Приключения концессионеров

Поверх барьеров

К началу 2018 г. в активе у Министерства здравоохранения РФ было два проекта ГЧП с федеральными структурами. Пионером стал Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии, взявший в концессию в 2015 г. недостроенное здание, чтобы разместить в нем промышленный медицинский парк. Тем самым, полагают опрошенные порталом Medvestnik.ru юристы, занимающиеся проектами ГЧП, Минздрав нарушил закон о концессиях, предполагающий, что инвесторам передают только лечебные учреждения. Впрочем, в Минздраве указывают, что по Федеральному закону от 21.07.2005 г. № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» объектами концессионных соглашений являются не лечебные учреждения, а объекты здравоохранения, в том числе предназначенные для санаторно-курортного лечения (п. 13 ч. 1 ст. 4).

Затем пришла очередь екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», которому в 2017 г. Минздрав передал на 25 лет комплекс зданий общей площадью 14 тыс. кв. м при условии, что центр инвестирует 351,5 млн руб. в реконструкцию. В прежние годы МНТК пользовался инфраструктурой как арендатор, заключая новый договор каждые пять лет, и гендиректор центра Олег Шиловских, полагавший, что это обстоятельство связывает акционерам руки, предложил руководству Минздрава сделать отношения долгосрочными.

Фото: eyeclinic.ru

Участники рынка, наблюдавшие за всем этим со стороны, отметили, что скорость, с которой появляются новые проекты ГЧП, не дает поводов для оптимизма. По общему мнению, прогрессу мешали бюрократически барьеры. В ответ ведомство предложило шаги, призванные сократить дистанцию между государством и инвестором, в том числе поправки в закон «О концессионных соглашениях», одобренные Госдумой летом 2017 г., расширили полномочия медицинских ФГБУ. Теперь при подготовке ГЧП-проектов они могут выполнять часть функций, относившихся к компетенции Минздрава, в частности, готовить проектную документацию. Второе решение – постановление Правительства РФ, которое позволило министерству вести переговоры с инвесторами самостоятельно.

По мнению чиновников, эти меры поспособствуют другим федеральным проектам – строительству Центра спортивной медицины ФМБА России в Сочи, реконструкции общежития СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) и учебного корпуса Пермского ГМУ им. академика Е.А. Вагнера.

Где наши деньги?

В декабре 2017 г. Минздрав насчитал в стране более 100 медицинских проектов ГЧП (на разных стадиях готовности), которые привлекли в отрасль более 60 млрд руб. инвестиций. Участники рынка считают эти цифры оптимистичными. При дефицитных бюджетах регионы не готовы развивать здравоохранение, считают они. Один из примеров – центр ядерной медицины в Краснодаре, для которого местная администрация безуспешно ищет инвестора, готового вложить $15 млн. По словам председателя правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Аркадия Столпнера, сложные медицинские проекты требуют закупки оборудования, значит, инвестор должен понимать, когда и каким образом сможет вернуть вложения. «Без инвестиционной составляющей, заложенной либо в тарифы ТФОМС, либо в тарифы в рамках концессионного соглашения, в формате ГЧП можно развивать разве что проект, предусматривающий прием невропатолога», – считает он.

Член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров подтверждает, что частные инвесторы требуют от законодателей большей конкретики. «Они приходят к нам с вопросом: почему вы не закладываете в тариф ОМС прибыль? – говорит он. – Денег, которые платит государство, хватает только на зарплату, аренду и налоги, а расходы на строительство и банковские проценты по кредитам не учитываются. Я попытался собрать рабочую группу по этому поводу, но получил абсолютную разноголосицу представителей власти. И поправка в закон не родилась».

Однако инвесторы оказались не одиноки. Осенью 2017 г. директор Управления по работе с клиентами регионального государственного сектора Сбербанка Михаил Чачин предложил включить в структуру тарифа ОМС затраты на реконструкцию и оснащение объектов здравоохранения и доходную составляющую для инвесторов. Представители ТФОМС такой вариант отвергли, пояснив, что не могут брать дополнительные обязательства, не подкрепленные доходной базой. Тем более, что на первом месте – увеличение зарплат врачам, среднему и младшему персоналу, как требуют «майские указы» Президента РФ.

Частникам не доверяют

Призывая инвесторов вкладываться в медицинские объекты, государство опасается, что частный собственник не сумеет правильно распорядиться казенным имуществом. «Незнание или неправильная трактовка законов, регулирующих сферу ГЧП, приводит иногда к фатальным ошибкам, – говорит Александр Петров. – Когда в Москве передавали в концессию больницу № 63, государство выполнило свою часть договоренностей. Частный партнер подписался, что будет инвестировать и лечить людей по тарифам ОМС, но потом решил устроить просто бизнес. Что делать государству – захватывать здание штурмом? А бизнесмен может заявить, что тарифы оказались невыгодными, или просто сошлется на кризис. Конечно, этот контракт будет когда-то разорван, но такой вопиющий пример заставляет многих задуматься – а надо ли отдавать государственное имущество в частные руки?»

Из-за конфликта частного и государственного компания Европейский медицинский центр отказалась от концессии московской горбольницы № 63. Договор ГЧП, заключенный в 2013 г., предполагал, что инвестор перестроит и переоборудует пять корпусов и в 2017 г. начнет принимать пациентов: 40% – по тарифу ОМС, остальных – по расценкам ЕМС. Однако в 2014 г. Счетной палата РФ не понравилось, что концессионное соглашение позволяет инвестору снести здания больницы. Тогда ЕМС решил отказаться от своих планов и расторгнуть договор. По мнению участников рынка, к этому времени стало очевидным, что экономика концессии не сходится. «Чем больше услуг оказывает медицинский объект, тем сложнее управлять рыночным риском, – говорит Денис Качкин, управляющий партнер в «Качкин и партнеры» (Санкт-Петербург).  – В этой ситуации нужно предусмотреть некие регулирующие механизмы. Например, концедент может компенсировать недостающие доходы, если частный партнер мало заработал. Но здесь много нюансов. Как определить, почему частный партнер недобрал денег? Были объективные причины или он просто плохо управляет созданным медицинским центром? Вокруг этого и разворачиваются баталии при подготовке ГЧП».

По тем же причинам не состоялся проект ГЧП на базе роддома № 17 в Санкт-Петербурге – об этом стало известно осенью 2017 г. Потенциальные инвесторы, которые четыре года вели переговоры, посчитали невыгодным предложение города построить и оснастить новый корпус больницы. Почти одновременно правительство Самарской области отказало в госзаказе «Клинике сердца», которую инвестор возводит по соглашению о ГЧП. Причиной стало требование прокуратуры исключить из инвестиционного меморандума пункты о госзаказе. Наблюдатели полагают, что частный партнер лишился гарантий из-за юридических ошибок при структурировании проекта.

Предпринимателей такие ситуации не удивляют. По словам депутатов Госдумы, многие чиновники высокого ранга уверены, что в проектах ГЧП коммерческие структуры незаконно наживаются на лечении граждан.

Как надо структурировать

Это не значит, впрочем, что с ГЧП в здравоохранении все плохо. За последние годы многие предприятия научились работать с прибылью, невзирая на обстоятельства. Среди успешных региональных проектов участники рынка выделяют диализные центры, зарабатывающие, в том числе, на поставках расходных материалов. В Свердловской области такую помощь оказывает сеть клиник, которую запустил «Фонд Юнона», входящий в «Уральский биомедицинский кластер». Большинство диализных центров работают в помещениях, построенных инвестором – готовый объект обходится в 100-150 млн рублей. Расчетный срок окупаемости, не превышавший до кризиса 7-8 лет, теперь увеличился до 10-12. В 2017 г. «Фонд Юнона» сдал в эксплуатацию еще два центра – теперь их 10.

За счет коммерческих услуг будет возвращать инвестиции компания «Медицинский центр XXI век», вложившая 2,8 млрд руб. в реконструкцию больничного комплекса в Коммунаре (Ленинградская область) – на долю пациентов, оплачивающих лечение, там приходится 180 коек, остальные 120 коек область обязуется заполнять по системе ОМС. По условиям концессионного соглашения, за четыре года регион компенсирует инвестору часть капитальных затрат – 2,07 млрд руб. Сама концессия рассчитана на 26 лет.

Бизнес-модель другого инвестора ГЧП – компании «ПЭТ-Технолоджи» (дочерняя структура корпорации Роснано), возводящей в России центры ПЭТ/КТ-диагностики, подразумевает, что деньги ОМС, доля которых составляет 90%, покроют только операционные затраты. Средства, потраченные на строительство и оборудование центров, «ПЭТ-Технолоджи» будет компенсировать за счет производства и продажи радиофармпрепаратов государственным и частным клиникам. При этом ее договоры с государством, заключенные в разных регионах, могут отличаться. В Балашихе и Подольске, где компания запускает два онкорадиологических центра (общий объем инвестиций – 4,6 млрд руб.), в тариф ОМС включили компенсацию капитальных затрат. «Московская область – богатый регион, который может позволить себе платить больше, хотя по закону делать этого нельзя», – говорит Денис Качкин. 

Максим Стародубцев, председатель правления общественной организации «Здравоохранение», защищающей интересы потребителей медицинских услуг, полагает, что в России все решают договоренности. «Если у инвестора есть хорошие связи в региональном Минздраве, который может уговорить Территориальный фонд ОМС согласовать выгодные тарифы и квоты, то проект ГЧП будет развиваться. Если нет, у частной компании появятся трудности», – считает он.

Многие с ним согласны.