два. В случае плановой ситуации врачом аллергологом-иммунологом проводится диагностика, подтверждается аллергия на определенную группу препаратов, допустим анестетиков. Тогда подбирается анестетик другой химической структуры. В ургентной ситуации проводится премедикация. «Если эти алгоритмы соблюдаются, вероятность развития острой аллергической реакции тяжелой или даже фатальной в значительной степени снижается», - уверяет Наталья Ильина. В то же время диагностика аллергии — вещь сложная и многоэтапная. Разработаны Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии, которые утверждены Президиумом Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) и рекомендованы для практического применения.

Необходимо также отметить, что анафилаксия и токсическое действие лекарственных средств – разные категории, с различными механизмами возникновения, методами диагностики, профилактики и лечения. Реакция может возникнуть внезапно, даже если весь анамнез собран. Неизвестно, что больной получал, особенно с антибиотиками, с которыми контаминированы сейчас многие продукты. Поэтому проведение кожного тестирования абсолютно нецелесообразно. Это сложная проблема, но она не решается никакими управленческими циркулярами, уверяет эксперт.

Трудности перевода

Сейчас побочные реакции на лекарственные препараты встречаются у десятой части населения планеты, при этом только 10% из них обусловлено лекарственной гиперчувствительностью.  «Нежелательные реакции могут быть как предсказуемым, так и непредсказуемым побочным действием препарата. Это может быть связано как с  его фармакологической активностью, так и с гиперчувствительностью пациента (как аллергической  - IgE-опосредованной и не IgE-опосредованной, так и не аллергической, то есть без участия иммунных механизмов). В связи с чем прогнозирование развития побочной реакции на введение того или иного вещества весьма затруднительно. Существуют соответствующие тесты in vivo и in vitro. Тесты in vitro безопасны для пациента, но проблема в том, что сегодня нет ни одной абсолютно диагностически точной тест-системы. Тесты in vivo относятся к провокационным и проводятся непосредственно на самом больном. Проведение провокационных тестов не может применяться в общеклинической практике, проводится только врачом аллергологом-иммунологом в условиях многопрофильного или профильного аллергологического стационара», - поясняет врач аллерголог-иммунолог 2-го терапевтического отделения Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской Наталья Гарскова.

Она уточнила, что проведение исследования in vivo и in vitro рекомендовано спустя 4-8 недель после развития острой реакции, но не более 6 месяцев после перенесенной реакции, в связи с возможным получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В острую фазу возможно определение уровня триптазы (через 1-2 часа) и гистамина (15-60 мин). Однако оба теста не являются специфичными критериями анафилаксии. «Можно получить анафилактическую реакцию на саму пробу. Но это тоже никак не помогает, больше того, аллергическая реакция возникает не на первое, а на второе введение аллергена, проба только спровоцирует развитие анафилактического шока. То есть это очень сомнительная с медицинской точки зрения идея», - подтвердил «МВ» медицинский директор и главный врач сети клиник «Семейная» Павел Бранд.

Он отметил, что токсические эффекты на некоторые препараты, например лидокаин, к тому же зависят от дозы. То есть на введение микродозы внутрикожно реакции может не быть, но она разовьется при введении большей дозы препарата. «К сожалению, во всем мире проблема не решена, аллергические реакции на препараты возникают, в том числе и летальные, и предотвратить их никто не может. И это так называемый закон меньшего зла. Мы понимаем, что в определенном проценте случаев можем получить тяжелое или даже фатальное осложнение, вынуждены с этим мириться, потому что, не вводя эти препараты, получаем проблемы для гораздо большего числа пациентов», - уточняет Павел Бранд. 

Жизнь или кошелек 

Против и врачи-стоматологи. Тем более что они не имеют права самостоятельно проводить анализ на аллергены. Для этого нужно либо обязать пациентов предварительно пройти эту процедуру самостоятельно, либо брать в штат стоматологической клиники врача-аллерголога, выделять специальное помещение и получать лицензию на данный вид медицинской деятельности. «И то и другое неизбежно связано с неудобствами для пациента: в первом случае он не сможет просто прийти в клинику с острой зубной болью, а будет вынужден сначала провести исследование и дождаться результатов. Во втором случае клиникам придется нести дополнительные расходы, что закономерно приведет к повышению стоимости услуг», - поясняет главный врач сети клиник «Зуб.ру» Татьяна Волкова. 

Еще один из доводов против – увеличение времени на прием одного пациента. Придется менять все существующие штатные расписания, все временные нормативы. Как в государственных учреждениях, так и в частных. А в городских поликлиниках подобное нововведение обеспечит практически гарантированный коллапс системы.