ОМС, тариф и частник: судебные тяжбы  

Что за комиссия, создатель…

В конце июня петербургское ООО «Диагностический центр “Энерго”» проиграло арбитражный процесс по иску к комиссии по разработке территориальной программы ОМС и теперь обжалует судебное решение. Клиника требовала восстановить до прошлогоднего уровня выделенный для нее объем оказания медпомощи населению в рамках ОМС, сокращенный почти втрое - с 24,6 до 9 млн рублей. Фактический спрос на выполняемые клиникой исследования, среди которых КТ и МРТ, по данным руководства, превышает выделенный объем медпомощи. В 2016 году здесь было выполнено исследований сверх этого объема на 1,9 млн рублей.

В 2017 году разрыв оказался значительно большим. «Оказали услуг населению на 23,5 млн рублей, а компенсировали нам только около 4,3 млн, – сообщил коммерческий директор «Энерго» Сергей Скородумов. – И пациенты продолжают приходить на обследование. Мы не можем им отказать по моральным соображениям и руководствуемся законодательством РФ, по которому любая клиника не имеет такого права, пока участвует в системе ОМС, даже если выделенная квота закончилась».

Арбитраж, отказав клинике, исходил из того, что объем медпомощи для организации, оказывающей только диагностические услуги, определяется «исходя из потребности медицинских организаций, у которых отсутствует возможность оказания в полном объеме диагностических услуг, а не из потребности застрахованных лиц в указанных услугах».

В петербургском ТФОМСе, выступившем в обоих процессах как третье лицо, добавили, что в арбитраже не смогло добиться своего и ООО «Бельгийская медицинская компания», причем в трех инстанциях подряд. Согласно позиции фонда, частные медорганизации «не понимают механизмы распределения объемов медпомощи, оказываемой за счет средств территориальной программы ОМС, желая полностью загрузить развернутые мощности и восполнить дефицит поступления финансов от основной деятельности средствами ОМС».

Однако Сергей Скородумов подчеркивает: «Нас не устраивает не то, что нам дали плановое задание меньше, чем мы бы хотели. Речь о том, что клинике необоснованно снизили его почти в три раза. Мы будем отстаивать свои права».

В фонде утверждают: «С момента вхождения в систему ОМС “Бельгийская медицинская компания” потребовала установления значительного объема медпомощи и финансовых средств в соответствии со своими возможностями. Для “БМК” комиссией был установлен объем медицинской помощи (услуг гемодиализа) начиная со II квартала 2016 года. Однако клиника, проигнорировав установленный в Санкт-Петербурге порядок направления пациентов на гемодиализ, начала оказывать петербуржцам услуги с января 2016 года, а затем потребовала установления объемов медпомощи и финансовых средств комиссией “задним числом”». Но, как показывают материалы судебных слушаний, суть вовсе не в «значительном объеме» (клиника требовала доплатить ей за оказанную помощь 837,9 тыс. рублей), а именно в том, что больных здесь лечили без направления Городского нефрологического центра.

По-настоящему примечательно в этих процессах другое обстоятельство: и Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области, и Тринадцатый арбитражный апелляционный суд, и Арбитражный суд Северо-Западного округа признавали комиссию по разработке терпрограммы должным ответчиком. А последняя инстанция невероятным образом сочла эту комиссию, созданную постановлением правительства города, ни много ни мало структурным подразделением ТФОМС, смешав в одно целое ответчика и третье лицо. Как будто не было вердиктов ФАС, решения арбитражного суда Москвы и, наконец, решения Верховного суда по делу петербургского ЗАО «КардиоКлиника»! 

«Опасный» прецедент

Несколько лет «КардиоКлиника» добивалась участия в ОМС и ВМП на равных – конкурентных – условиях с государственными больницами, в том числе при оказании экстренной помощи. Клиника принимала пациентов в обстоятельствах, когда поздно было бы обращаться в другие ЛПУ, но не могла добиться оплаты и начала нести убытки. Пришлось выставлять счета страховым компаниям, но они не имели распределения финансовых объемов на частную структуру. Пять судебных процессов прошли один за другим, решения принимались в пользу истца, но в итоге генеральный директор Надежда Алексеева была вынуждена обратиться в ФАС, и та установила факт дискриминации при распределении плановых объемов помощи.

«ФАС разбиралась с нашим делом, прошло семь заседаний, – рассказала она. – Такой концентрации злобы со стороны чиновников я не видела никогда. Они настаивали, что правы бесконечно, пригласили коммерческих юристов. Была представлена жалоба на “КардиоКлинику” в генпрокуратуру с формулировкой “о нарушении прав неограниченного круга лиц”, собрано все, вплоть до утверждений о нарушении лицензионных требований (полная клевета!), о недостоверной информации по ОМС на нашем сайте. Тут же пошли проверки, хотя до этого всех все устраивало – и лицензии, и качество нашей работы. Мы обратились в прокуратуру. Прокурор города вынес по последней сфабрикованной проверке протест».

По словам Надежды Алексеевой (ныне – советника руководителя ФАС), клиника боролась не за плановое распределение денег на год, а за то, чтобы ей оплачивали спасение людей при экстренной помощи, которая оказывалась бесплатно.

«Просто нонсенс, что в России до сих пор отсутствует механизм возмещения затрат на оказание экстренной помощи при угрозе жизни. И то, что эта помощь должна быть заранее запланирована и распределена по страховым компаниям и медорганизациям с поквартальной разбивкой, – это катастрофа!» - подчеркивает она.

ФАС не только приняла решение в пользу «КардиоКлиники». Она выяснила: комиссия по разработке терпрограммы ОМС не является юридическим лицом. Поэтому претензии были предъявлены правительству Петербурга, которое утверждало состав комиссии.

Аналогичные дела стали возбуждаться управлениями ФАС в других регионах. Там тоже были нарушены принципы равноправия при распределении объемов и выявлена дискриминация негосударственных клиник. Разработанные на федеральном уровне рекомендации во внимание не принимались, и одной больнице предоставляли в несколько раз более широкий доступ к средствам, чем другой. А это, по мнению антимонопольщиков, приводило к неэффективному использованию средств и созданию условий для коррупции.

Правительство Петербурга не смогло оспорить в суде решение ФАС. Казалось, теперь оно может использоваться медорганизациями как прецедент. Однако арбитражные решения показывают, что «частникам» предстоит бороться за равноправие и дальше.

Не в суд, а в ФАС

Почему у «Энерго» не получилось то, что получилось у «КардиоКлиники»? «Они подали иск в арбитраж, – пояснила порталу Medvestnik.ru Надежда Алексеева. – А мы выбрали оптимальный путь решения проблемы: ФАС - наиболее компетентный орган, рассматривающий вопросы с точки зрения конкурентной среды. Было принято очень взвешенное решение, с учетом всех нюансов. ТФОМС и правительство Петербурга в течение года оспаривали его в арбитражных судах Москвы – безуспешно. А 13 июня 2017 года было опубликовано решение Верховного суда, который отклонил кассационную жалобу комиссии по разработке терпрограммы ОМС. Если бы коллеги обратились в ФАС, там могли бы более детально изучить их проблему: как распределяются объемы по данному виду оказания медпомощи и насколько соблюдены все условия конкуренции. Суды очень загружены и рассматривают дела не столь внимательно и тщательно».

Надежда Алексеева полагает: ФАС не согласилась бы с доводом, что в случае, когда клиника занимается диагностикой, а не лечением, действуют иные правила распределения объемов. Антимонопольщики, опираясь на закон, наверняка сочли бы, что в обоих случаях речь идет об одном и том же виде услуг.

И наконец, бессмысленно судиться с комиссией. «Она даже не несет ответственность за распределение объемов. Нужно разобраться с системой, вынуждающей клиники оспаривать принятые комиссией решения. То, что нарушения равенства при конкуренции есть, знают все и много говорят о том, как распределяются объемы: не всегда это законные и честные методы. Надо наводить порядок».

Право vs проблема

Действующим правовым нормам не один год, но многие терфонды и региональные минздравы до сих пор придерживаются позиции, характерной для 90-х годов, согласно которой частной медицине положено лишь дополнять госучреждения. Вот характерные цитаты из двух недавних интервью министра здравоохранения Архангельской области Антона Карпунова: «Работа коммерческих структур в рамках ОМС должна определяться потребностью системы». И еще: «Если бы частная медицина работала в поддержку государственной, добавляя услуги там, где их не хватает, пациенты однозначно были бы в выигрыше… У нас давно сложилась структура оказания помощи гражданам, за которых ответственно государство... Раньше жестко соблюдался участковый принцип организации обслуживания населения. Люди не могли выбирать врача или поликлинику. Сейчас у пациента такое право есть. И это – первый механизм формирования проблем планирования. Второй – способы получения объемов на некоторые виды операций сверх утвержденных».

Эти интервью хоть сейчас отправляй в генпрокуратуру – до такой степени слова министра противоречат федеральному законодательству. А оно не делает разницы между медучреждениями разной формы собственности, оно – на стороне застрахованного пациента и его права выбора, хотя региональный министр называет это право проблемой. Закон «Об основах охраны здоровья» говорит о «приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи». Этот акт возлагает на государство лишь организацию медпомощи, но не ее оказание.

«У комиссии нет полномочий…»

Есть и другие примеры. В 2016 году ООО «Центр Диализа Санкт-Петербург» судился с петербургским ТФОМСом из-за 3,3 млн рублей, не выплаченных за оказанную пациентам медпомощь. Сделать это удалось только со второй попытки – в апелляционной инстанции: арбитраж взыскал с фонда спорные деньги. ТФОМС попытался обжаловать это решение и утверждал: «Основания для выплаты спорной суммы отсутствуют, поскольку имело место превышение объемов медицинской помощи, которые не подлежат оплате из средств нормированного страхового запаса», но не преуспел. Арбитраж пришел к выводу, что «поскольку оказанные центром медицинские услуги (гемодиализ и перитонеальный диализ) являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой ОМС объемов мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованных лиц».

Точно так же московское ООО «Центр Диализа» отсудило в двух инстанциях у компании «СОГАЗ-Мед» 1,2 млн рублей задолженности за оказанную пациентам помощь.

В июле Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области по иску компании «ИнАлМед» признал незаконным решение петербургского ТФОМС об уменьшении оплаты процедур ЭКО при их проведении без направления, выданного комиссией по отбору пациентов. Суд установил: такая комиссия «не является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности», которая дает право на услуги по акушерству и гинекологии. Клиника не имела права отказать пациентам, которые обратились к ее врачам, и ее работа должна быть оплачена в рамках ОМС. А, кроме того, у комиссии по разработке терпрограммы нет полномочий устанавливать «какие-либо ограничения на применение тарифов на оказание медпомощи в условиях дневного стационара медицинскими организациями при использовании вспомогательных репродуктивных технологий». Нет их и у ТФОМС. «В соответствии с 326-ФЗ базовая программа ОМС не устанавливает ограничений на применение тарифов на оказание медицинской помощи. Таким образом, установление таких ограничений на уровне территориальной программы ОМС незаконно и противоречит 326-ФЗ», – заключил суд.

Заметим: во всех трех случаях комиссии по разработке терпрограмм в качестве ответчиков не привлекались – и исход процессов был иным, чем у «Энерго» и «Бельгийской медицинской компании».

«Добрый доктор» с правовыми кулаками

Барнаульский консультативно-диагностический центр «Добрый доктор» – в первой сотне клиник страны по объему выручки. По словам главного врача Сергея Богданова, во многом благодаря работе в ОМС и несмотря на многочисленные препоны. Например, на «понижающие коэффициенты». Алтайская клиника отстаивает их неправомочность.

«К нам сейчас применяются коэффициенты за превышение объемов медицинской помощи, определенных нам комиссией по разработке территориальной программы, – рассказывал Сергей Богданов на Петербургском медицинском форуме. – Страховая организация присылает приложение к договору, определяющее объем средств и размеры штрафов, – так быть не должно. Гражданскому кодексу противоречит система уплаты штрафов в ОМС, возможна только неустойка в случае неполного оказания услуги. Мы “штрафных” соглашений не подписываем с 2015 года. Но теперь в терфонде делают хитрее. В 2016-м они всем, кто превысил объемы медпомощи, поставили коэффициент 0,75. А в 2017 году сделали прогрессивный коэффициент – степень уменьшения оплаты зависит от степени превышения объема медицинской помощи. То есть чем лучше ты работаешь, чем больше пациентов к тебе обращаются, тем меньше ты будешь получать. Мы с этим боремся». Однако коэффициент у клиники уже опускался до 42%.

Ее администрации удается оспорить 97% результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи. «Арбитражная практика стоит на стороне медорганизаций, – говорит Сергей Богданов. – Судья понимает, что не может быть никакой иной формы ответственности, кроме предусмотренной Гражданским кодексом. “Что это? Неустойка? – спрашивает он. – Нет. – А что это за финансовые санкции, кто их ввел? – Комиссия по разработке терпрограммы. – Но получается, что комиссия наделена такими полномочиями, каких не имеет даже Минздрав. Как Минздрав может наделять такими полномочиями комиссию, если не обладает ими сам? Не может”. Надо использовать все законные способы отстаивания своих законных интересов, в том числе в судах».

Сергей Скородумов утверждает: клиники, не согласные с ТФОМС и комиссией, есть и в Петербурге, но общих действий они не предпринимают. «К сожалению, в частной медицине каждый сам за себя, все побаиваются спорить, тем более судиться с чиновниками. Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга в последнее время инициировала создание рабочей группы для решения спорных вопросов по распределению квот ОМС среди коммерческих клиник. Но пока дела не двигаются».

Алтайские клиники ориентируются именно на коллективные иски и обращения. В ряде других субъектов частные структуры с разным успехом пытаются лоббировать свои интересы через представительство в областных законодательных собраниях. Но в целом негосударственные структуры в медицине разобщены. Настоящего «перетягивания каната» не получается. А это бьет по пациентам. 

Надежда Алексеева сообщила, что недавно встречалась с руководством ФОМС по приглашению директора фонда Натальи Стадченко и назвала эту встречу конструктивной. В ходе беседы подробно обсуждались перспективы устранения дискриминации и практические шаги по защите свободной конкуренции на рынке медицинских услуг. Это означает, что фонд намерен сделать выводы из решений ФАС и Верховного суда.