Телемедицина в период эпидемии  

Такой подход вполне соответствует ситуации. С одной стороны, стремительно вырос спрос на качественную информацию и рекомендации врачей, а с другой – карантинные меры, самоизоляция и массовый переход на удаленную работу привели к не менее стремительному росту потребности в дистанционных консультациях по вопросам, связанным со здоровьем.

Сложился благоприятный момент для прорывного развития рынка телемедицинских услуг. И вновь звучат требования о внесении изменений в действующее законодательство, позволяющих в ходе дистанционных консультаций устанавливать диагноз и назначать лечение.

Закон и порядок

Применение телемедицинских технологий в борьбе именно с коронавирусной инфекцией не требует изменений в законодательстве. Удаленные консультации по таким вопросам должны проводиться по жестко регламентированным сценариям (скриптам), подготовленным в соответствии с приказами, распоряжениями и методическими документами Минздрава, Роспотребнадзора и иных органов власти.

Дистанционной диагностики или назначения лечения здесь быть не может. Речь идет о выявлении в процессе развернутого сбора анамнеза факторов риска и типичных нарушений состояния здоровья (кашель, лихорадка и т.д.) и предоставлении рекомендаций по маршрутизации или необходимому режиму поведения.

Иначе вместо помощи и социальной поддержки телемедицина приведет к ухудшению эпидемиологической обстановки.

То же и с телемониторингом, который опирается на контроль динамики общего состояния и типичных симптомов и полностью реализуем в рамках действующего законодательства (в том числе в части кадрового обеспечения, информационных систем, медицинских изделий и проч.). Дистанционный контроль состояния здоровья людей, находящихся на самоизоляции, включает также элемент обязательного экстренного реагирования, который обеспечивается взаимодействием со службой скорой медицинской помощи.

С учетом особенности ситуации организовывать телемониторинг лучше в пределах одной административно-территориальной единицы. Это обеспечит эффективное взаимодействие с медорганизациями для инфекционного контроля, быстрой маршрутизации и экстренного реагирования.

Базовые ограничения

Гораздо более сложный и дискуссионный вопрос – удаленная диагностика и назначение лечения по не связанным с коронавирусом вопросам. Консультация «пациент–врач» с применением телемедицинских технологий имеет три базовых ограничения [14–15]: 

– недостаток информации (нет доступа к медицинским документам, во всяком случае в достаточном объеме);

– недостаток коммуникаций (нет постоянного взаимодействия пациента и лечащего врача, чаще всего имеет место только первичный и единственный контакт);

– недостаток клинического влияния (нет возможности управлять процессом терапии на протяжении времени).

Эти ограничения существенно влияют на качество медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Это нужно учитывать при разработке нормативных и методических документов.

Многочисленные провайдеры телемедицинских платформ (операторы иных информационных систем) заявляют в СМИ о десятках тысяч дистанционных консультаций. Между тем никто из них не удосужился опубликовать даже простейшего анализа удовлетворенности и приверженности российских пациентов, исходя из которых можно было бы понять ожидания и предпочтения потребителей телемедицинских услуг. Не говоря уже о научной оценке эффективности, анализе назначений и результатов телеконсультаций «пациент–врач». 

Придется обратиться к международному опыту.

Регламент для диагностики

Количество телемедицинских консультаций «пациент–врач» («direct-to-customer/patient») во всем мире исчисляется миллионами, спрос на них все время растет. Особенно это касается обращений к врачам-специалистам. Телемедицина сокращает время ожидания специализированной помощи, так как при прямом, пусть и дистанционном, обращении к «узкому» специалисту отпадает необходимость первичного обращения к врачу общей практики.

Но такие консультации проводятся строго по узкому перечню показаний. Все сервисы руководствуются перечнями состояний (от 16 до 60 единиц), при которых допустимо и возможно проведение телеконсультаций «пациент–врач». Под термином «состояния» понимаются жалобы, отдельные симптомы или синдромы. Такой подход непривычен многим коллегам из ИТ-индустрии, но абсолютно понятен коллегам-врачам. Телемедицинские технологии – это инструмент здравоохранения; совершенно естественно наличие системы показаний и противопоказаний (как относительных, так и абсолютных) к его применению [1,11].

Таким образом, при болевом синдроме, гематурии, диарее или параличе получить дистанционную консультацию нельзя. При попытке это сделать пациента сразу перенаправят в службу скорой медицинской помощи или экстренное отделение ЛПУ.

Вполне объяснимо, что врачи не хотят и не будут консультировать дистанционно пациентов с высоким риском тяжелых осложнений или смерти.

Также, согласно нормативным требованиям (например, в США), телеконсультации «пациент–врач» могут проводиться только в ситуациях, для которых профессиональными врачебными сообществами установлена идентичность телемедицинской и очной форм взаимодействия. Сообщества и ассоциации опираются при этом на результаты научных исследований.

Но, невзирая на строгость законодательства и крайне ограниченный список показаний, есть однозначные указания на наличие проблем с качеством сервисов «пациент–врач». Например, в США по результатам анализа работы 40 неправительственных программ теледерматологии установлено, что некачественный сбор анамнеза, «поверхностная» коммуникация с пациентом – значимая проблема телемедицины «пациент–врач»– ведует к потере ценной информации, диагностическим ошибкам [19].

Работа по ограниченному списку показаний не  уберегает от ошибок. Так, по результатам анализа обращений за телеконсультациями 8112 пациентов с жалобами на грипп выяснилось, что данный диагноз был установлен только у 38%. В остальных случаях диагностировались иные заболевания [16].

Что бывает, когда показаний нет совсем, недавно было продемонстрировано в исследовании качества телемедицинских сервисов: в 100% случаев зафиксирован некорректный, неполный сбор анамнеза; в результате были допущены ошибки, целевая диагностическая концепция достигнута только в 25% случаев, а целевые назначения сделаны в половине телеконсультаций «пациент–врач». Полностью отсутствовала преемственность, зато в 62,5% ситуаций в той или иной форме назначались медикаментозные препараты [3].

Спрос на ОРВИ

По обобщенным данным ряда научных публикаций, типичный пациент, обращающийся за телемедицинской консультацией, – женщина в возрасте 30–40 лет, жительница крупного города [2].

Исходя из систематизированного глобального опыта [2,14], к числу лидирующих причин для проведения удаленных консультаций у взрослых относятся:

– острые респираторные заболевания (как вирусные, так и инфекционные), в том числе синусит, назофарингит, отит среднего уха; сюда же относят бронхит/бронхиолит, грипп;

– кожные высыпания (акне, герпес, экзема, уртикария и т.д.);

– заболевания нижних мочевыводящих путей.

У детей лидируют кожные высыпания, ОРЗ на втором месте, далее следуют лихорадка и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

То есть именно острые респираторные инфекции – основная причина для проведения консультаций «пациент–врач» с применением телемедицинских технологий во всем мире. В контексте борьбы с коронавирусной инфекцией это несколько обнадеживает. Вероятно, получится быстро создать соответствующую систему дистанционных консультаций и контроля состояния здоровья, причем достаточно безопасную и надежную.

Что касается консультаций по иным вопросам, спрос на них будет нарастать, но методически и юридически ошибочным будет искусственно расширять списки показаний. А работа телемедицинских сервисов без системы показаний/противопоказаний – вообще недопустимая практика, ставящая под угрозу жизни и здоровье людей.

Работа на результат

Телемедицинская консультация должна завершаться результатом, понятным пациенту и в рациональной мере отвечающим его ожиданиям. Человек, обращающийся за дистанционным советом врача, вряд ли хочет услышать, что ему надо пойти в больницу. Ему нужно конкретное решение возникшей проблемы – диагноз и лекарство. Это подтверждается научными публикациями.

При кросс-секционном, ретроспективном сравнении повторных приемов и маршрутов пациентов после 4635 виртуальных и 55 310 очных визитов доказано, что пациенты в большинстве случаев не рассматривают телемедицинскую консультацию как первый шаг для очного приема [7]. Получение по итогам дистанционного приема рецепта (в том числе на антибактериальные средства) всегда статистически достоверно ассоциируется с большей удовлетворенностью услугой и более высокой рейтинговой оценкой [5,6,12,13].

Пациенту нужен результат, а не общие советы или превращение в «лид» для навязанных платных услуг.

Врачу же нужно быть профессионалом, действующим в рамках клинических рекомендаций (КР), принципов этики и деонтологии. Он не должен идти на поводу у пациента, стремиться к повышению своего рейтинга в системе за счет «раздачи» необоснованных, истребованных, а значит, бесполезных или опасных назначений.

Телемедицинская консультация «пациент–врач» всегда происходит в условиях ограниченного доступа к информации, критичного для принятия врачебных решений. А значит, назначения должны быть максимально стандартизованными, основанными на КР, протоколах лечения, утвержденных методических рекомендациях. Творческого подхода при дистанционном взаимодействии быть не может.

Именно приверженность следованию клиническим рекомендациям – одна из основных проблем телемедицины, существенно влияющая на качество и безопасность телеконсультаций «пациент–врач». Некоторые авторы даже называют низкую или недостаточную приверженность врачей-консультантов официальным протоколам и гайдлайнам сдерживающим фактором в развитии телемедицины.

Не навреди

Несколько лет проблематика назначений медикаментозной терапии при телеконсультациях «пациент–врач» практически не рассматривалась. Монетизация многих сервисов происходила за счет повторной выписки рецептов пациентам с хроническими заболеваниями (включая наркотические анальгетики). Но за последний год вопрос качества таких консультаций во всем мире обострился.

С учетом актуальности темы коронавируса и того факта, что ОРВИ – наиболее частая причина обращения за телеконсультациями, интересно рассмотреть вопрос дистанционной терапии именно этого состояния.

Обычно при острых респираторных заболеваниях врачи удаленно назначают антибиотики в 29–77% случаев, противовирусные средства – в 40–81%, иные препараты – в 11–18%, без медикаментозных назначений может пройти до 30% телеконсультаций [4,8,12,16,18].

В масштабном исследовании 2018 года с использованием данных почти 40 тыс. телеконсультаций, 109 тыс. приемов врачами общей практики и свыше 212 тыс. осмотров в отделениях экстренной помощи взрослых пациентов с ОРВИ авторы не нашли статистически значимых различий в частоте назначения антибактериальной терапии, антибиотиков широкого спектра действия и в степени приверженности клиническим протоколам при разных типах консультаций [17]. Этот факт свидетельствует об эквивалентности телемедицинской и очной форм взаимодействия пациентов и врачей при острых респираторных инфекциях. На мой взгляд, это аргумент в пользу применения телемедицинских технологий в контексте борьбы с коронавирусной инфекцией.

Относительно детей мнения авторов расходятся. На ограниченных выборках (десятки наблюдений) утверждается, что этой категории пациентов антибиотики при телеконсультациях назначают реже, чем при очном осмотре (в 3–27% случаев), правда корректность таких назначений авторами не оценена [10, 14].

Больший интерес представляют работы, выполненные на более обширном количестве пациентов детского возраста, прошедших телемедицинские и очные консультации. Причем обычно телемедицину сравнивают с двумя формами очных приемов: в отделении экстренной помощи и в офисе врача общей практики.

В анализе 2019 года выборки из нескольких десятков тысяч пациентов детского возраста было установлено, что уровень назначений антибиотиков выше при телеконсультациях, чем при очных осмотрах (52% против 31–42%), степень приверженности клиническим протоколам ниже (59% против 67–78%). Наихудшая ситуация имеет место в случаях бронхиолита и стрептококкового фарингита. Идентичен уровень назначений антибиотиков при дистанционной и очной формах взаимодействия с пациентами, страдающими бронохитом. А вот при респираторных вирусных заболеваниях очные консультанты ошибочно назначают антибиотики чаще, чем их теле-коллеги (66–80% против 54%) [14].

В другом исследовании 2019 года на материале 12 842 дистанционных консультаций детей, проведенных 560 врачами, было установлено, что при острых респираторных заболеваниях пероральные антибиотики назначаются в 55% случаев, антивирусные препараты – в 7%, иные фармакологические средства – в 11%, 26% телеконтактов завершаются без назначений медикаментов. Особенно часто антибактериальная терапия применяется при синусите, отите среднего уха. При гриппе и заболеваниях вирусной природы вероятность назначений антибиотиков была низкой, а противовирусные препараты получил 81% пациентов [6].

Интерес представляет не столько частота назначений, сколько их соответствие клиническим протоколам, рекомендациям профмедсообществ. По имеющимся данным, этот баланс соблюдается в 62–88% телеконсультаций «пациент–врач» (включая отказ в назначении антибиотиков, когда их применение не требуется). [8, 14, 16, 18].

То есть доля некорректных назначений антибиотиков может достигать совершенно неприемлемого значения в 38%. Частоту дефектов при дистанционной и очной формах взаимодействия одни источники называют статистически значимой, другие не фиксируют различий.

При анализе результатов телемедицинских консультаций на соответствие клиническим протоколам выявлены многочисленные ошибки в назначениях (выборе) антибактериальных препаратов. Наиболее распространенный дефект: первоочередное назначение препаратов второй–третьей линий. Например, в педиатрической практике такое встречается в 12% случаев, особенно часто у детей старше 10 лет. Больше всего несоответствий было при бронхите/бронхиолите и вирусных инфекциях [4, 15].

Ряд авторов отмечают, что клинические протоколы содержат четкие критерии для назначения антибактериальной терапии и выбора препаратов. Однако при дистанционном взаимодействии невозможно получить данные для однозначного доказательства наличия показаний. Например, при стрептококковом фарингите требуется бакпосев, а при подозрении на отит – отоскопия. Согласно упомянутому уже исследованию [17], при телеконсультациях взрослых пациентов с подозрениями на стрептококковый фарингит соответствующий тест назначается только в 1% случаев. То есть частота эмпирической антибактериальной терапии в данной ситуации достигает 99%.

В условиях ограниченного доступа к информации о пациенте эмпирическое назначение антибиотиков крайне рискованно из-за неучтенных факторов (сопутствующих заболеваний, иных постоянно принимаемых препаратов). Особенно велики риски у пожилых людей [13]. Не говоря о том, что эмпирическая антибактериальная терапия в эпоху роста резистентности микроорганизмов – порочная практика.

Неопределенность вынуждает врачей перестраховываться, эмпирически назначать антибиотики. Многие авторы сходятся во мнении, что это скорее методическая проблема: если врач в процессе телеконсультации осознает недостаток информации, он обязан направлять пациента на очный прием, а не назначать «избыточные» медикаменты [6].

Методология телеконсультаций «пациент-врач» требует усовершенствования. Впрочем, есть и более технологичный вариант решения проблемы: развитие тест-систем и аппаратных диагностических сервисов для домашнего использования (при обязательном условии регистрации таковых в виде медизделий) [6, 14].

Снижение частоты назначений антибиотиков при острых респираторных заболеваниях считается целевой задачей при обеспечении качества первичной медицинской помощи. А назначение системных кортикостероидов часто считается вовсе недопустимым, в том числе по причине явного преобладания рисков побочных реакций над лечебным эффектом при ОРЗ. Нарушение баланса «польза–вред» в пользу вреда, показанное в ряде научных исследований, обусловило то, что клинические рекомендации строго не рекомендуют назначать системные кортикостероиды при ОРВИ.

В марте 2020 года вышла статья, в которой были проанализированы 85 972 назначения при ОРВИ, сделанные 465 врачами одной из крупнейших американских телемедицинских платформ за 2 года. Наиболее частыми диагнозами были синусит/отит (53%), фарингит (14%), бронхит (8%); для 23% пациентов врачи просто указали «ОРВИ». Выяснилось, что кортикостероиды были назначены в 11% случаев. Из этого числа в 65% ситуаций была монотерапия, а в 34% – кортикостероид сочетался с антибиотиком. Всего антибиотики получили 64% пациентов. Чаще всего назначали метилпреднизолон или преднизон лицам с бронхитом (36%), ринитом (18%), синуситом/отитом и ОРВИ (по 9%) [5].

Эти цифры подтверждаются другим исследованием качества телемедицинского сервиса: 47% детей, которым были дистанционно назначены антибиотики при ОРЗ, дополнительно получили пероральные системные стероидные средства. Речь о примерно 6 тыс. пациентов [6]. Выяснилось, что большинство врачей назначают кортикостероиды крайне редко, зато определенная группа консультантов рекомендовала их в примерно 80% случаев.

Личная забота о собственной безопасности – ключевой фактор выживания в цифровую эпоху. Осознанное использование телемедицинских сервисов, применение чек-листов для оценки качества и безопасности онлайн–сервисов, требования к консультанту обосновать сделанные назначения с ссылками на действующие клинические рекомендации и протоколы могут не только уберечь от вреда здоровью, но и спасти жизнь.

Необходимо повышать приверженность врачей, проводящих телеконсультации «пациент–врач», клиническим протоколам/рекомендациям; обязательна система внутреннего и внешнего контроля качества таких консультаций; телемедицинские сервисы должны вести работу с медикаментозными назначениями, применять систему управления антибактериальной терапией; необходимо разработать клинические протоколы/рекомендации по проведению телемедицинских консультаций «пациент–врач».

Заключение

Представляется рациональным внесение в действующее законодательство положений, допускающих в результате телемедицинской консультации формулировку предварительного диагноза и назначение безрецептурных медикаментозных препаратов. Однако строгими условиями для этого должны стать:

– допустимость установления предварительного диагноза и назначения лечения только для нозологий, в клинические рекомендации по ведению которых внесены положения о применимости телемедицинских технологий для их диагностики и лечения,

– реализация государственной системы контроля качества медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий пациентам (законным представителям),

– детализация юридических вопросов ответственности врача-консультанта, пациента/законного представителя (в том числе, за искажение информации и непредоставление определенных видов данных), медицинской организации и оператора иной информационной системы, взаимодействующих с применением телемедицинских технологий,

– ужесточение контроля выполнения требований законодательства в части документирования и протоколирования телемедицинских консультаций.

Литература

1. Владзимирский А.В. Первичная телемедицинская консультация «пациент–врач»: первая систематизация методологии//Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2017. № 2 (4). С. 109–120.
2. Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций «пациент–врач»: status praesens// Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2018. № 3 (8). С. 64–70.
3. Морозов С. П., Владзимирский А. В., Сименюра С. С. Качество первичных телемедицинских консультаций «пациент–врач» (по результатам тестирования телемедицинских сервисов) // Врач и информационные технологии. №1.С. 51–62.
4. Davis CB, Marzec LN, Blea Z, Godfrey D, Bickley D, Michael SS, Reno E, Bookman K, Lemery JJ. Antibiotic Prescribing Patterns for Sinusitis Within a Direct-to-Consumer Virtual Urgent Care. Telemed J E Health. 2019 Jun;25(6):519– doi: 10.1089/tmj.2018.0100.
5. Dvorin EL, Rothberg MB, Rood MN, Martinez KA. Corticosteroid use for acute respiratory tract infections in direct to consumer telemedicine. Am J Med. 2020 Mar 5. pii: S0002-9343(20)30161-3. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.02.014.
6. Foster CB, Martinez KA, Sabella C, Weaver GP, Rothberg MB. Patient Satisfaction and Antibiotic Prescribing for Respiratory Infections by Telemedicine. Pediatrics. 2019 Sep;144(3). pii: e20190844. doi: 10.1542/peds.2019–
7. Gordon A.S., Adamson W.C., DeVries A.R. Virtual Visits for Acute, Nonurgent Care: A Claims Analysis of Episode-Level Utilization. J Med Internet Res 2017 Feb 17; 19(2): e35. doi: 10.2196/jmir.6783.
8. Halpren-Ruder D, Chang AM, Hollander JE, Shah A. Quality Assurance in Telehealth: Adherence to Evidence-Based Indicators. Telemed J E Health. 2019 Jul;25(7):599– doi: 10.1089/tmj.2018.0149.
9. Hariton E, Tracy EE. Telemedicine Companies Providing Prescription-Only Medications: Pros, Cons, and Proposed Guidelines. Obstet Gynecol. 2019 Nov;134(5):941– doi: 10.1097/AOG.0000000000003529.
10. Hersh AL, Stenehjem E, Daines W. RE: Antibiotic Prescribing During Pediatric Direct-to-Consumer Telemedicine Pediatrics. 2019 Aug;144(2). pii: e20191786B. doi: 10.1542/peds.2019-1786B.
11. Jain T, Lu RJ, Mehrotra A. Prescriptions on Demand: The Growth of Direct-to-Consumer Telemedicine JAMA. 2019 Jul 26. doi: 10.1001/jama.2019.9889.
12. Martinez KA, Rood M, Jhangiani N, Kou L, Boissy A, Rothberg MB. Association Between Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections and Patient Satisfaction in Direct-to-Consumer Telemedicine. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1558– doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4318.
13. Rastogi R, Martinez KA, Gupta N, Rood M, Rothberg MB. Management of Urinary Tract Infections in Direct to Consumer Telemedicine. J Gen Intern Med. 2020 Mar;35(3):643-648. doi: 10.1007/s11606-019-05415-7.
14. Ray KN, Shi Z, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Antibiotic Prescribing During Pediatric Direct-to-Consumer Telemedicine Pediatrics. 2019 May;143(5). pii: e20182491. doi: 10.1542/peds.2018–2491.
15. Ray KN, Shi Z, Poon SJ, Uscher-Pines L, Mehrotra A. Use of Commercial Direct-to-Consumer Telemedicine by Children. Acad Pediatr. 2019 Aug;19(6):665-669. doi: 10.1016/j.acap.2018.11.016.
16. Rothberg MB, Martinez KA. Influenza Management via Direct to Consumer Telemedicine: an Observational Study. J Gen Intern Med. 2020 Jan 9. doi: 10.1007/s11606-020-05640-5.
17. Shi Z, Mehrotra A, Gidengil CA, Poon SJ, Uscher-Pines L, Ray KN. Quality Of Care For Acute Respiratory Infections During Direct-To-Consumer Telemedicine Visits For Adults. Health Aff (Millwood). 2018 Dec;37(12):2014-2023. doi: 10.1377/hlthaff.2018.05091.
18. Yao P, Clark S, Gogia K, Hafeez B, Hsu H, Greenwald P. Antibiotic Prescribing Practices: Is There a Difference Between Patients Seen by Telemedicine Versus Those Seen In-Person? Telemed J E Health. 2020 Jan;26(1):107-109. doi: 10.1089/tmj.2018.0250.
19. Yim KM, Florek AG, Oh DH, McKoy K, Armstrong AW. Teledermatology in the United States: An Update in a Dynamic Era. Telemed J E Health. 2018 Sep;24(9):691-697. doi: 10.1089/tmj.2017.0253. Epub 2018 Jan 22.