Сергей Бойцов: «Мы должны сделать невозможное»      

Регионам предписано спасти три четверти пациентов

«Нацпроект предусматривает снижение смертности от болезней системы кровообращения (дающих 50% смертности в целом) почти на 25% к 2024 г., т.е. 4% в год, – напомнил Сергей Бойцов, выступая в Санкт-Петербурге на конгрессе “Актуальные вопросы медицины критических состояний” 15 мая. – В лучшие времена у нас наблюдался темп 2,5% в год. Мы должны сделать практически невозможное. В мировой практике таких примеров очень мало, только в Чехии и Польше, но очень непродолжительный период, и они подошли к этому процессу на гораздо более подготовленной материальной базе».

Особенность нынешней ситуации в том, что национальный проект «Здравоохранение» и его составная часть – федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» – ориентированы лишь на некоторые составляющие этой смертности, туда же пойдет и финансирование.

По словам главного кардиолога, в структуре проекта акцент сделан на остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда и острых нарушениях мозгового кровообращения – и, соответственно, на переоснащении региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. «Но если мы все сделаем как надо, это обеспечит только 23% сохраненных жизней. Нам надо сохранить еще 77% жизней за счет хронических заболеваний. Денег на это никаких не будет. Все должно решаться на уровне региональных программ борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения», – считает эксперт.

То есть, как пояснил Сергей Бойцов на конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» уже в Москве 16 мая, нужны комплексные региональные программы по снижению смертности от болезней сердца.

Главный кардиолог не стал раскрывать эту тему, очевидно слишком скользкую. Ведь на практике принятие таких программ будет означать, что и финансирование придется взять на себя регионам. По сути, речь идет о дополнительных ассигнованиях сверх тех, о которых субъекты Федерации договорились с правительством и Минздравом. Сомнительно, что они потянут такую нагрузку. Хотя есть небольшая вероятность, что ранее не предусмотренные средства предоставит федеральный бюджет.

В самом деле, борьбе со смертностью от ССЗ отводится такая же роль, как противодействию онкологической летальности, но если на первую задачу в нацпроекте запланировано 75,2 млрд руб., то на вторую – 969 млрд. 

Источник: static.government.ru

Без шума и пыли, по вновь утвержденному плану

Роль регионов заключается прежде всего в том, чтобы обеспечить доступность медицинской – в данном случае кардиологической и кардиохирургической – помощи. Потому что две трети смертей происходит вне стационаров из-за позднего обращения пациентов и невыстроенной системы.

Только в половине регионов выдерживается норматив: один сосудистый центр на 1 млн человек (при вдвое большей потребности). В качестве примера Сергей Бойцов привел в пример ситуацию в Воронежской области с населением 2,5 млн человек, где вся рентгенэндоваскулярная помощь сконцентрирована в областном центре: так выгоднее. В результате более половины жителей региона этой помощи лишено. Развитие сети запланировано только к 2023 г. Главный кардиолог высказал пожелание, чтобы это было сделано к 2021 г., но стоит ли за его словами договоренность с областным Минздравом, не уточнил. А ведь когда-то регион одним из первых включился в сосудистую программу.

При этом в ряде краев и областей создают центры на 150–200 тыс. человек, что приводит к дисквалификации специалистов: они останутся недозагруженными.

Разумеется, на доступность помощи влияют экономическое положение регионов, климат и развитость транспортной сети. Бюджетные проблемы и рыхлое расселение во многих субъектах РФ сплелись в такой клубок проблем, что только детально проработанные программы могут породить эффективные решения. При формальных схемах, опирающихся исключительно на численность жителей административных районов, за бортом останутся малонаселенные территории, цели достигнуты не будут и эффективности учреждений добиться не получится.

Однако именно с аналитикой на региональном уровне дела плохи. «Нужен анализ причин динамики или ее отсутствия в отношении заболеваемости, смертности, качества оказания медицинской помощи в регионе, в том числе в разрезе районов, а также заболеваемости и летальности каждого случая в каждой медицинской организации, отделения и терапевтического участка. Именно анализ позволит понять, что и как надо делать без дополнительного федерального финансирования», – считает Сергей Бойцов. То есть особенно надеяться на прибавку из российского бюджета регионам не стоит, а свои деньги им следует расходовать сообразно поставленным целям и выстроить хотя бы мало-мальски связную систему. 

Со статусом потешных

Остановившись на проблемах острого коронарного синдрома, главный кардиолог страны отметил, что сосудистые центры действуют с 2000-х гг., но ни в одном нормативном документе их до сих пор нет. Не разработан порядок оказания медпомощи при ОКС, нет единых протоколов лечения пациентов для всех учреждений. «Догоспитальное лечение больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST должно быть частью региональной сети современной реперфузионной терапии с выполнением первичных чрескожных вмешательств как можно большему числу пациентов. Все машины скорой помощи, сосудистые центры, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения должны иметь единый обновляемый протокол лечения таких пациентов», – уверен кардиолог.

Самым слабым местом неотложной кардиологии он назвал помощь пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, при котором характерна низкая выживаемость: только 15% этих пациентов получают необходимую помощь в виде чрескожных вмешательств.

Если бы было где ее получить… Часто учреждения неотложной кардиологии работают чуть ли не в режиме поликлиник. «Сосудистые центры, выполняющие чрескожные вмешательства, должны работать в режиме 24/7/365. Кажется удивительным, но многие региональные сосудистые центры работают до 19 часов. Мы до сих пор не сломали эту систему, – признал Сергей Бойцов. – Есть сосудистые отделения, имеющие статус потешных: 10 коек, никакой реанимации и интенсивной терапии нет, только общая реанимация, где анестезиолог-реаниматолог работает в лучшем случае до 19 часов. Такова наша реальность, которую надо менять. Всех больных с ОКС следует госпитализировать в сосудистые центры, выполняющие чрескожные вмешательства, минуя приемные отделения. Хотя 50% больных с инфарктом миокарда умирает в течение первого часа, допускаются гигантские потери времени, когда пациента доставляют в приемное отделение, в отделение интенсивной реанимации и терапии».

Лишь в четверти регионов 95–100% пациентов госпитализируют в региональные сосудистые центры. В половине краев и областей эта доля ниже 80%. 

Битва за выживаемость

При этом пациента следует не только довезти, но и положить на операционный стол в течение первых двух часов. В противном случае риск летального исхода слишком велик. Но среднее время от начала симптомов до ЧКВ в 2017 г. составляло в России 330 минут вместо 120. Если срок выдержать невозможно, больной по пути на операционный стол должен получить тромболитическую терапию. Для этого нужны два медика. Между тем бригады станций скорой помощи в районных больницах в 60% случаев состоят из единственного фельдшера. По данным регионов, 30–50% пациентов получают тромболитическую терапию. Однако на догоспитальном этапе – всего 14,5%. «Но тромболизис в стационаре – полная глупость, уровень квалификации врачей в этом учреждении мало отличается от квалификации даже одного фельдшера», – подчеркивает эксперт.

Еще одна неотложная задача – создание кардиошоковых центров с соответствующим оснащением, пока хотя бы в столицах регионов. Сейчас летальность от шока составляет 14%, но поставлена задача сократить ее к 2024 г. до 8%, и в ее выполнении главный кардиолог не слишком уверен: «Если добьемся, это будет революция».

Но покуда пациенты-сердечники попадают вместо специализированных на терапевтические койки, ждать серьезных сдвигов не приходится. Для этого в стране должно быть 48 тыс. таких коек, т.е. должно прибавиться 20 тыс. – в среднем 33 на каждую больницу. А число терапевтических коек одновременно должно уменьшиться до 58 тыс. За рубежом, например в США, аналогичные процессы приводят, по выражению главного кардиолога, к «войне с населением», т.е. массовым протестам. «Это болезненный процесс, связанный с кадрами и интересами населения. Как решить проблему, пока не знаю», – резюмировал Сергей Бойцов в своем выступлении  на петербургском конгрессе.