Теневая экономика – первоисточник платности в общественном здравоохранении  

Что считали

Ключевой индикатор эффективности финансирования здравоохранения – OOP%CHE, доля личных медицинских платежей домохозяйств «out-of-pocket» (OOP – прежде всего покупка частными лицами платных услуг и лекарств) в текущих расходах на здравоохранение (CHE). Важность мониторинга OOP%CHE обусловлена, с одной стороны, негативным влиянием OOP на доступность медпомощи и здоровье населения. Исследования показывают, что в развитых странах даже относительно невысокие OOP вынуждают пациентов отказываться от медицинской помощи по финансовым причинам. Особенно уязвимы перед OOP пенсионеры, люди с низкими доходами и/или хроническими заболеваниями, а также проживающие в районах со слабо развитой общественной медицинской инфраструктурой.

С другой стороны, OOP – детерминанта бедности и причина банкротств домохозяйств даже в развитых странах. Отсюда выделение так называемых катастрофических OOP («разорительные выплаты»), которые определяются ВОЗ как медицинские платежи домохозяйств, превышающие 40% их платежеспособности.

К сожалению, в России нет статистического учета домохозяйств с катастрофическими медицинскими платежами, а OOP%CHE в течение последних десятилетий многократно превышает уровень 15–20%, который считается относительно безопасным для населения. Например, в 2019 году, по данным ВОЗ, россияне выложили из своих карманов 36,6% расходов на здравоохранение. Конечно, это меньше, чем, например, в Армении, где OOP достигли 84,8% расходов здравоохранения – то есть бесплатной медпомощи в привычном понимании уже не существует. Но ситуация, когда при очень широкой программе госгарантий бесплатной медицинской помощи (ПГГ) больше трети расходов на здравоохранение покрывается населением, вызывает тревогу и закономерный вопрос: почему?

Ошибочная гипотеза

Эксперты Высшей школы экономики (ВШЭ) объясняют растущую платность ростом доходов россиян и их запросов к качеству медицины. В рамках этой логики, с одной стороны, чем богаче страна и чем выше доходы граждан, тем выше должна быть доля личных платежей в расходах на здравоохранение. То есть россияне более богаты и поэтому более капризны, чем французы, немцы или американцы, чьи расходы на медицину составили, по данным ВОЗ, в текущих расходах на здравоохранение в 2019 году 8,9; 12,5 и 9,9% соответственно. Увы, эта гипотеза опровергается данными развитых стран, где население несет в среднем 10–15% текущих затрат на здравоохранение, в отличие от России, где, по данным того же доклада ВШЭ, в 2011 году население покрыло почти половину расходов на медицину.

С другой стороны, эксперты ВШЭ предполагают, что существуют некие медицинские (не сервисные, а именно медицинские) услуги более высокого «иного качества», которого российское общественное здравоохранение не может достичь даже при адекватном финансировании и поэтому вынуждено оказывать населению общедоступные медуслуги второго сорта.

Однако эксперты ВШЭ сами опровергают эту гипотезу. Во-первых, согласно их данным, как «второсортную» бесплатную медицинскую помощь, так и львиную долю платных услуг более высокого «иного качества» оказывают одни и те же государственные клиники – те же врачи, на том же оборудовании и, заметим, в оплаченное государством рабочее время. Цитата из доклада: «Полученные данные свидетельствуют о том, что платная медицина имеет уже достаточно широкое распространение в нашей стране, причем основная ее часть концентрируется в государственном секторе». Во-вторых, вопреки собственным рассуждениям о более качественных платных услугах, авторы доклада одновременно постулируют, что «оплата населением медицинской помощи продолжает играть роль компенсатора сохраняющихся изъянов госфинансирования. Расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи».

То есть эксперты ВШЭ все-таки признают, что ведущую роль в росте платности играет дефицит финансирования медицинских гарантий. Попробуем разобраться в его причинах.

Издержки теневой экономики

Исследователи из развитых стран объясняют абсурдную необходимость дополнительных личных платежей при получении уже оплаченной страховыми взносами населения гарантированной медпомощи не более высоким качеством платных услуг, а тем, что рост расходов на здравоохранение опережает рост ВВП. Так, по данным ВОЗ, в период с 2000—2017 годы глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП – лишь на 3%. При этом затраты развитых стран на эту сферу опережали их экономический рост примерно вдвое.

Отсюда идущая во всем мире с середины 1980-х годов политика так называемого сдерживания затрат на здравоохранение, под которой подразумевается рост OOP и снижение доступности медицинских гарантий – очереди, сокращение врачей и «оптимизация» стационаров, лимиты, франшизы, соплатежи, превращение врачей общей практики в «привратников», регулирующих доступ к медицинской инфраструктуре, а также навязывание платных услуг.

На первый взгляд, все логично: рост расходов на здравоохранение опережает рост ВВП, с которого удерживаются страховые взносы и налоги. Отсюда дефицит и необходимость соплатежей населения. Но дьявол кроется в деталях: речь идет лишь о «формальном» ВВП, без учета того, что значительная часть экономики любой страны находится «в тени», то есть не платит налогов и взносов на финансирование здравоохранения. То есть в любой стране существует масштабный теневой объем денежных транзакций (платежей) юридических и физических лиц, который не учитывается в бухгалтерском учете и налоговой службой. Диапазон таких транзакций огромен: от невинной оплаты услуг няни переводом через онлайн-банк до подделки денег и торговли людьми.

Объем теневого ВВП впечатляет. По данным МВФ, с 1991-го по 2015 год средний размер глобальной теневой экономики составил 31,9% мирового ВВП. Размеры теневой экономики колеблются в широких пределах: в Боливии это 62,3% ВВП, в Швейцарии – 7,2% ВВП, в России – около 35% ВВП.

То есть стратегия «сдерживания затрат» на здравоохранение заведомо ошибочна: она исходит из отставания роста «формального ВВП» и игнорирует тот факт, что, например, в России он на треть меньше фактического ВВП. При этом занятое в теневом секторе население сохраняет права на медицинские гарантии. Отсюда фискальная «проблема безбилетника», которая приводит к выраженному дефициту ресурсов здравоохранения.  

Однако сегодня типовое поведение финансовых служб любой страны мира – не борьба с первопричиной дефицита, «проблемой безбилетника» (это сложно, требует политических, зачастую непопулярных решений по системной модернизации налоговой системы), а во-первых, попытка закрыть этот дефицит перераспределением других статей бюджета в пользу здравоохранения. В результате, например, в России доля бюджета в финансировании программы госгарантий бесплатной медпомощи выше, чем доля страховых взносов ОМС.

Но ресурс этой меры ограничен масштабами теневой экономики и бюджета здравоохранения, который в среднем составляет 7—10% ВВП. Иначе говоря, для компенсации недобора страховых взносов и налогов с теневой экономики нужно добавить здравоохранению из бюджета до нескольких процентов ВВП, отняв деньги от других социальных целей. Адекватно покрыть столь масштабную фискальную «дыру» перераспределением бюджета не в состоянии ни одна страна мира.

Отсюда необходимость дополнительно брать деньги с населения, в том числе с тех, кто формально трудоустроен и уже один раз честно оплатил общедоступные медицинские гарантии. То есть первопричина платности в общественном здравоохранении – не наличие капризных «випов» (их число статистически малозначимо), а неспособность современных налоговых систем обеспечить сбор налогов и социальных страховых взносов с масштабной теневой экономики.

Данные наших исследований показывают, что все именно так. Используя массив данных о доле личных платежей населения в текущих расходах на здравоохранение и оценки теневой экономики за период 2000—2015 годов, мы обнаружили сильную, близкую к идеальной положительную линейную корреляция между OOP%CHE и размером теневого ВВП как развитых стран ОЭСР, так и государств — бывших республик СССР, включая Россию.

Больше того, в ряде стран размер доли теневого ВВП и доли личных платежей населения в расходах на здравоохранение практически совпадают, и эта тенденция сохраняется в течение многих лет. Иначе говоря, какая доля ВВП скрывается агентами теневой экономики от обложения налогами и социальными страховыми взносами, примерно такую же долю текущих затрат на здравоохранение вынуждено оплачивать население в форме личных платежей (см. табл. 1).

Таблица 1. Некоторые страны с практически эквивалентными долями теневой экономики и долей личных платежей домохозяйств «out-of-pocket», в текущих расходах на здравоохранение, 2015 год

Источники:¹- Leandro Medina, Friedrich Schneider. Shadow Economies Around the World: What Did We Learn Over the Last 20 Years? International Monetary Fund, 2018

²-WHO. Out-of-pocket expenditure as percentage of current health expenditure (%) (дата обращения 22.05.2023).

Заметим, что в СССР практически не было масштабной теневой экономики, а уклонение от формальной занятости грозило уголовным преследованием – не потому ли зона платности в здравоохранении была жестко ограничена небольшим числом хозрасчетных клиник в наиболее крупных городах?

Как решить «проблему безбилетника»  

Как обеспечить сбор взносов ОМС с масштабной теневой экономики России и тем самым решить «проблему безбилетника», сведя платность в здравоохранении к минимуму? Полицейские меры и ужесточение налоговых мер не сработают. С одной стороны, этот путь требует роста затрат на насилие: следствия, аресты, содержание людей под стражей, доказательство их вины и суд – все это стоит дорого. С другой стороны, важно понимать, что теневая экономика и связанная с ней неформальная занятость – это адаптация общества к бедности. Соответственно, попытка насильственной борьбы с теневой экономикой чревата общественными потрясениями.

Поэтому наиболее перспективным, технологически доступным и социально приемлемым решением проблемы платности в общественном здравоохранении представляется идея авторитетного исследователя теневой экономики профессора Висконсинского университета E. Feige. Он предложил отменить социальные взносы с зарплат, заменив их универсальным (обязательным для всех юридических и физических лиц) целевым налогом (взносом) на платежные операции (Automated Payment Transaction tax, налог АPT), который автоматически удерживается с каждой безналичной транзакции, а также с операций по снятию наличных и их внесению на безналичный счет.

Пилотный проект по практическому использованию такого взноса для финансирования здравоохранения уже успешно проведен в Бразилии – стране БРИКС, похожей на Россию размером населения, структурой экономики и долей теневого сектора. В 1993 году в качестве временной меры для дополнительного субсидирования отрасли был введен целевой налог на финансовые операции (CPMF), который составлял 0,2–0,38% от суммы любых финансовых операций и действовал до 2007 года, собрав в 2006 году рекордную для Бразилии сумму около 20 млрд долл. США на нужды здравоохранения.

Диагноз причин проблемы платности в общественном здравоохранении представляется вполне понятным, и есть проверенные практикой пути решения этой проблемы. Осталось действовать.