ТОП-11 новостей мировой медицины марта 2017 года

Новая классификация TNM 8-го пересмотра вступит в силу 1 января 2018

Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) пересмотрел систему классификации TNM. Последний пересмотр системы стадирования опухолей состоялся в 2009 году. Изменения вступают в силу 1 января 2018 года на территории США.

Система TNM с 1959 года придерживалась принципа описания анатомического распространения поражения: первичная опухоль (T), регионарные лимфатические узлы (N), отдаленные метастазы (M). Экспертная группа AJCC пришла к выводу, что успехи в молекулярной биологии, лабораторной диагностике и других областях медицины поставили под сомнение существование исключительно анатомического подхода в стадировании опухолей. Неанатомические факторы, такие как геномные профили и молекулярные мишени, стали важны для идентификации групп пациентов с разными молекулярными характеристиками, прогнозами и подходами к лечению. Эксперты признали, что современная классификация 8-го пересмотра должна базироваться на анатомических факторах TNM с необходимостью включения биологических маркеров.

Поскольку стадия онкологического заболевания является основой протоколов лечения, будут внесены изменения в протокол каждого заболевания, которых сегодня более 60.

Ключевые изменения системы стадирования TNM (на примере рака молочной железы)

Пациентки с раком молочной железы, имеющие T2N0 в старой системе стадирования, в новой классифицируются как T1N1 HER2+ (при наличии экспрессии рецептора  HER2).

Рак молочной железы претерпевает большие изменения в новой системе стадирования. Группа экспертов признала необходимость включения биологических факторов, таких как степень злокачественности опухоли, скорость пролиферации, экспрессия рецептора эстрогена и прогестерона, экспрессия человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2). При необходимости он будет включать геномные профили (такие как Oncotype DX и Mammaprint).

Ключевые изменения системы стадирования по TNM 8-го пересмотра* (на примере рака молочной железы):

1. AJCC анатомические и прогностические группы стадирования:

• Анатомическое стадирование базируется исключительно на T, N, M.
• Прогностическое стадирование включает анатомическую оценку T, N и M, степень злокачественности опухоли, статус биомаркеров - рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2), рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR).

2. Выбор приемлемой системы стадирования:

• Прогностическое стадирование является предпочтительным для лечения пациентов и должно использоваться в описании всех онкологических пациентов в США.
• Анатомическое стадирование может использоваться в регионах мира, где биомаркеры не могут быть получены рутинном путем.

3. Определение первичной опухоли (Т):

• Лобулярная карцинома in situ (LCIS) удалена из классификации TNM в качестве злокачественной опухоли in situ (pTis). Лобулярная карцинома in situ (LCIS) является доброкачественной.
• Общие правила для округления с точностью до 1 мм не применяют для опухолей между 1,0 и 1,5 мм, так что эти виды рака не классифицированы как микроинвазивные (T1mi) карциномы (определяются как инвазивный опухолевый очаг 1,0 мм или меньше). Опухоли больше 1 мм и меньше 2 мм должны быть округлены до 2 мм.
• Подтверждено, что максимальный инвазивный размер опухоли (Т) является разумной оценкой объема опухоли. Небольшие, микроскопические очаги-сателлиты вокруг первичной опухоли не существенно изменяют объем опухоли и не добавляются к максимальному размеру опухоли.

4. Определение регионарных лимфатических узлов:

• Четко определены критерии измерения метастазов в лимфатических узлах. Размеры области, содержащей несколько или множество опухолевых включений, НЕ используеются для определения категории pN. Самые большие соприкасающиеся метастазы опухоли используется для pN; расположенные рядом сателлиты метастазов опухоли не добавляются.

5. Определение отдаленных метастазов (М):

• Эксперты подтвердили, что pM0 не является допустимой категорией. Все случаи должны быть оценены как cM0 или cM1; однако если cM1 впоследствии подтверждается микроскопически, используется pM1. Категории для отдаленных метастазов – клинические и патологические (CM0, CM1, PM1).

6. Коллекция биомаркеров:

• Эксперты определили, что все инвазивные карциномы должны иметь статус ER, PR и HER2, определяемый с помощью соответствующих анализов, когда это возможно.

7. Включение мультигенных панелей (когда это доступно) в качестве модификатора стадии - 21-генный коэффициент рецидивирования (Oncotype Dx):

• Для пациенток с экспрессией гормональных рецепторов, HER2-негативным вариантом и отсутствием поражения лимфатических узлов 21-генный коэффициент рецидивирования (Oncotype Dx) менее 11, независимо от размера Т, помещает опухоль в ту же прогностическую категорию, что и T1a-T1b N0 M0, с использованием AJCC прогностического стадирования опухоль рассматривается как опухоль стадии I.

8. Включение мультигенных панелей (когда это доступно) в качестве модификатора стадии - Mammaprint:

• Для пациенток с экспрессией гормональных рецепторов, HER2-негативным вариантом и отсутствием поражения лимфатических узлов, оценка низкого риска a Mammaprint, независимо от размера Т, помещает опухоль в ту же прогностическую категорию, что и T1a-T1b N0 M0.

* Представлены не все изменения, внесенные в классификацию TNM 8-го пересмотра. С полным перечнем  можно будет ознакомиться в Школе клинициста.

ILAE обновила классификацию эпилепсии

Международная лига борьбы против эпилепсии (ILAE) обновила классификацию заболевания, действующую с 1989 года. Новая классификация эпилепсии представляет собой многоуровневую систему. Отправной ее точкой является тип приступа.

Ключевые изменения:

1. Новая система классификации содержит три уровня диагностики:

Первый уровень: тип приступа (обозначает начало приступа) - фокальный, генерализованный, неизвестный.

Второй уровень: тип эпилепсии – фокальный, генерализованный, комбинированный (генерализованный и фокальный) и неизвестный.

Третий уровень: эпилептический синдром.

2. Этиологический диагноз следует рассматривать на каждом этапе диагностики, что может нести существенные изменения в лечении. Эпилепсия разделена на шесть этиологических категорий: структурная, генетическая, инфекционная, метаболическая, иммунная, неизвестный этиологической фактор.
3. Термин «доброкачественная» заменяется терминами «самокупирующаяся» и «отвечающая на фармакотерапию» (от англ. pharmacoresponsive), которые должны использоваться в соответствующих случаях. «Самокупирующийся» относится к вероятному спонтанному разрешению синдрома.
4. Термин «развивающаяся и эпилептическая энцефалопатия» может быть применен полностью и частично, когда это необходимо.
5. Термин «фокальная» теперь используется вместо «парциальная».
6. Термины «дискогнтивный», «простой парциальный», «сложный парциальный», «психический» и «вторично генерализованный» больше не используются.

Рабочая классификация типа приступа ILAE 2017 Classification of seizure types не является иерархической. Это означает, что уровни могут быть пропущены (рисунок 1).

Рисунок 1. ILAE 2017 классификация типа приступа (расширенная версия)

Для фокальных приступов определение уровня сознания необязательно. Сохраненное сознание означает, что человек осознает себя и окружающую среду во время приступа, даже если он неподвижен.

Фокальный приступ с сохраненным сознанием соответствует предыдущему термину «простой парциальный приступ».

Фокальный приступ с нарушением сознания соответствует предыдущему термину «сложный парциальный приступ». Нарушение сознания в любой период приступа делает его фокальным приступом с нарушением сознания.

Фокальные приступы с сохраненным сознанием или с нарушением сознания необязательно могут быть охарактеризованы представленными в классификации ниже двигательными или недвигательными симптомами на момент начала приступа.

Научная сессия Американской коллегии кардиологов

17-19 марта 2017 года в Вашингтоне состоялась Научная сессия Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology/ACC). На ней были представлены несколько резонансных клинических исследований.

1. FOURIER

В исследовании оценивали эффективность и безопасность ингибитора PCSK9 - нового класса холестеринснижающих препаратов.

Назначение эволокумаба (ингибитора PCSK9) в дополнениие к лечению статинами умеренной и высокой интенсивности привело к значительному снижению холестерина ЛПНП (ХС-ЛПНП) и 15% снижению комбинированного риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти, коронарной реваскуляризации и госпитализации с нестабильной стенокардией через 22 месяца по сравнению с группой, получавшей плацебо (p < 0,001). У пациентов, получавших эволокумаб, отмечен значительно более низкий риск развития инфаркта миокарда (р < 0,001), инсульта (P = 0,01) и реваскуляризации коронарных артерий (p < 0,001), а также отсутствие существенных различий между группами для сердечно-сосудистой смерти или смерти от любой причины.

В исследование FOURIER в 49 странах мира в 1242 центрах были включены 27 564 пациента (75% мужчин, средний возраст 63 года), у которых исходные уровни ХС-ЛПНП составляли не менее 70 мг/дл (в среднем 92 мг/дл). Пациенты были рандомизированы для получения подкожной инъекции эволокумаба (13 784 пациента) или плацебо (13 780 пациентов). Средний период наблюдения составил 2,2 года.

Снижение ХС-ЛПНП при приеме эволокумаба относительно плацебо составило 59% (р < 0,001). У 87% из группы лечения отмечено снижение ХС-ЛПНП до уровня менее 70 мг/дл, 42% пациентов имели уровень менее 25 мг/дл.

Риск смертельного или нефатального инфаркта миокарда, инсульта снизился на 19% за первый год, с увеличением клинической пользы к концу третьего года – снижением риска до 33%.

2. EINSTEIN CHOICE

В однолетнем исследовании ривароксабан 20 мг или 10 мг был более эффективен, чем аспирин для долгосрочной профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии (ВТЭ) без увеличения риска кровотечений.

Длительность антитромботической терапии для пациентов с ВТЭ, согласно действующим клиническим рекомендациям, составляет 3 месяца и выше и зависит от риска кровотечений. Пациенты с ВТЭ, включенные в исследование EINSTEIN CHOICE, которые завершили 6-12-месячный курс антикоагуляционной терапии, продолжили в течение последующих 6-12 месяцев ежедневный прием ривароксабана 10 мг или 20 мг или аспирина 100 мг. В исследование были включены 3365 пациентов с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии.

Через 1 год частота фатальных и нефатальных рецидивов ВТЭ составила 1,5, 1,2 и 4,4% соответственно при приеме ривароксабана 20 мг, ривароксабана 10 мг и аспирина (отношение рисков [HR] для ривароксабана 20 мг против аспирина: 0,34, HR для ривароксабана 10 мг против аспирина: 0,26). Частота обширных кровотечений составила 0,5, 0,4 и 0,3% соответственно. Риск кровотечений был численно выше при приеме ривароксабана 20 мг в день, но статистически незначимо.

3. VISION study 

В проспективное когортное исследование в 23 центрах 13 стран были включены 21 790 пациентов в возрасте 45 лет и старше, госпитализированные по поводу внесердечного хирургического вмешательства.

Среди пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства, пиковый уровень Т-тропонина крови ≥ 20 нг/л и абсолютное изменение Т-тропонина в течение первых трех дней после операции ≥ 5 нг/л в значительной степени связаны с 30-дневной летальностью.

30-дневная летальность отмечена у 1,4% пациентов. Многофакторный анализ показал, что уровень Т-тропонина ≥ 20 нг/л встречался у 24% пациентов и был связан с высокой 30-дневной летальностью. Скорректированное отношение рисков в этом случае aHR ≥ 3,0, абсолютный риск 30-дневной летальности ≥ 3% по сравнению с эталонной группой (пик Т-тропонина ≤ 5 нг/л). Пациенты с максимальным значением Т-тропонина ≤ 5, от ≥ 20 до < 65,  от ≥ 65 до < 1000 и ≥ 1000 нг/л имели 30-дневную летальность 0,1, 3,0, 9,2 и 28,1% соответственно.

Высокий уровень Т-тропонина в крови может идентифицировать пациентов с повреждением миокарда после внесердечных хирургических вмешательств.

Долгосрочный риск рака при приеме контрацептивов оценивается как нейтральный

Об этом свидетельствуют данные 44-летнего проспективного когортного исследования R.C.G.P. Oral Contraception Study, в котором долгосрочную пользу и риск при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) оценивали у 46 022 женщин.

Были выявлены: 4661 пациентка, которая когда-либо принимала КОК, и 2341 женщина, никогда не принимавшая КОК, с опухолевым заболеванием в течение 884 895 и 388 505 женщин-лет наблюдения соответственно.

Прием КОК был связан со снижением заболеваемости колоректальным раком, а также раком эндометрия, яичников, лимфатической и кроветворной систем (коэффициент заболеваемости 0,81; 0,66; 0,67; 0,74 соответственно).

Повышенный риск рака легких отмечен среди женщин, принимавших КОК, которые курили на момент набора в исследование. Повышенный риск рака молочной железы и рака шейки матки выявлен у всех пользователей КОК, но он нивелировался примерно через 5 лет после прекращения приема контрацептивов. Новых рисков в более поздние годы жизни выявлено не было.

Таким образом, общий баланс риска опухолевых заболеваний у женщин, принимавших в прошлом КОК, был нейтральным. Повышенные риски уравновешивались пользой от снижения риска развития рака эндометрия, яичников и колоректального рака, которые сохраняются не менее 30 лет.

FDA: связь имплантатов груди с развитием анапластической крупноклеточной лимфомы (АККЛ)

По данным на февраль 2017 года, в FDA поступило в общей сложности 359 отчетов по медицинским устройствам в отношении связанной с грудными имплантатами анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL), в том числе девять сообщений о летальном исходе. В 231 отчете содержалась информация о поверхности имплантата, 203 сообщения касались текстурированных имплантатов, 28 – гладких. Большинство данных свидетельствовало о том, что BIA-ALCL развивается чаще в результате установки имплантатов с текстурированными, чем с гладкими поверхностями. В 312 из 359 отчетов были включены данные по типу имплантатов: 186 сообщали об имплантатах, заполненных силиконовым гелем, и 126 – физиологическим раствором.

В заявлении FDA отмечается, что данные по поверхности грудных имплантатов и типе их заполнения ограничены, точное количество случаев BIA-ALCL по всему миру неизвестно. При этом имеющаяся на сегодняшний день информация свидетельствует о том, что женщины с грудными имплантатами имеют крайне низкий, но повышенный риск развития АККЛ по сравнению с теми, у кого нет грудных имплантатов. FDA продолжает собирать и оценивать информацию по подобным случаям.

Возможную связь между установкой грудных имплантатов и развитием АККЛ американский регулятор определил в январе 2011 года. 

CDC: увеличилось число случаев заражения людей птичьим гриппом A(H7N9)

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) провели анализ пятой эпидемии птичьего гриппа A(H7N9) в Китае, охватывающей период с 1 октября 2016 года по 24 февраля 2017 года.

Ежегодные эпидемии птичьего гриппа A(H7N9) в Китае в период с марта 2013 года по февраль 2017 года привели к заражению в общей сложности 1258 человек. Об этом Национальная комиссия здоровья и планирования семьи Китая сообщила ВОЗ. Во время первых четырех эпидемий у 88% заразившихся развилась пневмония, 68% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 41% пациентов умерли. Были разработаны и произведены кандидатные вирусные вакцины (CVV).

В течение продолжающейся пятой эпидемии у 460 человек была подтверждена инфекция A(H7N9). Из них 453 случая выявлены на территории материкового Китая, 6 - в Гонконге и один случай бессимптомного носительства в Макао. Хотя клинические характеристики и факторы риска инфицирования человека, по-видимому, не изменились, во время пятой эпидемии значительно увеличилось число заболевших, говорится в отчете CDC. Во время первой эпидемии выявлено 135 случаев заболевания, во время второй - 320, во время третьей и четвертой эпидемий  - 226 и 119 соответственно.

Большинство случаев птичьего гриппа у человека по-прежнему приводят к тяжелым респираторным инфекциям. Несмотря на то, что продолжает идентифицироваться некоторое ограниченное распространение инфекции от человека к человеку, устойчивой передачи А(H7N9) этим путем не наблюдалось.

Анализ 74 нуклеотидных последовательностей гена гемагглютинина (HA), проведенный CDC из образцов A(H7N9) базы  Глобальной инициативы по обмену всеми данными о гриппе (GISAID), собранных от инфицированных людей и птиц, показал наличие двух разных генетических линий: Pearl River Delta и Yangtze River Delta. Предварительный антигенный анализ вирусов линии Yangtze River Delta, выделенных в Гонконге, указывает на снижение перекрестной реактивности с существующими кандидатными вакцинами. Полученные данные позволяют предположить, что вирусы линии Yangtze River Delta антигенно отличаются от более ранних A (H7N9).

Кроме того, продолжающийся анализ генов нейраминидазы показывает, что приблизительно 7-9% вирусов, проанализированных к настоящему времени, имеют пониженную восприимчивость к одному или нескольким препаратам из группы ингибиторов нейраминидазы.

В Европе зафиксировано снижение смертности от туберкулеза

Согласно обновленным данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Европейского регионального бюро ВОЗ, с 2011 по 2015 год показатели новых случаев развития туберкулеза и летальных исходов ежегодно сокращались на 4,3 и 8,5% соответственно. При этом среди наиболее уязвимых групп населения, в числе которых ВИЧ-положительные пациенты, мигранты и заключенные, показатели стремительно возрастают. В частности, количество новых случаев совместного инфицирования туберкулезом и ВИЧ увеличилось за указанный период на 40%.

По мнению экспертов ВОЗ, серьезную угрозу международным усилиям по борьбе с туберкулезом представляют вспышки сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекции наряду с постоянно увеличивающимся уровнем развития ТБ с широкой лекарственной устойчивостью.

Режимы лечения вирусного гепатита С пероральными противовирусными препаратами прямого действия, по всей видимости, безопасны и эффективны

Опубликован систематический обзор эффективности и безопасности пероральных противовирусных препаратов для лечения гепатита С. Все режимы лечения заболевания с помощью пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ППД), утвержденные FDA, без включения интерферона, по всей видимости, являются безопасными и эффективными. Такие выводы делают авторы систематического обзора - исследователи из школы медицины Университета Джона Хопкинса, Университета Флориды и Северной Каролины.

В систематический обзор включены 42 рандомизированные контролируемые и одногруппные клинические исследования, в которых взрослые пациенты с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) получали по крайней мере два ППД не менее 8 недель без включения интерферона. Схемы назначения ППД соответствовали одобренным FDA режимам назначения препаратов.

Шесть режимов ППД у пациентов с 1 генотипом ХГС без цирроза продемонстрировали частоту устойчивого вирусологического ответа (УВО) свыше 95%, включая пациентов, которые имели ко-инфекцию ВИЧ. Среди них: гразопревир + элбасвир, паритапревир–ритонавир + омбитасвир + дасабувир с рибавирином или без него, симепревир + софосбувир с рибавирином или без него, даклатасвир + софосбувир, ледипасвир + софосбувир с рибавирином или без него, велпатасвир + софосбувир с рибавирином или без него.

Как отмечают исследователи, высокий уровень ответа на терапию у пациентов с инфекцией 1 генотипа особенно важен в свете исторически низких показателей УВО, наблюдаемых при лечении интерфероном. 

Для пациентов с генотипом 3 без цирроза наиболее эффективными оказались схемы: софосбувир + велпасвавир или даклатасвир в течение 12 недель. У пациентов с циррозом самых высоких показателей УВО удалось достичь при применении режима велпасвавир + софосбувир – до 99 у пациентов с генотипами 2, 4, 5 и 6.

Пациенты с ко-инфекцией ВИЧ, декомпенсированным циррозом, тяжелой хронической болезнью почек и после трансплантации печени также показали высокие показатели УВО и минимальный уровень неблагоприятных событий.

Добавление рибавирина ассоциировалось с увеличением УВО для определенных режимов ППД и групп пациентов. Общий уровень серьезных нежелательных явлений и случаев прекращения лечения был низким (< 10% среди популяции). Схемы, которые включали рибавирин, имели более мягкие или умеренные побочные эффекты.

Длина шейки матки - плохой предиктор спонтанных преждевременных родов

Данные получены в проспективном наблюдательном когортном исследовании, проведенном в 8 клинических центрах США в период между октябрем 2010 и маем 2014 года.

В исследование включили 9410 впервые рожающих женщин с одноплодной беременностью, средний возраст которых составил 27 лет. Количественный уровень фетального фибронектина в секрете влагалища и длину шейки матки (с помощью серийного трансвагинального УЗИ) оценивали при каждом посещении. 

У 474 женщин (5%) беременность закончилась спонтанными преждевременными родами до 37 недель гестации, у 335 (3,6%) присутствовали медицинские показания к преждевременным родам, у 8601 женщины (91,4%) беременность закончилась срочными родами.  

У женщин со спонтанными преждевременными родами длина шейки матки менее 25 мм выявлена у 35 беременных (8%) (при сроке гестации 16-22 недели) и у 94 (23,3%) беременных (при сроке гестации 22-30 недель). При этом уровень фетального фибронектина 50 нг/мл и выше определялся лишь у 30 (7,3%) и 31 (8,1%) женщины на аналогичных сроках.

Наиболее часто используемый скрининг – длина шейки матки 25 мм или менее, предсказал только 23% спонтанных преждевременных родов. Фетальный фибронектин имел более низкую прогностическую ценность.

FDA одобрило первый препарат для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза (ППРС)

Окрелизумаб (ocrelizumab) также рекомендован в качестве терапии при рецидивирующих формах рассеянного склероза (РС), говорится в заявлении регулятора.

Как показали результаты КИ, на фоне приема окрелизумаба показатели рецидивов у пациентов с рецидивирующими формами РС снижались, а ухудшение состояния наблюдалось реже, чем у группы пациентов, принимавших одобренный препарат интерферон бета-1а (interferon beta-1a). Среди пациентов с ППРС наблюдалось более продолжительное время до ухудшения состояния по сравнению с плацебо-группой.

В заявлении FDA указывается, что окрелизумаб не рекомендуется для приема больным гепатитом B и пациентам с жизнеугрожающими инфузионными реакциями на препарат в анамнезе. Отмечается, что окрелизумаб может вызвать серьезные инфузионные реакции, а также повысить риск возникновения злокачественных новообразований, в частности рака молочной железы.

FDA одобрило первый сублингвальный экстракт аллергена клещей домашней пыли

FDA одобрило сублингвальный таблетированный экстракт аллергена клещей домашней пыли Odactra для проведения аллергенспецифической иммунотерапии.

Экстракт аллергена предназначен для лечения пациентов 18-65 лет с аллергическим ринитом, конъюнктивитом (или без него), вызванными аллергией на клещей домашней пыли. Применяется 1 раз в день в течение одного года. Первая доза аллергена принимается под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения аллергических заболеваний. Наблюдение за пациентом осуществляется в течение по крайней мере следующих 30 минут для выявления потенциальных неблагоприятных реакций. Если первая доза переносится хорошо, пациент в дальнейшем может принимать препарат самостоятельно в домашних условиях. Как говорится в заявлении, необходим ежедневный прием в течение 8-14 недель, прежде чем пациент начнет испытывать ощутимую пользу от лечения.

Безопасность и эффективность сублингвального экстракта аллергена была оценена в исследованиях с участием не менее 2500 человек, проведенных в США, Канаде и странах ЕС. Сообщается о тошноте, отеке языка и губ, зуде во рту и ушах как наиболее частых побочных реакциях при приеме. Как и в случае с другими одобренными сублингвальными аллергенами, пациенту должен быть выписан инъекционный адреналин и даны предписания по медикаментозной терапии.