Смена парадигмы

Аспирин вне первичной профилактики ССЗ

Исследования ARRIVE, ASCEND и ASPREE сместили баланс от применения аспирина для первичной профилактики ССЗ в сторону риска кровотечений. В новых рекомендациях Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) объявили о завершении широкого назначения аспирина, или ацетилсалициловой кислоты, для первичной профилактики заболеваний сердца и сосудов.

Метформин покидает первую линию терапии диабета у пациентов с ССЗ

Изменения фармакотерапии диабета 2-го типа (СД2) намечались уже давно. По мере появления данных Американская диабетическая ассоциация (ADA) трижды вносила изменения в стандарты медицинской помощи.

Результаты исследования DECLARE-TIMI 58 позволили уточнить пользу от приема дапаглифлозина пациентами с СД2, сердечной недостаточностью (СН) и хронической болезнью почек (ХБП). Результаты REWIND позволили дополнить список агонистов ГПП-1, положительно влияющих на течение ССЗ, дулаглутидом.

«Последние пять лет были самым захватывающим временем в исследовании диабета, — отметил председатель рабочей группы от ESC профессор Франческо Косентино из Каролинского университета.— Впервые в истории изучения диабета у нас есть данные нескольких крупных исследований сердечно-сосудистых исходов. Они указывают на преимущества от использования сахароснижающих препаратов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или при высоком и очень высоком риске их развития». «Мы действительно сталкиваемся с серьезным изменением парадигмы», — сказал профессор Косентино. «Вероятно, это самое большое достижение с момента открытия инсулина в 1924 году», — продолжает мысль председатель рабочей группы от EASD профессор Питер Дж. Грант из Университета Лидса.

Европейское кардиологическое общество (ESC) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) пошли дальше. В новых рекомендациях, представленных осенью на конгрессе ESC в Париже, метформин «выведен» за пределы назначений всем пациентам с СД2. Препаратами первой линии для имеющих высокий и очень высокий риск развития ССЗ стали некоторые ингибиторы SGLT2 и агонисты ГПП-1.

Источник: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

Противодиабетический препарат эффективен в лечении сердечной недостаточности у пациентов без диабета

Результаты исследования DAPA-HF удивили многих. Ингибитор SGLT2 дапаглифлозин принес значительную пользу пациентам с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF). Указанный эффект наблюдался у пациентов с диабетом и без него.

«Самый важный результат DAPA-HF — польза для пациентов без диабета. Это действительно лечение сердечной недостаточности, а не просто лекарство от диабета, — подчеркнул главный исследователь проф. Джон МакМюррей из Университета Глазго. — Клинические последствия потенциально огромны — не многие лекарства достигают таких результатов при сердечной недостаточности». 

На примере 4744 участников с HFrEF удалось показать, что дапаглифлозин снижает смертность и частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) по сравнению с плацебо.

Исследование DAPA-HF поставило еще один вопрос: являются ли ингибиторы SGLT2 новым подходом к лечению сердечной недостаточности? 

IDF 2019: эпидемия диабета начинает отступать

По мнению экспертов Международной федерации диабета (IDF), рост заболеваемости диабетом начинает снижаться. По крайней мере, такая тенденция наблюдается в странах с высоким уровнем дохода. Наибольший рост заболеваемости пришелся на период 1990–2005 годов. Данные представлены на конгрессе IDF, который прошел в Пусане, Южная Корея, 2–6 декабря 2019 года.

«Текущие тенденции стабилизации заболеваемости диабетом в некоторых странах не означают, что можно прекратить превентивную работу, которая дала такие результаты», — считает профессор эпидемиологии Института им. Бейкера в Мельбурне Диана Маглиано.

Статистика диабета по данным IDF:

Число больных диабетом 20–79 лет в 2019 году составляет 463 млн человек, половина — 232 млн — не знают о своем заболевании.

Среди людей старше 65 лет больны диабетом 136 млн человек.

По прогнозам, в 2025 количество больных диабетом уменьшится до 438 млн, к 2045 году — увеличится до 700 млн.

Общая сумма затрат на лечение диабета к концу 2019 года достигнет 760 млрд долл. — это 10% расходов на здравоохранение.

374 млн человек 20–79 лет имеют нарушение толерантности к глюкозе.

В мире насчитывается 1,1 млн человек с диабетом 1-го типа.

Несмотря на снижение темпов роста диабета 1-го типа в некоторых европейских странах, суммарный ежегодный рост заболеваемости составляет 3,4%.

Прогнозируется удвоение заболеваемости диабетом 1-го типа в Европе в течение 20 лет.

Каждый шестой живорожденный, или 20 млн, страдает от гипергликемии во время беременности, 84% случаев от их числа обусловлены гестационным диабетом.

Стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость диабетом стабильна или снижается во всем мире, за исключением Украины, Литвы, Сингапура и США.

Поражение легких после курения вейпов назвали EVALI 

Поражение легких, связанное с вейпингом, или курением электронных сигарет, назвали EVALI (e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury). Первые рекомендации по диагностике и лечению представили Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

В США зарегистрирован 2291 случай EVALI, 48 закончились летальным исходом (по состоянию на 3 декабря 2019 года).

Повреждения легких классифицированы как острый фибринозный пневмонит, диффузное альвеолярное повреждение или организующаяся пневмония.

Причина поражения пока не ясна, анализ бронхоальвеолярного лаважа выявил ацетат витамина Е во всех образцах.

EVALI считается диагнозом исключения.

Специфический тест или маркер для диагностики заболевания отсутствует.

Госпитализация рекомендуется при сатурации кислородом крови ниже 95% или респираторных расстройствах.

Амбулаторное лечение возможно при нормальной сатурации крови у клинически стабильных пациентов, наблюдение за которыми необходимо в течение 24–48 час. после первоначальной оценки.

Особенность течения EVALI: изначально легкие симптомы могут ухудшаться в течение 48 час.

Необходимо исключить инфекции, вызванные респираторными вирусами, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, эндемические микозы и оппортунистические инфекции.

Лечение глюкокортикоидами приводило к улучшению в 82% случаев; не следует использовать глюкокортикоиды в случае грибковой пневмонии, течение которой может ухудшиться.

«EVALI может привести к долгосрочному, необратимому повреждению легких», — отметил Саймон Лэндман из Лондонского научного центра здравоохранения.  

Лекарственная трагедия

В прошлом году ситуация с обнаружением примесей-канцерогенов в сартанах казалась исключением из правил. Однако регуляторы с упорной периодичностью сообщали о выявлении новых примесей и отзывах препаратов с рынка. Начиная с июля 2018 года описаны уже четыре потенциально опасных вещества. Четвертый по счету канцероген обнаружен в валсартане, им оказался диметилформамид (DMF). С июля прошлого года мировые регуляторы, включая Россию, сообщили об N-нитрозодиметиламине (NDMA), N-нитрозодиэтиламине (NDEA) и нитрозо-N-метил-4-аминомасляной кислоте (NMBA) в валсартане, ирбесартане и лозартане.

«Пища и вода содержат некоторое количество NDMA. FDA изучает, содержит ли метформин NDMA и превышает ли он допустимый предел потребления в 96 нанограммов», — заявила доктор Джанет Вудкок.

Содержание NDMA в сартанах изначально связали с нарушениями у производителя, китайской Zhejiang Huahai Pharmaceutical. Расследование FDA подтвердило: примеси образуются в присутствии определенных химических веществ и условий синтеза субстанции. Могут возникать при использовании загрязненного сырья — растворителей, катализаторов, особенно при их повторном использовании.

«Сартановая трагедия» затронула многие рынки, включая Россию. Участи валсартана не избежали лозартан и ирбесартан. Росздравнадзор сообщил об отзыве 967 серий «грязного» валсартана и добровольном отзыве 100 серий лозартана.

Источник: FDA

Как гром среди ясного неба прозвучали сообщения европейского и американского регуляторов об обнаружении NDMA в ранитидине. История повторяется. Ранитидин, содержащий потенциальный канцероген, был отозван с рынков США, Канады, Южной Кореи, Индии и России. Росздравнадзор приостановил оборот субстанций ранитидина трех производителей.

Возможно, в этой истории можно было бы поставить точку. Если бы не заявление директора Центра оценки и исследований лекарственных средств FDA Джанет Вудкок, которая 5 декабря сообщила о примесях, обнаруженных в некоторых странах в метформине. FDA проводит оценку потенциально опасных веществ в противодиабетическом препарате.