Скрининг рака легкого: за и против

Что такое скрининг РЛ и почему НДКТ — предпочтительный метод

Скрининг РЛ — это активный поиск заболевания у лиц без симптомов, но с повышенным риском, прежде всего — у курильщиков с большим стажем. Для диагностики рака легкого могут использоваться разные подходы: рентгенография грудной клетки, цитологическое исследование мокроты, МРТ, компьютерная томография, флюорография. В России наиболее распространенным методом является рентгенография. Однако наилучшее соотношение чувствительности и специфичности для раннего выявления РЛ показала низкодозная компьютерная томография (НДКТ).

НДКТ позволяет обнаруживать небольшие узлы, которые незаметны на рентгенограммах, за счет лучшего пространственного разрешения и трехмерной реконструкции. Согласно исследованию, опубликованному в журнале «Вестник рентгенологии и радиологии», внедрение в НДКТ вместо рентгенографии в диспансеризацию позволит увеличить выявляемость РЛ на ранних стадиях в 5,37 раза.

Два рандомизированных проспективных исследования доказали снижение смертности от НМРЛ при использовании НДКТ. Согласно полученным в них данным, количество летальных исходов может уменьшиться на 17—24%¹.

Об ограниченности рентгенографии как инструмента раннего поиска и более высокой информативности КТ, в частности, заявил замдиректора по научной работе НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Блохина, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Министерства здравоохранения РФ Игорь Тюрин.

«Найти маленький, сантиметровый или даже иногда двухсантиметровый, одиночный очаг в легочной ткани очень сложно, — пояснил он. — И даже самые современные аппараты часто не позволяют точно и своевременно это сделать. Это не значит, что найти маленький очаг на рентгенограмме невозможно, но это, скорее, исключение, чем правило».

По его словам, исследования подтвердили, что рентгенография и флюорография органов грудной клетки совсем не «видят» рак легкого на первой стадии, пропускают большинство случаев рака легкого на второй стадии и половину случаев на третьей. С помощью обычной рентгенографии не удалось достоверно определить признаки рака легкого на ранних стадиях в 84,3% случаев. «Вероятно, из-за неэффективности такой диагностики одногодичная летальность с момента установления диагноза «рак легкого» в два раза превышает данный показатель у онкологических пациентов», — заключил специалист.

Что касается флюорографии, некоторые специалисты рассматривают ее как метод для скрининга туберкулеза, но не рака легкого.

Дополнительный аргумент — накопленная клиническая база данных и результаты, указывающие на снижение смертности от РЛ в группах высокого риска при использовании НДКТ. Международные исследования подтверждают клиническую значимость НДКТ и для старших возрастных групп: выгода от раннего выявления сохраняется и у пациентов 75—80 лет при условии операбельности. Полученные данные ставят под сомнение необходимость возрастных ограничений в национальных программах скрининга.

Аргументы за скрининг

1. Диагностика на более ранних стадиях и снижение смертности. Включение НДКТ для групп высокого риска уменьшает долю поздних стадий и повышает частоту выявления I—II стадий — именно тех, где лечение максимально эффективно. Анализ данных региональных пилотов подтверждает: адресные НДКТ-проекты дают кратное преимущество к флюорографии по раннему выявлению. Согласно подсчетам, в ХМАО эффективность НДКТ выше стандартных методов диагностики в 13 раз, в Ярославской области — в 25, в Красноярском крае — почти в 30 раз.

2. Продление жизни и повышение качества жизни. Чем раньше диагностирован РЛ, тем выше шансы на радикальное лечение, меньше объем и токсичность терапии и, как следствие, лучше качество жизни. Это особенно важно для пожилых пациентов. При этом отмечается, что скрининг у пациентов старших возрастов может быть оправдан при реалистичном плане лечения.

3. Снижение затрат на лечение. НДКТ дороже флюорографии как отдельное исследование, но дешевле с точки зрения жизненного цикла затрат: ранние стадии лечатся кратно дешевле поздних. Показателен пример Владимирской области. По подсчетам Центра стратегических разработок, лечение пациента на ранней стадии обходится региону в 140—190 тыс. руб, а если рак обнаружен поздно, на III—IV стадии, только за первый год расходы на одного пациента превышают 1—1,5 млн руб.

   Институт экономики здравоохранения — НИУ «Высшая школа экономики» смоделировал ситуацию, при которой результаты пилотных проектов могли бы быть экстраполированы на всю популяцию для первичного скрининга. Как рассказала директор института Лариса Попович, общая стоимость скрининга на 100 случаев в три раза дешевле, если использовать метод НДКТ. Повышение эффективности диагностики методом НДКТ увеличивает число пациентов, которые появятся в системе здравоохранения. Для лечения первой стадии это обходится бюджету здравоохранения на 90 млн руб. больше, при этом расходы на лечение поздних стадий сокращаются на 615 млн руб. Кроме того, уровень выживаемости при использовании НДКТ и флюорографии дает почти 8 тыс. сохраненных жизней — это 9,5 млрд руб. экономии. Складывается многоэтапная система преимуществ при использовании НДКТ, заключила эксперт.

4. Наличие инфраструктуры. После COVID-19 система диагностики получила импульс к обновлению: расширен парк компьютерных томографов, улучшена доступность диагностики для пациентов, развиваются центры амбулаторной онкологической помощи и телемедицинские консультации.

   «Десять лет назад мы мечтать не могли, что у нас по месту проживания будет выполняться и КТ, и МРТ, и НДКТ, а сейчас это есть, — констатировала президент ассоциации «Здравствуй!», член СПЧ при Президенте РФ Ирина Боровова. — Сегодня необходимые аппараты практически везде, что позволяет человеку достаточно быстро проходить эти исследования и получить верификацию своего диагноза».

5. Общий курс системы здравоохранения на превентивную медицину. Политические и общественные деятели обсуждают расширение инструментов ранней диагностики, включая скрининг РЛ, как часть мер по снижению смертности.

Как заявил в ходе конгресса «Право на здоровье» председатель «Движения против рака» Николай Дронов, организация направила в Минздрав свои предложения по повышению ранней выявляемости рака легкого — речь идет о внедрении скрининга методом низкодозной компьютерной томографии в рамках диспансеризации не по показаниям, как это происходит сейчас, а у групп риска. Соответствующим образом предлагается скорректировать приказ Минздрава от 27.04.2021 № 404Н, утверждающий порядок профилактических осмотров взрослого населения.

Аргументы против

1. Неравный доступ и нагрузка на систему. Замминистра здравоохранения РФ Евгений Камкин на площадке ПМЭФ обращал внимание на риск инфраструктурной асимметрии: без выравнивания мощностей и маршрутизации сложно обеспечить равные условия для жителей крупных городов и малых территорий. Масштабирование НДКТ без учета региональных различий может создать очереди и повысить нагрузку на первичное звено и службы лучевой диагностики.

2. Гипердиагностика и избыточное лечение. НДКТ повышает частоту выявления мелких узлов, значительная часть которых оказывается доброкачественной или клинически малозначимой. Без единого регламента (категоризация узлов, интервалы наблюдения, критерии дообследования, мультидисциплинарные консилиумы) возрастает вероятность избыточных диагностических инвазивных процедур, тревожности пациентов и ненужных затрат. Таким образом, в качестве одной из первоочередных задач видится разработка единых четких регламентов скрининговых процедур и обработки их результатов.

3. Ограниченность методов скрининга. В настоящее время в России используется несколько различных методик при диагностике РЛ. Многие из них (например, флюорографии и рентгенографии грудной клетки) малоинформативны для раннего поиска РЛ, что ограничивает набор диагностических инструментов. Подавляющее большинство специалистов абсолютно уверены, что только ранняя диагностика методом НДКТ повышает частоту выявления РЛ на ранних стадиях и тем самым способствует снижению летальных прогнозов, поэтому крайне важно, чтобы целевой скрининг РЛ формировался на основе этой методики.

Системный подход

Итог дискуссий 2025 года можно сформулировать так: вопрос стоит не «нужен ли скрининг», а «как его внедрять правильно». Наиболее рациональная модель для России — целевой скрининг методом НДКТ у четко определенных групп высокого риска (возрастные пороги, статус и интенсивность курения/пассивного воздействия, профессиональные риски), с единым регламентом интерпретации и маршрутизации, обязательной телемедицинской консультацией «второго мнения», показателями качества и связкой с программами отказа от курения.

Чтобы такая система реально заработала и обеспечила равные правила игры для регионов, необходима нормативная фиксация НДКТ в рамках профилактических программ. Как подчеркивают эксперты, важно не затягивать эти решения и как можно скорее включить данный метод скрининга рака легкого в приказ о диспансеризации с определением критериев включения/исключения, интервалов наблюдения и стандартов отчетности. Это позволит:

• обеспечить бюджетное и кадровое планирование под прогнозируемый поток;
• выровнять доступность за счет телемедицинских сервисов и централизации чтения;
• снизить гипердиагностику через единые клинико-диагностические регламенты;
• измерять результативность по «сквозным» метрикам (явка, доля I—II стадий, время от выявления до начала лечения, доля ложноположительных результатов, удельная стоимость выявленного клинически значимого случая).

Публичные дискуссии показывают, что экономическая логика, клиническая целесообразность и общественный запрос сходятся именно в адресной модели. Специалисты отмечают преимущества НДКТ перед рентгенографией в раннем выявлении, рост доли ранних стадий в пилотах, сопоставимую пользу у пациентов старших возрастов.