СМО предложили рискнуть

В стратегии указывается на основные недостатки современной российской модели финансирования здравоохранения, которая характеризуется в документе как смешанная: в ее рамках одновременно действуют как формальные институты ОМС, так и механизмы государственно-распределительной системы. В результате потенциал конкурирующих страховых медицинских организаций (СМО) используется недостаточно, они не несут страховых рисков, выполняют лишь ограниченный набор административных функций, не располагая при этом адекватным механизмом влияния на повышение качества и эффективности работы медицинских организаций, поведение потребителей и снижение издержек.

«Несмотря на то, что определение границ ОМС – необходимое и важнейшее направление дальнейшего реформирования системы здравоохранения, и в том числе самой сферы ОМС, программа государственных гарантий не конкретизирована и не лимитирована: не соблюден баланс между финансовой обеспеченностью и заявленными гарантиями бесплатной медицинской помощи. Отсутствие конкуренции между медицинскими организациями, размытие средств ОМС, предназначенных для оплаты случая лечения через ежемесячное финансирование государственных ЛПУ по подушевому нормативу прикрепленного населения, исключает принцип «деньги идут за пациентом» и провоцирует развитие необоснованных платных медицинских услуг и теневых платежей», – говорится в стратегии.

Отмечается, что СМО, являясь плательщиком за оказанную медицинскую помощь, не имеют достаточных возможностей влиять на тарифную политику. Тарифы устанавливаются соглашением между членами Комиссии по разработке территориальной программы ОМС субъекта РФ. А риски по оплате сверхнормативных объемов медпомощи при этом несут только СМО, при отсутствии соответствующих источников финансирования. Механизма дофинансирования медицинской помощи сверх утвержденных программой ОМС объемов нет. Данный вопрос законодательно не урегулирован.

В действующей модели ОМС отсутствует также система перераспределения медицинской помощи между медорганизациями с учетом качественных показателей и потребностей ее предоставления застрахованным. СМО не имеет возможности направлять граждан в клиники, оказывающие более качественную помощь, что не способствует повышению ее качества и доступности. Также у СМО отсутствуют действенные механизмы ограничения практики приписок и назначения необоснованного лечения, что напрямую влияет на эффективность расходования бюджетных средств, считают авторы стратегии. Помимо этого отсутствует синергия ОМС и ДМС – дублирование одних и тех же услуг также не приводит к экономии ни госсредств, ни средств страхователей ДМС.

Структура средств по ОМС

Источник: RAEX (Эксперт РА) по данным Банка России

Среди предложений стратегии по реформированию системы ОМС можно выделить развитие конкурентной (рисковой) модели обязательного медицинского страхования, предусматривающей ответственность СМО за финансовый результат деятельности по обеспечению населения медицинской помощью. Подразумевается, что они должны стать заказчиками и информированными плательщиками медицинских услуг для своих застрахованных, для чего потребуется изменение их статуса. «Кроме того, СМО должны иметь возможность влиять на финансовую мотивацию медицинских организаций, составлять рейтинги и давать пациентам рекомендации по выбору медицинских организаций, обладать правом маршрутизировать пациентопоток, что может стимулировать конкуренцию между медицинскими организациями и будет способствовать повышению качества и эффективности медицинской помощи. Внедрение системы перераспределения медицинской помощи между медорганизациями с учетом качественных показателей и потребностей застрахованных также будет способствовать повышению качества медицинских услуг», – сказано в документе.

Кроме того предлагается пересмотреть вопросы тарифообразования в системе ОМС, предоставить право СМО дифференцировать тарифы в зависимости от качественных показателей оказания медицинской помощи. Роль СМО в управлении расходами и качеством должна усиливаться одновременно с совершенствованием механизмов выравнивания рисков государством. Для создания таких механизмов потребуется углубление дифференциации подушевых нормативов с учетом информации не только о поле, возрасте и регионе проживания застрахованного, но и о наличии хронических заболеваний.

«Конкретизация обязательств в сфере ОМС создаст стимул для развития добровольного медицинского страхования, дополняющего ОМС, сохраняя при этом для гражданина право использования возможности государственной системы медицинского страхования. Необходимо в соответствии с классическими страховыми принципами обеспечить формирование страховых резервов СМО. Конкретизация перечня медицинских услуг и условий оказания этих услуг гражданам, предоставляемых бесплатно в рамках системы ОМС, повысит транспарентность и эффективность взаимодействия СМО и медицинских организаций. Дифференциация размера установленных штрафных санкций к СМО за допущенные нарушения в зависимости от их тяжести снизит нагрузку на страховые медицинские организации и позволит установить необходимый уровень обеспечения исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств, стимулирующий к надлежащему и полному выполнению возложенных функций. Также важно обеспечить, чтобы контроль за деятельностью СМО территориальными фондами ОМС был организован с учетом реализации концепции централизации управления фондов ОМС и погружения классических страховых принципов в сферу ОМС», – указано в стратегии.