Независимый аудит страховщиков создает условия для улучшения качества медпомощи
Правовые тенденции
Стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации описывают необходимый объем действий врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике, в зависимости от вида заболевания и состояния пациента. Несмотря на наименование «рекомендации», эти документы, официально утвержденные Минздравом, носят обязательный характер, что в очередной раз подтвердил Верховный суд в определении судебной коллеги по гражданским делам № 16-КГ23-23-К4 от 21.08.2023 по делу № 2-1322/2021.
Совершенствовать качество медицинской помощи в российской системе здравоохранения помогает независимый контроль со стороны страховых медицинских организаций (СМО). Эксперты качества не только выясняют, какие клинические рекомендации и стандарты Минздрава должны были быть исполнены и в чем именно состоит их неисполнение, но и анализируют статистику, динамику всех выявленных нарушений в разрезе каждой медицинской организации и вида дефектов. Также СМО проводят работу с лечебными учреждениями в рамках координационных советов, организуют «круглые столы» для врачей и предоставляют возможности для повышения врачебной квалификации. Таким образом, не только и не столько финансовые санкции, но именно реальная работа страховых компаний с медорганизациями по устранению нарушений помогает снижать число выявляемых дефектов оказания медицинской помощи на системном уровне.
Важный аспект этой деятельности — повышение уровня защищенности медорганизации в случае обращения пациента в судебном порядке за взысканием морального вреда или материального ущерба. Не секрет, что в последние годы судебная практика движется в сторону увеличения сумм, присуждаемых потерпевшим в случае установления факта нарушения права на качественную медицинскую помощь: если ранее суммы компенсации морального вреда, составляли 5—10 тыс. руб., то сейчас в среднем, в зависимости от региона, взыскивается от 50 тыс. до 100 тыс. руб. На пациентов при этом распространяются нормы законодательства о защите прав потребителей, в соответствии с которыми, во-первых, бремя доказывания невиновности лежит на медорганизации, а во-вторых, для принятия решения о взыскании суммы морального вреда в пользу пациента достаточно установления факта нарушения клиникой стандартов и клинических рекомендаций.
Очевидно, что при соблюдении стандартов и клинических рекомендаций не только медорганизация, но и лечащий врач будет защищен от рисков уголовного преследования и возбуждения в отношении него уголовного дела. Один такой инцидент может поставить крест на медицинской карьере. При этом в случае безукоризненного следования врачом требованиям стандартов и клинических рекомендаций судебные органы откажут пациенту в заявленных исковых требованиях.
Поставлено на контроль
Эксперты из Национального института медицинского права обратили внимание на то, что в последние годы заметно увеличился спрос на повышение квалификации в правовых вопросах со стороны медицинского сообщества. Врачей интересуют тенденции правоприменительной практики в отношении клиник и их работников, правовое значение стандартов и клинических рекомендаций, способы защиты медорганизации и врача от претензий органов дознания и следствия, от судебного преследования.
«Много вопросов и дискуссий у врачей по-прежнему вызывает тема правового статуса клинических рекомендаций, — отметила директор Национального института медицинского права, к.ю.н. Наталья Каменская. — Клинические рекомендации — эталон качества и безопасности медицинской деятельности, они определяют показанные объемы медпомощи, которую должен получить и вправе требовать пациент при реализации программы госгарантий. Очевидно, что такого мнения придерживается и юридическое сообщество, и Верховный суд».
В результате работы страховых медорганизаций многие системные вопросы качества медицинской помощи удается улучшить за счет последующей работы с выявленными нарушениями, что позволяет существенно снизить риски привлечения внимания правоохранительных или судебных органов. Постоянный экспертный контроль со стороны медицинских страховщиков — это гарант соблюдения прав пациентов на получение наиболее эффективного лечения и, как итог, улучшения их состояния и выздоровления.
По мнению экспертного сообщества, контроль качества медицинской помощи со стороны страховщиков позволяет разрешить более 99% спорных ситуаций в досудебном порядке, разобраться в причинах конкретного нарушения прав пациентов на качественную помощь и предотвратить повторение ситуации в будущем. При этом экспертиза в обязательном медицинском страховании не предъявляет «особых» требований к ведению пациентов и оформлению медицинских документов, а основывается именно на проверке соблюдения порядков, стандартов и клинических рекомендаций, разработанных Минздравом.
По словам Натальи Каменской, в отличие от проверок надзорных органов, экспертиза, проводимая СМО, — это ординарный процесс, проходящий на регулярной основе с периодичностью, установленной федеральным законодательством. Деятельность скорой и неотложной помощи, поликлиник, больниц проверяется выборочным и сплошным методом, по определенным видам нозологий либо за определенный период, а также в случае получения обращений и жалоб от застрахованных лиц. При такой частоте и глубине контроля со стороны страховщиков медорганизации значимо сокращают как реальные, так и формальные недостатки в своей деятельности, и в дальнейшем при проверках органов прокурорского надзора, следствия и в судебных процессах клинике и и врачу становится легче продемонстрировать все аспекты грамотно оказанной пациенту помощи.
«Медицинские организации так привыкли работать с экспертизами СМО, что перестали страшиться проверок надзорных ведомств: методики проведения проверок и аспекты, на которые обращают внимание сотрудники, например, Следственного комитета либо эксперты судебно-медицинской экспертизы, абсолютно те же, а именно — исполнение стандартов и клинических рекомендаций, — прокомментировал ситуацию медицинский директор «АльфаСтрахование — ОМС», д.м.н. Алексей Березников. — Страховые компании почти за 15 лет работы стали партнерами медицинских организаций в совместном совершенствовании системы здравоохранения РФ, направленной на соблюдение прав человека на качественную медицинскую помощь. В частности, наши достижения хорошо видны на примере кратного снижения к 2023 году ошибок при соблюдении дозоинтервальных требований при назначении противоопухолевой терапии. Именно вследствие тотального экспертного контроля страховых. Мы в прямом смысле помогали правильно рассчитывать дозы очень серьезных препаратов, в зависимости от выбранного протокола лечения пациента, стадии заболевания, веса человека. Рациональная фармакотерапия позволяет оказывать пациенту индивидуализированную и качественную помощь, предотвращать или минимизировать наступление побочных эффектов от тяжелой терапии. А в конечном счете именно улучшение здоровья пациента и его полное выздоровление лучше всего мотивирует врачей на соблюдение клинических рекомендаций и стандартов Минздрава».
По данным Всероссийского союза страховщиков, выявление нарушений при проведении противоопухолевой химиотерапии в 2019 году превышало 25%. В 2023 году распространенность этих нарушений существенно снизилась: так, например, при выборе схемы химиотерапевтического лечения количество выявляемых медицинскими страховщиками дефектов снократилось в 2,2 раза, а частота побочных явлений после проведения химиотерапии (тромбоз, сердечная, печеночная недостаточность и др.) — в 3 раза.
Эффект точного соблюдения требований Минздрава
Контроль соблюдения утвержденных стандартов и клинических рекомендаций позволяет медицинским организациям не только решать большинство спорных ситуаций в досудебном порядке и управлять правовыми рисками, но и достигать запланированного результата лечения для пациента. Например, не всегда и не всем онкобольным нужна таргетная терапия, но часто требуется молекулярно-генетическое исследование (МГИ), на основании которого онколог определяет наиболее эффективную схему лечения (оценивает потенциальную чувствительность опухоли к лекарствам и подбирает персональный вид терапии для больного). Согласно клиническим рекомендациям, МГИ — одно из основ диагностики и выбора подходящей схемы медикаментозного лечения. На его основании проводится дифференциальная диагностика различных типов злокачественных новообразований, подбирается таргетная (узконаправленная) терапия и прогнозируется развитие злокачественного новообразования. Эти три задачи МГИ крайне важны, подтверждают онкологи. «Для точного назначения препаратов врачу необходимо провести иммуногистохимические, молекулярно-генетические исследования, чтобы направить лечение точно в цель, увеличить эффективность проводимой терапии, подобрать несколько вариантов препаратов, оптимальных для конкретного пациента и снижающих развитие осложнений», — пояснил врач-онколог, д.м.н., профессор Николай Огнерубов.
Сегодня МГИ включены в клинические рекомендации и широко внедрены в медицинскую практику. Государство гарантирует оплату выполнения таких исследований как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. «В соответствии с Порядком оказания онкологической помощи тактику лечения определяет онкологический консилиум, что минимизирует риски нерационального лечения, — рассказала врач онколог-маммолог, к.м.н. Диана Вилкова. — Соблюдение медорганизациями требований клинических рекомендаций позволяет пациенту получить качественное обследование и лечение, а независимый контроль за их исполнением со стороны страховщиков мотивирует медсообщество быть внимательным, назначая таргетную терапию только при наличии генетических показаний. Ведь она показана пациентам с мутациями, а что это за мутации, понять можно только по результатам МГИ».
На каждом этапе терапии клинические рекомендации имеют крайне важное значение, гарантируют онкопациенту правильное лечение на основе доказательной медицины. «Благодаря клиническим рекомендациям все онкологи говорят «на одном языке», — отметил старший научный сотрудник отдела общей онкологии НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Бениамин Бохян. — Это гарантирует преемственность лечения, возможность получения терапии в медорганизациях различных уровней. Клинические рекомендации обязательны для применения в ежедневной клинической практике».
Сегодня участие страховщиков в процессе оказания медпомощи важно не только для пациентов, но и для всего медицинского сообщества. Видимое улучшение статистики состояния и выздоровления пациентов, как и постоянный пристальный контроль со стороны медорганизаций, становятся лучшими мотивирующими факторами для врачей. Следование стандартам и клиническим рекомендациям позволяет защитить как пациента и его право на полноценную медицинскую помощь, направленную на достижение целевого результата лечения, так и врачей — от правовых рисков.
