Равнение на военных медиков  

На злобу дня

Анестезиологи-реаниматологи разных министерств и силовых ведомств собрались по инициативе Минобороны России на одной дискуссионной площадке, чтобы обсудить особенности оказания медицинской помощи в так называемых трудных условиях: в очагах массовых санитарных потерь, на удаленных территориях, где нет лечебных учреждений или они недостаточно оснащены, а также в полевой обстановке.

Изначально организаторы планировали привлечь около 350 специалистов разного уровня, но в ходе подготовки выяснилось, что темы конгресса вызывают повышенный интерес – в результате число участников достигло 725 человек. Собрались представители министерств и силовых ведомств, сотрудники военных вузов и научных учреждений, военные анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры, ведущие гражданские врачи, а также специалисты более 40 компаний, выпускающих продукцию для анестезиологии-реаниматологии и смежных направлений. Официальными спонсорами конгресса стали «Дельрус» и MSD, партнерами – Medtroniс, B.Braun, «Генериум». Информационную поддержку конгрессу оказали порталы «Медвестник», Defence.ru и компания «Видаль».

«Многие прогрессивные начинания в российском здравоохранении связаны с медициной силовых ведомств, в том числе с военной анестезиологией-реаниматологией: первая в стране кафедра этого направления, первое отделение, первый специализированный центр – все они появлялись в стенах Минобороны, – отметил начальник ГВМУ Минобороны РФ, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач РФ Александр Фисун. – Сегодня мы сделали еще один важный шаг, собравшись вместе для откровенного разговора о проблемах, стоящих перед людьми в погонах при оказании реаниматологической помощи в «трудных условиях» – как в мирное, так и в военное время».

Концентрация усилий

Российская военная анестезиология-реаниматология сформировалась как отдельное направление в 1960-х годах. Она аккумулировала опыт Великой Отечественной войны, затем боевых действий в Афганистане и устранения межнациональных конфликтов в разных регионах нашей страны. А в последние 20 лет изучается еще и опыт воюющих стран НАТО. То есть изначально дисциплина была нацелена на организацию медицинской помощи во время боевых действий, а теперь она востребована гораздо шире, в частности, принципы военной анестезиологии-реаниматологии нашли отражение в медицине катастроф.

«Еще когда служба медицины катастроф только создавалась 23 года назад, наши ученые-корифеи – военные врачи Федор Иванович Комаров, Георгий Павлович Лобанов, Эдуард Александрович Нечаев – говорили о том, как важно объединить все силы здравоохранения различных министерств и ведомств. Сейчас вопросы оказания помощи в условиях чрезвычайных ситуаций приобрели особую остроту, так как количество природных и антропогенных катастроф растет, происходят локальные конфликты, террористические акты, транспортные аварии. Теперь как никогда необходимо реагировать на них сообща, а также учиться, чтобы быть впереди своей науки», – считает директор ВЦМК «Защита», главный внештатный специалист по медицине катастроф Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач и заслуженный деятель науки РФ Сергей Гончаров.

Вполне закономерно, что активный процесс интеграции в медицине силовых ведомств начали именно анестезиологи-реаниматологи, ведь они действуют на передовой – будь то война, землетрясение или техногенная катастрофа. Причем из всех видов медицинской помощи реаниматологическая считается наиболее сложной и трудоемкой.

«Наша дисциплина направлена на жизнеобеспечение пациента при критических состояниях, когда нужно временно замещать функции пораженных органов и систем, а в экстремальных ситуациях это требуется сплошь и рядом. И чтобы реаниматологическое пособие, а также весь комплекс лечебно-эвакуационных мероприятий проводились наиболее качественно, подход силовых структур должен быть единым, с отработанной системой взаимодействия», – подчеркивает научный руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского,  член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач и заслуженный деятель науки РФ, президент Национального совета по реанимации Виктор Мороз.

Врачи хотят учиться

За два дня на конгрессе прошло 4 пленарных заседания и 19 тематических секций, где выступили 64 докладчика. Многие выступления проходили при переполненных залах, причем среди участников оказалось немало рядовых врачей из гражданских лечебных учреждений. Они говорили потом, что получили массу полезной информации для своей работы в стационаре, где, кстати, тоже нередко приходится сталкиваться с «трудными условиями»: пожары, прорывы труб горячего водоснабжения, непредвиденные отключения электро- и теплоснабжения – вот далеко не полный перечень возможных чрезвычайных ситуаций. И даже если они не очень масштабные, все равно без специальной подготовки гражданские врачи, даже опытные, действуют недостаточно эффективно.

«Система развития военно-медицинских знаний в стране крайне несовершенна, такие предметы, как военно-полевая хирургия, военно-полевая терапия, исключены из программ медицинских вузов и вузов последипломного образования. И, по сути, такие конференции, как эта, – чуть ли не единственный источник практических знаний по оказанию медицинской помощи в трудных условиях. Надеюсь, ситуация начнет меняться. И в этой связи активная позиция Военно-медицинской академии вызывает всесторонне одобрение», – сказал главный хирург МВД России, д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ Владислав Зубрицкий.

Между тем учиться врачи хотят. Многих привлекло на конгресс именно то, что он входил в систему непрерывного медицинского образования и можно было прослушать лекции ведущих реаниматологов страны, а затем получить образовательные кредиты.

«При разработке научной программы мы специально включили такую возможность, – пояснил руководитель научного комитета конгресса, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, д.м.н., доцент, заслуженный врач РФ Алексей Щеголев. – Не стоит считать, что  система НМО где-то в далеком будущем, так как 2021 год наступит очень скоро, и чтобы военные анестезиологи не остались без лицензий, следует думать уже сейчас, как они будут проходить аккредитацию, особенно те, кто по долгу службы находятся вдали от больших городов и зачастую в силу специфики нашей профессии не имеют доступа к дистанционным образовательным программам. Также отмечу, что в связи с изменениями в системе подготовки кадров Военно-медицинская академия ведет большую работу с Минобрнауки России, и как один из вариантов мы рассматриваем возможность внедрения системы общей аккредитации врачей всех силовых ведомств».

В поле как в стационаре

Вопросы спасения жизни раненых и пострадавших в государственной политике относятся к числу приоритетных. Необходимо, чтобы пациенты – военнослужащие и гражданское население – получали полноценную экстренную помощь не только в хорошо оснащенных стационарах, но и за их пределами, в любом месте. Над этим работают врачи всех министерств и силовых ведомств, и на конгрессе шел интенсивный обмен опытом. Тут очень показательным стало пленарное заседание, посвященное  организации медицинской эвакуации пациентов в критическом состоянии.

«Авиамедицинскую эвакуацию сегодня динамично развивают Минобороны, МЧС, Минздрав, другие силовые ведомства – и здесь как никогда необходима интеграция, чтобы обеспечить оперативность, высокое качество медицинской помощи при оптимальном расходовании средств на весь масштабный комплекс мероприятий, – считает начальник ЦАРРИТ – Главный анестезиолог-реаниматолог ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Валерий Стец. – Исторически наибольший опыт в области медицинской эвакуации есть у МЧС, и выступления специалистов этого ведомства вызвали на конгрессе большой интерес. Также привлек всеобщее внимание доклад руководителя штатного аэромобильного отделения ЦАРРИТ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко – оно пока единственное в составе Минобороны обеспечивает круглосуточную боеготовность по эвакуации пострадавших военнослужащих».

Активно обсуждались телемедицинские технологии, необходимые для оказания помощи раненым и пострадавшим в удаленных труднодоступных местах, куда не могут попасть врачи. Проекты по внедрению телемедицины Минздрав как раз сейчас выводит на национальный уровень, и силовым ведомствам есть чем поделиться, так как они уже используют такие технологии.

Кооперация в действии

Первый успешный практический опыт взаимодействия реаниматологических служб силовых ведомств уже имеется. Как рассказал главный анестезиолог МЧС России, к.м.н. Даниил Шелухин, у МЧС есть примеры совместных операций с Минобороны, так, в 2015 году состоялась первая транспортировка на дальние расстояния пациента в условиях искусственного кровообращения и дыхательной недостаточности. В результате два ведомства обеспечили четыре плеча эвакуации, используя такие виды транспорта, как вертолет Ми-26, реанимационные автомобили, самолет Ан-148. Помощь была оказана максимально быстро, что сыграло на пользу пациенту и позволило сохранить его жизнь.

Начальник центра интенсивной терапии и анестезиологии-реанимации ГВКГ войск Национальной гвардии РФ, к.м.н., заслуженный врач РФ Юрий Кошиль тоже поделился информацией о взаимодействии врачей Нацгвардии и Минобороны. «В прошлом году мы провели совместную отраслевую конференцию, а около трех месяцев назад общими усилиями дополнили методические указания по анестезиологии-реанимации войск Нацгвардии. Кроме того, в ближайшее время мы общими силами всех министерств и ведомств будем работать над созданием единой нормативной базы для силовых структур, что обеспечит административную поддержку со стороны высшего руководства и позволит всем ведомствам действовать на основании четких регламентирующих документов, решая вопросы истребования материально-технических средств, организации образовательного процесса с привлечением научного опыта разных ведомств, сертификации, введения тех или иных стандартов», - рассказал он.

По единым принципам

На конгрессе обсуждалась необходимость создания клинических рекомендаций для оказания медицинской помощи в трудных условиях, в том числе единых лечебных протоколов для разных силовых ведомств. Здесь существует комплекс специфических факторов, которые необходимо брать в расчет.

«Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях отличаются от традиционных, – разъясняет первый замдиректора ФГБУ «ВЦМК «Защита» Минздрава России,  к.м.н. Михаил Быстров. – Прежде всего акцент делается на работу в догоспитальном периоде, проведении медицинской сортировки и эвакуации. А так как не бывает типовых чрезвычайных ситуаций, необходима возможность варьировать объем лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от оперативной обстановки. Важно и то, что клинические рекомендации по работе в трудных условиях не могут быть основаны на принципах доказательной медицины и рандомизированных клинических многоцентровых исследованиях из-за невозможности смоделировать катаклизмы. Поэтому мы исходим из имеющегося опыта и ориентируемся на консолидированное экспертное мнение специалистов службы медицины катастроф, а также военно-медицинских структур».

В 2013 году по инициативе Минздрава России сотрудники ВЦМК «Защита» начали разработку клинических рекомендаций по медицине катастроф. Для их обсуждения была сформирована профильная комиссия, в которую вошли представители Минздрава, службы скорой медицинской помощи, Минобороны, МВД, ФМБА и ряда других ведомств. Одновременно велась работа Общероссийской общественной организации специалистов в сфере медицины катастроф. В результате к концу 2015 года медицинское сообщество утвердило 19 клинических рекомендаций по разным направлениям, они представлены на сайтах www.vcmk.ru и www.femb.ru. Как подчеркнул Михаил Быстров, в дальнейшем работа будет продолжена, и крайне важно, чтобы за клиническими рекомендациями последовали критерии оценки качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава от 15 июля 2016 года № 520н, который вступает в силу 1 июля 2017 года.

Представители Минобороны РФ поделились с участниками конгресса результатами своей работы – представили проект клинических рекомендаций по проведению нутритивной поддержки, разработанный ВМедА и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также проект клинических рекомендаций по использованию УЗИ при критических состояниях пациентов в трудных условиях.

Тесно взаимосвязаны

В программу конгресса была включена сессия для медицинских сестер-анестезистов, которые играют важнейшую роль в лечебном процессе и действуют в тесной взаимосвязи с врачами. О вопросах, которые обсуждались на сессии, рассказал ее модератор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА, д.м.н., профессор Анатолий Левшанков. «Военно-медицинская академия уже 47 лет ежегодно проводит научные заседания для среднего медицинского персонала, в том числе совместно с Ассоциацией медицинских сестер России. На конгрессе сестры вновь собрались, речь шла о новых технологиях в их работе и о потребностях в повышении квалификации. Рассматривались причины производственных конфликтов – эта тема вызвала большой резонанс. И, конечно, дефицит кадров. Сейчас штат лечебных учреждений укомплектован неполностью, несмотря на то, что сестры работают на полторы ставки. Часто из-за нехватки или отсутствия младшего медицинского персонала они вынуждены выполнять несестринские обязанности», - перечислил он.

Следствие работы в трудных условиях – профессиональное выгорание медицинских специалистов, отмечает полковник медицинской службы запаса, в прошлом главный анестезиолог-реаниматолог Балтийского и Северного флотов Анатолий Багров. «Работа в экстремальных ситуациях сопряжена со множеством серьезных трудностей и рисков – это отсутствие стабильного электропитания, нерегулярное снабжение медикаментами, медицинская аппаратура полевого уровня, большое количество раненых и пораженных с обезвоживанием, в психическом, эмоциональном и травматическом шоке, которые требуют не только медицинской, но и психологической помощи. Все это негативно сказывается на психоэмоциональном состоянии врачей и медицинских сестер. К сожалению, у нас мало реабилитационных программ медперсонала, и это один из вопросов, который следует поднять», - считает он.

Также Анатолий Багров отметил, что гражданским анестезиологам-реаниматологам, по крайней мере из крупных лечебных учреждений, нужно посещать конгрессы для военных врачей, ведь при чрезвычайных ситуациях раненые и пострадавшие после первичных лечебных мероприятий могут передаваться в крупные клинические больницы, и работающие там анестезиологи должны понимать, что уже было сделано на предыдущем этапе, чтобы правильно продолжить лечение.

Есть и еще один аспект, почему темы, поднятые военными, актуальны для гражданских врачей. Если при серьезных катаклизмах их придется привлекать к работе за пределами стационаров, возникнут большие сложности, так как многие незнакомы ни с правилами медицинской сортировки раненых и пострадавших, ни с принципами оказания помощи при боевой травме и других повреждениях, характерных для чрезвычайных ситуаций.

Производители поддержат

Наряду с научной программой на конгрессе проходила выставка оборудования для анестезиологии-реаниматологии, где демонстрировались передовые образцы специализированной медицинской техники. К примеру, самый маленький в мире переносной аппарат искусственного кровообращения Cardiohelp-i размером 50x26x30 см и весом 9,4 кг компании Maquet; широко известная в мире система внутрикостного доступа EZ-IO компании «РЕАН» для экстренного введения препаратов.

Были и электронные симуляторы, которые позволяют врачам  получать практические навыки без рискованных «тренировок» на пациентах. Как отмечали участники конгресса, за симуляционным обучением – будущее, в развитых странах оно используется очень широко, а вот в России пока, к сожалению, не нашло массового применения, у нас до сих пор превалирует устаревший лекционный подход.

Из российской продукции, представленной на выставке, стоит отметить аппараты ИВЛ компании «Тритон-Электроникс» и Уральского приборостроительного завода – эти производители все более уверенно соперничают с зарубежными. Перспективны и новые отечественные программные продукты «КАРДЕКС», в том числе электронная карта назначений и электронная анестезиологическая карта. Программы этих карт соединяются с медицинским оборудованием и передают данные о пациенте автоматически, причем могут работать как в составе информационной системы лечебного учреждения, так и автономно, что важно для небольших или мобильных госпиталей.

Отрадно, что российские компании активизировали усилия в области разработки современной техники для анестезиологии-реаниматологии, нацелились на создание мониторного, дыхательного, наркозного оборудования именно для работы в трудных условиях, с расчетом на частую транспортировку и нестабильные погодные режимы. В СССР научно-конструкторские работы велись достаточно активно, однако с 1990-х годов приоритет стал отдаваться высокотехнологичной зарубежной технике. Теперь у этого направления в России открывается второе дыхание, однако потребуется время, чтобы набрать силу. Процесс можно ускорить, если Минобороны и Минздрав РФ будут оказывать поддержку российским производителям. Интеграция силовых ведомств при внедрении в практику полевой техники тоже немаловажна, так как для эффективной совместной экстренной помощи оборудование должно быть сопоставимым, например, в части комплектующих.

Место встречи – Санкт-Петербург 

Следующий, еще более масштабный III Конгресс военных анестезиологов-реаниматологов запланирован на 2018 год, он состоится в Санкт-Петербурге и будет посвящен 60-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедАим. С.М. Кирова – это первая профильная кафедра в стране, которая является кузницей кадров для военной анестезиологии-реаниматологии и других медицинских направлений.

Сейчас в Военно-медицинской академии строится многопрофильная клиника, где будет работать одна из самых больших в России служб анестезиологии-реаниматологии, которая объединит все отделения реанимации и интенсивной терапии ВМедА в единый центр для совместной работы в интересах разных хирургических направлений. Для центра спроектировано уникальное отделение на 63 койки в изолированных одноместных палатах, оснащенных согласно мировым тенденциям, включая технологию контроля над инфекцией, телемедицинские системы, систему автоматизированного ведения документооборота, системы допуска и фиксации. Уже активно работает специальный симуляционный центр, где анестезиологи-реаниматологи могут получать практический опыт без риска нанести вред пациенту, а безопасность и правильность их действий оценивают современные компьютерные системы.